HYKS-SAIRAANHOITOALUEEN LAUTAKUNTA 97 08.12.2011 LIHAVUUDEN HOITO JA EHKÄISY HYKS 97 Lihavuus HUS-alueella Lihavuus on voimakkaasti yleistynyt, hoitamattomana kroonistuva ja etenevä tila, johon liittyy runsaasti somaattista ja psyykkistä lisäsairastavuutta (1). HUS-alueella yli puolella työkäisistä aikuisista on paino-ongelma, ja 160 000 heistä on lihavia (BMI=30 kg/m 2 ) (2). Lihavista arviolta noin 34 000:lla on tyypin 2 diabetes, joskin vain puolet heistä on diagnosoitu (Markku Peltonen, THL, henkilökohtainen tiedonanto). Lisäksi noin 63 000 lihavalla työikäisellä katsotaan olevan selvästi lisääntynyt riski sairastua diabetekseen. Lihavuuden konservatiivinen ja kirurginen hoito Näistä riskihenkilöistä 7.4 %:lle kehittyy vuoden kuluessa diabetes, mikäli heidän painonsa pysyy ennallaan tai lisääntyy (2). Tämä tarkoittaa, että HUS-alueelle tulee joka vuosi 4400 uutta työikäistä diabeetikkoa, mikäli lihavuusongelmalle ei tehdä mitään (lukuun ei ole laskettu liikapainoisille (BMI 25-29.9 kg/m 2 ) tai normaalipainoisille (BMI<25 kg/m 2 ) henkilöille ilmaantuvaa diabetesta). Diabeteksen ilmaantuvuutta voidaan merkittävästi vähentää pienelläkin painonpudotuksella. HUS:n alueen suuren riskin potilaiden 2.5-5 % painonpudotus vähentäisi diabetekseen sairastuvien määrää 1200 potilaalla vuosittain ja yli 5 % painonpudotus 3200 potilaalla vuosittain (2). Lihavuus liittyy myös lukuisiin muihin kansanterveyttä ja taloutta merkittävästi kuormittaviin sairauksiin, kuten valtimotauteihin, syöpiin, tuki- ja liikuntaelinvaivoihin ja masennukseen (1). Ennaltaehkäisevä työn kannalta ylipaino-ongelmaan vaikuttaminen on erittäin merkittävä tapa vaikuttaa sairastuvuuteen ja terveydenhuollon kustannuksiin. Tuoreen käypä hoito suosituksen (1) mukaan konservatiivista hoitoa on pidettävä ensisijaisena hoitomuotona kaikilla lihavilla. Lihavuuden kirurgista hoitoa harkitaan, kun painoindeksi on yli 40 tai painoindeksi on yli 35 ja potilaalla on lihavuuden aiheuttamaan merkittävä oheissairaus, ja kun terveydenhuollon toimintayksikön toteuttamana vähintään 6 kuukautta kestänyt konservatiivinen hoito ei ole tuottanut pysyvää tulosta. Potilaan tulee olla sovelias leikkaushoitoon. Asiantuntemuksella toteutetulla konservatiivisella lihavuuden hoidolla saavutetaan yleensä noin 5-8 % ja leikkaushoidolla noin 15-20 % painonpudotus. Hyvin organisoitu painonpudotusohjelma parantaa konservatiivisen hoidon tuloksia. Elämäntaparyhmillä voidaan diabeteksen riski puolittaa. Kirurgisen hoidon painonlaskutulokset ovat pysyvämpiä kuin konservatiivisella hoidolla saavutetut. Diabetes saadaan remissioon 70 %:lla potilaista 2 vuoden ja 35 %:lla potilaista 10 vuoden seurannassa, ja diabeteksen ilmaantuminen leikatuille
Lihavuuden hoidon nykytila HUS-alueella potilaille on vähäisempää kuin ei-leikatuille. Lisäksi lihavuuden hoito auttaa verenpainetautiin, dyslipidemiaan, uniapneaan, tukija liikuntaelinongelmiin ja naisten lisääntymisterveyteen. Yli 10 vuoden seurannassa leikkaushoito saattaa vähentää kokonaiskuolleisuutta (satunnaistettuja tutkimuksia ei ole). Onnistuneen ja turvallisen leikkaustuloksen saavuttamiseksi tarvitaan suunnitelmallinen pitkäaikaisseuranta ja pysyvä ravitsemuksellinen korvaushoito. Lihavuuden hoitoa on tällä hetkellä tarjolla vähän. HUS:n alueella tekemämme selvityksen mukaan vuonna 2010 ryhmähoitoa tarjottiin vain 630 ja lihavuusleikkaus 180 potilaalle, eli vain joka 200. lihava sai suunnitelmallista apua paino-ongelmaansa kunnallisesta terveydenhuollosta (3). Hoidon sisältö on kirjavaa. Monissa kunnissa järjestelmällistä lihavuuden hoitoa ei ole toistaiseksi järjestetty lainkaan. Lihavuuden kirurginen