Antikoagulaatio jatkuvassa munuaisten korvaushoidossa: daltepariini-infuusion ja sitraatti-kalsiumtekniikan vertailu

Eliisa Uljas, Markku Karjalainen, Suvi Vaara ja Matti Reinikainen ALKUPERÄISTUTKIMUS Antikoagulaatio jatkuvassa munuaisten korvaushoidossa: daltepariini-infuusion ja sitraatti-kalsiumtekniikan vertailu JOHDANTO: Teho-osastoilla käytetään vaikean akuutin munuaisvaurion hoidossa jatkuvaa munuaisten korvaushoitoa. Se edellyttää antikoagulaatiota. Halusimme selvittää, onko daltepariini-infuusion ja sitraatti-kalsiumtekniikan välillä eroja kyvyssä estää dialysaattorin hyytyminen tai hoitoon liittyvissä verenvuotokomplikaatioissa. POTILAAT JA MENETELMÄT: Pohjois-Karjalan keskussairaalassa ensisijaisena CRRT-antikoagulaatiotekniikkana on aiemmin ollut daltepariiniinfuusio ja vuoden 2011 alusta lähtien sitraattikalsiumtekniikka. Takautuvassa tutkimuksessa analysoimme 152 CRRT-jaksoa, joista 77:ssä käytettiin daltepariini-infuusiota ja 75:ssä sitraattikalsiumtekniikkaa. TULOKSET: Dialysaattorin toiminta-ajan mediaani oli daltepariiniryhmässä 41,5 t (kvartiiliväli 15,4 66,2 t) ja sitraatti-kalsiumryhmässä 59,8 t (23,7 70,6 t) (p = 0,032). Vakavien verenvuoto-ongelmien esiintyvyys daltepariiniryhmässä oli 19,5 % ja sitraatti-kalsiumryhmässä 9,3 % (p = 0,075). Kuolleisuudessa ryhmien välillä ei ollut eroja. Vuoden kuluttua teho-osastolle tulosta 56 % potilaista oli menehtynyt. PÄÄTELMÄT: Sitraatti-kalsiumtekniikka oli tehokkaampi kuin daltepariini-infuusio. Teho-osastoilla vaikean akuutin munuaisvaurion ja vaikeiden metabolisten häiriöiden hoidossa käytetään tavallisesti jatkuvaa munuaisten korvaushoitoa (CRRT). Verenkiertovajauksesta kärsiville potilaille hoitomuoto on turvallisempi kuin jaksoittainen hemodialyysi (1). Lisäksi se takaa paremman kontrollin happo-emäs- ja neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöiden sekä uremian korjaamiseen (2). Veren ja keinomunuaislaitteiston pintojen kontakti aktivoi veren hyytymistaipumusta. Siksi munuaisten korvaushoidon yhteydessä käytetään yleensä antikoagulaatiota (3). Suomalaisilla teho-osastoilla se toteutetaan tavallisimmin pienimolekyylisen hepariinin (LMWH) tai paikallisen sitraattiantikoagulaation avulla. Monin paikoin maailmalla käytetään edelleen tavanomaista hepariini-infuusiota. Hepariini estää veren hyytymistä etenkin tehostamalla veressä olevan antitrombiinin vaikutusta, jolloin trombiinin toiminnan estyessä fibrinogeenin muuttuminen fibriiniksi estyy (4). Kriittisesti sairaat potilaat ovat erityisen alttiita hepariinin aiheuttamille komplikaatioille, joista merkittävimmät ovat verenvuotovaaran lisääntyminen ja trombosytopenia (4). LMWH estää veren hyytymistä ensisijaisesti estämällä hyytymistekijä Xa:n vaikutusta, jolloin trombiinia ei muodostu protrombiinista. LMWH:n käyttöön liittyy vähemmän haittavaikutuksia kuin hepariinin käyttöön (4, 5). Vakavasti sairaalla potilaalla on kuitenkin suurentunut verenvuotoriski, ja LMWH:n käyttökin voi lisätä verenvuototaipumusta (4, 6). Hepariinin