Merja Huttunen, Tuula Meinander, Mikko Lintu, Pirjo Mustonen ja Veli-Pekka Harjola ALKUPERÄISTUTKIMUS Muuttaisiko riskiluokituksen käyttö kotiutuskäytäntöä? yliopisto- ja keskussairaalapäivystyksessä JOHDANTO: Pienen vaaran keuhkoemboliapotilaat voidaan hoitosuositusten mukaan kotiuttaa päivystyspoliklinikasta tai lyhyen päivystysosastoseurannan jälkeen. Tätä suositusta ei kuitenkaan ole otettu laajalti käyttöön maassamme. MENETELMÄT: Selvitimme HYKS:n Meilahden sairaalan ja Keski-Suomen keskussairaalan (KSKS) keuhkoemboliapotilaiden tutkimus- ja hoitokäytäntöjä kahden vuoden ajalta käyttäen yleisimpiä keuhkoemboliapotilaiden riskiluokituksia. Potilaiden soveltuvuus kotihoitoon arvioitiin ESC:n vuoden 2008 luokituksen, PESI- ja spesi-pisteytysten sekä Hestia-kriteerien perusteella. TULOKSET: Erittäin pieni osa (3,9 %) potilaista kotiutui suoraan päivystyspoliklinikasta. Takautuvasti arvioiden kotihoitoon soveltuvien potilaiden osuus olisi ollut riskiluokitusmenetelmän mukaan 30 60 %. Tehdyissä etiologisissa tutkimuksissa havaittiin jonkin verran vaihtelua nykyisiin hoitosuosituksiin verrattuna. PÄÄTELMÄT: Merkittävä osa keuhkoemboliapotilaista voidaan hoitaa avohoidossa. Etiologisten tutkimusten yksilöllisempi rajaaminen ja potilaiden arviointi riskiluokitusmenetelmillä voisi parantaa hoitoketjun toimivuutta ja lyhentää sairaalahoidon pituutta. Keuhkoembolian kliininen kuva sekä komplikaatioiden ja kuoleman riski vaihtelevat suuresti (1). Riskin arvioinnista on kansainvälisiä suosituksia ja riskilaskureita. Euroopan kardiologisen seuran (ESC) suosituksessa ohjeistetaan arvioimaan potilaiden kuolemanvaaraa, jotta pienen riskin potilaat voivat päästä turvallisesti kotihoitoon (2). Syvään laskimotukokseen sairastuneet on jo pitkään hoidettu pääosin avohoidossa, mutta suosituksista huolimatta keuhkoemboliaa on maassamme tavanomaisesti hoidettu sairaalassa. Toisaalta jopa puolella proksimaalista laskimotukosta sairastavista siis kotiutuvista potilaista voitaisiin osoittaa keuhkoembolia, joten sen hoitolinjoja on syytä miettiä uudelleen (3). Tätä puoltaa myös se, että laskimotukoksien avohoitotutkimuksiin on otettu keuhkoemboliapotilaita, ja osa näistä tutkimuksista on kohdennettu spesifisesti keuhkoembolian hoitoon. Näissä tutkimuksissa harkittu avohoito on osoitettu turvalliseksi myös suurelle osalle keuhkoemboliapotilaista (4, 5). Menetelmät Tutkimukseen valittiin vuosilta 2010 2012 HYKS:n Meilahden sairaalan ja Keski-Suomen keskussairaalan (KSKS) kaikki potilaat, joiden päivystyskäynnin päädiagnoosi oli keuhkoembolia (I26.9) tai keuhkoembolia ja akuutti keuhkosydänsairaus (I26.0). Potilaita oli yhteensä 233. Jos keuhkoembolia oli sivulöydös tai se diagnosoitiin sairaalahoidon aikana, potilas suljettiin pois tutkimuksesta. Tiedot kerättiin sähköisistä potilastietojärjestelmistä takautuvasti. Soveltuvuutta kotihoitoon arvioitiin käyttäen neljää eri keuhkoembolian riskiluokitusta: ESC:n luokitusta, PESI-pisteytystä, yksinkertaistettua spesi pisteytystä (simplified PESI) ja Hestia-kriteeristöä (2, 5, 6, 7). Sairaaloiden tulokset esitettiin erikseen yliopistosairaala- ja keskussairaala-aineiston erojen havaitsemiseksi. 1177 Duodecim 2015;131:1177 83
ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 1. Anamnestisesti havaitut piirteet HYKS:n 152 potilaan ja KSKS:n 81 potilaan aineistoissa. TAULUKKO 2. Diagnostiset tutkimukset HYKS:n 152 potilaan ja KSKS:n 81 potilaan ainestoissa. KSKS HYKS Tutkimus KSKS HYKS Ikä yli 80 vuotta 21 (25,9) 10 (6,6) Potilas ei omatoiminen 10 (12,3) 6 (3,9) Muistisairaus 9 (11,1) 2 (1,3) Syöpä (aiemmin sairastettu 19 (23,5) 39 (25,6) tai aktiivinen) Ehkäisytablettien käyttö 9 (11,1) 9 (5,92) Paikallinen hormonihoito 4 (4,9) 14 (9,2) Aiempi syvä laskimotukos tai keuhkoembolia Aiemmin todettu hyytymishäiriö Tulokset 15 (18,5) 34 (22,4) 5 (6,2) 2 (1,3) Potilaiden ikävaihtelu oli 16 93 vuotta. KSKS:n potilaiden keskimääräinen ikä oli 66 vuotta, kun HYKS:n potilailla se oli 55 vuotta. Yli 80-vuotiaita oli KSKS:n aineistossa 25,9 %, kun taas HYKS:n aineistossa vain 6,6 %. KSKS:n aineistossa myös muistisairaiden ja omatoimisesti pärjäämättömien potilaiden osuus oli suurempi kuin HYKS:ssä hoidetuilla. Syöpä oli molemmissa aineistoissa yleisin etiologinen tekijä (TAULUKKO 1). Keuhkoembolian diagnostiset tutkimukset. KSKS:ssä keuhkovaltimoiden TT-angiografia oli tehty 98,8 %:lle ja HYKS:ssä 83,6 %:lle. Ero selittynee sillä, että HYKS:ssä oli diagnostisena tutkimuksena käytetty myös keuhkojen perfuusiokuvausta. TT:ssä todettiin sydämen Keuhkovaltimoiden TTangiografia 80 (98,8) 127 (83,6) Sydämen kaikukuvaus 20 (24,7) 34 (22,4) EKG 78 (96,3) 152 (100) Alaraajalaskimoiden 63 (77,7) 112 (74) kaikukuvaus Troponiini T 66 (81,5) 88 (57,9) NT-proBNP 28 (34,6) 5 (3,3) oikean puolen kuormitus KSKS:ssä 41,9 %:lla ja HYKS:ssä 32,2 %:lla. N-tyypin probnp (NT-proBNP) oli otettu KSKS:ssä 34,6 %:lta, HYKS:ssä vain 3,3 %:lta (TAULUKKO 2). Sydämen kaikuku vauksessa oikean puolen kuormitus todettiin KSKS:ssä 13,5 %:lla ja HYKS:ssä 11,8 %:lla niistä potilaista, joille tutkimus tehtiin. Sydämen kaikukuvaus suoritettiin noin neljännekselle potilaista molemmissa sairaaloissa (TAULUKKO 2). Etiologiaa selvittävät tutkimukset. KSKS:ssä tromboositaipumuksen laboratorioselvittely (P-trombot) oli tehty 21 potilaalle (25,9 %) ja Meilahdessa 84:lle (55,3 %). Muita, huomattavasti harvemmin tehtyjä tutkimuksia olivat vatsan TT, vartalon TT ja mammografia. Endoskopioita ei tutkimamme ajanjakson aikana tehty yhdellekään potilaistamme kummassakaan sairaalassa. Yleisin keuhkoembolian syyn selvittämiseksi tehty tutkimus oli vatsan kaikukuvaus, joka oli teh- 1178 % 100 90 PESI 80 spesi 70 ESC 60 Hestia 50 40 30 20 10 0 HYKS (152 potilasta) KSKS (81 potilasta) KUVA 1. Kotiutettaviksi sopivat potilaat (% kaikista potilaista) eri kriteerien perusteella. M. Huttunen ym.
A % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Syöpä B % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sosiaalinen tai lääketieteellinen syy 1 Happilisä jotta Spo 2 > 90 % Miessukupuoli Happilisä Diagnoosi antikoagulaatiohoidon aikana Krooninen keuhkosairaus Suuri vuotoriski Syke 110/min Epästabiili Trombolyysi hemodynamiikka tai embolektomia Kipulääkitys laskimoon Sekavuus Lämpö < 36 C Krea-Cl Raskaana < 30 ml/min 1 Yleisimmin infektio, syöpä tai sosiaalisen turvaverkoston puute. SpO 2 = happikyllästeisyys, Krea-Cl = kreatiniinipuhdistuma, HIT = hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia Sydämen vajaatoiminta Hengitystiheys verenpaine Systolinen 30/min < 100 mmhg Vakava maksan vajaatoiminta Aiempi HIT KUVA 2. A) PESI-pisteytyksen osatekijöiden yleisyys sairaalahoitoon luokitelluilla potilailla. B) Hestia-kriteereiden osatekijöiden osuus (%) sairaalahoitoon luokitelluilla potilailla. ty KSKS:ssä 54,3 %:lle potilaista ja HYKS:ssä 43,3 %:lle. Riskiluokitusmenetelmien tulokset. Molempiin aineistoihin sovellettiin ESC- (vuoden 2008 suositus), Hestia-, PESI- ja spesiriskiluokitusmenetelmiä (2, 5, 6, 7) (KUVA 1). Näiden riskiluokitusmenetelmien mukaan vähintään kolmasosa potilaista olisi soveltunut kotihoitoon. Yleisimmät syyt, jotka olisivat estäneet kotihoidon, olivat syöpä, infektio ja sosiaaliset syyt (KUVA 2). HYKS:n päivystyspoliklinikasta kotiutui kuusi potilasta (3,9 %) ja KSKS:stä kolme (3,7 %). Kokonaishoitoajat olivat KSKS:ssä keskimäärin neljä ja HYKS:ssä kuusi vuorokautta. KSKS:ssä osa potilaista kotiutui lyhyen seurannan jälkeen valvontaosastolta. Trombolyysin sai KSKS:ssä 6,2 % ja HYKS:ssä 2,6 % potilaista. Pohdinta Selvitimme takautuvasti keuhkoemboliapotilaiden tutkimuskäytäntöjä ja mahdollisuuksia kotihoitoon eri riskiluokitusmallien perusteella. Tutkimuksemme osoitti, että noin joka 1179
ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 3. Euroopan kardiologisen seuran (ESC) riskiluokitus ja hoitovaihtoehdot1. Keuhkoemboliakuoleman riski Sokki tai hypotensio Riskimittarit Oikean kammion kuormitus Sydänlihasvaurio Hoitovaihtoehdot Suuri (> 15 %) + (+)2 (+)2 Trombolyysi tai embolektomia Muu kuin suuri Keskisuuri (3 15 %) + + Sairaalahoito + + Pieni (< 1 %) Aikainen kotiutus tai kotihoito 1 Taulukko esittää vuoden 2008 suositusta, joka oli käytössä tutkimuksemme tekovaiheessa. Nykyinen (vuoden 2014) luokitus ottaa huomioon myös PESI- tai spesi-arviot ja luokittelee pienen riskin potilaiksi vain ne, joiden PESI-luokka on I II tai spesi-luokitus < I. 2 Mikäli kyseessä on sokki tai hypotensio, ei ole välttämätöntä varmistaa oikean kammion kuormitusta, jotta potilas voitaisiin luokitella suuren riskin ryhmään. 1180 kolmas keuhkoemboliapotilas on pienen riskin potilas, joka voisi soveltua kotiutettavaksi suoraan päivystyspoliklinikasta tai lyhyen seurannan jälkeen. Näin hoitoaikoja voitaisiin lyhentää todennäköisesti alle kahteen vuorokauteen. PESI-luokitusta käyttämällä avohoitoon olisi soveltunut suurempi osa HYKS:ssä hoidetuista potilaista kuin KSKS:ssä hoidetuista. Eron selittänee potilasaineistojen ero: keskussairaalassa hoidettiin huomattavasti vanhempia potilaita, mikä kerrytti pisteitä PESI-luokituksessa. Oikean puolen kuormituksen merkkejä havaittiin keuhkovaltimoiden TT:ssä 32 42 %:lla potilaista. ESC:n suositusten mukaan havaitut sydämen oikean puolen kuormituksen merkit tai suurentunut sydänmerkkiainepitoisuus estävät pikaisen kotiuttamisen. Käytimme vuoden 2008 ESC:n suosituksen kriteeristöä (TAULUKKO 3). ESC:n vuoden 2014 suosituksessa otetaan aiempaan verrattuna huomioon hemodynamiikan, sydämen oikean puolen kuormituksen ja biomerkkiaineiden lisäksi myös PESI-luokitus (8). PESI- ja Hestia-kriteerit ovat käyttökelpoisia, kun sydämen oikean puolen kuormituksen merkkejä ei havaita. ESC suosittelee ensisijaisesti käytettäväksi PESI- tai spesi-luokituksia, koska ne ovat laajimmin validoituja pisteytyksiä (2). PESI- ja Hestia-kriteerit eivät huomioi sydämen oikean puolen kuormitusta kuten ESC:n kriteerit, jolloin kotihoidosta on turvallisinta sulkea ensin pois nämä potilaat ja jatkaa sen jälkeen riskin arviointia. Avo- ja sairaalahoitoa vertailleiden tutkimusten meta-analyysin mukaan riskiluokitusten avulla valikoitujen pienen vaaran keuhkoemboliapotilaiden avohoito tai varhainen kotiuttaminen on yhtä turvallista kuin pidempi sairaalahoito. Meta-analyysissa käsiteltiin 13 tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 657 potilasta (9). Pienen riskin potilaat voidaan hoitaa 1 2 vuorokauden sairaalahoidolla ja osa kotiuttaa suoraan päivystyksestä. PESI-pisteytys pohjautuu tietoihin lähes 16 000 keuhkoemboliapotilaan kuolleisuudesta 30 päivän kuluessa. Yhdentoista muuttujan pisteytyksen perusteella potilaat jaettiin viiteen riskiluokkaan (5). Yksinkertaistettu spesi-pisteytys perustuu kuuteen PESI:n muuttujista (TAULUKKO 4) (6, 10). Satunnaistetussa tutkimuksessa on verrattu PESI-luokkien I II potilaiden avohoitoa (kotiutus 24 tunnin kuluessa) tai viiden päivän sairaalahoitoa (11). Sairaalahoitoryhmän potilaille ei kolmen kuukauden seurannassa ilmaantunut uusiutunutta laskimotromboosia tai keuhkoemboliaa. Avohoitoryhmässä laskimotukos uusiutui yhdellä potilaalla (0,6 %), eikä ryhmien välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Molemmissa ryhmissä sattui yksi kuolemantapaus. Kaksi avohoitoryhmän potilasta (1,2 %) sai massiivisen vuotokomplikaation M. Huttunen ym.
14 päivän kuluessa, viisi päivää sairaalassa hoidetuista vertailuryhmän potilaista ei yksikään. Tähän saattoi vaikuttaa se, että PESI-luokitus ei huomioi maksan ja munuaisten vajaatoimintaa. Yhteensä kolme avohoitopotilasta (1,8 %) sai 90 vuorokauden kuluessa vuodon: kaksi lihaksensisäisen vuodon ja yksi gynekologisen. Sairaalapotilaista yksikään ei saanut vuotokomplikaatiota. Tutkimuksen mukaan pienen riskin keuhkoemboliapotilaat voidaan turvallisesti hoitaa avohoidossa. Hestia-kriteereiden avulla avohoidosta suljetaan pois suuren riskin potilaat. Jos yksikin yhdestätoista kriteeristä täyttyy, potilas ei sovellu avohoitoon (TAULUKKO 5). Hestiatutkimuksessa avohoitoon soveltuvat potilaat kotiutettiin heti tai viimeistään 24 tunnin kuluessa. Tutkimuksen 297:stä nopeasti kotiutetusta potilaasta kuusi (2,0 %) sai uuden laskimotromboosin kolmen kuukauden seuranta-aikana. Kolme potilasta menehtyi, yksi kallonsisäiseen vuotoon ja kaksi etenevään syöpäsairauteen (7). Myöhemmin on osoitettu saman pisteytyksen toimineen myös potilailla, joilla todettiin oikean puolen kuormituksen merkkejä. ESC:n riskiluokituksen ja Hestia-kriteereiden vertailussa Hestia-kriteerein avohoitoon luokitellusta 275 potilaasta 35 %:lla oli oikean puolen kuormitus, mutta tästä huolimatta seurannassa ei ilmennyt hoitokomplikaatioita (12). Sydämen kaikukuvausta ei yleensä tarvitse tehdä keuhkoembolian akuutissa vaiheessa, sillä oikean puolen laajeneminen voidaan arvioida TT:ssä. Radiologin pitäisi ottaa kantaa siihen, onko sydämen oikea kammio laajentunut tai kammioväliseinän muoto poikkeava merkkinä kuormituksesta. Jos potilas kuitenkin on hemodynaamisesti epävakaa, kaikukuvauksesta voi olla apua diagnostiikkaa ja mahdollista liuotushoitopäätöstä ajatellen. Rutiinimaisesti tehtävistä vatsan ja alaraajojen kaikukuvauksista ei ole hyötyä keuhkoemboliapotilaille. Tukostaipumustutkimusten suhteen nykyistä pidättyvämpi linja on perusteltu, mutta sairaalakohtaiset erot tutkimusstrategiassa ovat edelleen suuria (13). Tiedetään myös, että keuhkoembolian etiologiset tutkimukset pitäisi kohdentaa anamneesin ja TAULUKKO 4. PESI- ja spesi-pisteytykset. Muuttuja PESIpisteytys spesipisteytys Ikä 1/ikävuosi < 80 vuotta = 1 Miessukupuoli 10 Syöpä 30 1 Sydämen vajaatoiminta 10 1 Keuhkosairaus 10 Sydämen syke 110/min 20 1 Systolinen verenpaine 30 1 < 100 mmhg Hengitystaajuus 30/min 20 Lämpö < 36 C 20 Tajunnan heikkeneminen, 60 sekavuus Happikyllästeisyys < 90 % huoneilmalla 20 1 Tulkinta: PESI < 65 pistettä: luokka I, hyvin pieni riski (30 päivän kuolemanriski 0 1,6 %) 66 85 pistettä: luokka II, pieni riski (1,7 3,5 %) 86 105 pistettä: luokka III, keskisuuri riski (3,2 7,5 %) 106 125 pistettä: luokka IV, suuri riski (4,0 11,4 %) > 125 pistettä: luokka V, hyvin suuri riski (10,0 24,5 %) spesi: 0 pistettä: pieni riski (1,1 %), vähintään 1 piste: suuri riski (8,9 %) TAULUKKO 5. Hestia-kriteerit. Mikäli vastaus jokaiseen kysymykseen on ei, potilas voi soveltua kotihoitoon. Onko potilaan hemodynamiikka epävakaa? Onko liuotushoito tai embolektomia aiheellinen? Onko potilaalla aktiivinen vuoto tai suurentunut vuotoriski? Tarvitseeko potilas happilisää, jotta kyllästeisyys olisi yli 90 % (tarve yli 24 t)? Onko keuhkoembolia diagnosoitu antikoagulaatiohoidon aikana? Onko potilaalla voimakasta kipua ja onko kipulääkitys laskimoon tarpeen yli 24 t:n ajan? Onko yli 24 t sairaalahoitoon muu lääketieteellinen tai sosiaalinen syy (esim. infektio, syöpä, sosiaalisen turvaverkoston puute)? Onko potilaan kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min? Onko potilaalla vakava maksan vajaatoiminta? Onko potilas raskaana? Onko potilaalla ollut hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia (HIT)?1 1 HIT ei vaikuta kotihoitoon, jos valitaan muu antikoagulantti kuin hepariinijohdos. 1181
ALKUPERÄISTUTKIMUS 1182 YDINASIAT 88 Tarkoin valikoitujen keuhkoemboliapotilaiden hoito avohoidossa on turvallista. 88 Riskipisteytysten käyttö tukee päätöksentekoa. 88 Keuhkoemboliapotilaiden hoitoaikoja olisi mahdollista lyhentää. statuksen perusteella, eivätkä laajat kohdentamattomat seulontatutkimukset jonkin piilevän sairauden löytämiseksi ole perusteltuja (14). Potilaiden asianmukainen jatkoseuranta tulee ohjeistaa hyvin ja suunnitella paikallisesti. Antikoagulaatiohoidon hyvä toteutus avoterveydenhuollossa on tärkein hoidon onnistumiseen vaikuttava tekijä. Mikäli anamneesi ei viittaa syöpään, riittäviä laboratoriotutkimuksia ovat täydellinen verenkuva, elektrolyytti- ja kreatiniinipitoisuudet sekä maksa-arvot. Myös thoraxröntgenkuva kuuluu perustutkimuksiin, mutta se ei ole tarpeen, mikäli potilaalle on jo tehty TT keuhkoembolian toteamiseksi (14). Erityisesti idiopaattisen laskimotromboembolian yhteydessä jälkitarkastus on suositeltava, ja silloin voidaan tarvittaessa tehdä lisätutkimuksia kohdennetusti anamneesin ja statuksen perusteella. Kroonisen keuhkoverenpainetaudin diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi on hyvä olla alueellinen käytäntö (2). Jos KSKS:ssä todetaan TT:ssä sydämen oikean puolen laajeneminen, potilaalle varataan seurantakäynti terveyskeskukseen kuuden kuukauden päähän, jolloin määritetään myös NT-proBNP:n pitoisuus. Jos pitoisuus on poikkeavan suuri tai jos potilaalla on rasitushengenahdistusta, terveyskeskuslääkäri lähettää potilaan kardiologille kroonisen keuhkoverenpainetaudin epäilyn vuoksi. Jos HYKS:ssä todetaan TT:ssä oikean puolen laajeneminen, tehdään sairaalavaiheessa sydämen kaikukuvaus, ja se uusitaan kolmen kuukauden kuluttua, jos keuhkovaltimopaine on alkuvaiheessa selvästi koholla. Kokeneen kliinikon arvio on usein samanveroinen kuin monet pisteytykset (15). Ennen kuin riittävää kokemusta on karttunut, lisää riskipisteytysten käyttö päätöksenteon johdonmukaisuutta ja toimii tarkistettavien asioiden muistilistana. Riskiluokituksia pystyttiin kattavasti arvioimaan sairaskertomusmerkintöjen pohjalta, vaikka kyseessä on takautuvasti tehty analyysi. Takautuvuus onkin tämän tutkimuksen merkittävin heikkous, koska kaikkia epävarmuustekijöitä ei pystytä sulkemaan pois. Kriteerien turvallisuutta on vaikea arvioida, koska tutkimuksen potilaat hoidettiin yleensä sairaalassa. Kyseessä on kuitenkin ensimmäinen tähän mennessä tehty suomalainen analyysi aiheesta. Aiemmin ei ole selvitetty, kuinka kansainväliset riskiluokituskriteerit olisivat voineet muuttaa hoitokäytäntöjä suomalaisissa sairaaloissa. Lopuksi Ehdotamme seuraavia keuhkoemboliapotilaan kotihoidon käytäntöjä: Käytä riskiluokituskriteerejä, ja jos potilas soveltuu kotihoitoon, tee päätös yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Suosittelemme erityisesti PESI- tai spesi-pisteytyksiä. Huomioi lisäksi vuotovaaraa lisäävät sairaudet ja lääkkeet. Potilaan voi kotiuttaa päivystyksestä, kun hänellä ei ole oikean puolen kuormituksen merkkejä, mahdollisesti otettujen troponiini- tai natriureettisen peptidin pitoisuudet ovat viitealueella, potilas on hyväkuntoinen, hänelle on mahdollista opettaa lääkehoito päivystyspoliklinikassa, PESI- tai spesi-pisteytyksen mukaan potilas luokitellaan pienen riskin ryhmään. Potilan kotiuttamista voi harkita muutaman vuorokauden hoidon jälkeen, vaikka hänellä on alkuvaiheessa todettu merkkejä oikean puolen kuormituksesta, jos estäviä tekijöitä ei PESI- tai spesi-pisteytyksin todeta ja potilaan vointi on seurannassa ollut vakaa. M. Huttunen ym.
KIRJALLISUUTTA 1. Laskimotukos ja keuhkoembolia [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010 [julkaistu 28.06.2010]. www.kaypahoito.fi. 2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, ym. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276 315. 3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I22 30. 4. Snow V, Qaseem A, Barry P, ym. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Fam Med 2007;5:74 80. 5. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, ym. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041 6. 6. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, ym. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383 9. 7. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7. 8. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, ym. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033 69. 9. Zondag W, Kooiman J, Klok FA, Dekkers OM, Huisman MV. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013;42:134 44. 10. Venetz C, Jiménez D, Mean M, Aujesky D. A comparison of the original and simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Thromb Haemost 2011;106:423 8. 11. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, ym. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:41 8. 12. Zondag W, Vingerhoets LM, Durian MF, ym. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013;11:686 92. 13. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. NICE clinical guideline 144. NICE 2012. www.nice.org.uk. 14. Fennerty T. Screening for cancer in venous thromboembolic disease. BMJ 2001;323:704 5. 15. Piran S, Le Gal G, Wells PS, ym. Outpatient treatment of symptomatic pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2013;132:515 9. MERJA HUTTUNEN, LK Itä-Suomen yliopisto TUULA MEINANDER, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri MIKKO LINTU, LL, ylilääkäri, ensihoito ja sairaankuljetus PIRJO MUSTONEN, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala VELI-PEKKA HARJOLA, LT, dosentti, akuuttilääketieteen, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri, vastaava ylilääkäri HYKS Akuutti, päivystys SIDONNAISUUDET Merja Huttunen: Ei sidonnaisuuksia Tuula Meinander: Apuraha (Suomen Angiologiayhdistys, Suomen Lääketieteen Säätiö, Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu VKTK), asiantuntija- tai luentopalkkio, (Suomen Kardiologinen seura, Suomen Lääkäriliitto, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim), johtokunnan tms. jäsenyys (Suomen Kardiologinen seura 2012 2015, Suomen Lääkäriliitto 2013 2015) Mikko Lintu: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Pirjo Mustonen: Asiantuntija- tai luentopalkkio (Bayer, Sanofi- Aventis, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Leo Pharma, Pfizer, Orion, Octapharma, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, GSK,Sanguin, Siemens, Novartis) Veli-Pekka Harjola: Asiantuntija- tai luentopalkkio (Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS/Pfizer) Summary Practices for hospital discharge of patients with pulmonary embolism in university and central hospital emergency call services INTRODUCTION: The recommendation to discharge low-risk pulmonary embolism patients from or after a brief monitoring in the emergency department has not been widely adopted in Finland. METHODS: We explored the practices for examination and treatment of patients with pulmonary embolism in a university hospital and a central hospital. An assessment was made on how these practices followed the risk classifications. RESULTS: A very small proportion (3.9%) of the patients were discharged directly from the emergency department. According to the risk classifications, the proportion of patients suited for home care would have been between 30 and 60%. CONCLUSIONS: A significant proportion of patients with pulmonary embolism can be treated on the outpatient basis. 1183