hoito on hoitomuodoista parhaiten järjestäytynyttä. HYKS:n Peijaksen sairaalassa aloitettiin lihavuuskirurgiset tähystysleikkaukset joulukuussa 2007. Leikkausmäärät ovat kasvaneet vuoden 2008 91 potilaasta vuoden 2011 ennustettuun n. 230 potilaaseen. Kansainvälisesti arvioiden leikkausten määrä Suomessa on vielä vähäinen. V. 2009 muissa Pohjoismaissa tehtiin yhteensä yli 10 000 lihavuuskirurgista toimenpidettä ja Suomessa 670. Hoidon alkupää, avoterveydenhuolto ja konservatiivinen hoito, on tällä hetkellä huomattavan aliresursoitu ja siksi leikkaustenkin määrän nousu on tapahtunut hyvin hitaasti. Leikkaushoidon edellytyksenä on STM:n ohjeistuksen mukaisesti terveydenhuollon toimintayksikön toteuttama 6 kk kestänyt tuloksellinen lihavuuden konservatiivinen hoito. Sen jälkeen leikkaukseen tulevat potilaat käyvät ensin läpi sisätautilääkärin (endokrinologin), ja tarvittaessa psykiatrin arvion. Ennen leikkausta toteutetaan ravitsemusterapeutin ohjaus postoperatiivisesta syömisestä ja käynnistetään preoperatiivinen noin 4 viikkoa kestävä niukkaenerginen ruokavalio. Siten leikkaukseen tulevat potilaat ovat laihtuneet runsaat 5 % jo ennen kirurgista toimenpidettä. Leikkaushoitojakso on keskimäärin 1-4 vrk. Käytössämme on tällä hetkellä kaksi eri leikkaustyyppiä, vatsalaukun ohitus ja vatsalaukun typistys. Potilaille aloitetaan leikkauksen jälkeen pysyvä vitamiinien ja kalsiumin korvaushoito. Sairasloma on keskimäärin 4 vk. Kotiutuksen jälkeen potilaat käyvät vielä n. 3-4 vk:n kuluttua tapaamassa kirurgia ja ravitsemusterapeuttia ja saamassa viimeisen ohjeet ennen sairasloman loppua. Tämän jälkeen seuranta toteutetaan endokrinologian poliklinikalla 3 kk ja 12 kk kohdalla (aiemmin lisäksi 24 kk). Ennen erikoissairaanhoidon seurannan päättymistä leikatut potilaat ohjataan vielä ravitsemusterapeutin käynnille, koska suurin toisena leikkausta seuraavan vuoden ongelma on painon nousu (Sane, henkilökohtainen tiedonanto). Jatkossa potilas tarvitsee elinikäisen seurannan avosektorilla.
Pieni osa (n 15 %) potilaista tarvitsee laihtumisen jälkeen plastiikkakirurgisia korjausleikkauksia roikkuvien ihopoimujen ja näiden aiheuttamien iho-ongelmien vuoksi. Kirurgiseen hoitoon liittyy nykyisillä menetelmillä varsin vähän komplikaatioita; uusintaleikkausten tarve on n. 4 %. Sairaalloisen lihavilla potilailla leikkauksen komplisoituminen on ongelmallisempaa kuin normaalipainoisilla, ja keskittäminen riittävän suuria leikkausmääriä vuosittain tekeviin keskuksiin on erityisen aiheellista. Leikkauskomplikaatiot ovat usein henkeä uhkaavia, jonka vuoksi lihavuuskirurgia tulee sijoittaa sairaalaan, jossa on leikkaussalipäivystys läpi yön. Lihavuusleikkauksen kustannukset tällä hetkellä HYKS:ssä ovat leikkaustyypistä riippuen 6910-7140 euroa/leikkaus. Konservatiivinen ryhmähoito Raviolin kautta toteutettuna maksaa noin 200 euroa/potilas. On arvioitu, että leikkaushoidon kustannukset saadaan takaisin säästyneinä lääkekuluina ja terveydenhuollon muina menoina 3-7 vuoden kuluessa (4). Vastaavia laskelmia konservatiivisesta hoidosta ei ole saatavilla. Vaikeasti lihavien potilaiden leikkaushoito tuottaa potilaille merkittävää terveyshyötyä, elämänlaadun ja työkyvyn kohenemista sekä mallintamiseen perustuvien laskelmien perusteella terveydenhuoltojärjestelmälle kustannussäästöä, joskaan viimeksi mainitusta ei todellisiin terveydenhuollon käyttömenoihin koskevia selvityksiä ole tehty. Lihavuuden hoidon tulevaisuudesta HUS-alueella Tietoisuus lihavuusongelmasta ja sen laajuudesta on kasvanut ja on oletettavaa, että sekä konservatiivinen että kirurginen lihavuuden hoito tulevat lähivuosina kasvamaan selvästi. Lihavuuskirurgian lisääntyminen jo sinällään lisää konservatiivisen hoidon tarvetta huomattavasti, koska jokainen kirurginen potilas käy läpi mittavan esi- ja jälkihoidon konservatiivisella puolella. Tänä vuonna 2011 leikattavat 230 potilasta ja heidän noin 800 endokrinologian poliklinikan käyntiään vaativat noin 1.5 erikoislääkärin vuosityöpanoksen. Lihavuusleikkausten tarve kasvaa lähivuosina voimakkaasti. Arvioitu tarve vuonna 2015 tulee olemaan n. 500-1000 leikkausta HUS-piirissä. Määrää voi kasvattaa myös lainsäädännön suoma potilaiden vapaa liikkuvuus ja valinnanvapaus. Kysynnän kasvuun vastaaminen edellyttää hyvin organisoitua monialaista toimintaa, tarkkaa kriteeristöä ja tulosten seurantaa. Lihavuusleikkausten lisääntyminen tulee vastaavasti lisäämään konservatiivisen hoidon tarvetta (yhden endokrinologin vuosityöpanos, 500 sisätautikäyntiä, yksi ravitsemusterapeutti / 150 leikattavaa). Leikkausmäärien lisääminen omana toimintana vaatii myös riittävän muun henkilöstö- ja tilaresursoinnin, mikä tulee ottaa huomioon lähivuosien budjettisuunnittelussa ja muutosblokeissa. Harkittavaksi tulee myös ostopalvelutoiminnan käynnistäminen, jos hoitoonpääsyajat pitenevät.
Valtaosa lihavuusongelmaisista tulisi hoitaa ei-kirurgisin keinoin, koska se on kustannuksiltaan huomattavasti edullisempaa ja vaatii vähemmän resursseja, jolloin voidaan hoitaa suurempia potilasmääriä. Tutkimuksen ja kehitystyön kautta tuloksia voidaan merkittävästi parantaa. Erityisesti perusterveydenhuollossa mutta myös erikoissairaanhoidossa tulee lisätä lihavuuden konservatiivista hoitoa. Kansainvälisesti pidetään tavoitteena, että vaikeaan lihavuuteen erikoistuneet yksiköt hoitaisivat kutakin leikattua potilasta kohden kolme potilasta konservatiivisin keinoin. Tällä hetkellä puhdas konservatiivinen hoito puuttuu Suomessa keskus- ja erikoissairaanhoidon tasolta lähes täysin, koska suurin osa resursseista menee lihavuusleikattujen potilaiden hoitoon. HYKS on tässä asiassa kuitenkin poikkeus, koska lihavuuden konservatiivisella painonhallintaryhmähoidolla on jo sairaalassamme yli 25 vuoden perinteet; toiminta on kuitenkin erittäin rajallista resurssipulasta johtuen. Moniammatillista tiimityömallia on tarve kehittää eurooppalaisia suosituksia vastaavaksi (5). Tiimiin tulisi kuulua medisiinisen, kirurgisen ja ravitsemusterapian lisäksi myös psykologian (psykiatrian) ja liikuntavalmennuksen ammattilaisia. Sairaalloisen lihavat potilaat ovat leikkaushoidon suhteen riskipotilaita, jonka vuoksi hyvin toimiva ja kaikilta osiltaan varmistettu hoitoketju on potilaiden turvallisuuden takaamiseksi välttämätöntä. Lihavuuden hoidon kannalta optimaalista olisi, että kirurginen ja konservatiivinen toiminta tapahtuisi fyysisesti yhdessä eli osaamiskeskustyyppisesti. Tämä antaisi synergiaetua moniammatillisessa hoitoketjussa. Tällainen ratkaisu helpottaisi myös toiminnan koordinointia sekä alan koulutus- ja tutkimustyötä. Kunnat ovat esittäneet ylipaino-ongelman hoitoketjun ja hoidon kehittämisen resurssointia. HUS:ssa tehdään lisääntyvästi lihavuuskirurgiaa ja sen rinnalla ja osin sen tueksi on tarve tehostaa lihavuuden suunnitelmallista konservatiivista hoitoa HUS-alueella. Hyvin toteutetulla ja lihavuuden varhaisvaiheeseen kohdistetulla hoidolla voidaan estää liitännäissairauksien kehittymistä ja mahdollisesti pitkällä aikavälillä vähentää kirurgisesti hoidettujen potilaiden määrää. Lihavuuden ehkäisyn ja hoidon koulutukseen on osoitettu suurta mielenkiintoa, ja asiantuntijoille on kova kysyntä. Pidämme edellä mainitun perusteella tärkeänä että HYKSiin perustetaan obesiteettikeskus, jonka tehtävät olisivat seuraavat: - näyttöön perustuvan laadukkaan lihavuuden hoidon toteutus moniammatillisessa tiimissä, johon kuuluu konservatiivisen ja kirurgisen hoidon ammattilaisia - yhteisten lihavuuden hoidon toimintamallien luominen perusterveydenhuollon eri yksiköiden kesken - erikoissairaanhoidossa toteutettavan lihavuuden hoidon koordinointi ja eri yksiköiden yhteistyön kehittäminen ja tiivistäminen - lihavuuden hoidon hoitopolkujen luominen ja niiden jatkuva päivittäminen
