TEEMA: PALLIATIIVINEN HOITO Juha Saarnio, Heikki Huhtinen ja Juha Grönroos 418 Palliatiivisella kirurgialla viitataan parantumattomasti syöpäsairaan oireita lievittäviin ja usein myös elämänlaatua parantaviin kirurgisiin toimenpiteisiin. Valitettavan usein ruoansulatuskanavan syövät ovat diagnoosin aikaan edenneet niin pitkälle, ettei parantava leikkaushoito tule enää kyseeseen. Palliatiiviseen kirurgiaan voidaan joutua turvautumaan myös silloin, kun syöpään sairastuneelle ei korkean iän tai perussairauksien takia voida tehdä kasvaimen poistoon tähtäävää leikkausta. Palliatiivisen kirurgian tavoitteena on tarjota parantumattomasti sairaalle syöpäpotilaalle laadukkaita elinpäiviä häntä mahdollisimman vähän rasittavalla hoitomenetelmällä tai hoitoyhdistelmällä. Kliinisen osaamisen lisäksi tässä vaaditaan vuorovaikutustaitoja. Luottamuksellinen potilaslääkärisuhde, potilaan mielipiteen kunnioittaminen sekä omaisten luonteva kohtaaminen luovat perustan palliatiiviselle hoidolle. Tarvitaan myös potilaan kokonaistilanteeseen soveltuvien muidenkin kuin kirurgisten oirehoitojen tuntemusta ja tähän liittyvää moniammatillista yhteistyötä. Lisäksi edellytetään ymmärrystä ja uskallusta pidättäytyä kajoavista hoitotoimenpiteistä, kun niistä ei enää ole hyötyä elämän loppuvai heessa. Radikaalihoitoon soveltumattomat ruoansulatuskanavan ja lähielinten syövät aiheuttavat tukoksia. Ne ovat varsin yleisiä kliinisiä ongelmia palliatiivisessa hoidossa, jossa tavoitteena on palauttaa ruoansulatuskanavan normaali vetokyky potilasta mahdollisimman vähän rasittavalla tavalla. Tavallisia kirurgisia hoitomenetelmiä ovat mahanportin ja pohjukaissuolen tukoksissa mahalaukun ja ohutsuolen liittäminen toisiinsa (gastrojejunostomia), distaalisemmissa suolitukoksissa ohitukset ja avanteet sekä haiman pään tukoksessa sappiteiden liittäminen ohutsuoleen. Nykyisin varsin suuri osa toimenpiteistä voidaan tehdä laparoskooppisesti, mikä keventää kirurgisen toimenpiteen potilaalle tuottamaa rasitusta. Tämän lisäksi aiempaa parempien stenttien myötä on voitu kehittää potilasta vielä vähemmän rasittavia hoitomenetelmiä. Näitä ovat maha-suolikanavan ja sappiteiden stenttien asetus tähystyksen yhteydessä sekä stenttien vieminen sappiteihin perkutaanisesti maksan läpi. Ruokatorven tukoksen palliatiivinen hoito Nykyisin ruokatorven tai sen lähielinten syöpien aiheuttamassa ruokatorvitukoksessa ensisijainen palliatiivinen hoito on ahtauman kohdalle tulevan muistimetallista valmistetun, päällystetyn ruokatorviproteesin asettaminen tähystyksessä (KUVA 1) (Battersby ym. 2012). Samaa peittostenttiä voidaan käyttää myös syöpään liittyvien ilmateiden ja ruokatorven välisten fistelikäytävien peittämiseen. Stentit soveltuvat myös ruokatorven yläosan tukosten hoitoon. Stenttauksilla pystytään avaamaan ruokatorven tukos ja palauttamaan nielemistoiminto yli 90 %:lle potilaista, mutta komplikaatioita esiintyy tutkimusten mukaan 25 40 %:lla (Burstow ym. 2009). Komplikaatioista tavallisimpia ovat proteesin liukuminen ja tukkeutuminen sekä kasvainalueen puhkeama. Ruokatorven tukoksessa myös palliatiivisella säde- ja solunsalpaajahoidolla tai laserhoidolla on mahdollista yrittää palauttaa ruokatorven vetokyky. Jos tämä ei onnistu, voidaan mahalaukkuun tai ohutsuoleen tukoksen distaalipuolelle asettaa ravitsemusletku enteraalisen ravitsemuksen turvaamiseksi. Duodecim 2013;129:418 22