ja LMWH:n käyttöön liitty vien ongelmien takia on pyritty etsimään vaihtoehtoisia tapoja toteuttaa antikoagulaatio CRRT:n yhteydessä. Tällainen uudehko menetelmä on sitraatin infusoiminen keinomunuaislaitteistossa kulkevaan vereen. Sitraatin antikoagulaatiovaikutus perustuu sen kykyyn sitoa kalsiumia. Useammankin hyytymistekijän toiminta edellyttää riittävää kalsiumpitoisuutta, ja sitraatilla aiheutettu hypokalsemia estää veren hyytymistä dialysaattorissa ja letkustossa (3, 5). Jotta hoidolla ei aiheutettaisi verenvuototaipumusta, palautetaan kalsium- 1079 Duodecim 2015;131:1079 84

ALKUPERÄISTUTKIMUS 1080 YDINASIAT 88 Jatkuvassa munuaisten korvaushoidossa saavutettiin sitraatti-kalsiumtekniikkaa käytettäessä pidempi dialysaattorin yhtäjaksoinen toiminta-aika kuin daltepariini-infuusiolla. 88 Vakavia verenvuoto-ongelmia esiintyi sitraattikalsiumtekniikan yhteydessä joka kymmenennessä hoitojaksossa, daltepariini-infuusion yhteydessä joka viidennessä. 88 Antikoagulaatiomenetelmä ei vaikuttanut kuolleisuuteen. pitoisuus normaaliksi infusoimalla kalsiumia letkuston loppupäähän ennen veren palauttamista potilaan verenkiertoon (3, 5, 7). Sitraatti-kalsiumtekniikkaa käytettäessä sitraattia kulkeutuu potilaan verenkiertoon. Se metaboloituu bikarbonaatiksi pääosin maksassa. Maksan vajaatoiminnan yhteydessä metabolia voi heikentyä (5). Sitraatti itsessään ei ole toksista, mutta sitoessaan kalsiumia se voi aiheuttaa hypokalsemiaa, joka voi heikentää sydämen supistumisvireyttä ja verisuonten tonusta sekä veren hyytymistä (5). Lisäksi sitraatti-kalsiumtekniikan käyttöön on liitetty muita metabolisia ongelmia: kokonaiskalsiumpitoisuuden suurentumista, hypernatremiaa, hypofosfatemiaa, hypomagnesemiaa ja metabolista alkaloosia (3, 5, 8 11). Hepariinin ja LMWH:n käytöstä CRRT:n yhteydessä on toistaiseksi enemmän kliinistä kokemusta kuin sitraatin käytöstä. Vertailevissa tutkimuksissa hepariinin käyttöön on kuitenkin liittynyt selvästi enemmän vuoto-ongelmia kuin sitraatti-kalsiumtekniikan käyttöön (9, 12 15). Antikoagulaatiotehoa voidaan kuvata keinomunuaislaitteiston dialysaattorin toiminta-ajalla dialysaattori tukkeutuu veren hyytyessä siihen. Joissakin tutkimuksissa dialysaattori pysyi sitraatti-kalsiumtekniikan turvin auki pidempään kuin hepariinia käytettäessä, toisissa tutkimuksissa ryhmien välillä ei ollut osoitettavissa eroa (9, 12, 13, 16). LMWH:ta ja sitraatti-kalsiumtekniikkaa vertailevia tutkimuksia on toistaiseksi hyvin vähän. Eräässä tutkimuksessa sitraatti-kalsiumtekniikka osoittautui turvallisemmaksi kuin LMWH nadropariini (7). Suomessa ei tietääksemme ole tehty tutkimusta, jossa olisi verrattu LMWH:n ja sitraatti-kalsiumtekniikan tehoa ja turvallisuutta CRRT:n yhteydessä. Menetelmät Pohjois-Karjalan keskussairaalan (PKKS) teho-osastolla on aikaisempina vuosina toteutettu antikoagulaatio CRRT:n yhteydessä daltepariini-infuusiota käyttäen. Vuonna 2011 siirryttiin käyttämään ensisijaisesti sitraattikalsiumtekniikkaa. Antikoagulaatiomenetelmän vaihtoa