- perusterveyden huollon ja erikoissairaanhoidon välisen yhteistyön virtaviivaistaminen - terveyden edistämisen toimintojen tukeminen - lihavuuden hoidon koulutus niin kohdennettuna työpistekohtaisena täsmäkoulutuksena kuin yleisenä alueellisena koulutuksena - rajallisten voimavarojen käytön optimointi - painonhallintaryhmähoidon tuottaminen yhteistyössä Raviolin kanssa, jolloin terveyskeskukset voisivat ostopalveluna hankkia ja tarjota ryhmähoitoa potilailleen - lihavuuden hoidolle myönteisen ilmapiirin luominen median ja alueen väestölle järjestettävien yleisötilaisuuksien avulla - hoitotulosten ja hoidon vaikuttavuuteen perustuva tutkimus, jossa keskeistä on hoidolla saavutetun liitännäissairauksien ilmaantuvuuden ehkäisyn ja kustannushyötyjen mallintaminen Lihavuuden ennaltaehkäisevä työ ja lihavuuden hoito-ohjelmien kehittäminen edellä mainittujen periaatteiden mukaisesti on tärkeätä. Hyks-lautakunta on aikaisemmin hyväksynyt osana 2012 talousraamia Medisiinisen tulosyksikön lihavuuden hoidon tehostamisen resursoimalla lihavuuden hoidon koordinaatiokeskuksen ja siihen erikoislääkärin ja sairaanhoitajan vakanssin Medisiinisen tulosyksikön esityksen mukaisesti. Osastonylilääkäri Marja Leivonen, Operatiivisesta tulosyksiköstä ja erikoistuva lääkäri Kirsi Pietiläinen, Medisiinisestä tulosyksiköstä esittelevät asiaa lautakunnalle. Viitteet (1) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Aikuisten lihavuuden hoito. Käypä hoito -suositus. 2011. (2) Vartiainen E, ym. FINRISKI-tutkimus: Sekä miesten että naisten sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisriski pieneni viime vuosina. Suom Lääkäril 2008;63(15):1375-81. (3) Pietiläinen K, Suojanen L, Sane T, Nieminen MS. Lihavuuden hoidon nykytila perusterveydenhuollossa HUS-kuntayhtymän alueella. HUS Toiminnankehittämishanke M9095K0246, 2010. (4) FINOHTA -raportti 2009 Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito (5) Tsigos C, ym. Criteria for EASO-collaborating centres for obesity management. Obes Facts 2011;4(4):329-33. Päätösesitys Lautakunta merkitsee tiedoksi selvityksen lihavuuden hoidosta Hyks-sairaanhoitoalueella. Lautakunta näkee tärkeänä kehittää - asiantuntijoiden esityksen mukaisesti obesiteetin konservatiivisen hoidon moniammatillisia hoito-ohjelmia ja niiden osana vaikeasti ylipainoisten potilaiden lihavuusleikkausohjelmaa. - lihavuusleikkauksiin ohjattujen potilaiden ravitsemusterapeuttista ja moniammatillista valmistavaa työtä ja laadukasta seurantaa yhdessä potilasryhmien kanssa.
- ylipaino-ongelman ennaltaehkäisyä ja ohjausta osana HYKS:n, Raviolin ja perusterveydenhuollon yhteistyötä ja keskenään kehitettäviä lihavuuden hoidon hoitoketjuja ja erikoissairaanhoidon johtamia obesiteettikeskuksia. Asian käsittely Esittelijä muutti päätösesityksen kuulumaan: "[lautakunta] merkitsee tiedoksi selvityksen lihavuuden hoidosta HYKS-sairaanhoitoalueella". Muut kohdat esittelijä esitti siirrettäväksi tekstiosaan. Merkittiin lisäksi, että lautakunta edellyttää jatkossa euromääräisiä vaikuttavuuslaskelmia hoidon hyödyistä. Päätös Esitys hyväksyttiin esittelijän muuttamassa muodossa. Lisätietoja Kirsi Pietiläinen, puh. 050 599 2295 Marja Leivonen, puh. 050 427 9514