Kuva 1. Ruokatorvisyövän aiheuttaman tukoksen takia asetettu proteesi. Mahalaukun tai pohjukaissuolen tukoksen palliatiivinen hoito Mahalaukun kardian seudun tukosten hoitona käytetään myös edellä kuvattuja ruokatorviproteeseja. Mahalaukun rungon laajat kasvainten aiheuttamat ahtaumat soveltuvat harvoin stenttaukseen. Sen sijaan distaalisen mahalaukun ja mahanportin sekä pohjukaissuolen pahanlaatuiset ahtaumat soveltuvat avarrettaviksi endoskopia-avusteisesti asetettavilla stenteillä. Jos potilaan yleiskunto on hyvä, voidaan harkita myös kirurgista palliaatiota eli gastrojejunostomiaa. Mahanporttia ja pohjukaissuolta avartavat stentit ovat yleensä päällystämättömiä verkkoproteeseja, mutta myös osittain päällystettyjä proteeseja voidaan käyttää. Aiemmin asetettu pohjukaissuolen metalliverkkoproteesi ei yleensä tuota ongelmia sappiteiden perkutaaniselle stenttaukselle, mikäli syöpä aiheuttaa myös sappitietukoksen (Kim ym. 2012). Julkaistujen tutkimusten mukaan mahanportin ja pohjukaissuolen verkkoproteesin asetus onnistuu 90 %:ssa toimenpiteistä ja yli 90 %:lla potilaista ruoan läpikulku paranee merkittävästi. Toimenpiteeseen liittyviä komplikaatioita ovat kasvaimen läpikasvu stentin sisälle (12 %), stenttaukseen liittyvä verenvuoto (3 %), stentin liukuminen (1,5 %) ja stentin aiheuttama pohjukaissuolen puhkeama (0,5 %) (Costamagna ym. 2012). Syövän läpikasvun aiheuttamaa stentin ahtautumista voidaan myös yrittää avartaa endoskooppisesti uudella stenttauksella tai kasvainkudoksen laserkäsittelyllä. Kotimaisessa 104 potilaan aineistossa uusintastenttauksiin päädyttiin yli 20 %:ssa tapauksista (Keränen ym. 2010). Sappitietukoksen palliatiivinen hoito Syöpäpotilaan sappitietukokseen liittyvä keltaisuus ilmaantuu ja pahenee tavallisesti vähitellen. Siten päivystyksellisiin hoitoihin ei näiden potilaiden osalta ole yleensä tarvetta, ellei tukokseen liity sappitietulehduksen oireita. Potilas tulee kuitenkin lähettää erikoissairaanhoitoon heti keltaisuuden ilmaannuttua, sillä syöpäpotilaan sappitietukos tulee hoitamattomana pahenemaan pikkuhiljaa. Yleensä tukos saadaan hoidettua noin viikon kuluessa oireiden alusta. Cochrane-katsaus puoltaa vähän kajoavaa palliaatiota avokirurgiseen palliaatioon verrattuna (Moss ym. 2006). Sappitietukos hoidetaan ensisijaisesti endoskooppisen 419
PALLIATIIVINEN HOITO YDINASIAT 88Kirurgin on tärkeää tuntea myös muut palliatiivisen hoidon mahdollisuudet ja hoitolinjaukset sekä suunnitella ja toteuttaa hoito moniammatillisena yhteistyönä. 88Syövän aiheuttamien maha-suolikanavan tukosten stenttihoito rasittaa potilasta avoleikkausta vähemmän. 88Syöpään liittyvä sappitietukos laukaistaan joko endoskooppisesti asetettavalla tai ihon ja maksan läpi sappiteihin viedyllä stentillä. 88Kajoavista hoitotoimenpiteistä kannattaa pidättäytyä, kun ne eivät enää tuota laadukkaita elinpäiviä. Jos sappitietukoksen endoskooppinen hoito ei ole mahdollista esimerkiksi kasvaimen aiheuttaman maha-suolikanavan yläosan tukoksen tai leikkauksen jälkitilan vuoksi tai mikäli endoskooppisessa stenttauksessa ei jostain syystä onnistuta, laukaistaan tukos asettamalla sappitiestentti perkutaanisesti kaikukuvausohjauksessa. Maksan hilusalueen tai tätä proksimaalisemmissa tukoksissa perkutaanista menetelmää pidetään jopa ensisijaisena hoitomuotona (Ho ja Warkentin 2012). Stenttien tukokset ja siirtymiset paikaltaan hoidetaan vaihtamalla stentti tai asettamalla uusi stentti vanhan sisään. Yleensä käytetään samaa reittiä kuin alun perinkin on käytetty. Joissain tapauksissa stenttitukos voidaan hoitaa pelkällä huuhtelulla tai nuohouksella näin erityisesti metalliverkkostenttien tukoksissa. 420 kirurgian keinoin, toissijaisesti perkutaanisesti kaikukuvaus- ja läpivalaisuohjauksessa. Mikäli potilaan muu tautitila vaatii joka tapauksessa laparotomiaa, voidaan joskus harkita sappitietukoksen hoitamista samassa leikkauksessa. Viimeisimmän Medline-, Embase- ja Cochrane-tietokantoihin perustuvan katsausartikkelin mukaan endoskooppista palliaatiota tulee kuitenkin harkita ennen leikkausta myös leikkauspotilaiden kohdalla, jos sapenkulkuhäiriö on vaikea tai leikkaukseen pääsy viivästyy (Bonin ja Baron 2011). Endoskooppisesti sappitietukos laukaistaan asettamalla stentti sappiteihin duodenoskopia- ja läpivalaisuohjauksessa (KUVA 2). Endoproteesina voidaan käyttää muovistenttiä tai halkaisijaltaan suurempaa metalliverkkostenttiä. Muovistentit pysyvät auki 3 6 kuukautta ja metalliverkkostentit 6 12 kuukautta; viimeksi mainittujen käyttöä rajoittaa kuitenkin niiden moninkertainen hinta verrattuna muoviseen vaihtoehtoon. Viime aikoina on siirrytty yhä enemmän metalliverkkostenttien käyttöön niiden paremman aukipysyvyyden vuoksi, joten uusintatoimenpiteet voidaan useimmiten välttää. Kun kyseessä on vanha potilas ja erityisen huonoennusteinen tauti, muovistentti on osoittautunut riittäväksi (Grönroos ym. 2010). Suolistosyövän kirurginen palliaatio Suolistosyöpäpotilaista noin 20 %:lle parantava kirurginen hoito ei tule kyseeseen, koska tauti on jo ehtinyt metastasoida tai levitä paikallisesti ennen diagnoosihetkeä. Ennen moderneja onkologisia lääkehoitoja levinneen suolistosyövän ennuste oli keskimäärin kuusi Kuva 2. Haimakasvaimen aiheuttama sappitietukos on hoidettu sappitie-endoproteesilla. J. Saarnio ym.
kuukautta, mutta lääkehoitojen kehittymisen myötä potilaat elävät keskimäärin 24 kuukautta (Grothey ja Goldberg 2004). Jos emokasvain ei aiheuta oireita, kuten tukosta tai verenvuotoa, potilas hyötyy todennäköisesti eniten pelkästä lääkehoidosta ilman palliatiivisia kirurgisia toimenpiteitä. Sen sijaan oireisille mutta vielä hyväkuntoisille potilaille palliatiivinen suoliresektio on suositeltava hoitovaihtoehto (Karoui ym. 2011). Joskus emokasvaimen palliatiivinenkaan poisto ei ole teknisesti mahdollista. Tällöin potilaan suolitukos voidaan hoitaa ohituksen tai avanteen avulla. Paksusuolen ahtauttavissa kasvaimissa (ei peräsuolen alaosa) voidaan käyttää myös endoskooppisesti asetettavaa laajenevaa metalliverkkostenttiä, jolloin tukos saadaan hoidetuksi ja avanteen vaativa leikkaus voidaan usein välttää. Ensimmäinen stentillä hoidettu suolistosyövän aiheuttama tukos kuvattiin vuonna 1991. Tämän jälkeen julkaistuissa tutkimussarjoissa stenttihoito on onnistunut tukosoireita aiheuttavan suolistosyövän palliaationa noin 90-prosenttisesti. Komplikaatioita on ilmennyt vähemmän kuin leikkaushoidossa (Sebastian ym. 2004). Ainoa satunnaistettu stenttihoitoa palliatiiviseen leikkaushoitoon vertaileva monikeskustutkimus jouduttiin kuitenkin keskeyttämään stenttiryhmässä esiintyneiden lukuisten myöhäisten suoliperforaatioiden takia (van Hooft ym. 2008). Lisäksi useissa tuoreissa tutkimussarjoissa levinnyttä suolistosyöpää sairastavilla stenttipotilailla on todettu merkittäviä myöhäisongelmia, kuten puhkeamia ja suolitukoksia (Fernandez- Esparrach ym. 2010, Lee ym. 2011). TYKS:n vielä julkaisemattoman pitkäaikaisseurannan perusteella stenttihoito sopii potilaille, joiden ennuste on huono (alle 6 kuukautta) laajaalaisen metastasoinnin, korkean iän ja lukuisten perussairauksien takia. Nämä potilaat ehtivät kuolla ennen kuin stentteihin liittyviä myöhäisongelmia ilmaantuu. Levinnyttä suolistosyöpää sairastavien potilaiden hoito tulee suunnitella ja toteuttaa yksilöllisesti onkologien ja kolorektaalikirurgien yhteistyönä. Lopuksi Tulevaisuudessa palliatiivisen kirurgian toimenpiteet tehdään yhä useammin laparoskooppisesti. Tähystysteitse ruoansulatuskanavaan asetettavien stenttien edelleen kehittyessä potilaille voidaan tarjota parempi palliaatio. Kun stentit pysyvät paremmin paikoillaan ja avoimena, tarvitaan vähemmän uusintatoimenpiteitä, mikä myös parantaa elämän loppuvaiheen laatua. Ruoansulatuskanavan onnistuneeseen kirurgiseen palliaatioon yhdistettävällä potilaskohtaisesti suunniteltavalla onkologisella hoidolla voidaan myös lisätä laadukasta elinaikaa. JUHA SAARNIO, dosentti, osastonylilääkäri OYS, operatiivinen tulosalue HEIKKI HUHTINEN, LT, erikoislääkäri TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka JUHA GRÖNROOS, dosentti, ylilääkäri TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka sidonnaisuudet Juha Saarnio: Ei sidonnaisuuksia Heikki Huhtinen: Ei sidonnaisuuksia Juha Grönroos: Ei sidonnaisuuksia Summary Palliative surgery of the gastrointestinal tract Palliative surgery refers to surgical procedures that alleviate the symptoms of a patient having incurable cancer and in many cases also improve the quality of life. Regrettably often gastrointestinal cancers have progressed beyond curative surgical therapy at the time of diagnosis. Palliative surgery aims to provide a patient having an incurable cancer good-quality days of life by using treatment methods that are putting as little strain as possible on the patient. In addition to clinical expertise, communication skills are an essential part of palliative surgery know-how. 421
PALLIATIIVINEN HOITO KIRJALLISUUTTA Battersby N, Bonney G, Subar D, ym. Outcomes following oesophageal stent insertion for palliation of malignant strictures: A large single centre series. J Surg Oncol 2012;105:60 5. Bonin EA, Baron TH. Preoperative biliary stents in pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18:621 9. Burstow M, Kelly T, Panchani S, ym. Outcome of palliative esophageal stenting for malignant dysphagia: a retrospective analysis. Dis Esophagus 2009;22:519 25. Costamagna G, Tringali A, Spicak J, ym. Treatment of malignant gastroduodenal obstruction with a nitinol selfexpanding metal stent: an international prospective multicentre registry. Dig Liver Dis 2012;44:37 43. Fernandez-Esparrach G, Bordas JM, Giraldez MD, ym. Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal stents in patients with obstructive colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2010;105:1087 93. Grothey A, Goldberg RM. A review of oxaliplatin and its clinical use in colorectal cancer. Expert Opin Pharmacother 2004;5:2159 70. Grönroos JM, Gullichsen R, Laine S, Salminen P. Endoscopic palliation of malignant obstructive jaundice in extremely elderly patients: plastic stent is enough. Minim Invasive Ther Allied Technol 2010;19:122 4. Hawthorne D, Yurkovich N. Human relationship: the forgotten dynamic in palliative care. Palliat Support Care 2003;1:261 5. Ho CS, Warkentin AE. Evidencebased decompression in malignant biliary obstruction. Korean J Radiol 2012; 13:556 61. van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, ym. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer. Endoscopy 2008;40:184 91. Karoui M, Roudot-Thoraval F, Mesli F, ym. Primary colectomy in patients with stage IV colon cancer and unresectable distant metastases improves overall survival: results of a multicentric study. Dis Colon Rectum 2011;54:930 8. Keränen I, Udd M, Lepistö A, ym. Outcome for self-expandable metal stents in malignant gastroduodenal obstruction: single-center experience with 104 patients. Surg Endosc 2010;24:891 6. Kim K, Kim T, Lee H. Effectiveness of combined biliary and duodenal stenting in patients with malignant biliary and duodenal obstruction. Scand J Gastroenterol 2012;8 9:962 7. Lee HJ, Hong SP, Cheon JH, ym. Longterm outcome of palliative therapy for malignant colorectal obstruction in patients with unresectable metastatic colorectal cancers: endoscopic stenting versus surgery. Gastrointest Endosc 2011; 73:535 42. Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD004200. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, Torreggiani W, Buckley M. Pooled analysis of the efficacy and safety of selfexpanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004;99:2051 7. 422 J. Saarnio ym.