Bakteerimeningiitti ja vesirokko/vyöruusu -infektiontorjunnalliset näkökannat Niina Kerttula infektiolääkäri 16.10.2015 1
Lapsi voi saada vesirokon isovanhempansa vyöruususta. Oikein/väärin? Suomalaiset varusmiehet eivät voi enää sairastua meningokokkimeningiittiin, koska palvelukseen astuessaan he saavat suojaavan A-, C-,W135, Y- polysakkaridirokotteen. Oikein/väärin? Tartuntojen välttämiseksi meningokokkimeningiittipotilasta hoidetaan pisaraeristyksessä koko sairaalahoitojakson ajan. Oikein/väärin? Osastollani hoidetaan meningiittipotilasta. Minulla on pieni vauva kotona. Tarvitsen meningiittiantibioottiprofylaksian itselleni ja vauvalle. Oikein/väärin? Vaikka en ole sairastanut vesirokkoa, enkä ole saanut vesirokkorokotettakaan, voin silti työskennellä PPSHP.ssa. Oikein/väärin? 2
Akuutti bakteerimeningiitti -infektiontorjunnalliset näkökannat Bakteerimeningiitti akuutti krooninen tubi, borrelia, kuppa leikkauksenjälkeinen stafylokokit 3
1. Bakteerimeningiitin esiintyvyys ja patogeenit. Bakteerimeningiitin esiintyvyys Suomessa on n. 5 10/100 000/vuosi Tärkeimmät patogeenit: Pneumokokki Meningokokki Listeria Muut mm. stafylokokit, enterobakteerit Vastasyntyneillä GBS eli B-ryhmän streptokokki 4
Bacterial Meningitis in the United States, 1998 2007 Michael C. Et al for the Emerging Infections Programs Network N Engl J Med 2011; 364:2016-2025 5
2. Bakteerimeningiittiepäily Oireet Päänsärky, kuume, niskajäykkyys, tajunnantason lasku, kouristukset Meningokokin aiheuttamassa taudissa purppura/ petekkiat Vanhuksilla usein vain sekavuutta ja uneliaisuutta. Likvor likvorin leuk yli 100, joista 60-80% polymorfonukleaarisia prot korkea yli 1000 mg/l gluk matala alle 2mmol/l Bakteerivärjäyksessä gram+ diplokokki=pneumokokki gram neg diplokokki= meningokokki Noin 30 %:ssa bakteerimeningiiteistä gramvärjäyksessä ei nähdä bakteereita. Alkuvaiheessa selkäydineste voi olla lähes normaali. 6
3. Eristys/varotoimet Jos meningiitin aiheuttaja on epäilty tai todettu meningokokki tai haemofilus influenzae ->Pisaraeristys 24 h tehoavan mikrobilääkehoidon alusta. 7
Antibioottiprofylaksia: henkilökunta Tarpeellinen vain meningokokki-taudissa! Terveydenhuoltohenkilökunnalle annetaan ehkäisevä lääkitys vain, jos on tapahtunut suojaamaton, merkittävä altistuminen sairastuneen hengitystieeritteille elvytys, intubaatio, hengitysteiden liman imeminen, nenänielun tutkiminen, potilaan yskiminen/aivastaminen kasvoille Annetaan 24 h sisällä diagnoosista 8
5. Antibioottiprofylaksia Tarpeellinen vain meningokokki-taudissa! Annetaan potilaan kanssa viimeisen 7 vrk aikana lähikontaktissa olleille: Samassa taloudessa asuvat Samassa tilassa säännöllisesti nukkuvat tai aterioivat Tyttö- tai poikakaverit Saman päiväkotiryhmän jäsenet Suoraan sairastuneen suu/nielueritteelle altistuneet (suuteleminen) Lähde: THL-ohjeet 9
Meningokokkimeningiitin antibioottiprofylaksiassa käytettävät valmisteet aikuisilla siprofloksasiini 750 mg p.o. kerta-annoksena tai atsitromysiini 500 mg p.o. kerta-annoksena tai keftriaksoni 250 mg i.m. kerta-annoksena tai rifampisiinia 600 mg 2 p.o. kahden päivän ajan Myös meningokokkirokote bakteerityypin mukaan voi tulla kyseeseen 4 viikkoon asti (epidemiatilanne, ei seroryhmä-b). Hoitohenkilökuntaa ei rokoteta. Lähde THL-ohjeet 10
6. Rokotukset bakteerimeningiitin estoon Pneumokokkirokotteet Pneumovax ja Prevenar 13 antavat osittaisen suojan pneumokokkimenigiittiä vastaan. HiB-rokotteen myötä Hemofilus-meningiitit ovat lähes hävinneet. Meningokokkirokotteet 11
Pernanpoiston jälkitila Pernanpoiston jälkeen vastustuskyky kapselillisia bakteereita vastaan on heikentynyt. Kaikille pernanpoistopotilaille annetaan seuraavat rokotteet: Menveo x1 (meningokokki) Prevenar 13 x1 (pneumokokki) Hiberix x 3-rokotteet (hemofilus) 12
7. Meningokokkirokotteet Meningokokkipolysakkaridirokote (Mencevax ACWY) käytetään Suomessa vain varusmiespalvelukseen astuvilla muutaman vuoden teho A-,C-,W135 ja Y-seroryhmiä vastaan Meningokokki-konjugaattirokotteet Tuovat hyvän suojan myös pikkulapsille. Nelivalenttinen konjugaattirokote (Menveo, Nimenrix), immuniteetti meningokokki A-, C-, W135- ja Y-seroryhmiä vastaan Yksivalenttinen konjugoitu rokote (NeisVac-C), immuniteetti meningokokki C-seroryhmää vastaan. 13
Meningokokkirokotteiden kohderyhmät - Matkailijat - Varusmiehet (polysakkaridi) - Pernanpoiston jälkitila - (Meningiitille altistuneet) 14
Suomessa B-ryhmän meningokokki on merkittävin taudinaiheuttaja. Lähde: THL-tilastot Meningokokki B -infektiolta suojaa antava Bexero-rokote on saanut myyntiluvan Euroopassa vuonna 2013, mutta sitä ei ole käytössä Suomessa. Suojateho noin 50%. 15
Varicella zoster -infektiontorjunnalliset näkökohdat Vesirokko= primaari yleisinfektio Latenssi hermojuuren sensorisessa gangliossa Vyöruusu= rajoittunut VZ reaktivaatio immuunissa henkilössä 16
Vesirokko Vesirokko on herkästi aerosoli-, pisara- ja kosketustartuntana sisätiloissa leviävä yleisinfektio Itämisaika 10-21 päivää. Tartuttavuus alkaa 2 päivää ennen ihottuman puhkeamista ja kestää viikon ajan, kunnes iholeesiot rupeutuvat. Koko väestöstä 95-98% sairastaa vesirokon->immuniteetti. Aikuisena sairastettu vesirokko on keskimäärin vaikeampi tauti kuin lapsuudessa. Immuunipuutteisella vesirokko on hengenvaarallinen. Raskauskomplikaatioiden riski. 17
Vesirokon komplikaatioita Sekundaarinen bakteeri-infektio VZ-aiheuttama keuhkokuume tai bakteeripneumonia Harvinaisia: Meningoenkefaliitti Postinfektiöösi pikkuaivotulehdus Sisäelin- ja suolistotulehdukset 18
Vesirokon sikiövaikutukset Sikiön synnynnäisen vesirokko-oireyhtymän riski on 1-2%, jos äiti sairastaa primaarin vesirokkoinfektion raskauden aikana Synnynnäinen vesirokko-oireyhtymä on vaikea sairaus keskushermoston vaurioituminen vaikea kehitysvammaisuus luuston ja lihaskudoksen hypoplasioita vaikeita ihoarpeutumia. 19
Vyöruusu belt of roses from hell Kehon keskiviivan toiselle puolelle rajoittuva vyömäinen rakkulaihottuma 1-3 dermatomin alueella. Postherpeettinen neuralgia= yli 3 kk jatkunut vyöruusun jälkeinen hankala kiputila, joka voi kestää vuosia. 20
Esiintyvyys Vyöruusuun ja postherpeettisen neuralgian esiintyvyys lisääntyy iän myötä 85- vuotiaiksi elävistä puolet sairastaa vyöruusun. Vyöruusu ei yleensä uusiudu. Nuorella ihmisellä vyöruusu-> HIV-testi. 21
Miten varotoimet eroavat vesirokossa ja vyöruusussa? 22
VESIROKKO -varotoimet Leviää aerosoli-, pisara-ja kosketustartuntana hengitysteistä ja rakkuloiden eritteestä Sairaalassa ilmaeristys ja kosketusvarotoimet, kunnes rakkulat rupeutuneet. Aerosolitartunnan esto riskipotilailla (immunosuprimoidut, raskaana olevat). Hoitohenkilökunnasta vain varmuudella VZ-immuunit voivat hoitaa vesirokkopotilasta ilman FFP3 maskia. Vesirokkopotilas ei tule neuvolaan. Altistusselvittelyissä huomioidaan, että potilas on tartuttava 2 vrk ennen iholeesioiden puhkeamista. 23
