Seinäjoki 6.9.10 Hannu Heiskala
A.D. 2010 hyvin useat lapset ja nuoret tarvitsevat erityistä tukea kehityksensä tueksi. Tähän tilanteeseen tulisi löytää perhekeskeinen ja paikalliset voimavarat ymmärtävä ratkaisu.
Valtonen ym.; SLL 2004 LENEtesti
Taulukko 2. Lene-kokonaisarviot 5-vuotistarkastuksessa (n = 411). Osio (kokonaisarvio) Normaali Lievä Selvä Kieltäytyy kehitys viiväst. viiväst. % % % % Näkö 92,6 3,9 3,4 0,3 Kuulo 92,5 7,3 0,3 2,0 Karkeamotoriikka 70,6 14,6 14,6 1,5 Koordinaatiokoe 86,0 10,4 3,6 2,7 Tarkkaavaisuus 84,7 13,4 1,9 Puheen ja kielen 80,2 10,2 9,4 1,9 Valmiudet (Lumiukko-testi) Visuaalinen 82,2 15,3 2,4 0,2 hahmottaminen Silmän ja käden yhteistyö 71,9 16,6 11,5 0,0 Valtonen ym.; SLL 2004
Ylidiagnostiikkaa?
Psykologista taustaa erityisopetuksen tarpeelle Ek y.m. 2004 * Taustaa: kokemuksemme mukaan lapset, joilla on täsmällinen diagnoosi saavat helpommin apua koulussa kuin lapset, joilla on vastaavia ongelmia ilman spesifiä diagnoosia. * Aineisto: Tukholman läänin yhden kunnan kaikki 4. luokkalaiset (N=591), joiden vanhemmille ja opettajille koulutarkastuksen yhteydessä annettiin täytettäväksi kyselylomakkeet (Conners, toiminnan ohjaus (EFSS)). Näiden perusteella seuloutui 175 lasta jatkotutkimuksiin (lääkärin tutkimus ja psykologin tutkimus), joka saatiin tehtyä 144 lapselle (100 poikaa ja 44 tyttöä). * Tulokset: 3%:lla kaikista 4. luokkalaisista oli älykkyysosamäärä (IQ) < 70. Oppimisvaikeuslapset jakautuivat 6 klusteriin (% osuudet kaikista 4. luokkal.): - 2,4% matala IQ (M=F) - 4,7% normaali älykkyys, tarkkaavaisuus matala (M>F) - 5,6% kokonaisiq matalalla normaalialueella mutta PIQ >VIQ (M>F) - 3,3% matala kokonaistaso yhdistyneenä lisääntyneeseen häiriöalttiuteen ja hidastempoiseen suoriutumiseen (M>F) - 6 % tasainen matala suoriutuminen - 1% hyvin korkea IQ + ADHD/Tourette/Asperger-oireita
Ek y.m. 2004 Diskussiota: - 30 %:lla kohortista oli käytös- ja/tai oppimispulmia - IQ < 70 esiintyi 3 %:lla (minimiluku) Konkluusiot: - koululaisten, joilla on käytös- ja/tai oppimispulmia, ryhmä on suuri ja heterogeeninen - modernissa yhteiskunnassa vaatimustaso kognitiivisten taitojen osalta kasvaa, lievätkin pulmat voivat tässä tilanteessa johtaa häiriökäyttäytymiseen - tarvitaan yleisön ja erityisesti koulun henkilöstön koulutusta siihen, miten lasten kognitiiviset oireet tulevat esiin ja miten niitä voi esim. erityisopetuksen keinoin auttaa
Ylidiagnostiikkaa? EI: nyky-yhteiskunnassa normaalijakauman vasen laita tarvitsee usein erityistä tukea Medikalisaatiota? KYLLÄ väärinymmärrettynä
Seulonnoista ratkaisu?