suunniteltaessa päätettiin pitää kirjaa ensin vanhan ja sitten uuden tekniikan toimivuudesta, jotta saataisiin hyvä käsitys siitä, onko uusi keino vanhaa parempi. CRRTjaksoista kirjattiin tieto hoitojakson kestosta, dialysaattorin tukkeutumisesta, verenvuodoista sekä muista ongelmista. Kirjanpidon laajentuessa päätimme tehdä sairauskertomustietoihin ja CRRT-kirjanpitoon perustuvan takautuvan tutkimuksen. PKKS:n johtajaylilääkäri myönsi tutkimukselle luvan. Tutkimuksen päätemuuttujat valittiin ennen tietojen analysointia. Ensisijainen päätemuuttuja oli dialysaattorin yhtäjaksoinen toiminta-aika. Toissijaiset päätemuuttujat olivat dialysaattorin tukkeutuminen hyytymisen seurauksena ennen 72 tunnin toiminta-ajan umpeutumista, verenvuotokomplikaatiot sekä kuolleisuus ja dialyysiriippuvuus 90 vuorokauden ja yhden vuoden kuluttua tehohoitojakson alusta. Verenvuotokomplikaatioiksi kirjattiin kaikki havaitut verenvuodot. Vakaviksi vuotokomplikaatioiksi määriteltiin verenkierron epävakautta aiheuttaneet vuodot sekä punasolusiirtoja vaatineet vuodot. Kaikkien muuttujien osalta verrattiin daltepariini-infuusiolla hoidettujen ryhmää sitraatti-kalsiumtekniikalla hoidettujen ryhmään. Vuoden 2010 loppuun asti CRRT-antikoagulaationa käytettiin ensisijaisesti daltepariini-infuusiota, vuoden 2011 alusta lähtien sit- E. Uljas ym.

raatti-kalsiumtekniikkaa. Kirjanpitoon kertyi ajanjaksolla 1.1.2010 24.2.2013 yhteensä 173 CRRT-jaksoa. Tutkimuksesta suljettiin pois 21 hoitojaksoa, joissa ei vuoto-ongelmien vuoksi käytetty antikoagulaatiota lainkaan tai joissa potilasta lääkittiin samanaikaisesti aktivoidulla proteiini C:llä, jolloin muuta antikoagulaatiota ei annettu. Analysoitavan tutkimusaineiston muodostivat siten 152 hoitojaksoa, joista 77:ssä käytettiin daltepariini-infuusiota ja 75:ssä sitraatti-kalsiumtekniikkaa. CRRT-kirjanpidon 173 hoitojaksoa jakautuivat 64 potilaalle. Kuolleisuuden ja dialyysiriippuvuuden tarkastelusta suljettiin pois ne potilaat, joiden hoidossa oli käytetty useampaa antikoagulaatiotekniikkaa tai joilla verenvuototaipumuksen vuoksi ei käytetty antikoagulaatiota lainkaan. Tältä osin tutkimusaineiston muodostivat ne 28 potilasta, joiden CRRT-antikoagulaatio hoidettiin pelkästään daltepariinilla sekä ne 30 potilasta, joiden CRRT-antikoagulaatio hoidettiin sitraatti-kalsiumtekniikalla. Daltepariini-infuusiota käytettäessä CRRT:nä oli CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration). Hemofiltraation korvausneste ohjattiin letkustoon dialysaattorin edelle prediluutiona. Sitraatti-kalsiumtekniikkaa käytettäessä hoitomuotona oli CVVHD (continuous venovenous hemodialysis). Kummankin hoitomuodon yhteydessä käytettiin saman pinta-alan dialysaattoria. Daltepariini-infuusion no peutta säädettiin tavoitellen plasman antifaktori Xa:n pitoisuutta 0,3 0,8 U/ml. Sitraatti- ja kalsiuminfuusioita säädeltiin tavoitellen ionisoituneen kalsiumin pitoisuutta 0,25 0,34 mmol/l dialysaattorissa kulkevassa veressä ja 1,12 1,20 mmol/l potilaan verenkierrossa olevassa