VYÖRUUSU -varotoimet Vyöruusu leviää rakkuloiden eritteestä Rakkula-alueen peittäminen yleensä riittää. Yleistynyt laaja-alainen, immunosupprimoidun potilaan tai kasvojen vyöruusu ->varotoimet kuten vesirokossa 24
Toiminta vesirokkoaltistuksessa Kaikki altistuneet 100% Ei tiedä sairastaneensa vesirokkoa, ei ole rokotettu Tutkitaan VZ-vasta-aineet VZ-vasta-aineet - Sairastanut vesirokon tai rokotettu VZ-vasta-aineet + Ei toimenpiteitä 95-98% Annetaan Varilrix-rokote, jos ei vasta-aiheita, 72 h altistuksesta SVA 8-21 vrk altistumisesta, jos työskentelee immuunipuutteisten potilaiden hoidossa. Asikloviiri 800 mg x 4 p.o. 5 vrk, alkaa 7 vrk altistumisesta Vasta-aihe rokottamiselle Raskaana tai immuniteetti alentunut Vaikeasti immuunipuutteinen VZ-hyperimmunoglobuliini 72 h altistuksesta ja asikloviiri 800 mg x 4 p.o. 5 vrk, alkaa 7 vrk altistumisesta SVA 1-21 vrk altistumisesta, jos raskaana 25
Vesirokko ja raskaus Raskaana olevaa ei saa rokottaa vesirokkorokotteella. Raskaana olevan vesirokko hoidetaan asikloviirilla 800 mg x 5/vrk viikon ajan. Jos VZ-ab negat äiti altistuu vesirokolle, annetaan asikloviiri 800 mg x 4 p.o. viiden vrk kuuri 7 vrk kuluttua altistuksesta. Lisäksi harkinnan mukaan Zosterhyperimmunoglobuliini (Variquin) 72-96 h sisällä altistuksesta. Jos äidille puhkeaa vesirokko 5 päivää ennen synnytystä tai 2 päivää synnytyksen jälkeen, annetaan vastasyntyneelle VZ-hyperimmunoglobuliinia ja asikloviiria. 26
Vesirokkorokote (Varilrix) Sisältää elävää heikennettyä OKA-VZ-viruskantaa. Ei yleisessä rokotusohjelmassa Suomessa vielä. Teho yli 95 % vaikeaa vesirokkoa ja 80-85% lievää vesirokkoa vastaan. MPRV-rokote (tuhkarokko-sikotauti-vihurirokko-vesirokko) jnkv tehokkaampi Jos ei ole sairastanut vesirokkoa 13 ikävuoteen mennessä. Vasta-aiheena vaikea immuunipuutos ja raskaus PPSHP:ssa työskentelevät VZ-seronegatiiviset rokotetaan työhöntulotarkastuksessa. Seronegatiiviset raskaana olevat rokottamattomat työntekijät eivät hoida VZ-potilaita. 27
Vyöruusurokote (Zostavax). OKA-VZ-viruskantaa, 14 X annos. Teho 51%, vähenee iän myötä UUTTA: Faasin 3 tutkimuksissa testataan uutta vyöruusurokotetta. Se sisältää VZglykoproteiinia ja AS01 adjuvanttia. Sen etuja ovat parempi teho 97-98% ja se, että rokotteessa ei ole lisääntymiskykyisiä viruksia. 28
Vastausten tarkistus 1. Lapsi voi saada vesirokon isovanhempansa vyöruususta.. Tartunnan voi saada rakkuloista. 2. Suomalaiset varusmiehet eivät voi enää sairastua meningokokkimeningiittiin, koska he saavat suojaavaan polysakkaridirokotteen.. Rokote ei suojaa B-seroryhmän menigokokkimeningiitiltä, joka Suomessa yleisin kanta. 3. Tartuntojen välttämiseksi meningokokkimeningiittipotilasta hoidetaan pisaraeristyksessä koko sairaalahoitojakson ajan. Väärin. 24 h pisaraeristys tehoavan ab-aloituksen jälkeen riittää. 4. Osastollani hoidetaan meningiittipotilasta. Minulla on pieni vauva kotona. Tarvitsen meningiitin antibioottiprofylaksian itselleni ja vauvalle.. Oliko kyseessä meningokokkimeningiitti? Millaisiin toimiin kysyjä oli potilaan kanssa joutunut? Ab-profylaksian tarve vain jos suojaamaton, merkittävä altistuminen meningokokkipotilaan hengitysteiden eritteille. Vauva ei tarvitse profylaksiaa. 5. Vaikka en ole sairastanut vesirokkoa, enkä ottanut vesirokkorokotettakaan, voin silti työskennellä PPSHP.ssa. Voit työskennellä. Et voi kuitenkaan hoitaa vesirokkopotilaita ja tahattomassa altistustilanteessa tarvitset Varilix-rokotteen tai asikloviiriprofylaksian. Härdellin välttämiseksi rokote kannattaa kuitenkin ottaa, jos sinulla ei ole kontraindikaatioita. 29