Psykologinen tausta Glascoe (2001) tutkiessaan amerikkalaista 512 vanhemman ja koululaisen otosta (validation studies of various screening tests) huomasi, että Väärillä positiivisilla oli adaptiivisen käyttäytymisen, kielen ja älykkyyden sekä oppimistulosten osalta 9-14 pistettä huonommat tulokset kuin oikeilla negatiivisilla. Kaikkiaan 70% vääristä positiivisista sai pistemäärän, joka oli huonoimmassa neljänneksessä yhdessä tai useammassa diagnostisessa testissä (aiheuttaa yleensä vaikeuksia pärjätä tavallisessa luokassa) Vain 29% oikeista negatiivisista sai vastaavan pistemäärän.
Seulonnoista ratkaisu? EI: kuhunkin korkeuteen asetetun riman juuri ja juuri ylittäjät ovat väliinputoajia
Porrastus ( hoitoketju )? Perustuen joihinkin syydiagnooseihin? Perustuen joihinkin oirediagnooseihin? Muulla tavalla?
Medisiininen monitekijäinen tausta * Asherson ja Curran (2001) pohtiessaan oppimisvaikeuden genetiikkaa toteavat: kvantitatiivisia tekniikkoja käytettäessä lievät oppimishäiriöt, ylivilkkaus, ja kirjoituspulmat näyttävät edustavan ääripäätä jatkumolla, kun taas vaikeat oppimishäiriöt ja varhainen kielenkehityksen häiriö näyttävät erillisiltä häiriöiltä. *Länsimaissa 15-25%:lla lapsista on jonkinlaisen erityisopetuksen tarvetta (mm. DfEE 1997), tästä LUKI-vaikeus selittää 5-12% (mm Katusic ym. 2001). Pienellä osalla näistä lapsista on lääketieteellinen syy erityisopetukseen (Goepel and Forsyth 2002).
Erityisopetusta saavien lasten määrä kasvaa Erityisopetusta saavien määrän kasvu ei voi liittyä oppimisvaikeuksien syiden lisääntymiseen yhteiskunnassa www.tilastokeskus.fi
HS; VIII/09
Porrastus? Perustuen joihinkin syydiagnooseihin? Perustuen joihinkin oirediagnooseihin? Muulla tavalla?
Oppimisvaikeudet ovat usein kombinaatioita: Esimerkiksi Touretten oireyhtymässä (prevalenssit 1,7 ja 0,5%) esiintyi: 1) ADHD 64%:ssa, 2) LUKI-häiriö 36%:ssa, 3) kehityksellinen koordinaatiohäiriö 24%:ssa, 4) pervasiivinen kehityshäiriö (NOS) 17%:ssa, 5) Aspergerin sndr 5%:ssa (Kadesjö ja Gillberg 2000)
Esimerkkejä prevalensseista %:a lapsiväestössä, kun LNEUpkl:lla käy vuosittain 2-4% vastuuvästöstä (yl.kok.09) Epilepsia: ½, (kuumekouristukset 2-5) CP: ¼ Neurodevelopmental (sis. CP): 2 Kehitysvammaisuus: ½-3 Lihastaudit: < 1/10 ADHD: 2-18 Päänsärky: 3-35 Dysfasia: 7-8 (pyritään -1,25 SD!!) Neurodevelopmental disabilities: Clinical and scientific foundations Ed. Shevell, ICNA 2009 (ICNA 2009); Duodecim Käypä hoito
Rakennetaanko porrastus? Perustuen joihinkin syydiagnooseihin? Perustuen joihinkin oirediagnooseihin? Muulla tavalla?
Koivikko & Sipari Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus 2006 Tarpeen perust.? Segregaatiota?
Tuleeko kuntoutus sitten keskittää? Keskittämällä saadaan kuntoutustutkimuksen hedelmät käyttöön? Keskittämällä saadaan resurssisäästöjä? Keskittäminen tuo tasa-arvoisuutta erilaisissa kunnissa asuvien välille?
Papavasiliou A.S. European Journal of Paediatric Neurology, Sept. 2009 Motoristen ongelmien hoito CP:ssä Kriittinen päivitys kliinikolle Esimerkkinä kaikille kuntoutusmoudoille
Kirjallisuuden läpikäyminen osoitti, että epidemiologista ja näyttöön perustuvaa otetta ei ole käytetty arvioimaan suosittujen interventioiden hyötyä tai laatua Fysioterapian hyötyjä ei ole vielä juurikaan pystytty osoittamaan. Kuitenkin ollaan sitä mieltä, että terapiat ovat vammaisen lapsen oikeus eikä niitä voida arvioida pelkästään tieteellisin perustein.
NDT:n tehokkuuden katsaus osoitti, ettei se ollut vaihtoehtoja tehokkaampi muuttamaan poikkeavaa motoriikkaa, estämään kontraktuuria tai edistämään normaalia motorista kehitystä tai toiminnallisia motorisia aktiviteettejä eikä lisätty NDT:n määrä lisännyt tehoa (AAPDM evidence report) Säännöllinen toimintaterapia suunnattuna arkitoimintoihin on osoitettu yhtä tehokkaaksi kuin intensiivinen NDT ja kipsaus / lastoitus. PETO: ei eroa muihin intensiivisiin ohjelmiin; pidetään osin valinnaisena hoitona Venytykset: ei osoitettua tehoa Seisomatelineen käyttö ym.: niukka osoitus Voimaharjoittelu: ristiriitaista tietoa Kuntosaliharjoittelu: paransi kouluikäisten kävelykykyisten lasten osallistumista ja elämänlaatua; koettiin hauskemmaksi kuin traditionaaliset terapiat
Sähköhoito: näyttö puuttuu; vaihtoehtoishoito Paremman raajan käytön esto & kuntoutus: näyttö hyödystä useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa; ei ikäriippuvainen Käytännön taitojen harjoittelu: kuntoutuksen painopiste siirtynyt Ortoosit: hyötyä ei toistaiseksi ole pystytty pitävästi osoittamaan Lääkehoidot: suunkautta näyttö hyödyistä niukkaa; on kuitenkin järkevää, koska on yksinkertaista ja hoidolla on selkeä päämäärä Vaihtoehtohoidot: 20 75% lapsista käyttänyt Ratsastusterapia: sekä harrastusratsastus että koulutettujen terapeuttien antaman hoito paransivat motoriikkaa; on yksi pidetyimmistä hoidoista Adele suit (vrt. lycrbody): lisääntyneellä vanhemman mukanaololla oli lisähyöty verrattuna NDT ryhmään Akupunktio: ei voida suosittaa
Riippumatta kuntoutustekniikasta hyvin koulutetut, työssään joustavat, uusille tilanteille avoimet ja tehtäväänsä vihkiytyneet terapeutit, jotka muokkaavat terapiaa suuntaan, joka parhaiten sopii kullekin potilaalle, saavat aikaan parhaat tulokset
Dysfasia: Meta analyysi 25 RCT:stä osoitti lyhytaikaista hyötyä fonologiassa ja tuotossa (sanavarasto, syntaksi) ei ymmärryksessä. Eroa ei saatu yksilö /ryhmäterapioiden, ammattilaisen / ohjatun vanhemman suorittamaan terapiaan (Law Cochrane 2003)
No studies No studies a. her.,m, PN b&c. SE 17-100, SP 14-100, d. NS No stu dies No st. Law 2003? No st.
Summa summarum: Tämänhetkinen tutkimustieto ei ole pystynyt osoittamaan, että olisi: Ylivoimaisia menetelmiä Selvää hyötyä lisätyistä terapiamääristä Terpeutti on valmentaja, jonka räätälöidyillä harjoitteilla saadaan parhaat tulokset
ICNA 2009
Em. tuo oikeutuksen hyvinkin yksilöllisiin paikallisiin kuntoutusratkaisuihin Paikallisissa ratkaisuissa tulee lapsen ilon ja motivaation painottua
Joten: