Lasten käytöshäiriöt ja tutkitut hoitomenetelmät

Transkriptio

1 Lasten käytöshäiriöt ja tutkitut hoitomenetelmät Ihmeelliset vuodet kutsuseminaari Eeva Aronen, Lastenpsykiatrian professori (vt), Lastenpsykiatrian dosentti, Lasten ja nuorten klinikka, HY, ylilääkäri, Lasten ja nuorten oikeuspsykiatrinen osaamiskeskus, HUS

2 Käytösongelmainen lapsi -ulospäinsuuntautuvat oireet Impulsiivinen, levoton, hyperkineettinen, ei jaksa keskittyä, vaikeuksia toverisuhteissa, voi härnätä ja ärsyttää, pettymykset purkautuvat raivokohtauksina, vaikea rauhoittua ja hallita itseään Lapsi menettää usein malttinsa, riitelee, on uhmakas, ärsyttää tahallaan, syyttää muita virheistään, herkkä ja ärsyyntyy helposti, usein vihainen ja pahantuulinen, ilkeä ja kostonhimoinen

3 Käytösongelmainen lapsi -ulospäinsuuntautuvat oireet Tappelee, kiusaa, uhmaa, kiukuttelee, saa raivokohtauksia, ei tottele, tuhoaa omaisuutta raivotessaan - reactive impulsive sytyttää tulipaloja, on tahallaan julma eläimille /ihmisille, valehtelee, varastaa, on luvatta pois koulusta, karkailee, tekee murtoja, valehtelee saadakseen itselleen hyötyä tai välttääkseen vastuuta, rikkoo toisten oikeuksia- proactive

4 Käytöshäiriöinen lapsi Usein poika Suurissa vaikeuksissa kotona ja koulussa Saa paljon negatiivista palautetta (koti, koulu) Oireet usein muuttuvat/pahenevat iän mukana (case) Tyypillinen lpsy potilas Hoitaminen haasteellista

5 Lasten käytöshäiriöt Käytösongelmat yleisiä: kiukuttelu, vastustaminen, tavaroiden heittely, lyöminen ym- ikätaso norm 3- vuotias- haittaa arkielämässä?. valehtelu, varast, eiempatiaa-yksittäisinäkin ennustaa (20-100%) Käytöshäiriöllä tarkoitetaan lapsuus- tai nuoruusiässä alkavaa pitkäkestoista ja toistuvaa epäsosiaalista käyttäytymistapaa, joka rikkoo muiden perusoikeuksia ja ikäkauteen kuuluvia sosiaalisia normeja. Kouluikäisistä 3-8%:lla, Alhainen SES jopa 20%

6 Käytösongelmien/häiriöiden diagnoosit Oirekuvadiagnooseja (kategoriat/dimensiot): Uhmakkuushäiriö Käytöshäiriö (perheensisäinen, epäsosiaalinen, sosiaalinen, masennusoireinenkh, hyperkineettinen kh, ICD 10) (ADHD)

7 Käytöshäiriödiagnoosit-ICD 10 Yleiset kriteerit: Toistuva ja pitkäaikainen käytösmalli, jossa lapsi tai nuori rikkoo toisten perusoikeuksia tai iänmukaisen sosiaalisen käyttäytymisen perusnormeja tai -sääntöjä. Kesto vähintään 6 kuukautta, jona aikana lapsella tai nuorella on muutamia seuraavista oireista: 1. Kehitystasoonsa nähden epätavallisen paljon tai vaikeita kiukkukohtauksia 2. Riitelee usein aikuisten kanssa 3. Kieltäytyy usein aktiivisesti toteuttamasta aikuisen pyyntöjä tai uhmaa sääntöjä 4. Tekee usein ilmeisen tarkoituksellisesti asioita, jotka ärsyttävät muita ihmisiä 5. Syyttää usein muita omista virheistään tai huonosta käytöksestään 6. Suuttuu herkästi tai on helposti toisten ärsytettävissä 7. On usein vihainen tai harmistunut 8. On usein ilkeä tai kostonhaluinen

8 Käytöshäiriödiagnoosit-ICD Valehtelee tai rikkoo usein lupauksia saadakseen hyötyä tai suosiota tai välttääkseen velvollisuuksia 10. Aloittaa usein tappeluita (ei sisällä sisarusten välisiä tappeluita) 11. On käyttänyt asetta, joka voi aiheuttaa vakavaa fyysistä vahinkoa toiselle (esim. maila, puukko, ampuma-ase) 12. Viipyy usein yömyöhään ulkona vanhempien kielloista huolimatta (alkanut ennen 13 vuoden ikää) 13. Kohdistaa toisiin ihmisiin fyysistä julmuutta (esim. sitoo, viiltelee tai polttaa uhria) 14. Kohdistaa fyysistä julmuutta eläimiin 15. Tuhoaa tahallaan muiden omaisuutta (muulla tavoin kuin tulipalon sytyttämisellä) 16. Sytyttää tarkoituksella tulipaloja, joissa vakavan vahingon riski 17. Varastaa tärkeitä tavaroita kotoa tai muualta, ei vahingoita uhria (esim. myymälävarkaus, murto, väärennys)

9 Käytöshäiriödiagnoosit-ICD Usein koulupinnausta (alkanut ennen 13 vuoden ikää) 19. On karannut kodista tai sijaiskodista vähintään kahdesti ja on karannut kerran pidemmäksi aikaa kuin yhdeksi yöksi (ei sisällä pakenemista fyysisen tai seksuaalisen väkivallan seurauksena) 20. Tekee rikoksen uhria vahingoittaen (esim. käsilaukun sieppaaminen, muu väkivaltainen ryöstö, kiristys) 21. Pakottaa toisen henkilön sukupuoliyhteyteen kanssaan 22. Kiusaa ja pelottelee usein toisia (esim. kivun tai vamman aiheuttaminen, uhkailu, ahdistelu, vainoaminen tai häirintä) 23. Murtautuu toisen henkilön asuntoon, muuhun rakennukseen tai autoon

10 Monimuotoinen oirekuva Reaktiivinen/ proaktiivinen oirekuva Psykopatiapiirteitä, kylmä-tunteeton piirteet/ narsistiset piirteet / impulsiivisuuspiirteet, ASPD-kyselylomakkeet (Munoz& Frick 2007) Varhain alkava pysyvä/ei-pysyvä, myöhään alkava ennuste (Odgers ym, 2008, seuranta 7v.-32-vuotiaaksi)

11 Monimuotoinen oirekuva +ADHD, muu komorbiditeetti, unihäiriöt Ikä-oireet / sukupuoli-oireet Traumakokemukset Perhetilanne, koulutilanne Laaja-alainen arvio hoitovalintojen taustalla

12 Ennusteesta KH ennustaa psyykkisiä sairauksia, rikollisuutta, psykosos. huono-osaisuutta aikuisiällä. Erityisesti varhain alkava, pysyvä Steiner et al., 2007 JAACAP:ADHD+ODD/CD oireet 80%:lle joku häiriö

13 Dunedin seurantatutkimus (Odgers et al, 2008, n=1037, New Zealand, 6 kh-oiretta, 7-32v, kiusaaminen, valehtelu, varastaminen, omaisuuden tuhoaminen, fyysiset tappelut, karkailu ) Varhain alkava, aikuisuuteen jatkuva käytöshäiriöoireilu:7.5% t, 10.5% p- runsaasti riskitekijöitä, lisääntynyt riski psyyk.häiriöt, fyysiset sairaudet, rikollisuus, psykosos huono-osaisuus Varhain alkava, lapsuusikään rajoittuva käytöshäiriöoireilu: 20.0%t, 24.3%p-runs riskitekijöitä, lis riski vain taloud.ong, koulutustaso, ei psy/som sairaudet Nuoruusiässä alkava kh-oireilu 17.4% t, 19.6% p.-riskitekijöitä, päihteet, terv ong, väkivaltais Ei käytöshäiriöoireilua: 55.1% t., 45.6%p

14 Ennusteesta Lasten käytöshäiriöiden varhainen ja tehokas hoito on tehokkainta vakavien ongelmien ennaltaehkäisyä, jota psykiatriassa voidaan tehdä (Suvisaari J, 2009)

15 Käytöshäiriön taustalla - multifaktoriaalinen tausta Lapsen vaikeudet /haasteellinen lapsi: Tunteiden säätelyn vaikeus (emotion regulation-temperamentti, Eisenberg et al, 2010, geenit, opittua- amygdalaprefrontal cortex). Hypoarousal tila- low resting heart rate associates with aggressive behavior in children- (usein toistettu löydös, Higging & George 2007: Neuroscience of Clinical Psychiatry)

16 Käytöshäiriön taustalla Alhainen syke kuvastaa pelotonta, ärsykkeitä hakevaa temperamenttia? Lapsi ei ahdistu rangaistuksista, esim koe sosiaalista häpeää/ahdistusta, jotta korjaisi käytöstään sosiaaliset oppimisvihjeet eivät toimi normaalisti

17 Käytöshäiriön taustalla Päätöksentekoon liittyviä vaikeuksia: ottavat riskiä huolimatta huolimatta pienistä palkkioista tai päätöksiä seuraavista hankaluuksista. ( tunteet-amygdala ja toiminnanohjaus) Tasapaino palkkio- rangaistus sensitiivisyyden välillä poikkeava (early-oneset) Fairchild et al. 2009: Decision making and executive function in male adolescents with early oneset of adolescents oneset CD and controls

18 Käytöshäiriön taustalla Väkivalta tuottaa mielihyvää (pleasure)- dopamiinivaikutus-addiktio? (Higgings 2007) Kielelliset vaikeudet Esim. aggression sanoittamien vaikeaa, ohjeiden ymmärtäminen vaikeaa (Burke et al, 2002) Toiminnanohjauksen vaikeudet: tarkkaavaisuus, työmuisti, inhibitiokyky. (Eisenberg et al., 2010). Univaikeudet (Coble et al., 1997, Lindberg et al, 2004)

19 n-back tests 0-back Työmuisti CD/ODD potilailla ja verrokeilla Controls n=30 Mean SD Range Patients n=26 Mean SD Range incorrect back incorrect back incorrect

20 Unen määrä (actigrafia) ja käytösoireet eilääkityillä lapsilla, joilla CD/ODD

21 Käytöshäiriön taustalla Sosiaalisen oppimisen vaikeus? -voiko aggression hallintaa oppia? -voiko psykopatiatyyppistä käytöstä vähentää oppimalla muuta käytöstä?

22 Käytöshäiriöinen lapsi ja vanhemmuus Ongelmia johdonmukaisuudessa, ennakoivuudessa, turvallisessa rajaamisessa, pakottava (coercive) vuorovaikutus, positiivista vv vähän Rankaiseva, kova kasvatustapa lisää käytöshäiriöriskiä (Nix et al, 1999)

23 Käytöshäiriöinen lapsi ja ympäristö Negatiiviset vuorovaikutustilanteet (tässä ja nyt) lapsen ja aikuisen välillä ylläpitävät lapsen käytöshäiriöongelmatiikkaa (Patterson, 1982, Patterson et al., 1992, Reid et al., 2002)

24 Coercive interaction, Patterson 1982, Kazdin 2005 Vuorovaikutustilanne lapsen ja aikuisen välillä, joka lisää vihamielistä, aggressiivistä käyttäytymistä Negatiivista käytöstä palkitaan huomiolla (vaikkakin neg) Aikuinen antaa mallia negatiivisesta käytöksestä

25 Coercive interaction, Patterson 1982, Kazdin 2005 Vuorovaikutustilanteet vaikuttavat lapsen käyttäytymiseen, tapa antaa käskyjä, rankaisut, hyvän käyttäytymisen huomiotta jättäminen, negatiivinen vuorovaikutuskehä, neg. palaute

26 Miten tilannetta voi muuttaa? Muuttamalla aikuisten tapaa toimia voitiin vähentää lapsen aggressiivistä käytöstä (Dishion and Andrews, 1995) Miten käyttäytymistä voi muuttaa? Käyttäytymistavat ovat impliisiittisen muistin alueella- vaikea muuttaa. (Daniel Siegel, 1999: the Developing Mind)

27 Käyttäytymisen muuttaminensosiaalisen oppimisen teoriat Oppimisteorioihin perustuva tapa lähestyä asiaa- sosiaalisen oppimisen teoria taustalla, solut oppivat, lapset oppivat, käyttäytymistä voi muuttaa palautteen avulla ja harjoittelemalla, mallintamalla (modelling), Hebbin laki-hermoratojen vahvistuminen (Skinner, Patterson, Kazdin, 2005)

28 Lasten käytöshäiriöt -tutkittuja psykososiaalisia hoitomenetelmiä 16 kpl (Eyberg et al., 2008) Parent Management Training Oregon Model (vahvin näyttöaste, opetetaan vanhemmille käyttäytymisen muovaamista, 3-12v) Incredible Years Parent Training, Child part, School part (Ihmeelliset vuodet- W-S)- seurantatutkimuksia esim.5-6- v, Drugli et al 2012, 2/3 ei diagn. Seuran. Multisystemic Therapy (nuoret, intensive family and community intervention, 8 principles, tailored to indiv. needs) Multidimensional Treatment Foster Care (antisos. käyttäytyvät nuoret, intensiivinen kasvatuskoti-interventio)

29 Lasten käytöshäiriöt -tutkittuja hoitomenetelmiä Parent-Child Interaction Therapy (Eyberg, 2-7 v. lapset, vanhemmille opetetaan pos. vurovaikutuksen taitoja) Positive Parenting Program (PPP, Triple-P) Problem-Solving Skills Training (Kazdin,2003) PSST + Parent Management Training (Kazdin) Rationale-Emotive Mental Health Program (Cognitive-behavioral school-based program for children 10-13v)

30 Lasten käytöshäiriöt -tutkittuja hoitomenetelmiä Anger Control Training Group Assertive Training (ryhmämuotoinen kouluinterventio) Helping the Noncompliant Child (vanhempilapsi interventio, modelling, roleplays, training, 1/vi 10x)

31 Tutkitut hoitomuodot Pohjautuvat pääosin: kognitiivisbehavioraaliseen teoriaan, sosiaalisen oppimisen teoriaan, kiintymyssuhdeteoriaantaitoja voi oppia Useat interventiot yhdistävät teemoja eri viitekehyksistä, manualisoituja Pyritään aktiivisesti/ intensiivisesti muuttamaan vanhemman käyttäytymistä/ lapsen käyttäytymistä/ vuorovaikutustalisäämään positiivista vuorovaikutusta, lisäämään sos.taitoja

32 Tutkitut hoitomuodot Osa kohdistuu preventiivisesti käytösongelmin oireileviin alle kouluikäisiin lapsiin - parent management training yksin Osa koulukäisiin vaikeammin oireileviin, esim. yhdistetty PMT ja sosiaalisten taitojen opetus lapselle ja kouluinterventio (Kazdin) Vaikeasti käytöshäiriöisille nuorille: Multisystemic therapy (intensive family and community based intervention)

33 Käyttäytymisen muuttaminensosiaalisen oppimisen teoriat Vanhemmuuden vahvistaminen, hoidetaan vanhemman kautta, lapsen havainnointi Vahvistetaan positiivisen palautteen avulla sosiaalisesti hyväksyttävää käytöstä, palaute intensiivistä kohdennettua kiitos, kun laitoit astian koneeseen

34 Sosiaalisen oppimisen teorioihin pohjautuvien interventioiden perusperiaatteet Lisätään sosiaalisesti hyväksyttävän käyttäytymisen saamaa palautetta esimerkiksi tarjoamalla huomiota. Vähennetään ongelmakäyttäytymisen saamaa huomiota Rangaistukset pois, Seuraukset ongelmakäyttäytymiselle Aikuisen responssi ennustettavaksi, jatkuvaksi ja välittömäksi (tehoton kieltäminen pois)

35 Tehokkaiden interventioiden komponentteja Kokemuksellinen oppiminen Uusia taitoja täytyy harjoitella aktiivisesti, roolileikit, mallintaminen Interventio opettaa periaatteita enemmän kuin tiettyä tekniikkaa (omat tavoitteet, pay attention to what we want more off, follow the child s lead) Terapeutti on yhteistyökumppani vanhemman kanssa (collaborative)

36 Tehokkaiden interventioiden komponentteja Positiivisen suhteen luomisen strategia (leikin ja kehumisen avulla) ja miten lapsen negatiivista käytöstä voidaan käsitellä ilman väkivaltaa (vrt ei tehdä mitään)

37 Yhteenvetoa Lasten käytösongelmat ovat yleisiä, ennustavat vahvasti aikuisuuden ongelmia Tuen tarjoaminen käytösongelmaisille lapsille ja heidän perheilleen on parasta preventiivistä työtä mitä voidaan tehdä aikuisiän psyykkisten/fyysisten/ sosiaalisten ongelmien ja rikollisuuden ehkäisemiseksi Koulu ja koti ovat lapsen tärkeät kasvupaikat, joista tukea pitäisi saada ensisijaisesti

38 Yhteenvetoa Sosiaalisen oppimisen teorioihin perustuvat menetelmät on todettu tehokkaiksi lasten käytösongelmien ennaltaehkäisyyssä ja hoitamisessa Miten käyttöön Suomessa? -vanhemmuustaitojen ohjaus -lastentarhan koulun opettajien ohjaus -sosiaalisten taitojen ohjaus lapsille päiväkoti/koulut?

39 Kiitos tarkkaavaisuudesta