Käypä hoito -suositus. Muistisairaudet

Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä Muistisairaudet Päivitetty 13.8.2010 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2769 1

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Muistisairaudet Keskeinen sanoma 2 Tämä suositus on julkaistu vuonna 2006 nimellä Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Päivityksen yhteydessä suosituksen aihepiiri laajennettiin kattamaan myös muita yleisimpiä muistisairauksia. Muistisairauksia, Alzheimerin tauti (AT) mukaan luettuna, voidaan todennäköisesti ehkäistä vaikuttamalla tunnettuihin vaaratekijöihin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen. Yksinkertaistaen sanottuna, huolehtimalla sydämen terveydestä huolehditaan myös aivojen terveydestä. Myöhäisiän muistisairauden todennäköisyyttä voidaan arvioida keski-iässä riskimittarin avulla. Muistisairaudet on kansantauti. Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa muistioireita. Suomessa on jopa 120 000 henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta oli lievästi heikentynyt, ja 35 000 lievästä ja 85 000 vähintään keskivaikeasta dementiaoireesta kärsivää. Suomessa ilmaantuu vuosittain noin 13 000 uutta dementian asteista muistisairaustapausta. Työikäisistä on etenevä muistisairaus noin 7 000 10 000:lla. Merkittävä osa muistisairauksista jää diagnosoimatta. Yleisimmät etenevät muistisairaudet ovat AT, aivoverenkiertosairaudet (AVH: isojen suonten tauti, pienten suonten tauti ja kognitiivisesti kriittiset infarktit), AT + AVH, Lewyn kappale patologiaan liittyvät sairaudet, kuten Lewyn kappale -tauti = LKT, Parkinsonin taudin muistisairaus (PT-muistisairaus) sekä otsa-ohimolohkorappeumat (frontotemporaalinen dementia = FTD), etenevä sujumaton afasia ja semanttinen dementia). AT on etenevien muistioireiden ja dementian syynä ainakin 70 %:lla. Aivoverenkiertosairauteen liittyvä vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) on syynä 15 20 %:lla (AT + AVH 10 %:lla). AT ja samanaikainen aivoverenkiertosairaus (AT + AVH) on merkittävä muistisairauden muoto vanhemmissa ikäryhmissä ja saattaa olla tulevaisuudessa yleisin etenevän muistisairauden alatyyppi. Lewyn kappale -sairauksien (PT-muistisairaus, LKT ja AT + LKT) osuus on 10 15 %. Potilaan ilmaisemien muistioireiden syy tulee selvittää. Selvityksen kulmakivinä ovat lääkärin tekemä kliininen haastattelu ja tutkimus, muistikyselyt ja testit, laboratoriotutkimukset ja aivojen kuvantaminen. Aivojen magneettikuvaus muistiohjelmalla on ensisijainen kuvantamismenetelmä. Muistisairauksien diagnostiikka ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta. Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin. Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan. Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata 6 12 kuukauden välein. Kun diagnoosiksi on tullut AT, PT-muistisairaus, LKT, AT + AVH, AT + LKT tai AT + PT muistisairaus, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä. Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, jotka kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa. AT:n hoidossa käytetään muistisairauslääkkeitä (jokin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin = AKE:n estäjästä tai memantiini). Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE:n estäjä -hoito sovi (esimerkiksi vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. AKE:n estäjät ja memantiini ovat keskivaikean tai vaikean AT:n ensisijainen hoito. Vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymässä muistisairauslääkkeistä voi olla hyötyä kognition muttei omatoimisuuden osalta. VCI tai vaskulaarinen dementia (VD) ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMEA) tai Yhdysvalloissa (FDA). AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, voivat hyötyä muistisairauslääkityksestä. Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole vastaavaa näyttöä laajoista lumekontrolloiduista kaksoissokkotutkimuksista. PT-muistisairauden oireiden ensisijainen hoito on AKE-lääke. Tämän ryhmän lääkkeistä vain rivastigmiinilla se on virallinen käyttöaihe. Myös LKT:n oireiden hoidossa AKE-lääkkeistä on hyötyä, mutta se ei ole virallinen käyttöaihe. Lääkehoidon ensisijaisina tavoitteina ovat potilaan kognition ja omatoimisuuden ylläpitäminen, tilan vakiinnuttaminen ja käytösoireiden lievittäminen. Potilasta ja hoitovastetta tulee seurata säännöllisesti 6 12 kuukauden välein. Tavallisin hoitovaste lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen, keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden koheneminen ja vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen. Hoito muistisairauslääkkeillä lopetetaan, jos lääkehoidon valvonta ei onnistu ilmenee vaikeita haittavaikutuksia, jotka eivät korjaannu lääkkeen vaihdolla, tila heikkenee nopeasti kaikkia lääkkeitä tai lääkeyhdistelmiä käytettäessä tai lääkkeillä ei katsota saavutettavan hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta vaikeassa dementiassa. Käytösoireiden ehkäisy ja säännöllinen kartoittaminen kuuluvat muistipotilaiden seurantaan. Käytösoireiden ilmaantuessa tai pahentuessa tulee selvittää muiden sairauksien ja laukaisevien tekijöiden osuus. Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito. Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten lääkehoito on tilapäistä. Psyykelääkityksen tarve tulee arvioida 3 6 kuukauden välein. Vastetta voidaan arvioida luotettavammin noin kuukauden kuluttua psyykelääkityksen aloittamisesta. Lääkitystä tarvitaan masennusoireiden sekä vaikeiden levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa, mutta monien vaikeiden käytösoireiden hoidossa siitä ei ole hyötyä. Serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat ensisijaisia masennuksen hoidossa. Alzheimerin taudin dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat vain risperidonin virallinen käyttöaihe. Toisen polven psykoosilääkkeet aiheuttavat vähemmän neurologisia haittavaikutuksia kuin vanhemmat. Psykoosilääkkeet saattavat lisätä aivoverenkierron häiriöiden määrää ja kuolleisuutta dementiapotilailla, minkä takia niiden käyttö tulee rajata vain vaikeampiin psykoottisiin ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin käytösoireisiin. Lääkitys on osa muistisairauden kokonaisvaltaista hoitoa. Sen onnistuminen edellyttää saumatonta hoitoketjua sekä yksilöllistä kuntoutus- ja palvelusuunnitelmaa, jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä. Hoidon kokonaisuus, jonka perustana on muistikoordinaattorin säännöllinen seuranta ja ohjaus, parantaa hoidon laatua. 3 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on edistää yleisimpien muistisairauksien ehkäisyä, vaaratekijöiden tunnistamista ja hoitoa sekä tehostaa ja yhdenmukaistaa muistioireista ja etenevistä muistisairauksista kärsivien diagnostiikkaa ja lääkehoitoa osana kokonaisvaltaista hoitoa ja kuntoutusta. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu lääkäreille ja muille terveydenhuollon, sosiaalityön ja apteekkialan ammattiryhmille, sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekijöille sekä soveltuvin osin (potilasohjeet ja suosituksen potilasversio) muistipotilaille ja heidän läheisilleen. Aiheen rajaus Tämä suositus käsittelee yleisimpien etenevien muistisairauksien ehkäisyä, diagnostiikkaa ja lääkehoitoa. Suositusta varten ei ole tehty näytönasteen arviointia lääkkeettömistä hoidoista ja kuntoutuksesta. Muistisairauksien hoito muodostuu hyvin erilaisista sairastuneen ja hänen läheistensä selviytymistä tukevista toimenpiteistä, joiden laajempi arviointi ja käsittely on jätetty tämän suosituksen ulkopuolelle. Ne on kuitenkin tuotu esille suosituksessa, sillä työryhmä haluaa korostaa, että lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta. Määritelmiä Kognitiivisilla (tiedonkäsittelyn) oireilla tarkoitetaan ongelmia, jotka ilmenevät tiedonkäsittelyn osa-alueiden heikentymisenä tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa, abstraktissa ajattelussa, orientaatiossa, kielellisissä toiminnoissa, muistitoiminnoissa taikka visuospatiaalisissa tai visuokonstruktiivisissa toiminnoissa. Muistioire viittaa episodisen muistin (tapahtumamuistin) ja semanttisen muistin (asiamuistin) toiminnassa esiintyviin vaikeuksiin. Nämä voivat johtua otsa- tai ohimolohkon toiminnan muutoksista, jotka aiheuttavat mieleen painamisen, muistissa säilyttämisen tai mieleen palauttamisen hankaluutta. Muistioiretta arvioitaessa huomioidaan myös tarkkaavuus, työmuisti ja toiminnanohjaus. Lievä kognitiivinen heikentyminen (mild cognitive impairment, MCI) on oiretermi. Sillä tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilöllä on subjektiivinen muistioire tai oire muulla tiedonkäsittelyn osa-alueella ja objektiivisesti on todettu tiedonkäsittelyn yhden tai useamman osa-alueen selvä heikkeneminen aikaisemmasta suoritustasosta, mutta jokapäiväisistä toimista selviytyminen ei ole vaikeutunut merkittävästi eivätkä minkään muistisairauden diagnostiset kriteerit täyty. MCI ei ole varsinainen diagnoosi vaan oirekokonaisuus, jolla on useita erillisiä syitä. Muistisairaudella tarkoitetaan sairautta, joka heikentää sekä muistia että muita tiedonkäsittelyn alueita, kuten kielellisiä toimintoja, näönvaraista hahmottamista ja toiminnanohjausta. Etenevät muistisairaudet johtavat useimmiten muistin ja tiedonkäsittelyn dementia-asteiseen heikentymiseen. Yleisimmät muistisairaudet ovat Alzheimerin tauti (AT), aivoverenkiertosairaudet AVH (isojen suonten tauti, pienten suonten tauti, kognitiivisesti kriittiset infarktit), Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet, kuten Lewyn kappale -tauti (LKT) ja Parkinsonin taudin muistisairaus (PT-muistisairaus) sekä otsa-ohimolohkorappeumat (frontotemporaalinen dementia (FTD), etenevä sujumaton afasia, semanttinen dementia). Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (vascular cognitive impairment, VCI) on AVH:n aiheuttama muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymä. Tähän sisältyvät rajatummat kognitiiviset oireet yhdellä tai useam- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

malla tiedonkäsittelyn osa-alueella ja oirekuvaltaan laaja-alaiset, etenevät, dementiaasteiseen oirekuvaan johtavat AVH:hon liittyvät tapaukset (vaskulaariset dementiat, VD). VCI-ryhmään on usein liitetty myös Alzheimer-potilaat, joilla on kliinisesti merkittävä AVH (AT + AVH). VCI on kliinisesti heterogeeninen oireyhtymä, joka liittyy monentyyppisiin vaskulaarisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin ja jolla on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia. Kyse on oireyhtymästä, ei erillisestä sairaudesta. VCI:n keskeisiä alatyyppejä ovat pienten suonten tauti (subkortikaalinen tauti), suurten suonten tauti (kortikaalinen, moni-infarktitauti) ja kognitiivisesti kriittisellä alueella olevan infarktin (kognitiivisesti kriittinen infarkti) aiheuttamat tilat. Omatoimisuudella tarkoitetaan kykyä selviytyä jokapäiväisistä toimista (activities in daily living, ADL). Omatoimisuus edellyttää perustoimintojen (esimerkiksi henkilökohtainen hygienia, ruokailu, liikkuminen = badl) sekä monimutkaisten tai instrumentaalisten toimintojen (esimerkiksi talouden suunnittelu ja rahan käyttö, kodinkoneiden käyttö, työkyky, harrastukset = IADL) sujumista vaikeuksitta sekä kommunikaatiokykyä. Dementialla tarkoitetaan useamman kuin yhden kognitiivisen toiminnon heikentymistä aikaisempaan suoritustasoon nähden siinä määrin, että se heikentää itsenäistä selviytymistä jokapäiväisissä toimissa, työssä tai sosiaalisissa suhteissa. Dementia on oireyhtymä, ei erillinen sairaus. Dementiassa kognition heikentyminen johtuu elimellisestä syystä. Dementia on kliinisen oireyhtymän diagnoosi, jonka potilaan tunteva lääkäri tekee riittävien tutkimusten perusteella. Dementian syy voi olla etenevä sairaus (esim. AT), pysyvä jälkitila (esim. aivovamma) tai hoidolla parannettava sairaus (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta). Dementiaan johtavia muistisairauksia (esim. AT) kutsutaan nykyään eteneviksi