Katsaus Minna Ritakallio, Riittakerttu Kaltiala-Heino, Mirjami Pelkonen ja Mauri Marttunen Eriasteiset käytöshäiriöt ovat yleisimpiä nuoruusiän mielenterveyshäiriöistä. Niiden on todettu useissa tutkimuksissa aiheuttavan merkittäviä psyykkisiä, sosiaalisia ja yhteiskunnallisia haittoja niin nuorelle itselleen kuin hänen perheelleen sekä laajemmin koko yhteiskunnalle. Uusimpien preventiotutkimuksien mukaan käytöshäiriöitä on mahdollista ehkäistä varhain aloitetulla laaja-alaisella tuella ja ohjauksella. Avain käytöshäiriöiden ehkäisyyn on biologisten, psykososiaalisten ja ympäristöön liittyvien riskitekijöiden varhainen tunnistaminen. Käytöshäiriöt ovat tavallisimpia lapsilla ja nuorilla esiintyvistä mielenterveyshäiriöistä. Arviot käytöshäiriöiden esiintyvyydestä ovat väestötutkimuksissa vaihdelleet välillä 3 15 %. Käytöshäiriöoireilu on noin viisi kertaa yleisempää pojilla kuin tytöillä. Oireilu alkaa usein jo varhaislapsuudessa. Käytöshäiriöitä luonnehtii toistuva ja pysyvä epäsosiaalisen käyttäytymisen malli: lapsi rikkoo toistuvasti iänmukaisia sosiaalisia normeja ja odotuksia (AACAP 1997, Angold ja Costello 2001.) Taulukossa 1 on esitetty käytöshäiriön diagnostiset kriteerit ICD-10:n mukaan. Käytöshäiriöoireiluun liittyy usein myös päihteiden runsas käyttö (Marttunen ja Lönnqvist 2001). Ongelmat koulunkäynnissä ja suhteessa viranomaisiin voivat johtaa siihen, että käytöshäiriöinen lapsi syrjäytyy tulevaisuuden opiskelusta ja työelämästä. Käytöshäiriöisesti oireileva nuori voi joutua myös vuosia kestävään rikoskierteeseen (Pulkkinen ym. 2000). Käytöshäiriöiden on todettu ennustavan ennenaikaista kuolleisuutta, aikuisiän epäsosiaalista persoonallisuutta ja muita mielenterveyden häiriöitä, kuten masennusta ja päihderiippuvuutta (Achenbach ym. 1995, Pajer 1998). Käytöshäiriöoireilu aiheuttaa merkittävää haittaa myös vanhemmille ja yhteiskunnalle. Vaikeasti oireilevat lapset kuormittavat käytöksellään vanhempiaan rikkoessaan toistuvasti asetettuja rajoja. Yhteiskunnalliset kustannukset ovat myös mittavia. Englantilaistutkimuksen (Scott ym. 2001) mukaan käytöshäiriöistä kärsineet nuoret ovat kuluttaneet 28 vuoden ikään mennessä keskimäärin kymmenen kertaa enemmän yhteiskunnan resursseja oireilemattomiin nuoriin verrattuna. Suurimmat menoerät muodostuvat rikollisuudesta, lisä- ja erityisopetuksen sekä lastensuojeluresurssien käytöstä ja aikuisena saaduista taloudellisista etuuksista. Käytöshäiriö on usein pitkittyvä kliininen ja sosiaalinen ongelma, jonka hoitaminen varsinkin nuoruusiässä on ongelmallista häiriön moniulotteisuuden ja -ongelmaisuuden takia. Lasten- ja nuorisopsykiatriassa vallitsevan resurssipulan vuoksi vain osa hoitoa tarvitsevista pääsee hoidon piiriin. Haastetta lisää vielä se, että käytöshäiriöiset nuoret eivät useinkaan ole motivoituneita heille tarjottuun hoitoon (Pelkonen ym. 2000, Connor 2002). Uusimpien preventiotutkimuksien mukaan käytöshäiriöitä on mahdollista ehkäistä (Bennett 1752 Duodecim 2003;119:1752 60 Minna Ritakallio, ym.
Taulukko 1. Käytöshäiriön (F91) diagnostiset kriteerit ICD-10:n mukaan (Psykiatrian luokituskäsikirja 1997). G1. Toistuva ja pitkäaikainen käytösmalli, jossa rikotaan toisten perusoikeuksia tai iänmukaisen sosiaalisen käyttäytymisen perusnormeja tai -sääntöjä. Kesto vähintään kuusi kuukautta, jolloin lapsella tai nuorella on muutamia seuraavista oireista: 1. kehitystasoon verrattuna epätavallisen paljon tai vaikeita kiukkukohtauksia 2. riitelee usein aikuisten kanssa 3. kieltäytyy usein aktiivisesti toteuttamasta aikuisten pyyntöjä tai uhmaa sääntöjä 4. tekee usein ilmeisen tarkoituksellisesti asioita, jotka ärsyttävät muita ihmisiä 5. syyttää usein muita omista virheistään tai huonosta käytöksestä 6. suuttuu herkästi tai on helposti toisten ärsytettävissä 7. on usein vihainen tai harmistunut 8. on usein ilkeä tai kostonhaluinen 9. usein valehtelee tai rikkoo lupauksia saadakseen hyötyä tai suosiota tai välttääkseen velvollisuuksia 10. aloittaa usein fyysisiä tappeluita (ei sisällä sisarusten välisiä tappeluita) 11. on käyttänyt asetta, joka voi aiheuttaa vakavaa fyysistä vahinkoa toisille (esim. maila, tiiliskivi, rikottu pullo, puukko, ampuma-ase) 12. viipyy usein yömyöhään ulkona vanhempien kielloista huolimatta (alkanut ennen 13 vuoden ikää) 13. kohdistaa toisiin ihmisiin fyysistä julmuutta (esim. sitoo, viiltelee tai polttaa uhria) 14. kohdistaa fyysistä julmuutta eläimiin 15. tuhoaa tahallaan muiden omaisuutta (muulla tavalla kuin tulipalon sytyttämisellä) 16. sytyttää tarkoituksella tulipaloja, joissa vakava vahingon riski 17. varastaa tärkeitä tai arvokkaita tavaroita kotoa tai muualta, ei vahingoita uhria (esim. myymälävarkaus, murto, väärennys) 18. usein koulupinnausta (alkanut ennen 13 vuoden ikää) 19. karannut kodista tai sijaiskodista vähintään kahdesti ja on karannut kerran pidemmäksi aikaa kuin yhdeksi yöksi (ei sisällä pakenemista fyysisen tai seksuaalisen väkivallan seurauksena) 20. tekee rikoksen uhria vahingoittaen (esim. käsilaukun sieppaaminen, muu väkivaltainen ryöstö, kiristys) 21. pakottaa toisen henkilön sukupuoliyhteyteen kanssaan 22. kiusaa ja pelottelee usein toisia (esim. tahallinen kivun tai vamman aiheuttaminen, jatkuva uhkailu, ahdistelu, vainoaminen tai häirintä) 23. murtautuu toisen henkilön asuntoon, muuhun rakennukseen tai autoon Kohdissa 11, 13, 15, 16, 20, 21 ja 23 mainittujen oireiden esiintyminen vain kerran riittää kriteerin täyttymiseen. G2. Ei ole diagnosoitavissa seuraavia sairauksia: skitsofreniaa, maniaa, depressiota, asosiaalista persoonallisuushäiriötä, laajaalaista kehityshäiriötä, hyperkineettistä häiriötä, samanaikaista käytös- ja tunnehäiriötä tai lapsuusiässä alkavaa tunne-elämän häiriötä. ja Offord 2001), minkä lisäksi varhainen puuttuminen oireisiin estää niiden pahentumisen ja kroonistumisen. Ehkäisyyn sijoitettavat resurssit säästävät itsensä takaisin alentamalla myöhemmin aiheutuvia hoito- ja kuntoutuskustannuksia. Ehkäiseminen on myös monin verroin halvempaa kuin rikollisuuden hoitaminen. Tässä katsauksessa tarkastelemme käytöshäiriöiden etiologiaa ja niiden ehkäisyyn liittyvää käsitteistöä sekä uusimpia tutkimustuloksia interventioiden vaikuttavuudesta. Käytöshäiriöiden etiologia Avain käytöshäiriöiden ehkäisyyn on biologisten, psykososiaalisten ja ympäristöön liittyvien riskitekijöiden varhainen tunnistaminen (Kaltiala-Heino ja Rimpelä 1999, Dahlberg ja Potter 2001). Käytöshäiriöiden etiologiaa on tutkittu paljon, mutta tutkimukset ovat paljastaneet lähinnä etiologisten tekijöiden runsauden ja kompleksisuuden eikä yksittäisiä kausaalisia riskitekijöitä ole pystytty osoittamaan. Koska suurin osa riskitekijätutkimuksista on koskenut poikia, on lisäksi epävarmaa, miten hyvin tulokset voidaan yleistää myös tyttöjä koskeviksi (Rutter ym. 1998, Burke ym. 2002). Käytöshäiriöiden riskitekijät voidaan jaotella lapseen, perheeseen, toveripiiriin ja yhteisöön liittyviin. Lapseen liittyvinä käytöshäiriöiden riskitekijöinä pidetään mm. hyperaktiivisuutta ja kognitiivisia puutteita (AACAP 1997, Rutter ym. 1998), impulsiivisuutta (Tremblay ym. 1994), sosiaalisten taitojen puutoksia (Keltikangas-Järvinen 2001) ja huonoa koulumenestystä (Lewin ym. 1999, Loeber ym. 2001). Tytöillä varhaisen puberteettikehityksen on todettu olevan yhteydessä käytöshäiriöoireiluun (Graber ym. 1997). Raskaudenaikaisen tupakoinnin on todettu lisäävän syntyvän lapsen käytöshäiriöriskiä (Burke ym. 2002). Synnytyskomplikaatioiden ja varhaisten hylkäämiskokemuksien interaktiolla on myös todettu olevan yhteyttä lapsen myöhempään väkivaltaiseen käyttäytymiseen (Raine ym. 1994). Hormonaalisten ja neurologisten tekijöiden riskivaikutuksia on niin ikään tutkittu runsaasti, mutta näiden tekijöiden vaikuttavuudes- 1753
ta ei ole yksimielisyyttä. Perinnölliset tekijät voivat epäsuorasti altistaa oireilulle, mutta ne eivät yksinään riitä selittämään oireilua, vaan tarvitaan myös muiden riskitekijöiden interaktiota (Rutter ym. 1998, Burke ym. 2002). Oireilevat lapset ja nuoret ovat usein kasvaneet perheissä, joissa esiintyy paljon sisäisiä konflikteja, perhedynamiikan ongelmia ja perheväkivaltaa ja kasvatus on epäjohdonmukaista, valvonta riittämätöntä tai lapsen ja vanhemman suhde on etäinen (Rutter ym. 1998, Rey ym. 2000, Loeber ym. 2001). Tällaisten perheiden sosioekonominen asema on usein alhainen ja vanhemmat kärsivät usein itsekin päihde- tai mielenterveysongelmista (Loeber ym. 1995 ja 2001). Monet käytöshäiriöiset lapset ovat kasvaneet avioeroperheessä, mutta tutkimuksien mukaan avioero itsestään ei lisää käytöshäiriöiden riskiä, vaan riskivaikutus välittyy mm. etävanhemman osallistumattomuudesta lapsen elämään (Simons ym. 1999). Epäsosiaalisen toveripiirin on todettu ennustavan käytöshäiriöoireilua. Myös syrjinnän ja hyljeksinnän ikätovereiden parissa on erityisesti pojilla todettu olevan yhteydessä myöhempään epäsosiaaliseen oireiluun (Burke ym. 2002). Yhteisöön ja asuinympäristöön liittyvinä riskitekijöinä pidetään köyhyyttä (Loeber ym. 2001). Ehkäisy Lapsen temperamenttiin ja käyttäytymiseen liittyvät käytöshäiriöiden riskitekijät voidaan havaita usein jo päiväkoti-iässä. Käytöshäiriöiden ehkäisy tulisikin aloittaa mahdollisimman varhain, ennen kuin lapsen epäsosiaalinen käyttäytyminen pitkittyy ja varsinainen käytöshäiriöoireilu alkaa. Uusimmista preventio-ohjelmista, joissa ehkäisy on aloitettu lasten ollessa 2 3- vuotiaita, on saatu lupaavia tuloksia (Bennett ja Offord 2001). Oldsin ym. (1998) mukaan käytöshäiriöoireilun ehkäisy voidaan aloittaa jopa Tehokkaimmat käytöshäiriöitä ehkäisevät ohjelmat sisältävät sekä lapsen voimavaroja tukevia että perheiden ja muun sosiaalisen verkoston voimavaroja tukevia toimenpiteitä. ennen lapsen syntymää tukemalla vanhempia tulevaan vanhemmuuteen. Aloittamisajankohdan lisäksi tulee pohtia huolellisesti intervention kestoa, intensiteettiä ja työmenetelmiä. Lyhyillä preventio-ohjelmilla ei voitane ehkäistä tehokkaasti käytöshäiriöitä, joita luonnehtivat moniulotteisuus ja etiologisten tekijöiden runsaus. Työmenetelminä voidaan käyttää sosiaalityöntekijän tai terveydenhoitajan antamaa ohjausta, perheterapiaa ja vanhempainryhmiä, kouluissa ja päiväkodeissa toteutettavia preventio-ohjelmia, päihdevalistusta, tukiopetusta oppimisvaikeuksista kärsiville ja ohjelmia, jotka kehittävät koulujen oppimisilmapiiriä aikaisempaa tukevammaksi (Bennett ja Offord 2001, Dahlberg ja Potter 2001). Käytöshäiriöiden ehkäisyssä voidaan keskittyä vaikuttamaan lapseen itseensä, hänen elinympäristöönsä ja siinä esiintyviin riskitekijöihin tai yhtä aikaa molempiin (Kaltiala-Heino ja Rimpelä 1999, Connor 2002, Kaltiala-Heino 2003). Dahlbergin ja Potterin (2001) mukaan tehokkaimmat käytöshäiriöitä ehkäisevät ohjelmat sisältävätkin sekä lapsen voimavaroja tukevia että perheiden ja muun sosiaalisen verkoston voimavaroja tukevia toimenpiteitä. Tällaiset ohjelmat keskittyvät esimerkiksi lapsen sosiaalisten taitojen ja ongelmanratkaisukykyjen vahvistamiseen sekä parantavat perheen sisäistä vuorovaikutusta ja tarjoavat vanhemmille ohjausta kasvatuksessa. Käytöshäiriöiden ehkäisyssä tulee kiinnittää erityistä huomiota kohdejoukon valintaan. Keskeistä on pohtia, pyritäänkö interventiolla vaikuttamaan esimerkiksi tietyn alueen kaikkiin lapsiin (väestöstrategia) vai vain niihin, joiden sairastumisriski on suurempi kuin muiden (riskiryhmästrategia) (Kaltiala-Heino ja Rimpelä 1999, Dalhberg ja Potter 2001). Molemmilla menettelyillä on etunsa ja rajoituksensa. Jos kohdejoukkona on ryhmä riskilapsia, on epävarmaa, kuinka hyvin intervention vaikutukset voidaan yleistää koko väestöä koskeviksi. Toi- 1754 Minna Ritakallio, ym.
saalta riskiryhmästrategiassa interventio voidaan kohdistaa tehokkaasti haluttuihin riskitekijöihin. Väestöstrategian etuna on se, että preventio edistää koko väestön hyvinvointia ja lisää lasten voimavaroja vähentäen myöhemmin ilmaantuvaa oireilua. Nämä menettelytavat voidaan myös yhdistää (Kaltiala-Heino ja Rimpelä 1999, Bennett ja Offord 2001). Käytöshäiriöoireilun varhainen ehkäiseminen edellyttää tehokasta yhteistyötä eri sektoreiden välillä. Lasten- ja perheneuvoloiden, päivähoidon, sosiaalitoimen, kouluterveydenhuollon työntekijät ja opettajat ovat avainasemassa riskitekijöiden ja varhaisen oireilun tunnistamisessa. Myös niiden työntekijöiden, jotka vastaavat vanhempien mielenterveys- tai päihdeongelmien hoidosta, tulee ottaa huomioon lasten suurentunut oireiluriski (Kaltiala-Heino ja Rimpelä 1999). Perusterveydenhuollossa työskenteleviltä vaaditaan kykyä havaita ajoissa lapsiperheiden lisääntynyt tuen tarve ja ohjata heidät tarvittaessa erikoissairaanhoitoon. Esimerkkejä ehkäisyohjelmista Käytöshäiriöiden ehkäisyssä on viime vuosina saatu lupaavia tuloksia ja todisteita siitä, että intensiivisillä ohjelmilla on mahdollista ehkäistä oireilua. Seuraavaksi tarkastelemme neljää käytöshäiriöiden ehkäisyyn suunnattua ohjelmaa. Ohjelmia kuvataan yksityiskohtaisesti, koska ne eroavat toisistaan kohdeväestön, työmuotojen, keston, aloitusajankohdan ja seuranta-ajan suhteen (taulukko 2). Elmira-interventiossa Yhdysvalloissa (Olds ym. 1986, 1998) pyrittiin ehkäisemään nuoruuden käytöshäiriöoireilua tukemalla odottavia riskiäitejä raskauden ja varhaislapsuuden aikana. Interventioon osallistuvat äidit olivat alle 19- vuotiaita ja naimattomia tai olivat huonossa sosioekonomisessa asemassa. Raskauden keston tuli intervention alussa olla alle 25 viikkoa. Kaikki osallistuvat äidit olivat ensisynnyttäjiä. Heidät jaettiin kahteen koeryhmään intervention keston mukaisesti. Lyhyemmän intervention ryhmässä äidit tapasivat hoitajia vain raskauden aikana. Toisessa ryhmässä kotikäyntejä jatkettiin, kunnes lapsi täytti kaksi vuotta. Hoitaja tapasi äitejä keskimäärin yhdeksän kertaa raskauden aikana ja 23 kertaa lapsen syntymän jälkeen. Verrokkeina toimivat äidit, joita seurattiin ja hoidettiin ilmaisklinikoissa normaalin käytännön mukaisesti. Hoitajat eivät työskennelleet suoranaisesti lapsen kanssa, vaan äideille tarjottavan ohjauksen ja tuen kautta pyrittiin vaikuttamaan lapsen Taulukko 2. Katsauksessa tarkasteltavien ehkäisyohjelmien kohdejoukko, työmenetelmät, kesto, seuranta-aika ja keskeiset tulokset. Olds ym. 1986,1998 Aronen ja Kurkela Hawkins ym. CPPRG 1999 a ja b, 1996 1999 2000 Kohdejoukko raskaana olevat riski- raskaana olevat äidit koulunsa aloittaneet peruskouluikäiset lapset äidit lapset ja heidän ja heidän perheensä perheensä Työmenetelmät hoitajien kotikäynnit, hoitajien kotikäynnit, lasten, vanhempien ja lasten, vanhempien ja tuki suunnattu vain tuki suunnattu vain opettajien saama opettajien saama äideille vanhemmille ohjaus ja tuki ohjaus ja tuki Kesto (v) yli 2 5 6 16 Seuranta-aika (v) 13 10 6 alustavat tulokset 1. vuoden jälkeen, ohjelma edelleen käynnissä Keskeiset tulokset intervention vaikutus interventiolla tehokkain interventio vaikuttanut interventio vaikuttanut tehokkain vakavaan vaikutus internali- tehokkaasti käytös- tehokkaasti käytösepäsosiaaliseen soiviin oireisiin häiriöoireilun häiriöoireilun oireiluun vähentymiseen vähentymiseen (CPPRG = Conduct Problem Prevention Research Group) 1755
hyvinvointiin ja vähentämään tätä kautta lapsen myöhempää epäsosiaalista oireilua. Tavoitteena oli antaa äideille tietoa terveyttä edistävistä elintavoista, lastenhoidosta sekä lapsen kehityksestä ja kasvatuksesta. Perheiden sosiaalista ja taloudellista asemaa pyrittiin kohentamaan tukemalla äitejä opiskelemaan ja työllistämään itsensä. Hoitajat noudattivat kotikäynneillä yksityiskohtaista, strukturoitua ohjelmaa, ja tämän lisäksi he keskustelivat käynneillään myös äideille ajankohtaisista, yksilöllistä huolenaiheista ja tarpeista (Olds ym. 1986, 1998). Seurantatutkimus toteutettiin lasten ollessa 15-vuotiaita. Käytöshäiriöoireilua koskevaa tietoa kerättiin lasten ja huoltajien haastatteluista, koulujen raportoinneista ja rikosrekistereistä. Seurannassa todettiin, että pitemmän intervention ryhmässä riskiäitien lapsilla esiintyi vertailuryhmään nähden vähemmän vakavaa epäsosiaalista oireilua: vähemmän tuomioita tai pidätyksiä, kotoa karkailua, tupakointia ja alkoholin käyttöä. Intervention vaikutus nuoruusiän vakavaan epäsosiaaliseen käyttäytymiseen oli tehokkain niillä nuorilla, joiden äiti oli naimaton ja oli osallistunut pitempään interventioon ja kuului alimpaan sosioekonomista ryhmään, mutta myös lyhyemmällä interventiolla todettiin olevan vaikutusta oireilun vähentymiseen. Kun perheiden heikkoa sosioekonomista asemaa ja yksinhuoltajuutta ei huomioitu, väheni intervention vaikutus käytöshäiriöoireiluun molemmissa interventioryhmissä (Olds ym. 1998). Mielenkiintoinen tulos Elmira-interventiossa oli se, että interventiolla ei ollut merkittävää vaikutusta lievempään käytöshäiriöoireiluun. Tutkijat arvioivat tämän tuloksen johtuvan siitä, että niillä tutkittavilla, joiden käyttäytyminen edusti vakavampaa epäsosiaalista oireilua, häiriökäyttäytyminen oli alkanut jo varhaislapsuudessa. Vakava oireilu oli interventioäitien lapsilla juuri tämän vuoksi vähäisempää, koska interventio vaikutti lapsen kehityksen ensimmäisiin vuosiin. Aronen ja Kurkela (1996) tutkivat helsinkiläisissä perheissä varhaislapsuuden aikana tehtyjen kotikäyntien vaikutusta nuoruusiän psyykkiseen oireiluun. Tutkimusalueella asuvista lasta odottavista perheistä poimittiin äitiysneuvoloiden kautta 160 perhettä. Koska perheitä ei valikoitu esimerkiksi sosiaalisen aseman perusteella, tämä interventiotutkimus edustaa siis väestöstrategiaa. Intervention alussa perheet kuitenkin luokiteltiin tutkimusta varten luodun kumulatiivisen riski-indeksin (psykososiaaliset, biologiset ja taloudelliset tekijät) perusteella kahteen ryhmään: pienen ja suuren riskin perheisiin. Riski arvioitiin suureksi esimerkiksi silloin, kun vanhemmilla esiintyi mielenterveysongelmia tai somaattisia sairauksia, lapsen ja vanhemman suhde oli häiriintynyt taikka perheessä oli paljon sisäisiä konflikteja tai taloudellisia vaikeuksia. Tutkimuksen yhtenä osatavoitteena oli selvittää, ennustaako riskiluokittelu nuoruusiän psyykkistä oireilua. Riski-indeksi ei vaikuttanut siihen, miten perheet jaettiin interventioja vertailuryhmiin. Hoitajien kotikäynnit aloitettiin heti lapsen syntymän jälkeen. Intervention kesto oli viisi vuotta, ja kotikäyntejä tehtiin keskimäärin kymmenen vuodessa. Tässäkään interventiossa hoitajat eivät työskennelleet suoranaisesti lasten kanssa vaan tarjosivat vanhemmille ohjausta ja vanhemmuutta tukevia keskusteluja, joissa käsiteltiin lapsen kehitystä ja tarpeita, kasvatusta sekä lapsien ja vanhempien suhdetta. Interventiossa käsiteltävät teemat noudattivat lapsen yleistä kehitystä. Seurantatutkimus toteutettiin kyselytutkimuksena lasten ollessa 15-vuotiaita. Interventioon osallistuneiden perheiden lasten psyykkistä oireilua verrattiin verrokkiperheiden lasten oireiluun. Intervention todettiin vaikuttaneen tehokkaimmin internalisoiviin oireisiin (masennus ja ahdistus), mutta sillä oli vanhempien arvion mukaan vaikutusta myös käytöshäiriötyyppisen oireilun vähentäjänä. Oireilun vähentyminen kohdistui selvimmin aggressiiviseen käyttäytymiseen. Lasten oman arvion perusteella interventiolla ei ollut vaikutusta epäsosiaaliseen käyttäytymiseen. Lasten psyykkistä oireilua kokonaisuudessaan tarkasteltaessa todettiin verrokkiperheiden lapsilla huomattavasti enemmän psyykkistä oireilua. Intervention alussa laadittu riskiluokittelu ei yllättävää kyllä ennustanut nuoruusiän psyykkistä oireilua (Aronen ja Kurkela 1996). Ero vanhempien ja lasten arvioissa käytöshäiriöoireilun yleisyydestä voi johtua sii- 1756 Minna Ritakallio, ym.
Käytöshäiriöiden ehkäisy tulee aloittaa riittävän varhain ja että sen tulee jatkua useita vuosia. tä, että käytöshäiriöiset nuoret vähättelevät usein omaa antisosiaalista käyttäytymistään (AACAP 1997). Sosiaalisen kehityksen projekti Seattlessa (Hawkins ym. 1999) edustaa edellä käsiteltyihin interventioihin verrattuna huomattavasti laajempaa preventiomallia. Interventiossa yhdistyivät lasten, vanhempien ja opettajien saama ohjaus ja tuki. Tavoitteena oli edistää koulunsa aloittaneiden lasten sosiaalisia kykyjä pyrkien näin vähentämään keskinuoruuden käytöshäiriöoireilua. Interventio pyrki lisäämään lasten motivoituneisuutta koulunkäyntiin, vähentämään aggressiivista ja epäsosiaalista käyttäytymistä koulussa ja kotona sekä tarjoamaan opettajille ja vanhemmille keinoja kasvatuksellisten rajojen asettamiseen. Interventio toteutettiin kaikissa mukana olevissa kouluissa kohdejoukkoa tarkemmin valikoimatta (väestöstrategia), vaikka suurin osa mukana olevien koulujen oppilaista oli huonossa sosioekonomisessa asemassa olevien perheiden lapsia ja asui runsaan rikollisuuden alueilla. Interventioon osallistuneet lapset jaettiin perheineen kahteen ryhmään intervention keston ja intensiteetin mukaisesti. Pitempään interventioon osallistuneet lapset osallistuvat sosiaalisten taitojen tukemisohjelmaan koko ala-asteen ajan, ja lyhyemmän intervention ryhmään kuuluvat lapset harjoittelivat sosiaalisia taitoja vain luokilla 5. 6. (Hawkins ym. 1999). Pitempään interventioon osallistuvien lasten vanhemmille järjestettiin eri luokilla ryhmäkoulutusohjelmia, joissa he saivat ohjausta kasvatukseen ja selkeiden rajojen asettamiseen sekä lapsen positiivisen käyttäytymisen tukemiseen. Heitä tuettiin myös motivoimaan lapsiaan koulunkäyntiin ja opetettiin ehkäisemään päihteiden käyttöä. Lyhyemmän intervention ryhmään kuuluvien lasten vanhemmille järjestettiin koulutusta vain päihteiden käytön ehkäisystä. Palkitsevaan ja interaktiiviseen opetukseen opettajia tuettiin projektikoulutuksella ja heille tarjottiin kurinpito-ohjeita luokkatyöskentelyä varten. Interaktiivisen opetuksen katsottiin edistävän lapsen sitoutumista kouluun ja vähentävän sitä kautta epäsosiaalista käyttäytymistä. Pitempään interventioon osallistuvien lasten opettajat osallistuivat vuosittain koko ala-asteen ajan koulutukseen. Lyhyemmässä interventiossa opettajat osallistuivat koulutukseen vain luokilla 5. 6. Lasten sosiaalisia taitoja vahvistettiin oppitunneilla harjoittamalla kognitiivisia taitoja, ongelmanratkaisukykyjä ja kommunikointitaitoja sekä pohtimalla antisosiaalisen käyttäytymisen seuraamuksia. Lisäksi molempiin interventioryhmiin kuuluvat lapset harjoittelivat käytännön keinoja kieltäytyä epäsosiaalisesta toiminnasta kaveripiirissä. Seurantatutkimus toteutettiin kuuden vuoden kuluttua intervention päättymisestä osallistujien ollessa 18-vuotiaita. Verrokkeina toimivat samanikäiset, interventioryhmien kanssa samoissa koulupiireissä opiskelleet lapset perheineen. Käytöshäiriöoireilua koskevaa tietoa kerättiin nuorten haastatteluilla, kouluarvosanoista, koulujen kurinpidollisista raporteista ja rikosrekistereistä. Intervention todettiin vähentäneen tehokkaasti käytöshäiriöoireilua. Interventioryhmien nuoret olivat verrokkeja sitoutuneempia opiskeluun, heidän arvosanansa olivat parempia, ja heistä pienempi joukko oli jäänyt luokalle. Heillä esiintyi vähemmän kouluhäiriköintiä ja väkivaltaista käyttäytymistä, ja heidän alkoholinkäyttönsä oli vähäisempää. Intervention positiivinen vaikutus oli tehokkain niillä nuorilla, jotka olivat perheineen ja opettajineen osallistuneet pitempään interventio-ohjelmaan. Tässäkin tutkimuksessa interventio vaikutti kaikkein tehokkaimmin niihin nuoriin, jotka kuuluivat alhaisimpien sosiaaliryhmien perheisiin (Hawkins ym. 1999). Tutkimushavainnot tukevat päätelmää, että käytöshäiriöiden ehkäisy tulee aloittaa riittävän varhain ja että sen tulee jatkua useita vuosia. Neljäntenä interventiotutkimuksena tarkastellaan Fast Track -mallia (Conduct Problems Prevention Research Group (CPPRG) 1999a ja b, 2000). Tässä mallissa on yhdistetty mo- 1757
nipuolisesti erilaisia työmenetelmiä. Ohjelma eroaa edellä käsitellyistä myös siten, että siinä yhdistyvät sekä riskiryhmä- että väestöstrategiamallit. Malli on kaksivaiheinen. Ala-asteella interventio kohdistuu lapsen sosiaalisten, emotionaalisten ja kognitiivisten valmiuksien ja ongelmanratkaisukykyjen parantamiseen sekä tarjoaa vanhemmille kasvatuksellista ja kehityksellistä ohjausta. Toisessa vaiheessa Fast Track tukee nuoruusikäisiä identiteetti- ja puberteettikehityksessä, motivoi opiskeluun ja tavoitteiden saavuttamiseen sekä tukee vanhempia osallistumaan ja toisaalta myös valvomaan riittävästi aikuistuvien lapsiensa elämää. Malli sisältää kaikille oppilaille suunnatun yleisen ehkäisyohjelman, preventiota riskilapsiryhmälle ja yksilöllistä tukea riskilapsille. Interventiossa mukana olevat riskilapset on seulottu jo päivähoidossa käytöshäiriötyyppisen oireilun perusteella. Ala-asteen kaikille oppilaille yhteinen interventio sisältää opettajien oppitunneilla toteuttaman koulutusohjelman, jonka avulla lapset harjoittelevat ja vahvistavat sosiaalisia, emotionaalisia ja kognitiivisia taitojaan. Opettajat hyödyntävät ohjelmassa harjoiteltavia taitoja opetuksessaan ja pyrkivät myös luomaan sosiaalisia kykyjä tukevan oppimisilmapiirin, jonka avulla vahvistetaan ohjelman vaikutusta. Ala-asteella riskilapsille suunnattu ehkäisy toteutetaan vanhempien ja lasten ryhmien avulla. Vanhempien ryhmissä keskustellaan yhdessä mm. kurinpitoongelmista tai perheiden sisäisistä kommunikaatiotavoista. Lapset harjoittelevat omassa ryhmässään aggression hallintaa ja itsehillintää. Yksilöllinen riskilapsille suunnattu tuki toteutetaan ala-asteella koulunkäyntiä tukevan tutoroinnin ja perheelle nimetyn tukihenkilön antaman ohjauksen avulla. Perheillä on mahdollisuus keskustella tukihenkilön kanssa kotona ilmenevistä ongelmatilanteista ja etsiä niihin toimivia ratkaisuja. Riskilapsia tuetaan aktiivisesti myös erilaisiin harrastustoimintoihin (CPPRG 1999a ja b, 2000). Käytöshäiriöiden tehokas ehkäisy edellyttää laaja-alaista ja tiivistä yhteistyötä lasten ja nuorten parissa työskentelevien organisaatioiden ja toimijoiden välillä. Yläasteella Fast Track -preventio toteutetaan riskilapsille suunnatulla yhteisellä ja yksilöllisellä ehkäisytyöllä. Yleistä, kaikille suunnattua interventiota ei toteuteta yläasteella siksi, että siirtyessään yläasteelle lapset hajaantuvat moniin kouluihin, jolloin yleisen intervention toteuttaminen luokkaopetuksessa ei ole käytännössä mahdollista. Riskilapsille ja heidän perheilleen suunnatut perheryhmät jatkavat toimintaansa yläasteella. Ryhmissä tuetaan lasten itsenäistymiskehitystä mutta toisaalta korostetaan myös vanhempien kasvatus- ja valvontavastuuta. Lukukausittain järjestetään lasten omia pienryhmätapaamisia, joissa heitä tuetaan identiteetti- ja puberteettikehityksessä sekä tulevaisuuden tavoitteiden asettamisessa (esim. jatko-opiskelu). Yksilöllinen riskilapsille suunnattu tuki sisältää yläasteella samoja aineksia kuin ala-asteellakin. Riskilasten koulunkäyntiä ja mahdollisia ongelmia poliisin tai muiden viranomaisten kanssa seurataan tiiviisti, ja tarvittaessa perheen tukihenkilö laatii muun interventiotiimin kanssa lapselle intensiivisen, yksilöllisesti räätälöidyn tukipaketin. Fast Track -mallin vaikuttavuutta on arvioitu kahdessa satunnaistetussa seurantatutkimuksessa. Mallista ensimmäisen vuoden jälkeen saadut alustavat kokemukset ovat lupaavia sekä yleisen että riskilapsille suunnatun ehkäisyn osalta. Kaikille yhteisen luokkaintervention todettiin ulkopuolisten strukturoitujen havainnointien ja lasten vertaisarvioinnin perusteella vähentäneen huomattavasti interventioryhmän lasten aggressiivisuutta ja häiriökäyttäytymistä oppitunneilla. Myös oppimisilmapiiri oli interventioryhmissä aikaisempaa tukevampi. Riskiryhmässä intervention vaikuttavuutta arvioitiin lasten, vanhempien ja opettajien haastatteluilla, lasten vertaisarvioinneilla sekä strukturoidulla havainnoinnilla kotona ja koulussa. Riskilapsille suunnatun intervention todettiin kehittäneen heidän sosiaalisia, emotionaalisia ja kognitiivisia taitojaan niin koulussa kuin kotona. Vanhemmat kertoivat kurinpito- ja kasvatusongelmien vä- 1758 Minna Ritakallio, ym.
hentyneen, ja lapset olivat myös aikaisempaa sitoutuneempia opiskeluun. Vanhempien kasvatusmenetelmät olivat myös aikaisempaa johdonmukaisempia ja pysyvämpiä (CPPRG 1999a ja b, 2000). Lopuksi Vanhemmat, päiväkotien työntekijät, opettajat, terveydenhuoltohenkilökunta, sosiaalityöntekijät, poliisi- ja oikeusviranomaiset ovat kaikki huolissaan lasten ja nuorten käytöshäiriöoireilusta, joka on viime vuosina kulminoitunut mediassa runsaasti huomiota saaneisiin väkivaltaja henkirikostapauksiin. Käytöshäiriöiden ehkäisy on haasteellista, sillä vaadittavat interventiot ovat pitkäaikaisia ja koska riskialtteimpia lapsia ja heidän perheitään voi olla vaikeaa motivoida osallistumaan interventioihin. Kontrolloidut tutkimukset antavat kuitenkin aihetta uskoa, että käytöshäiriöiden ehkäisy on mahdollista. Käytöshäiriöiden tehokas ehkäisy edellyttää laaja-alaista ja tiivistä yhteistyötä lasten ja nuorten parissa työskentelevien organisaatioiden ja toimijoiden välillä. Tulevaisuudessa esimerkiksi perusterveydenhuollossa, päiväkodeissa, kouluissa ja sosiaalitoimessa työskenteleville tulisi tarjota mahdollisuuksia käytöshäiriöitä koskevaan lisä- ja täydennyskoulutukseen, jotta tukea tarvitsevat lapsiperheet ja jo oireilevat lapset ja nuoret olisi mahdollista löytää mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Käytöshäiriöiden ehkäisyn tueksi tarvitaan lisää tutkimustietoa. Ehkäisyn suunnittelussa ja toteutuksessa tarvitaan monitieteistä viitekehystä. Lääkärit voivat toimia lääketieteellisinä asiantuntijoina interventioiden suunnittelussa ja toteutuksessa. Myös Suomessa olisi hyvä käynnistää edellä kuvattuja ohjelmia ja tutkia niiden vaikutusta käytöshäiriöoireilun esiintyvyyteen. Tällaisia jo toteutuneita interventio-ohjelmia on Suomessa erittäin vähän. Itse asiassa tietämämme mukaan Arosen ja Kurkelan (1996) interventio-ohjelma on ainoa kontrolloitu ohjelma, jonka vaikutuksia on systemaattisesti seurattu. Ehkäisyohjelmien laaja toteuttaminen on kuitenkin mahdollista ja ensiarvoisen tärkeää myös meillä. Käytöshäiriöiden preventio-ohjelmille on sekä terveydellinen että yhteiskunnallinen tilaus. Kirjallisuutta AACAP Official Action. Practice parameters for assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36 (Suppl 10):S122 39. Achenbach T, Howell C, McConaughy SH, Stanger C. Six-year predictors of problems in a national sample: III. Transitions to young adult syndromes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:658 69. Angold A, Costello J. The epidemiology of disorders of conduct: nosological issues and comorbidity. Kirjassa: Hill J, Maughan B, toim. Conduct disorders in childhood and adolescence. Cambridge: Cambridge University Press, 2001, s. 126 68. Aronen ET, Kurkela SA. Long-term effects of an early home-based intervention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1665 72. Bennett K, Offord DR. Conduct disorder: can it be prevented? Curr Opin Psych 2001;14:333 7. Burke J, Loeber R, Birmaher B. Oppositional defiant disorder and conduct disorder: a review of the past 10 years, part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1275 93. Conduct Problems Prevention Research Group. Initial impact of the fast track prevention trial for conduct problems: I. The high-risk sample. J Consult Clinic Psychol 1999(a);5:631 47. Conduct Problems Prevention Research Group. Initial impact of the fast track prevention trial for conduct problems: II. Classroom effects. J Consult Clinic Psychol 1999(b);5:648 57. Conduct Problems Prevention Research Group. Merging universal and indicated prevention programs: The Fast Track model. Addict Behav 2000;25:913 27. Connor D. Aggression and antisocial behaviour in children and adolescents. Research and treatment. New York: The Guilford Press, 2002 Dahlberg L, Potter L. Development pathways and prevention challenges. Am J Prev Med 2001;20:3 14. Graber J, Lewinsohn P, Seeley J, Brooks-Gunn J. Is psychopathology associated with the timing of pubertal development? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1768 76. Hawkins J, Catalano R, Kosterman R, Abbott R, Hill K. Preventing adolescent health-risk behaviors by strengthening protection during childhood. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:226 34. Kaltiala-Heino R, Rimpelä A. Are mental health promotion and prevention of mental disorders in adolescence worthwhile? Psychiatr Fenn 1999;30:225 43. Kaltiala-Heino R. Ennaltaehkäisevä mielenterveystyö. Kirjassa: Kumpusalo E, toim. Yleislääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003 (painossa). Keltikangas-Järvinen L. Aggressive behaviour and social problem-solving strategies: a review of the findings of a seven-year followup from childhood to late adolescence. Crim Behav Ment Health 2001;11:236 50. Lewin L, Davis B, Hops H. Childhood social predictors of adolescent antisocial behavior: gender differences in predictive accurancy and efficacy. J Abnorm Child Psychol 1999;27:277 92. Loeber R, Green S, Keenan K, Lahey B. Which boys will fare worse? Early predictors of the onset of conduct disorder in a six-year longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:499 509. Loeber R, Farrington D, Stouthamer-Loeber M, Moffit T, Caspi A, Lynam D. Male mental health problems, psychopathy, and personality traits: key findings from the first 14 years of the Pittsburgh Youth Study. Clin Child Fam Psychol Rev 2001;4:273 97. 1759
Marttunen M, Lönnqvist J. Nuorten päihdehäiriöiden luonne ja kulku. Duodecim 2001;117:1579 84. Olds D, Henderson C, Chamberlin R, Tatelbaum R. Preventing child abuse and neglect: a randomized trial of nurse home visition. Pediatrics 1986;78:65 78. Olds D, Henderson CR, Cole R, ym. Long-term effects on nurse home visitation on children`s criminal and antisocial behavior: 15-year follow-up of the randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:1238 44. Pajer K. What happens to bad girls? A review of the adult outcomes of antisocial adolescent girls. Am J Psychiatry 1998;155:862 70. Pelkonen M, Marttunen M, Laippala P, Lönnqvist J. Factors associated with early dropout from adolescent psychiatric outpatient treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:329 36. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10, Psykiatriaan liittyvät diagnoosit. STAKES. Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Pulkkinen L, Virtanen T, Af Klinteberg B, Magnusson D. Child behaviour and adult personality: comparisons between criminality groups in Finland and Sweden. Crim Behav Ment Health 2000;10:155 69. Raine A, Brennan P, Mednick S. Birth complications combined with early maternal rejection at age 1 year predispose to violent crime at age 18 years. Arch Gen Psychiatry 1994;51:984 8. Rey J, Walter G, Plapp J, Denshire E. Family environment in attention deficit hyperactivity, oppositional defiant and conduct disorders. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:453 7. Rutter M, Giller H, Hagell A. Antisocial behavior by young people. New York: Cambridge University Press, 1998. Scott S, Knapp M, Henderson J, Maughan B. Financial cost of social exclusion: follow up study of antisocial children into adulthood. BMJ 2001;323:191 4. Simons R, Lin K, Gordon L, Conger R, Lorenz F. Explaining the higher incidence of adjustment problems among children of divorse compared with those in two-parent families. J Marr Fam 1999; 61:1020 33. Tremblay RE, Phil RO, Vitaro F, Dobkin P. Predicting early onset of male antisocial behavior from preschool behavior. Arch Gen Psychiatry 1994;51:732 9. MINNA RITAKALLIO, TtM, osastonhoitaja, tutkija minna.ritakallio@uta.fi TAYS:n nuorisopsykiatrian klinikka 33380 Pitkäniemi ja Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos 33014 Tampereen yliopisto RIITTAKERTTU KALTIALA-HEINO, LT, YK, dosentti, ylilääkäri TAYS, Erityisen vaikeahoitoisten alaikäisten psykiatrinen tutkimus- ja hoitoyksikkö (EVA) 33380 Pitkäniemi ja Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos 33014 Tampereen yliopisto MIRJAMI PELKONEN, FT, dosentti Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166, 00300 Helsinki ja HYKS, Peijaksen sairaala, nuorisopsykiatrian vastuualue Sairaalakatu 1, 01400 Vantaa MAURI MARTTUNEN, LT, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri HYKS, Peijaksen sairaala, nuorisopsykiatrian vastuualue Sairaalakatu 1, 01400 Vantaa ja Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166, 00300 Helsinki 1760