veressä. Tutkimuksessa käytetyt pisteytykset on esitetty TAULUKOSSA 1 (17, 18, 19). Tulokset analysoitiin käyttämällä SPSS 19 for Windows -ohjelmistoa. Dialysaattorin toiminta-ajan jakauma oli vino, joten toiminta-aikaa eri ryhmissä kuvattiin esittämällä mediaanit ja kvartiilivälit, ja ryhmien välisen eron tilastollista merkitsevyyttä testattiin Mann Whitneyn U-testillä. Luokkamuuttujien osalta ryhmien välisiä eroja testattiin khiin neliö -testillä. TAULUKKO 1. Potilaiden perustiedot. Erot ryhmien välillä eivät olleet merkitseviä. Tulokset Daltepariini-infuusio Sitraattikalsiumtekniikka p- arvo Ikä 62,0 ± 10,7 61,0 ± 11,3 0,78 Sukupuoli, miesten osuus Tehohoitoaika (vrk) 15/28 (54 %) 20/30 (67 %) 0,31 6,3 (2,4 10,9) 6,2 (2,5 10,1) 0,83 SAPS II -pisteet 62 ± 18 58 ± 15 0,35 SOFA-24-pisteet 12 ± 3 12 ± 3 0,49 TISS-pisteet/ hoitopäivä 42 ± 6 40 ± 6 0,21 Tehohoitoajasta esitetään mediaani ja kvartiiliväli. Muista jatkuvista muuttujista on ilmoitettu keskiarvo ja keskihajonta. SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) on sairauden vaikeusastetta kuvaava pisteytysjärjestelmä, joka antaa myös laskennallisen todennäköisyyden kuolemalle kyseisen sairaalahoitojakson aikana. Tämä ennakkotodennäköisyys on noin 60 70 %, kun SAPS II -pistesumma on lähellä 60:tä. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) kuvastaa elintoimintahäiriöiden määrää ja vaikeusastetta, tässä tapauksessa tehohoidon ensimmäisten 24 tunnin ajalta mitattuna. Kaksitoista pistettä merkitsee useamman eri elinjärjestelmän vaikeaa häiriötä. TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) kuvastaa annetun hoidon intensiteettiä. Suomalaisilla tehoosastoilla keskimääräinen TISS-pistekertymä hoitopäivää kohti on yleensä noin 30 35. Potilaat. Kaikki potilaat tulivat teho-osastolle päivystyspotilaina. Kirurgisia potilaita oli seitsemän (12 %). Potilasaineistoa kuvaavat perustiedot esitetään TAULUKOSSA 1. Dialysaattorin yhtäjaksoinen toimintaaika. Dialysaattorin toiminta-ajan mediaani oli daltepariiniryhmässä 41,5 t (kvartiiliväli 15,4 66,2 t) ja sitraatti-kalsiumryhmässä 59,8 t (23,7 70,6 t) (KUVA). Hoitojakson keskeytymisen syy. Hoitojakso jouduttiin dialysaattorin tukkeutumisen vuoksi keskeyttämään suunniteltua aikaisemmin daltepariiniryhmässä 28 tapauksessa ja sitraatti-kalsiumryhmässä 17 tapauksessa (TAULUKKO 2). Daltepariiniryhmässä nämä 1081 Antikoagulaatio jatkuvassa munuaisten korvaushoidossa

ALKUPERÄISTUTKIMUS 1082 Dialyysijakson kesto (h) p = 0,032 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Daltepariini Sitraatti-kalsium Antikoagulantti KUVA. CRRT-dialyysijakson kesto. Suorakulmion alaja yläreunat osoittavat kvartiilivälin, ja sen sisällä oleva vaakaviiva kuvaa mediaania. Suorakulmiosta lähtevien pystyviivojen päät ilmoittavat koko vaihteluvälin. dialysaattorin tukkeutumiset jakautuivat 14 eri potilaalle, sitraatti-kalsiumryhmässä yhdeksälle potilaalle. Niissä tapauksissa, joissa dialysaattori tukkeutui verihyytymän vuoksi, hyytymistä edeltäneen toiminta-ajan mediaani oli daltepariiniryhmässä 17,4 t (9,7 46,7 t) ja sitraatti-kalsiumryhmässä 24,4 t (17,4 54,1 t) (p = 0,11). Hoitojaksojen päättymisten syyt on kuvattu TAULUKOSSA 2. Vuotokomplikaatiot. Daltepariiniryhmässä verenvuotoa dokumentoitiin 26 hoitojaksolta (33,8 %), sitraatti-kalsiumryhmässä 18 hoitojaksolta (24,0 %) (p = 0,18). Daltepariiniryhmässä verenvuotoja esiintyi 14 eri potilaalla, sitraatti-kalsiumryhmässä kahdeksalla potilaalla. Vakavia verenvuotoja oli daltepariiniryhmässä 15 hoitojaksolla (19,5 %) ja sitraatti-kalsiumryhmässä seitsemällä hoitojaksolla (9,3 %) (p = 0,075). Vakavat verenvuoto-ongelmat jakautuivat daltepariiniryhmässä kuudelle eri potilaalle, sitraatti-kalsiumryhmässä kolmelle. Kuolleisuudessa ja dialyysiriippuvuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä (TAULUKKO 3). Vuoden kuluttua teho-osastolle tulosta 56 % potilaista oli menehtynyt. Elossa olevista yksikään ei ollut dialyysihoidosta riippuvainen. Pohdinta PKKS:n teho-osastolla jatkuvaa munuaisten korvaushoitoa tarvinneiden potilaiden kohdalla saavutettiin pidempi dialysaattorin yhtäjaksoinen toiminta-aika, kun siirryttiin käyttämään antikoagulaationa sitraatti-kalsiumtekniikkaa daltepariini-infuusion sijasta. Sitraatti osoittautui siis daltepariinia tehokkaammaksi. Tehokkaaseen hyytymisenestoon pyrittäessä voi kolikon kääntöpuolella vaania verenvuotovaaran lisääntyminen. Tulostemme perusteella sitraatti-kalsiumtekniikka ei kuitenkaan näyttäisi ainakaan lisäävän vuotokomplikaatioiden vaaraa vaan mahdollisesti jopa vähentää sitä: vakava verenvuoto-ongelma esiintyi daltepariini-infuusion yhteydessä viidesosassa hoitojaksoista, sitraatti-kalsiumtekniikan yhtey dessä yhdessä hoitojaksossa kymmenestä. Tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä ei verenvuotojen osalta ollut, mahdollisesti siksi, että aineiston pienuus rajoittaa tutkimuksemme tilastollista voimaa. Tuloksemme kuitenkin tukevat ajatusta, että LMWHhoitoon verrattuna sitraatti tuottaa CRRT:n yhteydessä paremman antikoagulaatiotehon lisäämättä verenvuotovaaraa. Aikaisemmissa tutkimuksissa dialysaattorin yhtäjaksoinen toiminta-aika CRRT:n yhteydessä on ollut sitraatti-kalsiumtekniikkaa käytettäessä huomattavasti pidempi tai vähintään samanpituinen kuin hepariinia käytettäessä (9, 12, 13, 16, 20). Lisäksi hepariinin käyttöön CRRT-antikoagulanttina liittyy lisääntynyt verenvuotokomplikaatioiden vaara (9, 13). Nadropariinia ja sitraatti-kalsiumtekniikkaa vertailevassa tutkimuksessa ei ollut osoitettavissa eroa antikoagulaatiotehossa, mutta sitraatti-kalsiumtekniikan todettiin olevan turvallisempi (7). Kriittisesti sairaan tehohoitopotilaan akuuttiin munuaisvaurioon liittyy suuri kuolleisuus (21, 22, 23). Tässä tutkimuksessamme ei todettu eroa kuolleisuudessa tai dialyysiriippuvuudessa ryhmien välillä. Aineistomme oli toki kovin pieni ajatellen näiden päätemuuttujien tutkimista, eikä eron puuttuminen sulje pois mahdollisuutta, että hoitomuodon valinta voisi vaikuttaa potilaan selviämiseen. E. Uljas ym.

Satunnaistetussa 215 potilaan tutkimuksessa kolmen kuukauden kuolleisuus oli sitraattikalsiumtekniikalla hoidettujen potilaiden ryhmässä 48 % ja nadropariinilla hoidettujen ryhmässä 63 % (7). Vaikka emme havainneetkaan ryhmien välillä eroa kuolleisuudessa, ovat tuloksemme silti merkittäviä: dialysaattorin pidempi toiminta-aika saattaa tuottaa kustannussäästöjä. Tutkimuksemme tulokset ja aiemmin julkaistu tutkimustieto tukevat ajatusta, että CRRT:n yhteydessä sitraatti-kalsiumtekniikka on parempi antikoagulaatiomenetelmä kuin hepariini tai LMWH (7, 12, 16, 20). Tutkimuksemme tärkein heikkous on takautuva tutkimusasetelma. On periaatteessa mahdollista, että jokin meille tuntematon sekoittava tekijä on vaikuttanut tuloksiin. Sellaista harhaa, että jollakin tavalla vaikeammin sairaat potilaat olisivat systemaattisesti ohjautuneet tiettyyn ryhmään ja lievemmin sairaat toiseen, ei tutkimuksessamme kuitenkaan ole. Potilaat valikoituivat ryhmiin teho-osastollesaapumisajankohdan perusteella. Ennen vuotta 2011 antikoagulaatiotekniikkana CRRT:n yhteydessä käytettiin daltepariini-infuusiota, vuodesta 2011 lähtien sitraatti-kalsiumtekniikka on ollut ensisijainen. Mitattu sairauden vaikeusaste oli kummassakin ryhmässä samanlainen. Tutkimusjakson kesto oli myös niin lyhyt, ettei muun tehohoidon kehittyminen ajan saatossa selittäne tuloksiamme. Toinen merkittävä heikkous on, ettei meillä ole varmaa tietoa kirjanpitomme kattavuudesta. On mahdollista, että tutkimusjakson aikana on toteutettu CRRT-jaksoja, joista ei ole kirjattu seurantatietoja. Kirjanpidosta ei ole kuitenkaan tietoisesti rajattu pois mitään tiettyä potilasryhmää. Lopuksi Tutkimuksemme vahvuus on siinä, että se kuvastaa kriittisesti sairaiden, munuaisten korvaushoitoa tarvitsevien potilaiden hoidon toteutumista todellisessa elämässä, suomalaisen keskussairaalan teho-osastolla. Uskoaksemme tutkimustuloksemme ovat yleistettävissä ja relevantteja myös muilla teho-osastoilla. TAULUKKO 2. CRRT-jakson lopettamisen syy. Keskeyttämissyy Daltepariini-infuusio, Sitraattikalsiumtekniikka, Dialysaattori hyytyi 28 (36,4) 17 (22,7) Munuaisten toiminta korjautunut Huono ennuste / kuolema Leikkaussaliin / tutkimuksiin lähtö 6 (7,8) 5 (6,7) 6 (7,8) 6 (8,0) 10 (13,0) 13 (17,3) Muu syy 11 (14,3) 11 (14,7) Hoitojakso päättyi suunnitellusti dialysaattorin toiminta-ajan umpeutuessa 16 (20,8) 23 (30,7) Erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. CRRT = jatkuva munuaisten korvaushoito TAULUKKO 3. Kuolleisuus ja dialyysiriippuvuus. Kuolleisuus tehoosastolla Kuolleisuus sairaalajakson aikana Kuolleisuus 90 vrk:n seurannassa Kuolleisuus vuoden seurannassa Dialyysiriippuvuus 90 vrk:n seurannassa Dialyysiriippuvuus vuoden seurannassa Daltepariini-infuusio, Sitraattikalsiumtekniikka, 9 (32) 7 (23) 15 (54) 15 (50) 15 (54) 15 (52) 16 (57) 16 (55) 1 (4) 1 0 (0) 0 (0) 0 (0) Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa minkään suureen osalta. Daltepariini-ryhmässä potilaita oli 28 ja sitraatti-kalsiumryhmässä 30 mutta sairaalahoidon jälkeisessä seurannassa vain 29. 1 Potilas menehtyi ennen vuoden seuranta-ajan umpeutumista. Jatkuvassa munuaisten korvaushoidossa teho-osastolla saavutettiin pidempi dialysaattorin yhtäjaksoinen toiminta-aika, kun antikoagulaationa käytettiin sitraatti-kalsiumtekniikkaa daltepariini-infuusion sijasta. 1083 Antikoagulaatio jatkuvassa munuaisten korvaushoidossa

ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA 1. Acute kidney injury work group. KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1 138. 2. Deepa C, Muralidhar K. Renal replacement therapy in ICU. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012;28:386 96. 3. Joannidis M, Oudemans-van Straaten HM. Clinical review: patency of the circuit in continuous renal replacement therapy. Crit Care 2007;11:218. 4. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, ym. Heparin and low-molecularweight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001;119(1 Suppl):64S 94S. 5. Oudemans-van Straaten HM, Kellum JA, Bellomo R. Clinical review: anticoagulation for continuous renal replacement therapy heparin or citrate? Crit Care 2011;15:202. 6. Levi M, Opal SM. Coagulation abnormalities in critically ill patients. Crit Care 2006;10:222. 7. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, ym. Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med 2009;37: 545 52. 8. Leung AK, Shum HP, Chan KC, Chan SC, Lai KY, Yan WW. A retrospective review of the use of regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration for critically ill patients. Crit Care Res Pract 2013;2013:349512. 9. Hetzel GR, Schmitz M, Wissing H, ym. Regional citrate versus systemic heparin for anticoagulation in critically ill patients on continuous venovenous haemofiltration: a prospective randomized multicentre trial. Nephrol Dial Transplant 2011;26:232 9. 10. Morgera S, Haase M, Ruckert M, ym. Regional citrate anticoagulation in continuous hemodialysis acid-base and electrolyte balance at an increased dose of dialysis. Nephron Clin Pract 2005;101: c211 9. 11. Oudemans-van Straaten HM. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in the critically ill. Blood Purif 2010;29:191 6. 12. Kutsogiannis DJ, Gibney RT, Stollery D, Gao J. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005;67:2361 7. 13. Betjes MG, van Oosterom D, van Agteren M, van de Wetering J. Regional citrate versus heparin anticoagulation during venovenous hemofiltration in patients at low risk for bleeding: similar hemofilter survival but significantly less bleeding. J Nephrol 2007;20:602 8. 14. Wu MY, Hsu YH, Bai CH, Lin YF, Wu CH, Tam KW. Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2012;59:810 8. 15. Zhang Z, Hongying N. Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med 2012;38:20 8. 16. Monchi M, Berghmans D, Ledoux D, Canivet JL, Dubois B, Damas P. Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive Care Med 2004;30:260 5. 17. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270:2957 63. 18. Vincent JL, Moreno R, Takala J, ym. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707 10. 19. Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic Intervention Scoring System: update 1983. Crit Care Med 1983;11:1 3. 20. Schilder L, Nurmohamed SA, Bosch FH, ym. Citrate anticoagulation versus systemic heparinisation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with acute kidney injury: a multicenter randomized clinical trial. Crit Care 2014;18:472. 21. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, ym. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813 8. 22. Nisula S, Vaara ST, Kaukonen KM, ym. Six-month survival and quality of life of intensive care patients with acute kidney injury. Crit Care 2013;17:R250. 23. Vaara ST, Pettilä V, Kaukonen KM, ym. The attributable mortality of acute kidney injury: a sequentially matched analysis. Crit Care Med 2014;42:878 85. ELIISA ULJAS, LK Itä-Suomen yliopisto ja Pohjois-Karjalan keskussairaala, anestesiologian ja leikkaustoiminnan sekä tehohoidon klinikka SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia MARKKU KARJALAINEN, sairaanhoitaja SUVI VAARA, LT, erikoistuva lääkäri MATTI REINIKAINEN, LT, dosentti, osastonylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, anestesiologian ja leikkaustoiminnan sekä tehohoidon klinikka Summary 1084 Anticoagulation for continuous renal replacement therapy in the intensive care unit: a comparison of dalteparin infusion with regional citrate anticoagulation Continuous renal replacement therapy (CRRT) is used to treat severe acute kidney injury in intensive care units. The aim of this study was to compare two anticoagulation techniques in CRRT, the infusion of dalteparin and regional citrate-calcium anticoagulation, in terms of efficacy and safety. In a retrospective study, we analysed data on 77 dalteparin and 75 citrate-calcium treatment periods. The primary endpoint was the life span of the CRRT circuit. The use of regional anticoagulation with citrate and calcium resulted in a significantly longer CRRT circuit life span as compared to that achieved with dalteparin infusion. E. Uljas ym.