muistisairauksiksi. Käytösoireilla tarkoitetaan muistisairauden aiheuttamia haitallisia muutoksia käyttäytymisessä tai tunne-elämässä (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD). Näitä oireita ovat muun muassa aggressio, ahdistuneisuus, apatia, depressio, harha-aistimukset, harhaluulot, itsensä vahingoittaminen, kuljeskelu, poikkeava motorinen käytös ja karkailu, tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen, tavaroiden keräily ja kätkeminen ja ärtyneisyys. Yleisvaikutelma tarkoittaa ammattihenkilön tekemään haastatteluun ja kliiniseen tutkimukseen perustuvaa kokonaisvaltaista arviota henkilön oireista ja niissä tapahtuneista muutoksista ja viittaa Alzheimer-lääketutkimuksissa käytettyyn vastemuuttujaan clinician s interview-based impression of change (CIBIC) tai vastaavaan. Suosituksessa käytetyt lyhenteet on selitetty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Muistipoliklinikalla tarkoitetaan muistisairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon perehtynyttä moniammatillista terveydenhuollon työryhmää [1]. Muistihoitajalla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon henkilöä. Muistihoitaja toimii lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä, hoidossa, ohjannassa ja seurannassa [1]. Muistikoordinaattorilla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon tai sosiaalialan ammattihenkilöä, jonka vastuulla on muistipotilaan hoidon koordinointi sekä ongelmien ennakointi ja ratkaiseminen yhdessä perheen kanssa kotona asumisen eri vaiheissa. Koordinaattorin työparina on lääkäri [1]. Muistioireiden esiintyvyys Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa muistioireita, vaikka suurimmalla osalla heistä ei ole etenevää muistisairautta [2]. Vuonna 2004 Suomessa oli arviolta 120 000 5 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta oli lievästi heikentynyt [3], ja 35 000 kärsi lievästä ja 85 000 vähintään keskivaikeasta dementiasta [4]. Työikäisten ryhmässä eteneviä muistisairauksia on noin 7 000 10 000:lla [3, 4]. Suomessa ilmaantuu vuosittain uusia dementiatasoisia muistisairaustapauksia vähintään 13 000 [4]. On arvioitu, että yhden terveyskeskuslääkärin vastuuväestössä (2 200 henkilöä) muistisairautta potee keskimäärin 20 henkilöä ja uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain viisi [4]. Suurimmalla osalla pysyvässä pitkäaikaishoidossa olevista potilaista on dementia [5]. AT on etenevien muistioireiden ja dementian syynä ainakin 70 %:lla [6, 7]. Aivoverenkiertosairauteen liittyvä vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä on 15 20 %:lla (AT + AVH 10 %). Aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa esiintymisluvut ovat samansuuntaisia [8 11]. Muita keskeisiä syitä ovat Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet ja otsa-ohimolohkorappeumat. Lewyn kappale -sairauksien osuus (PT-muistisairaus, LKT ja AT + LKT) on noin 10 15 %. Arvioidaan, että PT-muistisairauden osuus kaikista dementioista on noin 3 4 % [12, 13]. Frontotemporaalinen dementia käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista. Arviolta 5 % kaikista etenevistä ja 10 % työikäisten muistisairauksista johtuu otsa-ohimolohkorappeumista. Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet Ikä on kognitiivisen heikentymisen, muistioireiden ja dementian tärkein vaaratekijä. Ikääntymismuutokset yhdessä muiden aivojen toimintaa heikentävien (tai suojaavien) tekijöiden kanssa lopulta määräävät kliinisten oireiden synnyn. Tavallisia muistioireisiin yhdistyviä vaaratekijöitä on esitetty suosituksen sähköisessä versiossa taulukossa Aivojen toimintaan ja Alzheimerin taudin (tai dementian) vaaraan yhdistyviä tekijöitä. Näistä keskeisiä ovat valtimotautien yleiset vaaratekijät, kuten kohonnut verenpaine, dyslipidemia, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi, ylipaino ja vähäinen fyysinen aktiivisuus. Epidemiologisten havaintojen perusteella on kehitetty riskimittari, joilla voidaan arvioi da keski-ikäisen henkilön tulevaa muistisairausriskiä (taulukko 1), [14]. Havaittuihin vaaratekijöihin pitää puuttua ajoissa elintapamuutoksin ja tarvittaessa lääkehoidolla. Tämä on huomion arvoista jo koulu- ja työterveyshuollossa. Kuvatut tekijät liittyvät kliinisen taudin ilmaantumisen riskiin epidemiologisissa Taulukko 1. Muistisairauden riskimittari. Muistisairauden riski keski-iässä mitattujen riskitekijöiden perusteella seuraavien 20 vuoden aikana. Lähde [14]. Muuttuja (riskitekijä) Pisteet Ikä (v) < 47 0 47 53 3 53 4 Koulutusaika (v) 10 0 7 9 2 0 6 3 Sukupuoli Nainen 0 Mies 1 Systolinen eli yläverenpaine (mmhg) 140 0 140 2 Painoindeksi (kg/m 2 ) 30 0 30 2 Kokonaiskolesteroliarvo (mmol/l) 6.5 0 6.5 2 Liikunta Aktiivinen 0 Ei-aktiivinen 1 Laske pisteet yhteen. Mikä on riskisi sairastua muistisairauteen seuraavan 20 vuoden aikana? Yhteispisteet Muistisairauden riski (%) 95 %:n luottamusväli 0 5 1.0 0.0 2.2 6 7 1.9 0.2 3.5 8 9 4.2 1.9 6.4 10 11 7.4 4.1 10.6 12 15 16.4 0.7 23.1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

tutkimuksissa. Syy-yhteyden osoittaminen vaatisi kuitenkin hoitotutkimusta, jossa vaaratekijän vähentämisellä tai poistamisella saadaan aikaan AT-tapausten väheneminen ja samanaikainen AT:lle tyypillisten aivomuutosten väheneminen. Muistisairauksien ja dementian ehkäisyä koskeviin tutkimuksiin ja niiden tulkintaan sisältyy useita ongelmia ja virhelähteitä, joita on kuvattu tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Pyrittäessä muistisairauksien tehokkaaseen ehkäisyyn ei voida tukeutua pelkästään kliinisten hoitotutkimusten tuloksiin etenkin, jos ne kohdistuvat lyhytaikaisesti vain yhteen vaaratekijään. Terveellisten elintapojen noudattamisen ja aivojen terveydestä huolehtimisen läpi elämän voidaan ajatella olevan myös parasta muistisairauksien ja dementian ehkäisyä. Kohonneen verenpaineen lääkehoidosta on hyötyä myös kognitiivisen toimintakyvyn kannalta pääosin iäkkäillä tehtyjen tutkimusten pohjalta arvioituna [15 20] C. Lumekontrolloitua näyttöä ei ole dyslipidemian hoidon hyödyllisyydestä kognitiivisten toimintojen säilymisen kannalta [16 20] C tai esimerkiksi omega-3 -rasvahappojen käytöstä. Estrogeenikorvaushoito ei liene tehokas kognition heikkenemisen estossa, mikäli se aloitetaan yli 65 vuoden iässä [21] C, [22] C. Toistaiseksi ei näyttöä ole riskitekijöiden hoidon vaikutuksesta jo puhjenneen muistisairauden etenemiseen (sekundaaripreventio). Ks. myös Potilasohje muistisairauksien riskimittarista ja ehkäisystä. Muistioireiden syyt Muisti on monimutkainen älyllinen toiminto, joka perustuu aivojen hermoverkkojen laaja-alaiseen yhteistoimintaan. Muistioireiden mekanismeja ovat paikallinen vaurio kognition kannalta kriittisellä aivoalueella aivojen aineenvaihdunnan, hermosolujen ja hermoverkkojen häiriöt. Muistioireiden yleisiä syyryhmiä ovat ohimenevät syyt, pysyvät jälkitilat ja etenevät sairaudet (taulukko 2) sekä hoidolla parannettavissa olevat syyt (taulukko 3) riippumatta siitä, mikä on muistihäiriön mekanismi. Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet lisäävät kognitiivisia ongelmia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan kehittymiseen [33]. Perussyyn ohella muistipotilaalla on usein muita suorituskykyä heikentäviä tekijöitä, jotka edellyttävät hoitoa. Alkoholinkäyttö ja sen vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin tulee huomioida muistioireita selvitettäessä. Diagnostiikka ja oireiden arviointi Muistioireiden syy tulee selvittää [1, 34, 35]. Tutkimukset jakautuvat perusselvityksiin ja lisätutkimuksiin (kuva 1). Muistisairauksien diagnostiikka ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta. Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää Taulukko 2. Muistioireiden tavallisia syitä. Ohimenevät Pysyvät jälkitilat Etenevät Aivoverenkiertosairaus Aivovamma Alzheimerin tauti Lievä aivovamma Aivoverenkiertosairaus Aivoverenkiertosairaus Epileptinen kohtaus Aivotulehdus (meningiitti, enkefaliitti) Lewyn kappale -tauti Lääkkeet B 1 -vitamiinin puutos Parkinsonin taudin muistisairaus Päihteet Leikkaus ja sädehoito Otsa-ohimolohkon rappeumat Psykiatriset häiriöt Alkoholin aiheuttama aivovaurio Prionitaudit (esimerkiksi Wernicke Korsakovin oireyhtymä) Sekavuus Harvinaiset perinnölliset dementiat 7 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Taulukko 3. Muistioireiden parannettavissa olevia syitä. Psykiatriset häiriöt Aineenvaihdunnan häiriöt Puutostilat Keskushermostoinfektiot Kallon sisäiset syyt Aivojen hypoksia ja iskemia Lääkkeet ja keskushermostomyrkyt Masennus Ahdistuneisuus Uupumisoireyhtymä Hypo- ja hypertyreoosi Hypo- ja hyperparatyreoosi Lisämunuaisen toimintahäiriöt Maksan ja munuaisten vajaatoiminta Hyponatremia Hypoglykemia B 12 -vitamiini (kobalamiini) Nikotiinihappo (niasiini) Foolihappo B 1 -vitamiini (tiamiini) Lues Tuberkuloosi Borrelioosi HIV-infektio Herpes Hyvänlaatuinen aivokasvain Subduraalihematooma Normaalipaineinen hydrokefalia Krooninen keuhkosairaus Uniapnea Hypotensio Hypoperfuusio Vaikea anemia Polysytemia Antikolinergit Sedatiivit Orgaaniset liuotteet Alkoholi ja muut päihteet Eräät metallit keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueelliseen muistipoliklinikkaan [1]. Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan. Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata säännöllisesti 6 12 kuukauden välein. Diagnostiikkaa, oireiden arviointia ja potilaan seurantaa on kuvattu tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Lisätietoa diagnostisista kriteereistä taulu- KOSSA 4 ja sähköisissä tausta-aineistoissa. Potilasohje Mitä teen, kun epäilen muistisairautta? löytyy sähköisestä tausta-aineistosta. Perusselvitykset Perusselvitysten tavoitteet ovat löytää spesifistä hoitoa edellyttävät tilat, joista tärkein on masennus (taulukko 3) tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet [36] tunnistaa erikoisosaamista edellyttävät tilanteet. Huolellinen anamneesi ja läheisen haastattelu ovat diagnostiikan kulmakiviä [37]. Selvitettäviä asioita ovat potilaan peruskapasiteetti ja saavutettu henkinen suorituskyky (koulumenestys, koulutustaso, mahdolliset erityisvaikeudet, kuten lukihäiriö, työhistoria) yleinen terveydentila aivojen toimintaa heikentävät tekijät lääkitys päihteidenkäyttö. Arvio muistioireista [37 39] ensioireet (tiedonkäsittelyn oireet ja mahdolliset käytösoireet) oireiston kehittyminen ja etenemistapa. Ks. myös seuraavat tausta-aineistot: * Muistikysely potilaalle suomeksi ja ruotsiksi * Muistikysely läheiselle suomeksi ja ruotsiksi. Kliininen tutkimus suppea kliininen neurologinen tutkimus: kävely ja liikuntakyky, puolioireet, Parkinson-tyyppiset oireet, puhe, silmänliikkeiden häiriöt, apraksia yleistila ja verenkiertoelimistön tila. Muistin ja tiedonkäsittelyn (kognition) arviointi; ks. myös sähköinen tausta-aineisto potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen useimmiten kognitiivinen tehtäväsarja CERAD [40 44]. * CERAD-tutkimuksen yhteenvetosivu Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito -työryhmä 2010 Muistioire Alkuarvio (muistihoitaja/lääkäri) Muistikyselyt potilas/läheinen Kognitio: CERAD Mielialan arviointi Omatoimisuus (arkiselviytyminen) Johtopäätökset alkuarviosta (lääkäri) Anamneesin syvennys Toimintakyky ja tasoarvio Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Etenevän muistisairauden riskiarvio (laskuri) Aivokuva (ensisijaisesti MK) - työnjaon mukaan perusterveyshuollossa tai muistipoliklinikalla Depressio Subjektiivinen ja objektiivinen muistioire Ei viitettä muistisairaudesta Depression Käypä hoito ja muistioireiden seuranta, tarvittaessa lähete muistipoliklinikalle Lähete muistipoliklinikalle (tai seuranta 6 12 kuukauden välein) Työikäiset: Lähete neurologiselle muistipoliklinikalle Aivoterveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari - Potilasohje Tarvittaessa seuranta: 12 kuukautta tai potilaan niin toivoessa Muistipoliklinikka / Neurologian muistipoliklinikka Muistisairausdiagnoosin selvittäminen - AT - VCI - LKT - PT-muistisairaus - FTD - MCI - Muut syyt Diagnoosin jälkeen - Diagnoosin tekeminen ymmärrettäväksi - Oireenmukainen kohdennettu lääkehoito - Oheisoireiden hoito (esim. depressio) ks. myös lääkkeetön hoito - Vaaratekijöiden tunnistaminen ja hoito - Kuntoutus ja palvelusuunnitelma Aivokuva - Muistipotilaan MK ensisijaisesti (ks. mallilausunto) - Muistipotilaan monileike TT Usein tarvittavia lisätutkimuksia - Neuropsykologinen tutkimus - Selkäydinnestetutkimus - PET ja SPET jne. Ehyt vastuullinen hoitoketju - Alueellisen muistipotilaan hoitoketjun mukainen hoito ja seuranta Tärkeää on liitännäissairauksien mahdollisimman hyvä hoito (kohonnut verenpaine, eteisvärinä, sepelvaltimotauti, krooninen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta, kilpirauhassairaus jne.) Kuva 1. Muistioireiden perusselvitys. Aivoterveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari - Potilasohje on esitetty sähköisessä taustamateriaalissa. neuropsykologinen tutkimus työkykyä arvioitaessa edenneissä tapauksissa ja seurannassa Mini-Mental State Examination, ks. sähköinen tausta-aineisto (MMSE suomeksi ja ruotsiksi). Käytösoireiden arviointi tutkittavan haastattelu: mieliala ja ahdistuneisuus, psykoottiset oireet, levottomuus tai muu poikkeava käyttäytyminen, persoonallisuuden muutos. Tarvittaessa yleismittarit (neuropsychiatric inventory, NPI), 9 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 4. Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet. Muistisairaus Diagnostiset kriteerit Kirjallisuusviite Potilasohje (ks. sähköinen tausta-aineisto) Alzheimerin tauti Vuonna 2007 päivitetyt [50] Alzheimerin tauti NINCDS-ADRDA-kriteerit vuodelta [54] 1984 Vaskulaarinen dementia Subkortikaalinen vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä Lewyn kappale -tauti Parkinsonin taudin muistisairaus Otsa-ohimolohkorappeumat NINDS-AIREN-kriteerit vuodelta 1993 Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit Lewyn kappale dementian kliinisen diagnoosin kriteerit vuodelta 2005 Todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007 [55] Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus [56] Lewyn kappale -tauti [12] Potilasohje Parkinsonin taudin muistisairaus Konsensuskriteerit 1998 [6] Otsa-ohimolohkorappeumat (frontotemporaalinen dementia, sujumaton afasia ja semanttinen dementia) 10 tai oirekohtaiset, esimerkiksi depressiomittarit, seulontaan GDS (geriatrinen depressioasteikko) tai hoitovasteen arviointiin haastattelun tukena Cornellin masennusasteikko levottomuuden ja ahdistusoireiden arviointiin Cohen Mansfieldin levottomuusasteikko. Laboratoriotutkimukset verenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ja B 12 -vitamiini harkinnanvaraisesti lipidit, lasko EKG, erityisesti kun harkitaan AKE:n estäjä -lääkityksen aloitusta. Aivojen kuvantaminen Aivojen magneettikuvaus (MK) on ensisijainen tutkimus etsittäessä muistisairauk sille tunnusomaisia piirteitä [45, 46]. * MK on herkempi ja tarkempi kuin tietokonetomografia (TT) osoittamaan muistisairauksille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia, eikä siihen liity säderasitusta [47 50] C. Muistipotilaan MK-ohjelmaan tulisi sisältää vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset ja FLAIR-sekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esimerkiksi sagittaalikuvat ja koronaalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten; huom. 1 mm:n leikkeet), josta arvioidaan atrofiamuutosten aste. Kortikaalisen atrofian, temporomesiaalisen atrofian ja aivoverenkiertosairauden muutosten arviointi esitetään sähköisessä tausta-aineistossa: mallilausunto muistipotilaan neuroradiologisesta MKtutkimuksesta, Scheltensin luokitus ja Fazekasin MK-luokitus. * Tarvittaessa käytetään lisäsekvenssejä, kuten T2*, SWI, diffuusio ja varjoainetehoste. * Sähköisessä tausta-aineistossa on kuvattu muistipotilaan rakenteellisen magneettikuvan tulkintaperiaatteet sekä muistipotilaan MK:n mallilausunto. Erikoissekvenssejä, kuten toiminnallinen MK, MK-perfuusio, diffuusiotensorikuvaus ja magneettispektroskopia, on tutkimuskäytössä. TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (tahdistin, muut ferromagneettiset vie- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

rasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päivystysluonteinen aihe (esim. traumaepäily). * Pään 64-rivinen monileike-tt saattaa tarjota MK-tutkimukseen verrattavissa olevaa tietoa aivojen rakenteesta muistipotilailla, joille MK ei ole mahdollinen tai sitä ei ole saatavilla [51] C. * TT-tutkimuksen säderasitus on noin 1.3 1.6 msv, eli se vastaa noin 4 5 kuukauden luonnon taustasäteilyannosta tai 43 53:a thoraxkuvausta, joissa otetaan PA- ja sivukuva. TT:llä (tavanomainen) pystytään sulkemaan pois keskeiset hoidettavat syyt, kuten kovakalvonalainen verenvuoto, normaalipaineinen hydrokefalia ja kasvaimet, sekä osoittamaan vaskulaarisia muutoksia, kuten kortikaaliset ja lakunaariset infarktijäljet ja valkean aineen kohtalaiset tai vaikeat harventumat. Muistipotilaan TT on suositeltavaa tehdä monileikelaitteella ja muistiohjelmaa käyttäen, jolloin reformaattikuvista voidaan lisäksi suhteellisen luotettavasti arvioida kortikaalista ja temporomesiaalista atrofiaa sekä asteeltaan merkittäviä valkean aineen vaskulaarimuutoksia [51] C. Vaskulaarimuutosten arviointi esitetään sähköisessä tausta-aineistossa [46, 52, 53]. Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi Etenevän muistisairauden vaikeusastetta on arvioitu totunnaisesti jaolla lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan muistisairauteen. Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä CDR-asteikoilla (Clinical Dementia Rating) ja GDS/FAST-asteikolla (Global Deterioration Scale / Functional Assessment and Staging), ks. CDR-luokitus ja GDS/ FAST suomeksi ja ruotsiksi. Omatoimisuutta voidaan arvioida erilaisilla yksinkertaisilla asteikoilla (omatoimisuuden arvio, badl, IADL). Muistisairauden eri vaiheisiin sopivana on suositeltu laajempaa ADCS-ADL-asteikkoa [57], ks. sähköiset tausta-aineistot ja ADCS-ADL-haastattelu suomeksi ja ruotsiksi. Toimintaterapia-arviointi (esimerkiksi Assesment of Motor and Process Skills, AMPS). Lisätutkimukset Tilanteen mukaan saatetaan tarvita erityistason osaamista (neurologi, neurokirurgi, geriatri, psykogeriatri tai psykiatri) ja lisätutkimuksia. Erikoislääkärin konsultaation aiheita on kuvattu suosituksen sähköisessä versiossa taulukossa Muistipotilaan hoidossa erikoisosaamista usein edellyttäviä tilanteita. Laajaa neuropsykologista tutkimusta voidaan harkita seuraavissa potilasryhmissä ja tilanteissa: työikäiset lieväoireiset korkeasti koulutetut ja harjaantuneet muistisairauden ja psykiatristen sairauksien kuten depression erottaminen muiden neuropsykologisten erityishäiriöiden ja muistisairauden erottaminen työkyvyn arviointi ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit taudinkuvan epätyypilliset piirteet. Muut lisätutkimukset selkäydinnesteen merkkiaineet [58] geneettiset tutkimukset (esimerkiksi CADASIL) aivobiopsia ja aivojen histopatologinen tutkimus aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset (ensisijassa PET ja harkitusti SPET) * Aivojen dopaminitoiminnan tutkiminen PET:llä tai SPET:llä käyttäen dopamiinitransportterimerkkiaineita auttavat LKT:n ja AT:n erotusdiagnostiikassa. Tyvitumakkeissa dopamiinitransportterimerkkiaineiden sitoutuminen on vähentynyt LKT:ssä mutta on yleensä normaalia AT:ssä. 11 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS * AT:ssä hypometaboliaa esiintyy tavallisimmin molemmin puolin parietaalisesti tai temporoparietaalisesti. * FTD:ssä hypometabolia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin. Tämä hypometabolian erilainen alueellinen jakautuminen verrattuna AT:hen auttaa näiden sairauksien erotusdiagnostiikassa. * LKT:ssä hypometaboliaa esiintyy ohimo- ja päälakilohkojen alueella ja joskus myös otsalohkoissa. Hypometaboliaa havaitaan usein myös takaraivolohkon alueella, joka on AT:ssä yleensä säilynyt. Muistisairauksien tyypilliset kliiniset kuvat Diagnoosi perustuu kullekin taudille laadittuihin kliinisiin kriteereihin. Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on seuraavissa sähköisissä tausta-aineistoissa: Alzheimerin taudin vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit sekä Alzheimerin taudin NINCDS-ADRDA-kriteerit vuodelta 1984 vaskulaarisen dementian NINDS- AIREN-kriteerit subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit PT-muistisairauden kriteerit Lewyn kappale -taudin diagnostiset kriteerit frontotemporaalisen dementian kliinisen diagnoosin kriteerit etenevän sujumattoman afasian ja semanttisen dementian diagnostiset kriteerit ks. myös taulukko 4 ja kuva 2. Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, jotka kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa. Iän myötä 30 50 %:lla AT-potilaista todetaan myös merkittävä aivoverenkiertosairaus ja lieviä vaskulaarimuutoksia jopa 70 %:lla [59]. AT-potilailla saattaa esiintyä myös LKT:n oireita. Yli puolella LKT-diagnoosin saaneista todetaan myös samanaikainen AT [60]. Dementoituneista Parkinson-potilaista 30 70 %:lla on neuropatologisissa tutkimuksissa havaittu huomattava Alzhei- TIETO POTILAALTA TAI LÄHEISELTÄ MUISTIKYSELY MUISTIKYSELY LÄHEISELLE Tapahtumamuistin heikentyminen EI KYLLÄ V CERAD TAI NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS Tapahtumamuistin heikkous EI KYLLÄ V MAGNEETTIKUVA Sisemmän ohimolohkon atrofia KYLLÄ AT-diagnoosi Muokattu artikkelista Hallikainen M ym. Alzheimerin taudin kliinisen tutkimuksen diagnostiset kriteerit uudistettu. SLL 2010, hyväksyttävänä. 12 EI / EPÄVARMA V SELKÄYDINNESTE Beeta-amyloidipeptidi 42 V Fosfo-tau-proteiini Tau-proteiini EPÄVARMA V POSITRONIEMISSIOTOMOGRAFIA - Vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta molemmin puolin temporaalisesti - Amyloidin osoittaminen merkkiaineella Kuva 2. Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta. V EI V V KYLLÄ KYLLÄ AT-diagnoosi AT-diagnoosi Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito -työryhmä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

mer-patologia [12, 13]. Jos Parkinsonpotilaalla esiintyy merkittävä etenevä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikaiseen AT:hen. Alzheimerin tauti AT on yleisin etenevä muistisairaus. Kaikista etenevää muistisairautta potevista noin 70 %:lla on AT. AT:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä. AT on tyypillisin vaihein etenevä aivosairaus, jonka oireet aiheutuvat tiettyjen aivoalueiden vaurioista. Muistin ja tiedonkäsittelyn muutoksia lukuun ottamatta muut neurologiset oireet ja löydökset ovat harvinaisia taudin varhaisvaiheessa. AT:n diagnoosi ei ole poissulkudiagnoosi, vaan se perustuu tyypilliseen oirekuvaan sekä tautia tukeviin kliinisiin muutoksiin (kuva 2): esitiedoista käy ilmi tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen, uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet sekä etenevä tuoreen unohtaminen tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen neuropsykologisissa testeissä tai CERAD-tehtäväsarjassa sisemmän ohimolohkon atrofia MK:ssa biologiset merkkitekijät selkäydinnesteessä [58]: * Beeta-amyloidipeptidi 42:n väheneminen sekä fosfo-tau- ja tau-proteiinin pitoisuuksien kasvu [61 64] B. AT:lle tyypilliset PET-muutokset. AT voidaan diagnosoida jo ennen laajaalaista arkiselviytymiseen vaikuttavaa kognitiivista heikentymää eli dementiaa tyypillisen oirekuvan perusteella. AT alkaa tyypillisesti muistioireella. Muisti on koko sairauden ajan vaikeimmin heikentynyt tiedonkäsittelyn (kognition) osa-alue. Muistipainotteinen (amnestinen) on AT:n yleisin tyyppi, joka edustaa noin 85 %:a tapauksista. Varianttimuotojen varhaisena oireena voi olla visuospatiaalisen toiminnan (posteriorinen kortikaalinen atrofia), kielellisten toimintojen tai toiminnanohjauksen heikentyminen ennen selvempää muistioiretta. Omatoimisuuden heikentyminen on kiinteästi yhteydessä muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymiseen. Käytösoireet vaihtelevat taudin eri vaiheissa. Poikkeamat taudin tyypillisestä kulusta viittaavat taudinkulkua muunteleviin liitännäissairauksiin (kuten vaskulaarisiin sai rauksiin tai aivovammoihin) tai ympäristötekijöihin, jotka tulee tunnistaa ja hoitaa. Sähköisessä tausta-aineistossa on esitetty AT:n vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit ja vanhemmat NINCDS-ADRDAkriteerit vuodelta 1984. (Ks. kuva 2 AT:n diagnostisista kriteereistä). Potilasohje AT:stä on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Alzheimerin taudin kulku AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen. Taudin varhaisimmat oireet ovat uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet (episodisen muistin heikentyminen). Taudinkuvaa hallitsee kognitiivisen toiminnan lisääntyvä heikentyminen. Muistitoiminnot ovat kaikissa vaiheissa vaikeimmin vaurioitunut kognitiivisen toiminnan osa-alue. Taudin edetessä käytösoireiden esiintyvyys lisääntyy, käytösoireet vaikeutuvat ja omatoimisuus heikkenee. Kliininen oirekuva voidaan jakaa seuraaviin vaiheisiin: oireeton eli prekliininen vaihe varhainen AT lievä AT keskivaikea AT vaikea AT. Oireiden arvioinnissa käytettyjen mittareiden pistemäärät antavat viitteitä taudin vai- 13 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 keusasteesta, mutta tarkkoja raja-arvoja eri vaiheiden välillä ei ole. AT:n neuropatologisten vaiheiden ja niihin liittyvien tyypillisten oirekuvien tunteminen on tärkeää, koska se antaa taustaa odotuksille taudin etenemisestä ja auttaa tunnistamaan tilaa pahentavia oheissairauksia, jotka saattavat aiheuttaa odottamattomia poikkeamia taudin luonnollisessa kulussa. AT jaetaan kuuteen eri vaiheeseen: I II = transentorinaalinen vaihe III IV = limbinen vaihe ja V VI = neokortikaalinen vaihe. Kuhunkin neuropatologiseen vaiheeseen liittyy tyyppioireita, jotka johtuvat aivopatologian paikantumisesta kyseisessä vaiheessa. Lisätietoa AT:n kulusta on sähköisessä tausta-aineistossa. Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä VCI on aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymä [65]. Siihen sisältyvät rajallisemmat kognitiiviset oireet yhdellä tai useammalla tiedonkäsittelyn osa-alueella sekä oirekuvaltaan laajaalaiset, etenevät, dementia-asteiseen oirekuvaan johtavat, aivoverenkiertosairauteen liittyvät tapaukset (vaskulaariset dementiat, VD). VCI:stä ja VD:stä enemmän sähköisessä tausta-aineistossa. VCI on kliinisesti heterogeeninen oireyhtymä, joka liittyy monentyyppisiin vaskulaarisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin. Sillä on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia. Kyse on oireyhtymästä, ei erillisestä sairaudesta. VCI:n keskeisiä alatyyppejä ovat pienten suonten tauti (subkortikaalinen tauti), suurten suonten tauti (kortikaalinen, moni-infarktitauti) ja kognitiivisesti kriittisellä alueella olevan infarktin (kognitiivisesti kriittinen infarkti) aiheuttamat tilat. Pienten suonten subkortikaalinen tauti (subcortical ischemic vascular disease, SIVD) on VCI:n yleisin yksittäinen muoto ja VD:n aiheuttaja. Sen etiologia ja taudinkuva ovat homogeeniset. Sen syynä on aivojen pienten, läpäisevien verisuonten ahtautuminen. Aivomuutoksia ovat valkean aineen laaja-alainen iskeeminen vaurio sekä lakuunainfarktit. Vauriot koskettavat prefrontaalista subkortikaalista ratayhteyttä, ja ns. subkortikaalinen oireyhtymä on ensisijainen kognitiivinen oirekuva. Sen keskeisenä piirteenä on toiminnanohjauksen häiriö. Yleisen VD:n laajasti käytetyt kliiniset diagnostiset kriteerit ovat NINDS-AIRENkriteerit. Pienten suonten taudille on myös omat kriteerit, joita on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Aivojen MK on keskeinen diagnostinen väline. MK:ssa havaittavia muutoksia ovat valkean aineen iskeeminen muutos, lakuunainfarktit, kortiko-subkortikaaliset infarktit ja atrofia. Aivoverenkiertosairauteen liittyy huomattava älyllisen toimintakyvyn heikkenemisen ja muistisairauden riski. Aivoverenkiertosairaudet ja niiden riskitekijät vaikuttavat myös AT:n kliinisten oireiden varhaisempaan ilmaantumiseen. AT ja aivoverenkiertosairaus (AT + AVH) on etenevän muistisairauden alatyyppinä jäänyt vähälle huomiolle. Se on merkittävä vanhemmissa ikäryhmissä ja saattaa olla tulevaisuudessa yleisin etenevän muistisairauden alatyyppi. Näiden tapausten kliininen tunnistaminen on haasteellista, koska potilailla on aivoverenkiertosairauteen viittaavia paikallisia neurologisia oireita ja löydöksiä ja aivokuvassa iskeemisiä muutoksia. Samanaikaisen AT:n toteamista tukevat muun muassa episodisen muistin varhainen heikentyminen ja sisemmän ohimolohkon atrofia MK:ssa selkäydinnesteen amyloidipeptidi 42:n vähenemä sekä fosfo-tau- ja tau-proteiinin pitoisuuksien kasvu. Potilasohje Aivoverenkiertosairauden muistisairaus on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet Lewyn kappale -tauti Solunsisäisiä Lewyn kappaleita nähdään tyypillisesti Parkinsonin taudissa mustatumakkeessa (substantia nigra), tyvitumakkeissa ja myös vaihtelevassa määrin aivokuoressa. LKT:ssä niitä esiintyy runsaasti erityisesti limbisen järjestelmän rakenteissa (muun muassa amygdala) ja aivokuoressa. Puolella potilaista on aivoissa myös ATmuutoksia. LKT alkaa hitaasti ja on hieman yleisempi miehillä. Ydinpiirteet (vähintään kahden kriteerin täytyttävä): tarkkaavuuden, vireyden ja kognitiivisten toimintojen vaihtelu toistuvat yksityiskohtaiset näköharhat ekstrapyramidaalioireet eli Parkinsontyyppiset oireet (jähmeys, hitaus, kävelyvaikeus, joskus vapina). LKT:hen viittaavia piirteitä ovat REMunen aikaiset käytösoireet ja herkkyys psykoosilääkkeille. Muistimuutokset eivät ole alkuvaiheessa tyypillisiä. Alkuvaiheen etenevä tapahtumamuistin heikentyminen yhdessä LKTpiirteiden kanssa viittaa samanaikaisen AT:n olemassaoloon eli AT + LKT -tapaukseen. Potilaat ovat herkkiä psykoosilääkkeille ja saattavat muuttua sekaviksi ja kävelykyvyttömiksi jo pienistä annoksista. On hyvä muistaa, että vaikka edellä kuvatusta oireyhtymästä käytetään termiä Lewyn kappale -tauti, muun muassa Parkinsonin tauti on myös Lewyn kappaleiden esiintymiseen liittyvä tauti. LKT:n kliinisen diagnoosin kriteereitä on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Potilasohje Lewyn kappale -taudista on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Parkinsonin taudin muistisairaus Parkinsonin taudissa etenevien tiedonkäsittelyoireiden esiintyvyys on 4-6 kertaa suurempi kuin normaaliväestössä. Kognitiivisia oireita esiintyy 60 70 %:lla Parkinsonpotilaista. Parkinson-potilaan kognitiivisten oireiden taustalla voi olla myös esimerkiksi depressio tai AT, jotka tulee huomioida diagnostiikassa ja hoidossa. Suomessa arvioidaan olevan noin 3 000 PTmuistisairautta potevaa. PT-muistisairaudelle altistavat korkea ikä, vaikea ja hidasliikkeinen parkinsonismi, tasapainon epävarmuus, kävelyvaikeus ja varhain ilmenevät muistioireet. Parkinsonin taudin muistisairauden kriteerit: Diagnoosi edellyttää Parkinsonin taudin diagnoosia ja aikaisintaan vuosi sen jälkeen kehittyvää dementiaa [12, 66]. Tiedonkäsittelyn oireet: tarkkaavuuden, toiminnanohjauksen, visuospatiaalisten ja muistitoimintojen heikentyminen ja hidastuminen. Käytösoireet: aloitekyvyn heikentyminen, persoonallisuuden muutos, näköharhat, harhaluulot, liiallinen päiväsaikainen väsymys. Syynä ovat aivojen kuorikerroksen Lewyn kappaleet, samanaikaiset Alzheimer-muutokset, eri välittäjäainejärjestelmien vauriot tai näiden prosessien yhdistelmä. Kognitiiviset oireet ja näköharhat korreloivat kolinergisen järjestelmän heikentymiseen. Dementoituneista Parkinson-potilaista 30 70 %:lla on neuropatologisissa tutkimuksissa havaittu huomattava Alzheimer-patologia [12]. Jos Parkinson-potilaalla esiintyy merkittävä, etenevä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikaiseen AT:hen (AT + PT tai AT + PT-muistisairaus). Potilasohje Parkinsonin taudin muistisairaudesta on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Otsa-ohimolohkorappeumat Otsa-ohimolohkorappeumissa aivoatrofia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin, mutta sairauden alkuvaiheessa atrofia voi vielä puuttua eli MK saattaa olla 15 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 normaali. Otsa-ohimolohkorappeumaan liittyy kolme tyypillistä oirekuvaa: Frontotemporaalinen dementia (FTD) Etenevä sujumaton afasia Semanttinen dementia. Potilasohje Otsa-ohimolohkorappeumat on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Frontotemporaalinen dementia FTD alkaa yleensä 45 65 vuoden iässä, ja se on yleisempi miehillä. Noin puolella on positiivinen sukuhistoria. Tämä käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista ja nämä arviolta 5 % kaikista etenevistä ja 10 % työikäisten muistisairauksista. Kliinisiä ominaispiirteitä: hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen alkaa yleensä käyttäytymisen ja persoonallisuuden muutoksella (estottomuus, tahdittomuus, arvostelukyvyttömyys, apatia) toiminnanohjauksen vaikeudet (suunnitelmallisuus, keskittymiskyky, tarkkaavuus) sosiaalisten taitojen varhainen heikentyminen päättely- ja ongelmanratkaisukyky heikkenevät puheen tuotto vaikeutuu sairaudentunto heikentyy muisti on alkuvaiheessa säilynyt, samoin spatiaaliset taidot ns. primitiiviheijasteet tulevat esille. Aivojen MK:ssa etuotsalohkon atrofia, jota vastaava verenvirtauksen ja aineenvaihdunnan heikentyminen toiminnallisissa aivokuvauksissa (PET ja SPET). Ei tyypillisiä muutoksia laboratoriokokeissa. EEG on yleensä normaali. FTD:n diagnostiset kriteerit on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Etenevä sujumaton afasia Alkaa nuoremmalla iällä kuin AT, noin puolet tapauksista alle 65 vuoden iässä. Yleisempi naisilla. Kliinisiä ominaispiirteitä: hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen työläs puheentuotto, fonologisia ja kieliopillisia virheitä, lyhyet lauseet, yksinkertainen lauserakenne sanojen löytämis- ja nimeämisvaikeus (anomia) luku- ja kirjoittamisvaikeuksia voi esiintyä puheen ymmärtäminen arkikeskustelussa normaalia muut tiedonkäsittelyn alueet alkuvaiheessa säilyneet. Aivojen MK:ssa atrofiaa yleensä vasemmalla otsalohkossa ja ohimolohkon etuosissa. Etenevän sujumattoman afasian diagnostisista kriteereistä, ks. sähköinen taustaaineisto. Semanttinen dementia Alkaa yleensä 50 70 vuoden iässä, noin 75 % alle 65 vuoden iässä. Se on yleisempi miehillä. Kliinisiä ominaispiirteitä: hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen kielellisten ilmausten merkityksen häviäminen nimeämis- ja ymmärtämishäiriö sujuva, vaivaton, sisällöllisesti tyhjä puheentuotto toistamiskyky, lukeminen ja sanelusta kirjoittaminen suhteellisen hyvin säilyneet heikentynyt esineiden ja kasvojen tunnistaminen (assosiatiivinen agnosia) tapahtumamuisti suhteellisen hyvin säilynyt. Aivojen MK:ssa atrofiaa ohimolohkon keskimmäisen ja alimman aivopoimun alueella. Muistisairauksien lääkehoito Hoidon aloitus Kun AT-, PT-muistisairaus-, LKT-, AT+AVH-, AT+LKT- tai AT+PT-muistisairaus-diagnoosi on tehty, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista. Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä, mutta ellei AKE-hoito sovi (esimerkiksi vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. Keskivaikean tai vaikean AT:n hoitoon suositellaan AKE:n estäjiä ja memantiinia. PT-muistisairauden ja LKT-oireiden ensisijainen lääkitys on AKE:n estäjä -lääkitys: rivastigmiini on ainoa muistisairauslääke, jonka virallisena käyttöaiheena on myös Parkinsonin taudin dementian hoito. LKT ei ole minkään muistisairauslääkkeen virallinen käyttöaihe, joten peruskorvattavuus on mahdollinen vain potilailla, joilla on AT + LKT. Donepetsiili ja galantamiini kohentavat kognitiota ja myös rivastigmiini ja memantiini saattavat kohentaa sitä, mutta muistisairauslääkkeet eivät vaikuta yleisvaikutelmaan lievää tai keskivaikeaa vaskulaarista kognitiivista heikentymää sairastavilla potilailla. VCI tai VD ei ole minkään muistisairauslääkkeen virallinen käyttöaihe. Galantamiinin teho AT-potilailla, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus (AT + AVH), on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Ennen lääkehoidon aloitusta huomioidaan muut kognitiota heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys, yleinen terveydentila ja toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt sekä mahdolliset hoidon vastaaiheet. Lääkehoidon tehon arviointi perustuu oireiden ja toimintakyvyn muutoksiin hoidon aikana, joten aloitusvaiheessa kartoitetaan kognitio (CERAD tai MMSE), omatoimisuus (esimerkiksi ADCS/ADL, badl, IADL), käytösoireet ja tilan vaikeusaste (CDR ja/tai GDS/FAST). Potilaalle ja läheiselle selostetaan realistisesti, millaista hoitovastetta odotetaan: lievässä vaiheessa tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen, keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai koheneminen (yleisen aktiivisuuden, vireyden, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen) ja arkitoimien parempi sujuvuus vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen. Lääkehoidon korvattavuus Muistisairauslääkkeiden peruskorvattavuuden edellytykset ovat seuraavat: Potilaalla on merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttava AT. Potilaalla on idiopaattiseen Parkinsonin tautiin liittyvä lievä tai kohtalaisen vaikea dementia. Hoidon on aloittanut (tai tarpeen on kirjallisesti arvioinut) neurologian, geriatrian tai psykogeriatrian erikoislääkäri tai kehitysvammaiselle kehitysvammalääketieteeseen perehtynyt lääkäri. * B-lausuntoon merkitään diagnostisten tutkimusten tulokset ja diagnoosin perusteet, CERAD- tai MMSE-testin tulos, omatoimisuuden kuvaus ja taudin omatoimisuudelle aiheuttama haitta sekä tilan vaikeusaste (CDR, GDS/FAST). Lisätietoja muistisairauslääkkeiden käytöstä on sähköisessä tausta-aineistossa. Hoidon käytännön toteutus ja seuranta Lääkevaste ja sen kesto ovat yksilöllisiä ja erilaisia sen mukaan, millainen taudin vaikeusaste on hoidon aloitusvaiheessa. Tavallisin vaste muistisairauksien lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen tai oireiden odotettua hitaampi eteneminen keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai koheneminen (yleisen aktiivisuuden, vireyden, keskittymisen ja aloitteellisuuden kohentuminen) ja arkitoimien parempi sujuvuus ja vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen. Lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus tarkistetaan 2 3 kuukauden kuluttua 17 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 lääkehoidon aloituksesta. Hoitovastetta ei AT:ssä tällöin voida vielä arvioida. PT-muistisairaudessa positiivinen vaste (esim. harhojen väheneminen) voidaan todeta jo aiemminkin. Puolen vuoden hoidon jälkeen arvioidaan lääkityksen siedettävyys ja teho sekä erityisesti tilan mahdollinen vakiintuminen. Ellei lääkkeestä näytä olevan hyötyä tai siedettävyys on huono, lääke tulee vaihtaa toiseen. Jos lääkityksen teho alkaa hiipua, voidaan kokeilla AKE:n estäjän ja memantiinin yhdistelmää [67 70]. Myöhemmin vastetta arvioidaan 6 12 kuukauden välein, ellei erityisiä ongelmia ilmaannu. Seurantaa on tihennettävä, jos hoidossa on ongelmia (haittavaikutukset, nopeasti etenevä kognition ja omatoimisuuden heikkeneminen tai vaikeutuvat käytösoireet). Lääkettä vaihdetaan, jos potilaan tila heikkenee nopeasti hoidosta huolimatta. Vaihdon yhteydessä lääkityksessä ei tarvitse pitää taukoa. Lääkehoidossa ei tule pitää yli kuuden viikon pituisia taukoja, koska vaste saattaa heikentyä pysyvästi pitkän tauon jälkeen [71]. Muistikoordinaattorin tai -hoitajan säännöllinen seuranta on lääkehoidon toteutuksessa tärkeä [72 77] B, [1]. Lääkehoitovasteen arviointi Lääkehoidon tehon arviointi perustuu kognition, omatoimisuuden ja käytösoireiden selvittämiseen. Keskeistä on potilaan ja läheisen haastattelu, jolla selvitetään tilan muutokset. Kognition arviointi * Lievää AT:tä potevan MMSE-testissä saama tulos huononee vuosittain ilman lääkehoitoa 1 3 pistettä ja keskivaikeassa AT:ssä 3 6 pistettä. * PT-muistisairaudessa hoitovaste tulee esille vireystilan ja keskittymisen kohenemisena. * AT:n, VCI:n ja PT-muistisairauden lievässä vaiheessa voidaan kognitiivisen hoitovasteen arvioinnissa käyttää myös neuropsykologisia testejä (CERAD, MMSE suomeksi ja ruotsiksi, Trail Making A & B ja kielellisen sujuvuuden testejä, CERAD:n kategoria ja foneeminen sujuvuus). Omatoimisuus; ks. myös sähköinen tausta-aineisto. * Lievää muistisairautta potevan omatoimisuus on kohtalainen, ja positiivinen hoitovaste tulee esille aktiivisuuden lisääntymisenä ja tilan vakaantumisena, eli omatoimisuus ei merkittävästi heikkene eikä uusia hankalia oireita ilmaannu. * Keskivaikeassa muistisairaudessa omatoimisuus on jo huomattavasti heikentynyt hoidon aloitusvaiheessa. Siksi hoidon vaikutukset havaitaan esimerkiksi vireydessä, keskittymiskyvyssä, orientaatiossa ja toimintojen esimerkiksi pukeutumisen tai puheen sujuvuudessa. Käytösoireet * Käytösoireita arvioidaan potilaan ja omaisen haastattelulla ja tarvittaessa NPI-haastattelulla tai esimerkiksi CMAI-asteikolla. * Käytösoireet saattavat vähentyä ja niiden hoito helpottuu erityisesti taudin keskivaikeassa tai vaikeassa vaiheessa [78]. * PT-muistisairaudessa AKE:n estäjät voivat vähentää hallusinaatioita, harhoja ja sekavuutta. Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymisen tutkimuksissa on sovellettu AT:n tutkimuksissa käytettyjä vasteen arvioinnin menetelmiä. Kuitenkin Alzheimer-tutkimuksista omaksuttujen päätetapahtumien arviointiasteikkojen pätevyyttä ja kliinistä merkitystä VD-tutkimuksissa on kritisoitu: On esitetty, että esimerkiksi VADAScog, jossa on painotettu toiminnanohjauksen arviointia, olisi ADAS-cog-asteikkoa soveliaampi [79]. AT:n kliinisen etenemisen mukaan oh- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

jeistettu CIBIC-plus-arviointiasteikko on epäherkkä tilan kohenemiselle suhteessa lumeryhmään [80]. Alzheimer-tutkimuksissa hoitoryhmien ero perustuu useimmiten lumeryhmän nopeampaan heikkenemiseen. VD:n tutkimuksissa lumeryhmä on vakaa ja tilastollinen merkitsevyys perustuu aktiiviryhmän kognition selvään kohentumiseen. Muistisairauslääkkeen käytön lopetus Lääkkeen käytön lopetusta harkitaan, jos lääkehoidon valvonta ei onnistu potilaalla ilmenee vaikeita haittavaikutuksia tai vaikeassa muistisairaudessa lääkityksellä ei enää ole saavutettavissa hyötyä toimintakyvyn tai käytösoireiden osalta. Epäselvissä tilanteissa voidaan kokeilla enintään kolmen viikon lääkitystaukoa vasteen arvioimiseksi. Pitkäaikaishoitoon joutuminen sinänsä ei ole peruste muistisairauslääkkeen käytön lopetukselle. Osalla potilaista muistisairauslääkityksen äkillinen lopettaminen voi johtaa oireiden nopeaan pahenemiseen ja vaikeiden käytösoireiden ilmaantumiseen. Tällöin lääkehoito aloitetaan uudelleen. Muistisairauslääkkeet Asetyylikoliiniesteraasin estäjät Käytössä on kolme AKE:n estäjää, jotka tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa: donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini. Niillä ei todennäköisesti ole merkittäviä kliinisiä tehoeroja AT:n pitkäkestoisessa hoidossa [81, 82] C, [83 87] C. AKE:n estäjien virallinen käyttöaihe on nykyisin lievä tai keskivaikea AT ja rivastigmiinin myös lievän ja kohtalaisen vaikean dementian oireenmukainen hoito idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavilla. VCI tai VD ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMEA) tai Yhdysvalloissa (FDA). AKE:n estäjiä ei tulisi käyttää epäselvissä muistioireissa tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä. NNT-lukujen perusteella joka seitsemännen keskivaikeaa AT:tä potevan tila vakautuu tai tulee paremmaksi ja joka kahdennellatoista yleisvaikutelma paranee AKE:n estäjien vaikutuksesta [88]. Tavallisimmat haittavaikutukset ovat kolinergisia. AKE:n estäjien tavallisimmat vastaaiheet on koottu suosituksen sähköisen version taulukkoon Vasta-aiheita muistisairauslääkitykselle ja interaktiot sähköiseen tausta-aineistoon. Donepetsiili Donepetsiili on ei-kilpaileva, reversiibeli AKE:n estäjä, jonka aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa. Annosta voidaan suurentaa kuukauden kuluttua määrään 10 mg kerran vuorokaudessa. Iäkkäillä annosta kannattaa lisätä hitaammin haittavaikutusten välttämiseksi. Lääkeannos kannattaa ottaa aamulla tai aamupäivällä, jolloin muun muassa yöunen häiriytymisen vaara on pienempi. Donepetsiili on hyvin siedetty [89] A, mutta interaktiot on otettava huomioon. Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja, kalsiumin salpaaja [90]. Donepetsiilia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa [91]. CYP:n estäjät, erityisesti amiodaroni, paroksetiini ja fluoksetiini, saattavat suurentaa donepetsiilipitoisuutta [90]. Galantamiini Galantamiini on ei-kompetitiivinen, reversiibeli AKE:n estäjä, jolla on myös nikotiinireseptoria moduloiva vaikutus. Sen aloitusannos on 8 mg kerran vuorokaudessa. Kerran vuorokaudessa otettava pitkävaikutteinen valmiste (ER) on yhtä tehokas kuin kaksi kertaa vuorokaudessa otettava 19 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 lyhytvaikutteinen valmiste [92]. Annosta suurennetaan kuukauden kuluttua määrään 16 mg kerran vuorokaudessa, joka on pienin tehokas annos, ja edelleen kuukauden kuluttua määrään 24 mg kerran vuorokaudessa. Iäkkäillä annosta kannattaa lisätä hitaammin haittavaikutusten välttämiseksi. Galantamiini on hyvin siedetty [89] A, mutta interaktiot on otettava huomioon. * Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja, kalsiumin salpaaja [90]. Galantamiinia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa [91]. Rivastigmiini Rivastigmiini on pitkäkestoinen asetyyli- ja butyryylikoliiniesteraasin estäjä. Kapseleita käytettäessä aloitusannos on 1.5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annosta suurennetaan kuukauden välein määriin 3 mg, 4.5 mg ja 6 mg kahdesti vuorokaudessa. Pienin tehokas annos on 3 mg kahdesti vuorokaudessa. Laastarihoito aloitetaan annoksella 4.6 mg/ vrk, ja annosta suurennetaan kuukauden kuluttua 9.5 mg:aan vuorokaudessa [93]. Laastarihoidolla voidaan välttää monia oraaliseen käyttöön liittyviä haittatapahtumia [93], mutta se aiheuttaa osalle potilaista iho-oireita. Iäkkäillä potilailla annosta kannattaa lisätä hitaammin haittavaikutusten välttämiseksi. Rivastigmiini on hyvin siedetty [85, 86, 89, 94, 95] A, mutta interaktiot on otettava huomioon. Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä: digoksiini, beeta-adrenerginen salpaaja, kalsiumin salpaaja [90]. Rivastigmiinia ei tule käyttää yhdessä antikolinergien kanssa [91]. Interaktioita saattaa esiintyä vähemmän kuin muilla AKE:n estäjillä [90]. Antiglutamaattilääkitys Memantiini Memantiini on glutamaatin NMDA-reseptorin ei-kilpaileva antagonisti, ja se vähentää liiallista glutamaattivaikutusta [96 98]. Memantiinin käyttöaihe on kohtalainen tai vaikea AT. Sen aloitusannos on 5 mg kerran vuorokaudessa. Annosta suurennetaan viikon välein (5 mg viikossa), ja kuukauden kuluessa saavutetaan ylläpitoannos 20 mg x 1. Memantiini on hyvin siedetty [67, 89, 99, 100] A, mutta interaktiot muiden lääkkeiden kanssa on otettava huomioon. Memantiinin tavallisimmat vasta-aiheet on koottu suosituksen sähköiseen versioon taulukkoon Vasta-aiheita muistisairauslääkitykselle ja interaktiot sähköiseen taustaaineistoon. Alzheimerin taudin lääkehoito AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä tai memantiinia. AKE:n estäjät ovat ensisijaisia lääkkeitä varhaisen ja lievän AT:n hoidossa, mutta ellei AKE:n estäjä sovi (esim. vasta-aihe), hoito voidaan aloittaa memantiinilla. AKE:n estäjiä tai memantiinia voidaan käyttää keskivaikean tai vaikean AT:n lääkehoidossa. Pitkälle edenneessä AT:ssä AKE:n estäjään liitetään usein memantiini. Donepetsiili Donepetsiili kohentaa kognitiota [89, 101 106] A, kohentaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa [89, 103 108] A ja näyttää parantavan omatoimisuutta annoksella 10 mg/vrk [89, 103 108] B AT:n kaikissa vaiheissa. Donepetsiili annoksella 10 mg/vrk [89, 103 106] B ilmeisesti vähentää käytösoireita osalla Alzheimer-potilaista. Donepetsiili kohentaa kognitiota ohimenevästi MCI-potilailla [109 111] B mutta ei vaikuta AT:n ilmaantumiseen tässä ryhmässä [109 111] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

Galantamiini Galantamiini kohentaa kognitiota [89, 112] A ja näyttää parantavan omatoimisuutta annoksella 16 24 mg/vrk [89] B lievää tai keskivaikeaa AT:tä sairastavilla. Galantamiini saattaa vähentää käytösoireita [89] B. Galantamiini parantanee kognitiota vaikeassa AT:ssä vain vähän [112] B, eikä se vaikuttane toimintakykyyn. Galantamiini ei vaikuta kognitioon tai AT:n ilmaantumiseen MCI-potilailla [113] B. Rivastigmiini Rivastigmiini kohentaa älyllistä suorituskykyä [85, 86, 89, 94, 95, 114] A, parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa [85, 86, 89, 94, 114, 115] A ja näyttää kohentavan omatoimisuutta annoksella 6 12 mg/vrk [85, 86, 89, 114, 115] B lievää tai keskivaikeaa AT:tä sairastavilla. Vaikutus käytösoireisiin AT:ssä on epäselvä [89, 94, 95, 102, 115, 116] C. Rivastigmiini ei vaikuttanut AT:n ilmaantumiseen MCI-potilailla neljän vuoden seurannassa [117] B. Memantiini Memantiini annoksella 20 mg x 1 kohentaa kognitiota [67, 89, 99, 100] A, parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa [67, 89, 99, 100] A ja kohentaa omatoimisuutta [67, 89, 99, 100] A keskivaikeaa ja vaikeaa AT:tä sairastavilla. Memantiini vähentää myös käytösoireita keskivaikeassa ja vaikeassa AT:ssä [100, 118] A. Memantiini kohentaa yleisvaikutelmaa ja kognitiota, mutta sillä ei liene vaikutusta omatoimisuuteen ja käytösoireisiin lievässä AT:ssä [100] B. Yhteiskäyttö Memantiinin ja AKE:n estäjän (donepetsiilin, galantamiinin ja rivastigmiinin) yhteiskäyttö keskivaikeassa ja vaikeassa AT:ssä saattaa viivästyttää pysyvään laitoshoitoon joutumista [119]. Memantiini yhdistettynä donepetsiiliin saattaa vähentää käytösoireita osalla keskivaikeaa ja vaikeaa AT:tä potevista [67, 89, 99] C. Memantiinin yhdistäminen AKE:n estäjään lievässä AT:ssä ei tuone lisähyötyä [120]. Vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän lääkehoito VCI:n oireenmukaiset lääketutkimukset ovat kohdistuneet VD-potilasryhmään, jonka diagnostisina kriteereinä on käytetty NINDS-AIREN-ohjeistoa. Ryhmässä on niin suurten kuin pienten suonten tautia sairastavia ja henkilöitä, joilla on kognitiivisesti kriittisen alueen infarkti. VCI:n hoidossa tutkittuja lääkeaineita ovat AKE:n estäjät (donepetsiili, galantamini, rivastigmiini) ja memantiini. Donepetsiili kohentaa kognitiota mutta ei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä [55, 121 125] A. Galantamiini kohentaa kognitiota mutta ei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä [55, 65, 80, 124, 126 131] B. Rivastigmiini saattaa kohentaa kognitiota mutta ei ilmeisesti vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä [55, 65, 80, 124, 130 132] B. Memantiini saattaa kohentaa kognitiota mutta ei vaikuta yleisvaikutelmaan lievässä tai keskivaikeassa VD:ssä [55, 65, 79, 80, 100, 124, 131, 133, 134] B. VCI tai VD ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMEA) tai Yhdysvalloissa (FDA). Muistipotilaan vaskulaaristen vaaratekijöiden hoito on tärkeätä. Alzheimerin taudin ja samanaikaisen aivoverenkiertosairauden lääkehoito Galantamiini näyttäisi kohentavan sekä kognitiota [89, 127, 135] B että yleisvaikutelmaa [127, 135] B ja näyttää vaikuttavan edullisesti myös omatoimisuuteen [127, 135] B sekä käy- 21 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 22 tösoireisiin [127, 135] C. Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole vastaavaa näyttöä laajoista lumekontrolloiduista kaksoissokkotutkimuksista. Parkinsonin taudin muistisairauden ja Lewyn kappale taudin lääkehoito Donepetsiilin tehosta PT-muistisairauden tai LKT:n hoidossa on vain viitteellistä näyttöä avoimien tai pienien lumekontrolloitujen tutkimusten pohjalta [136]. Rivastigmiini ilmeisesti kohentaa kognitiota [137, 138] B, tarkkaavuutta [139] B sekä yleisvaikutelmaa [137, 138] B ja näyttää vähentävän käytösoireita [137, 138] B PT-muistisairaudessa. Rivastigmiini saattaa lievittää käytösoireita LKT:n hoidossa [136, 140] C ; ks. myös [136, 140] C ja [140] C. Galantamiinin tehosta PT-muistisairauden tai LKT:n hoidossa on vain viitteellistä näyttöä avoimien tai pienten lumekontrolloitujen tutkimusten pohjalta [136]. Memantiinin tehosta PT-muistisairauden tai LKT:n hoidossa on vain viitteellistä näyttöä pienten lumekontrolloitujen tutkimusten pohjalta [141] D. Otsa-ohimolohkorappeumat AKE:n estäjien tai memantiinin hyödystä ei ole näyttöä eikä niitä tule käyttää otsaohimolohkorappeuman hoidossa. Muut muistisairauksissa tutkitut valmisteet Gingko biloba- eli neidonhiuspuu-uutteen [142 147] B, dihydroergotoksiinin [148] D tai pirasetaamin [149, 150] D tehosta AT:n tai muistioireiden hoidossa ei ole näyttöä. E-vitamiinin tehosta ei ole näyttöä AT:n ehkäisyssä tai hoidossa [23] C eikä MCIpotilailla [109] B, [109] C. Muut muistihäiriöissä ja AT:ssä tutkitut valmisteet, ks. sähköinen tausta-aineisto. Käytösoireiden hoito Käytösoireita esiintyy jossakin vaiheessa 90 %:lla eri muistisairauksissa. Ne heikentävät elämänlaatua, lisäävät palvelujen tarvetta ja ovat tärkein pitkäaikaishoidon alkamisen syy. Käytösoireiden säännöllinen kartoittaminen ja hoito ovat oleellinen osa potilaan seurantaa. Näiden ilmaantuessa tai pahentuessa tulee selvittää somaattisten sairauksien tai muiden laukaisevien tekijöiden osuus. Käytösoireita pitää hoitaa, kun ne rasittavat potilasta tai heikentävät hänen omatoimisuuttaan tai sosiaalista vuorovaikutusta. Hoito on aiheellista myös silloin, kun oireet aiheuttavat vaaratilanteita potilaalle itselleen tai muille. Lääkkeettömät keinot ovat ensisijaisia useimpien käytösoireiden hoidossa. Osa dementiaan liittyvistä käytösoireista häviää itsestään [78], joten masennus- ja psykoosilääkehoidon tarvetta on arvioitava säännöllisesti 3 6 kuukauden välein. Lisää käytösoireiden hoidosta, ks. sähköinen tausta-aineisto. Potilasohje Muistisairaan käytösoireet on tulostettavissa sähköisestä tausta-aineistosta. Käytösoireiden lääkehoito Käytösoireiden ensisijainen hoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito. Psyykenlääkkeitä tarvitaan usein tilapäisesti masennusoireiden sekä vaikeimpien levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa, mutta moniin vaikeisiin oireisiin niistä ei ole apua. Oireita, joihin psykoosilääkkeet eivät auta, ovat muun muassa kuljeskelu, tavaroiden keräily ja kätkeminen, tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen, huutelu, esineiden syöminen, hyperseksuaalisuus ja itsensä vahingoittaminen (raapiminen, hakkaaminen). Vastetta voi arvioida luotettavammin noin kuukauden kuluttua psyykelääkkeen käytön aloittamisesta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

Arvioi ja hoida sekavuus, kipu tai muu terveydentilaan tai ympäristötekijöihin liittyvä tekijä Arvioi käytösoire: ilmenemismuoto, häiritsevyys ja laukaisevat tekijät Ei Aloita lääkkeetön hoito Korjautuuko käytösoire? Kyllä Ei Onko potilaalla masennus- tai ahdistusoireita? Kyllä Seuraa hoitovastetta ja uusiutumista Ei Onko potilaalla käytössä muistisairauslääke? Kyllä Aloita serotoniinilääkkeen käyttö Aloita muistisairauslääkkeen käyttö Ei Korjautuuko käytösoire? Kyllä Seuraa hoitovastetta, haittaoireita ja uusiutumista Aloita toisen polven psykoosilääkkeen käyttö Ei Korjautuuko käytösoire? Kyllä Lisää serotoniinilääke Seuraa sedaation ja ekstrapyramidaalioireiden esiintymistä Harkitse lääkityksen lopettamista 6 kk:n välein Ei Korjautuuko käytösoire? Kyllä Harkitse okskarbatsepiinia tai valproaattia ja käytösoireiden hoitoon perehtyneen lääkärin konsultaatiota Seuraa hoitovastetta, haittaoireita ja käytöshäiriöiden mahdollista uusiutumista Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito -työryhmä Kuva 3. Dementian käytösoireiden hoitomuotojen porrastus. Lääkehoidon toteuttamisessa voidaan soveltaa tässä suosituksessa esitettyä vuokaaviota (kuva 3). Psyykenlääkkeiden osalta pyritään vain yhden valmisteen käyttöön. Useiden samankaltaisen vaikutuksen omaavien lääkkeiden yhteiskäyttöä tulee välttää. Bentsodiatsepiinit Kliinisen kokemuksen mukaan pieniä annoksia keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja voidaan käyttää käytösoireiden lyhytaikaisessa hoidossa. Hyödyt ja haitat tulee arvioida ja huomioida ikääntymiseen liittyvät muutokset lääkkeiden metaboliassa ja jakaantumistilavuudessa. Masennuslääkkeet Sertraliini saattaa olla tehokas ja turvallinen dementiapotilaan masennuksen hoidossa [151] C. Trisyklisistä depressiolääkkeistä ei liene 23 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 24 hyötyä dementiaan liittyvässä masennuksessa [152] C. Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet lisäävät kognitiivisia ongelmia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan kehittymiseen. Sitalopraami saattaa olla tehokas laitospotilaiden dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa [153, 154] C. Sertraliinilla ja sitalopraamilla vaikuttaisi olevan vähemmän kliinisesti merkittäviä interaktioita kuin muilla serotoniinin takaisinoton estäjillä [155]. Psykoosilääkkeet Psykoosilääkkeet saattavat lisätä aivoverenkierron häiriöitä ja kuolleisuutta [156 158] B, [159 161] dementiapotilailla. Tämän takia niitä voidaan käyttää vain vaikeimpien psykoottisten oireiden ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmenevien käytösoireiden lyhytaikaisessa hoidossa. Tarvetta tulee arvioida säännöllisesti. Yli kolme kuukautta jatkuneen neuroleptilääkityksen lopettaminen ei heikentäne potilaiden toimintakykyä tai kognitiota eikä lisää käytösoireita mutta saattaa vähentää kuolleisuutta pitkäaikaisseurannassa [162, 163] C. Dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat vain risperidonin virallinen käyttöaihe. Risperidoni on tehokas laitospotilaiden dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa [164 166] A. Osa lääkeyrityksistä ei suosittele valmisteensa (aripipratsoli, olantsapiini, tsiprasidoni) käyttöä dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa. Olantsapiini saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien harhaluulojen ja aistiharhojen hoidossa [167, 168] C. Aripipratsoli saattaa vähentää AT-potilaiden dementiaan liittyviä psykoosioireita [169] C. Ketiapiini ei ilmeisesti tehoa vaikeaa AT:tä sairastavien laitospotilaiden levottomuuteen [116, 170 172] C. Haloperidoli on tehokas dementiaan liittyvän aggressiivisuuden hoidossa [173] A. Dementiaan liittyvään agitaatioon haloperidolilla sen sijaan ei ole vaikutusta [173] A. Toisen polven psykoosilääkkeet aiheuttavat vähemmän neurologisia haittavaikutuksia kuin vanhemmat. Muut lääkkeet Natriumvalproaatin tehosta laitoshoidossa olevien dementiapotilaiden levottomuuteen ei ole näyttöä [152, 174] D. Lisätietoa käytösoireiden lääkehoidosta ja annostuksista löytyy sähköisestä taustaaineistosta. Muistipotilaan hoidon kokonaisuus Ehyt hoitoketju turvaa hyvän hoidon Aivojen terveyden edistäminen ja muistisairauksien ehkäisy on kaikkien tehtävä. Muistipotilaiden suuresta kasvavasta määrästä ja hoidon tarpeesta aiheutuu merkittävä kansanterveydellinen ja -taloudellinen haaste. Avohoidon muistipotilaat tarvitsevat paljon terveyden- ja sosiaalihuollon räätälöityjä palveluita. Muistisairauden loppuvaiheen ympärivuorokautinen hoito vaatii paljon erityisosaamista ja resursseja. Muistipotilaan ja omaisten kannalta on oleellista, että erilaiset palvelut selviytymisen tukemiseksi järjestyvät saumattomasti sairauden edetessä: oikeat palvelut, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan niin kotona kuin pitkäaikaishoidossakin. Muistipotilaan hoito pitää toteuttaa lähipalveluina siten, että lähtökohtana ovat potilaan tarpeet [1]. Työikäisten muistipotilaiden diagnostiikka tulee keskittää neurologian muistipoliklinikkaan. Muistipotilaan toimiva hoitoketju turvaa hoito- ja kuntoutuspalveluiden jatkuvuuden muistin heikkoudesta ja kommunikaation vaikeutumisesta huolimatta (kuva 4). Yhteistyössä toteutettu hoito säästää sekä potilaan että hoitavien yksiköiden Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

Kaikkien tehtävä Ehkäisy Aivojen terveys Muistioire Kaikkien tehtävä Muistioireen tunnistaminen Diagnoosi Muistipoliklinikka Diagnostiikka Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Erityistason konsultaatio Neurologi Geriatri Neurokirurgi Psykiatri Psykogeriatri Muistisairauksien ehkäisy Valtimotaudin riskitekijöiden hyvä hoito Liikunta Henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus Päävammojen ehkäisy Monipuolinen ruokavalio Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Säännöllinen tarkistus ja seuranta (6-12 kuukautta) Lääkehoidon tarkistus Oheissairauksien hoito Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut Käytösoireiden hoito Ajoterveys, turvallisuus Kuntoutus ja apuvälinearvio Sosiaalietuuksien päivitys Edunvalvonta Hoitotahto Ohjaus ja neuvonta Omaisten kuuleminen ja tuki Varhainen AT Lievä AT MMSE 26-18 GDS 3-4 CDR 0,5-1 Avohoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Keskivaikea AT MMSE 22-10 GDS 4-6 CDR 1-2 Vaikea AT MMSE 12-0 GDS 6-7 CDR 2-3 Avohoito/Pitkäaikaishoito Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Pitkäaikaishoito Yksilöllinen hoitosuunnitelma Kuntoutumista edistävä hoitotyö Loppuvaiheen hoito Kuolema Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito -työryhmä Kuva 4. Muistipotilaan hoitoketju, esimerkkinä Alzheimerin tauti (AT) MMSE = Mini-mental State Examination GDS = Global Deterioration Scale CDR = Clinical Dementia Rating kuormitusta ja kustannuksia hoidon laatua vaarantamatta. Muistipotilaan hoidon merkittävänä tavoitteena on elämänlaadun turvaaminen sairauden kaikissa vaiheissa. Hoito sisältää potilaan elämäntavan ja taustan vaalimisen, arvokkuuden ja sosiaalisen verkoston ylläpitämisen ja autonomian turvaamisen. Muistipotilaan hoitoketjun kannalta keskeiset asiat on koottu taulukkoon 5. Muistipotilaan hoitoketjun eri osia on esitetty kuvassa (kuva 4). Muistipoliklinikka ja muistitiimi Muistipoliklinikka ja muistitiimi ovat hoitoketjun keskeisiä toimijoita. Potilaan ja omaisten pitää voida ottaa suoraan yhteyttä paikalliseen muistipoliklinikkaan, jossa on muistisairauksien hoidon erityisosaamista ja kykyä kokonaisvaltaiseen tilannearvioon. Muistipoliklinikan vastuualue on noin 20 30 000 henkilöä. Muistipotilaan tueksi rakennetun muistitiimin kokoonpano muuttuu sairauden edetessä ja hoivan ja palvelujen tarpeen muuttuessa. Muistihoitaja on muistipoliklinikan lääkärin työpari. Muistitiimi tarvitsee jokaiseen terveyskeskukseen nimetyn muistikoordinaattorin. Muistipotilaan säännöllinen seuranta kannattaa keskittää muistikoordinaattorille hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden turvaamiseksi. Myös muistikoordinaattorin työparina on lääkäri. 25 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 5. Muistisairauksien hyvät hoitokäytännöt [1]. Muistisairauksien ehkäisy on kaikkien tehtävä Muistioire tulee tunnistaa mahdollisimman varhain Muistioireen syy tulee selvittää Käypä hoito -suosituksen mukaisesti Muistipotilaan diagnostiikka ja hoidon organisointi kannattaa keskittää muistipoliklinikkaan Muistisairauden diagnoosi tulee selvittää potilaalle ja läheiselle Diagnoosin jälkeen laaditaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma Muistikoordinaattori varmistaa muistipotilaan avohoidon toteutumisen Etenevän muistisairauden oireenmukainen lääkehoito vaatii seurantaa Käytösoireiden ennakointi ja hoito vaativat osaamista Muistipotilaiden somaattisten sairauksien kokonaisvaltainen hoito kannattaa Edunvalvonta, hoitotahtoasiakirjan laadinta ja ajo-oikeuden arviointi ovat osa ennakoivaa hoitoa Muistisairauksia esiintyy myös työikäisillä, ja niiden diagnostiikka ja hoito vaativat erityisosaamista Dementiapotilaiden ympärivuorokautinen hoito vaatii erityisosaamista Yksityissektori ja kolmas sektori tuottavat myös muistipotilaiden tarvitsemia palveluja Yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma Jokaiselle muistipotilaalle laaditaan oma yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma (taulukko 6), jota tarkistetaan säännöllisesti 6 12 kuukauden välein sairauden edetessä. Muutosten ennakointi ja riskien hallinta auttavat selviytymään uusissa tilanteissa taudin edetessä. Tulevaisuuden suunnittelussa on tärkeää mahdollisten poikkeamien havaitseminen taudinkuvassa, varautuminen kriisitilanteisiin, tukiverkoston järjestäminen perheelle ja potilaan oman tahdon kuuleminen. Mahdollisuuksia jatkaa kotona asumista voidaan tukea monin eri keinoin. Näitä ovat kuntouttavat, selviytymistä ja omatoimisuutta tukevat toimenpiteet, asianmukainen lääketieteellinen hoito, oikea-aikaiset tukitoimet (esimerkiksi kotiapu, kotisairaanhoito, turvapuhelin, ateriapalvelu, kodin turvalaitteet ja apuvälineet) etuuksien varmistaminen ja taloudelliset tukitoimet, omaisten oikeuksista tiedottaminen ja 26 Muistikoordinaattori varmistaa avohoidon saumattomuuden sekä ohjaa muistipotilasta ja omaisia arjen ongelmissa. Vaikuttavien hoitointerventioiden yhteinen piirre on muistikoordinaattorin säännölliseen seurantaan ja ohjaukseen perustuva hoitokokonaisuus [72 77] B. Muistisairauden diagnoosi Tavoitteena on muistisairauden varhainen diagnosointi. Diagnoosin kertominen yleiskielen sanoin eli selkokielellä tekee tilanteen paremmin ymmärrettäväksi potilaalle ja hänen läheisilleen. Ensitieto on osa diagnostiikan jälkeistä hoitoa, samoin lääkityksen aloittaminen muistisairauteen ja mahdollisiin käytösoireisiin, muiden sairauksien hoito, ehkäisevät toimet ja tarvittavat lausunnot (lääkkeiden korvattavuus, etuisuudet, ajoterveys, edunvalvonta ym.). Taulukko 6. Muistipotilaan yksilöllisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman keskeinen sisältö. Kokonaistilanteen säännöllinen seuranta ja arvioin ti 6 12 kuukauden välein Lääkehoidon tarkistus Oheissairauksien hoito Muistisairauksien vaaratekijöiden hoito Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut Käytösoireiden hoito Ajoterveyden ja -turvallisuuden arvio Liikunnallisen, sosiaalisen ja psyykkisen kuntoutuksen arvio Muistiapuvälinearvio Ravitsemustilan arvio Sosiaalietuuksien päivitys Edunvalvonta Hoitotahto Ohjaus ja neuvonta Omaisten kuuleminen ja tukeminen Seuraavasta seurantakäynnistä sopiminen Yhteystiedot (esimerkiksi muistikoordinaattorille tai muistipoliklinikalle) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

perheiden tukeminen sekä turvallisuutta lisäävät ratkaisut muistiapuvälineiden käyttö. Moniulotteiset interventiot (perheiden kanssa työskentelevät muistikoordinaattorit, perheiden neuvonta- ja tukipalvelut, omaishoitajien voinnin parantaminen) saattavat siirtää muistipotilaan pitkäaikaishoidon alkamista [72 77] B. Hoidon onnistumisen edellytyksenä on saumaton yksilöllinen hoitoketju (kuva 4), joka mahdollistaa suunnitelmallisen seurannan sekä potilaan ja hänen omaistensa selviytymistä tukevien toimenpiteiden toteuttamisen oikeaan aikaan. Yksilölliset kuntoutustoimet toteutetaan laaja-alaisesti ja moniammatillisesti yhdessä lääkärin, muistihoitajan, muistikoordinaattorin ja muiden erityistyöntekijöiden kuten sosiaalityöntekijän, fysio-, toiminta-, puheja ravitsemusterapeutin kanssa. Valtakirjat, edunvalvontavaltuutus ja testamentti Valtakirjat, edunvalvontavaltuutus ja testamentti kannattaa tehdä ajoissa, vielä oikeustoimikelpoisena. Näistä asioista huolehtiminen helpottaa lähiomaisia erityisesti taloudellisten asioiden hoitamisessa silloin, kun potilas itse ei siihen enää kykene. Tarkempaa tietoa valtuutuksesta ja lomakemalleja saa Muistiliiton Internet-sivuilta. Edunvalvontalausunnon sisällöstä ja muodosta, ks. sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistus Lääkärinlausunto holhousasioissa 1999;51 [175, 176]. Hoitotahtoasiakirjan laatiminen riittävän ajoissa jo sairauden lievässä vaiheessa helpottaa läheisten taakkaa heidän pohtiessaan hoidon ratkaisuja. Tämä mahdollistaa potilaan tahdon toteutumisen monissa hoitoon liittyvissä yksityiskohtaisissakin asioissa ja tukee siten hänen arvokkuutensa säilymistä myös sairauden edettyä vaikeaan vaiheeseen ja elämän loppuvaiheessa. Kun muistisairauden edetessä ollaan tilanteessa, jossa potilas ei enää kykene ilmaisemaan tahtoaan luotettavasti, voidaan pitäytyä hoitotahtoon. Muistiliitosta on saatavissa hoitotahtolomake. Suomen muistiasiantuntijat ry on laatinut lomakkeen ns. elämänlaatutestamenttia varten. Muistipotilaan pitkäaikaishoito Kun muistisairaus on edennyt vaiheeseen, jossa tarvitaan ympärivuorokautista hoitoa, erityisosaaminen on tarpeen muisti- ja muidenkin sairauksien hoidossa. Läheisten huomiointi ympärivuorokautisessa hoidossa on oleellista. He voivat välittää henkilökunnalle tietoa siitä, miten potilaan yksilöllisyys voitaisiin parhaiten huomioida (ks. taulukko 5). Elämän loppuvaiheen hyvä hoito: Tavallisimmat muistisairaudet ovat eteneviä aivosairauksia, joihin ei toistaiseksi ole parantavaa hoitoa. Sairauden loppuvaiheen hoito toteutuu useimmiten pitkäaikaishoidossa, vaikka omaishoito kotona on sitä ennen saattanut kestää useita vuosia. Omaishoitajana toimiminen on useimmiten emotionaalisesti ja fyysisesti raskasta työtä. Dementiaa sairastavan siirtyminen pitkäaikaishoitoon on läheisille yksi hitaan luopumisen vaihe, joka ei aina ole heille helppo [177]. Muistipotilaan kohtaamisissa tulee säilyttää hänen omanarvontuntonsa ja kunnioittaa hänen autonomiaansa huolimatta sairauden vaiheesta. Loukkaamattomuus, kunnioitus sekä potilaan ja hänen läheistensä kuuleminen ja elämänhistorian huomioiminen ovat onnistuneen hoidon kulmakivet. Kaiken hoidon ja tuen ensisijaisena tavoitteena tulee olla hyvä elämänlaatu sairauden vaikeudesta huolimatta. Potilasta on kohdeltava oikeudenmukaisesti ja yhdenvertaisesti, ja hänellä on oikeus osallistua hoitoaan ja hoitopaikkaansa koskevaan päätöksentekoon hänen kognitiivinen toimintakykynsä mukaan. 27 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Omaishoitajien asemaa tulee vahvistaa ja heidän tukipalvelujaan kehittää. Vanhuksella on oikeus hyvään, oireenmukaiseen hoitoon ja arvokkaaseen kuolemaan hänen hoitotahtoaan kunnioittaen. Muistipotilaan saattohoidossa itsemääräämisoikeuden kunnioitus, inhimillisyys ja hyvä yhteistyö läheisten kanssa on tärkeää, jotta hyvä kuolema mahdollistuisi. Hoidon jatkuvuuteen on kiinnitettävä erityistä huomiota silloin, kun hoitopaikkojen vaihdot ovat välttämättömiä elämän loppuvaiheessa. Tavoitteena voidaan pitää hyvää, inhimillistä hoitoa tutussa yksikössä elämän loppuun saakka. Ks. Käypä hoito -suositus Kuolevan potilaan oireiden hoito ja Saattohoitotyöryhmän raportti. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODEcIMIN, SocIETAS GERONTOLOGIca FENNIcAN, SUOMEN NEUROLOGISEN YHDISTYKSEN, SUOMEN PSYKOGERIATRISEN YHDISTYKSEN ja SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: 12.10.2009 alkaen jaana SUHONEN, neurologian dosentti, sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA, neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri Jokilaakson sairaala, Jämsän kaupunki 12.10.2009 saakka TUULA PIRTTILÄ, professori, neurologian erikoislääkäri Itä-Suomen yliopisto, neurologian oppiaine ja KYS, neurologia Kokoava kirjoittaja: ARI ROSENVALL, yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaava lääkäri Mehiläinen Ympyrätalo, Helsinki Jäsenet: TIMO ERKINjUNTTI, neurologian professori, neurologian ja yleislääketieteen erikoislääkäri Helsingin yliopisto, neurotieteen osasto ja HYKS:n neurologian klinikka HANNU KOPONEN, professori Itä-Suomen yliopisto, psykiatrian oppiaine ja KYS, psykiatria MARKKU MAKKONEN, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri Hankasalmen terveyskeskus MARja PUURUNEN, LKT, kardiologian erikoislääkäri Suomen Punainen Risti, Veripalvelu (Käypä hoito -toimittaja) juha RINNE, professori, neurologian dosentti ja erikoislääkäri TYKS, PET-keskus, Turku MINNA RAIVIO, LT, geriatrian erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Terveystalo Lahti ja Kansaneläkelaitoksen terveysosasto TIMO STRANDBERG, professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri Oulun yliopiston terveystieteiden laitos, geriatria ja OYS:n yleislääketieteen yksikkö RITVA VANNINEN, professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, neuroradiologian oppiaine ja KYS, radiologia RISTO VATAja, LL (väit.), osastonylilääkäri, neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri Kellokosken sairaala Ulkopuoliset asiantuntijat: ULLA ELONIEMI-SULKAVA, dosentti, vanhempi tutkija Vanhustyön keskusliitto ry, Helsinki SIRPA HARTIKAINEN, geriatrisen lääkehoidon professori Itä-Suomen yliopisto, farmasian laitos KAISU PITKÄLÄ, yleislääketieteen ja avoterveydenhuollon professori HUS, yleislääketieteen yksikkö ja Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto PÄIVI VOUTILAINEN, dosentti, TtT, neuvotteleva virkamies Sosiaali- ja terveysministeriö, sosiaali- ja terveyspalveluosasto 28 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

KirjaLLisuuTTa 1. Suhonen J ym. Suom Lääkäril 2008;63:9-22 2. Koivisto K ym. Neurology 1995:45:741-7; PMID: 7723964 3. Hänninen T ym. Acta Neurol Scand 2002;106:148-54; PMID: 12174174 4. Viramo P ym. Muistihäiriöiden ja dementian epidemiologia. Kirjassa Dementia. Duodecim 2006 5. Noro A ym. Quality and productivity in institutional care for elderly residents - benchmarking with the RAI. Helsinki: STAKES 2005 6. Jellinger K ym. J Neurol Sci 1990;95:239-58; PMID: 2358819 7. Neuropathology Group. Lancet 2001;357:169-75; PMID: 11213093 8. Mölsä PK ym. Acta Neurol Scand 1982;65:541-52; PMID: 7113661 9. Sulkava R ym. Neurology 1985:35:1025-9; PMID: 4010941 10. Juva K ym. Acta Neurol Scand 1993;87:106-10; PMID: 8442392 11. Muistihäiriöt ja dementia. Alhainen K ym. Duodecim 2010 12. Emre M ym. Mov Disord 2007;22:1689-707; PMID: 17542011 13. Aarsland D ym. Mov Disord 2005;20:1255-63; PMID: 16041803 14. Kivipelto M ym. Lancet Neurol 2006;5:735-41; PMID: 16914401 15. Peters R ym. Lancet Neurol 2008:7;683-9; PMID: 18614402 16. Muangpaisan W ym. Geriatr Gerontol Int 2010;10:199-208; PMID: 20100290 17. Mc- Guinness B ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2): CD003160 18. Trompet S ym. J Neurol 2010;257:85-90 19. Feldman HH ym. Neurology 2010;74:956-64; PMID: 20200346 20. Savva GM ym. Stroke 2010;41:e41-6 21. Lethaby A ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD003122 22. Hogervorst E ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD003799 23. Tabet N ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD002854 24. Boothby LA ym. Ann Pharmacother 2005;39:2073-80; PMID: 16227450 25. Coley N ym. Epidemiol Rev 2008;30:35-66; PMID: 18779228 26. Devore EE ym. Am J Clin Nutr 2009;90:170-6; PMID: 19474131 27. Hamer M ym. Psychol Med 2009;39:3-11; PMID: 18570697 28. Kröger E ym. Am J Clin Nutr 2009;90:184-92; PMID: 19474137 29. Malouf R ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD004514 30. Peters R ym. Age Ageing 2008;37:505-12; PMID: 18487267 31. Szekely CA ym. Neuroepidemiology 2004;23:159-69; PMID: 15279021 32. Smith PJ ym. Psychosom Med 2010;72:239-52; PMID: 20223924 33. Carrière I ym. Arch Intern Med 2009;169:1317-24; PMID: 19636034 34. Waldemar G ym. Eur J Neurol 2000;7:133-44; PMID: 10809933 35. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriöt ja dementia. Suom Lääkäril 1996;29:2949-57 36. Soininen H. Suom Lääkäril 2009;47:4049-53 37. Pulliainen V ym. Suom Lääkäril 2001;5:527-35 38. Pulliainen V ym. Suom Lääkäril 2006;61:2961-6 39. Kuikka P ym. Suom Lääkäril 2007;44:4097-102 40. Hänninen T ym. Suom Lääkäril 1999;54:1967-75 41. Hokkanen L ym. Suom Lääkäril 2002;57:4575-82 42. Poutiainen E ym. Psykologia 2003;38:216-29 43. Sotaniemi M ym. Psykologia 2005;40:156-63 44. Pulliainen V ym. Suom Lääkäril 2007;62:1235-41 45. Mäntylä R ym. Duodecim 2000;116:1059-69 46. Partanen K ym. Duodecim 2000;116:1049-58 47. Scheltens P ym. Lancet Neurol 2002;1:13-21 48. Waldemar G ym. Eur J Neurol 2007;14:e1-26 49. Knopman DS ym. Neurology 2001;56:1143-53 50. Dubois B ym. Lancet Neurol 2007;6:734-46 51. Wattjes MP ym. Radiology 2009;253:174-83 52. Wahlund LO ym. Stroke 2001;32:1318-22; PMID: 11387493 53. Pantoni L ym. Neuroepidemiology 2005;24:51-62; PMID: 15459510 54. McKhann G ym. Neurology 1984:34:939-44; PMID: 6610841 55. Román GC ym. Neurology 1993;43:250-60; PMID: 8094895 56. McKeith IG ym. Neurology 2005;65:1863-72; PMID: 16237129 57. Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä. Muistihäiriö- ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000:21:2299-304 58. Andreasen N ym. Acta Neurol Scand Suppl 2003;179:47-51; 59. Hampel H ym. Mol Psychiatry 2004;9:705-10 60. Riemenschneider M ym. Arch Neurol 2002;59:1729-34; PMID: 12433260 61. Herukka SK ym. Neurology 2005;64:1294-7 62. Herukka SK ym. Neurobiol Aging 2007;28:507-14 63. Hansson O ym. Lancet Neurol 2006;5:228-34 64. Mattsson N ym. JAMA 2009;302:385-93 65. Erkinjuntti T ym. J Neural Transam 2000;59:23-30; PMID: 10961414 66. Suhonen J ym. Suom Lääkäril 2008;63:843-7 67. Tariot PN ym. JAMA 2004;291:317-24; PMID: 14734594 68. Dantoine T ym. Int J Clin Pract 2006;60:110-8; PMID: 16409439 69. Wenk GL ym. Life Sci 2000;66:1079-83; PMID: 10737358 70. Yao C ym. J Clin Pharmacol 2005;45:519-28; PMID: 15831775 71. Doody RS ym. Arch Neurol 2001:58:427-33; PMID: 11255446 72. Vickrey BG ym. Ann Intern Med 2006;145:713-26 73. Callahan CM ym. JAMA 2006;295:2148-57 74. Mittelman MS ym. JAMA 1996;276:1725-31 75. Mittelman MS ym. Neurology 2006;67:1592-9 76. Eloniemi-Sulkava U ym. Omaishoito yhteistyönä. Tutkimusraportti 14. Vanhustyön keskusliitto 2006 77. Eloniemi-Sulkava U ym. J Am Geriatr Soc 2001;49:1282-7 78. Ryu SH ym. Am J Geriatr Psychiatry 2005;13:976-83; PMID: 16286441 79. Ylikoski R ym. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:73-81; PMID: 17565216 80. Quinn J ym. Neurology 2002;58:433-7; PMID: 11839844 81. Jones RW ym. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:58-67 82. Wilcock G ym. Drugs Aging 2003;20:777-89 83. Bullock R ym. Curr Med Res Opin 2005; 21:1317-27 84. Fuschillo C ym. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2001;7:151-8 85. Rösler M ym. BMJ 1999;318:633-8 86. Corey- Bloom J ym. Int J Geriatr Psychopharmacol 1998;1:55-65 87. Wilkinson DG ym. Int J Clin Pract 2002;56:441-6 88. Lanctot KL ym. CMAJ 2003;169:557-64; PMID: 12975222 89. Loveman E ym. http://www.hta.ac.uk/execsumm/summ1001.htm 90. Tavassoli N ym. Drug Saf 2007;30:1063-71; PMID: 17973542 91. Leinonen E ym. Suom Lääkäril 2009;48:4164-6 92. Robinson DM ym. CNS Drugs 2006;20:673-81; PMID: 16863272 93. Winblad B ym. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:456-67; PMID: 17380489 94. Forette F ym. Eur J Neurol 1999;6:423-9 95. Agid Y ym. Curr Ther Res Clin Exp 1998;59:837-45 96. Alhainen K. Duodecim 2003;119:1959-8 97. Keränen T. Suom Lääkäril 2005;15:1683-4 98. Alhainen K. Duodecim 2003;20:1959-66 99. Reisberg B ym. N Engl J Med 2003;348:1333-41 100. McShane R ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003154 101. Rogers SL ym. Neurology 1998; 50:136-45 102. Birks J ym. The Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD001190 103. Feldman H ym. Neurology 2001;57:613-20 104. Winblad B ym. Lancet 2006;367:1057-65 105. Black SE ym. Neurology 2007;69:459-69 106. Homma A ym. Dement Geriatr Cogn Disord 2008;25:399-407 107. Winblad B ym. Neurology 2001;57:489-95 108. Mohs RC ym. Neurology 2001;57:481-8 109. Petersen RC ym. N Engl J Med 2005;352:2379-88 110. Salloway S ym. Neurology 2004;63:651-7 111. Doody RS ym. Neurology 2009;72:1555-61 112. Burns A ym. Lancet Neurol 2009:8:39-47 113. Winblad B ym. Neurology 2008;70:2024-35 114. Birks J ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD001191 115. Birks J. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD005593 116. Ballard C ym. BMJ 2005;330:874 117. Feldman HH ym. Lancet Neurol 2007; 6:501-12 118. Gauthier S ym. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23:537-45 119. Lopez OL ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:600-7; PMID: 19204022 120. Porsteinsson AP ym. Curr Alzheimer Res 2008;5:83-9; PMID: 18288936 121. Malouf R ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004395 122. Black S ym. Stroke 2003;34:2323-30 123. Wilkinson D ym. Neurology 2003;61:479-86 124. Kavirajan H ym. Lancet Neurol 2007;6:782-92 125. Aguilar M ym. Proceedings of the 10th International Conference on Alzheimer s Disease and Related Disorders, Madrid, Spain July 15-20 2006; P4-429 126. Craig D ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004746 127. Erkinjuntti T ym. Lancet 2002;359:1283-90 128. Auchus AP ym. Proceedings of the 56th Annual Meeting of the American Academy of Neurology (AAN), San Francisco, CA, USA April 24 - MAy 1 2004; LBS009 129. Auchus AP ym. Neurology 2007;69:448-58 130. Ballard C ym. Curr Med Res Opin 2008; 24:2561-74 131. Román GC ym. Lancet Neurol 2002;1:426-36 132. Novartis. A 24-week prospective, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled, paralell-grup, comparison of the efficacy, tolerability and safety of 3-12 mg/day of rivastigmine capsules in patients with probable vascular dementia. 2006 133. Orgogozo JM ym. Stroke 2002;33:1834-9 134. Wilcock G ym. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:297-305 135. Erkinjuntti T ym. J 29 Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Psychopharmacol 2008;22:761-8 136. Wild R ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003672 137. Emre M ym. N Engl J Med 2004;351:2509-18 138. Maidment I ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004747 139. Wesnes KA ym. Neurology 2005;65:1654-6 140. McKeith I ym. Lancet 2000;356:2031-6 141. Aarsland D ym. Lancet Neurol 2009;8:613-8; PMID: 19520613 142. Birks J ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD003120 143. Ernst E ym. Clin Drug Invest 1999:17:301-8 144. Oken BS ym. Arch Neurol 1998;55:1409-15 145. Schneider LS ym. Curr Alzheimer Res 2005;2:541-51 146. Le Bars PL ym. JAMA 1997;278:1327-32 147. DeKosky ST ym. JAMA 2008;300:2253-62, Erratum in: JAMA 2008; 300:2730 148. Olin J ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2): CD000359 149. Flicker L ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1): CD001011 150. Waegemans T ym. Dement Geriatr Cogn Disord 2002;13:217-24 151. Lyketsos CG ym. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:737-46 152. Bains J ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4): CD003944 153. Nyth AL ym. Br J Psychiatry 1990;157:894-901 154. Pollock BG ym. Am J Psychiatry 2002;159:460-5 155. Solai LK ym. Drugs Aging 2001;18:355-68; PMID: 11392444 156. Schneider LS ym. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:191-210 157. U.S. Food and Drug Administration Home Drugs Drug Safety and Availability Postmarket Drug Safety Information for Patients and Providers 158. European Medicines Agency. CHMP assessment report on conventional antipsychotics. EMEA/CHMP/590557/2008 159. Schneider LS ym. JAMA 2005;294:1934-43; PMID: 16234500 160. Raivio MM ym. Am J Psychiatry 2005;162:1027-8; PMID: 15863825 161. Wang PS ym. N Engl J Med 2005;535:2335-41; PMID: 16319382 162. Ballard C ym. PLoS Med 2008;5:e76 163. Ballard C ym. Lancet Neurol 2009;8:151-7 164. Katz IR ym. J Clin Psychiatry 1999;60:107-15 165. Brodaty H ym. J Clin Psychiatry 2003;64:134-43 166. De Deyn PP ym. Neurology 1999;53:946-55 167. Street JS ym. Arch Gen Psychiatry 2000;57:968-76 168. De Deyn PP ym. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:115-26 169. Mintzer JE ym. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15:918-31 170. Tariot PN ym. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:767-76 171. Zhong KX ym. Curr Alzheimer Res 2007;4:81-93 172. Paleacu D ym. In J Geriatr Psychiatry 2008;23:393-400 173. Lonergan E ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002852 174. Lonergan E ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003945 175. Juva K ym. Suom Lääkäril 2005;60:4645-9 176. Pirttilä T ym. Suom Lääkäril 2005;60:4517-21 177. Saarenheimo M. Exploring the borderlines of family caregiving in Finland. Kirjassa: Family Caregiving for Older Disabled People: Relational and Institutional Issues. Paoletti (toim.) New York: Nova Science Publishers, 2007 30 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä