Henna Palviainen Pro gradu -tutkielma Yleinen kasvatustiede Kasvatustieteiden laitos Turun yliopisto Huhtikuu 2014

Hajautettu lääkärikoulutus - opiskelijoiden näkemyksiä ja kokemuksia hajautuksen vaikutuksesta ammatti-identiteetin ja professionaalisuuden kehittymiseen sekä lääkäriksi kasvamiseen Henna Palviainen Pro gradu -tutkielma Yleinen kasvatustiede Kasvatustieteiden laitos Turun yliopisto Huhtikuu 2014 Turun yliopiston laatujärjestelmän mukaisesti tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin Originality Check -järjestelmällä.

TURUN YLIOPISTO Kasvatustieteiden laitos PALVIAINEN, HENNA: Hajautettu lääkärikoulutus - opiskelijoiden näkemyksiä ja kokemuksia hajautuksen vaikutuksesta ammatti-identiteetin ja professionaalisuuden kehittymiseen sekä lääkäriksi kasvamiseen Pro Gradu -tutkielma, 83 s., 6 liites. Yleinen kasvatustiede Huhtikuu 2014 TIIVISTELMÄ Turun yliopiston lääketieteellinen tiedekunta on järjestänyt lääketieteen lisensiaatin koulutusta jo vuodesta 1943. Systemaattisesti hajautettua eli muualla kuin Turun yliopistollisessa keskussairaalassa annettua lääkärikoulutusta on puolestaan ollut normaalin opetuksen lisäksi 1980-luvulta lähtien. Ennen hajautusta oli Varsinais-Suomen terveyskeskuksissa, mutta vuodesta 2005 sitä alettiin järjestää systemaattisesti myös muualla. Hajautettua lääkärikoulutusta järjestetään useammassa oppiaineessa kuten esimerkiksi yleislääketieteessä, anestesiologiassa sekä kirurgiassa. Vuosittain useita kymmeniä lääketieteen opiskelijoita käy kahdesta neljän viikon mittaisella hajautusjaksolla lähialueen terveyskeskuksissa tai sairaaloissa. Hajautettuun koulutukseen osallistutaan pääsääntöisesti kliinisten opintojen aikana eli noin 3. 6. opiskeluvuoden aikana. Tässä Pro gradu - tutkielmassa keskitytään tutkimaan hajautettua lääkärikoulutusta Turun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa lääketieteen opiskelijoiden näkökulmasta. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, millainen merkitys hajautetulla lääkärikoulutuksella on lääketieteen opiskelijoiden ammatti-identiteetin sekä professionaalisuuden kehittymiseen. Lisäksi tutkimuksen tarkoitus oli selvittää, millainen merkitys hajautuksella on lääketieteen opiskelijoiden lääkäriksi kasvamisen prosessiin. Tutkimus tehtiin kvalitatiivisella tutkimusotteella, jolloin tutkimuksen tavoitteena oli saavuttaa laajaa tutkimustietoa aiheesta pyrkimättä kuitenkaan yleistyksiin. Tutkimusmenetelmänä olivat puolistrukturoidut teemahaastattelut, jotka etenivät tiettyjen ennalta määriteltyjen teemojen varassa. Tutkimukseen valittiin yhteensä kymmenen Turun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kuudennen vuoden lääketieteen opiskelijaa, jotka olivat osallistuneet vähintään kolme kertaa hajautusjaksoille kliinisten opintojensa aikana. Tutkimuksessa ilmeni, että hajautusjaksoilla on positiivista vaikutusta lääketieteen opiskelijoiden lääkäriksi kasvamisen prosessiin kokonaisuudessaan. Hajautettu lääkärikoulutus nähtiin tärkeänä osana opintoja, vaikka sen varsinaista merkitystä oli vaikea kuvailla haastatteluissa. Lisäksi haastatteluista kävi ilmi, että opiskelijoiden mielestä hajautettu lääkärikoulutus oli järjestetty pääsääntöisesti hyvin ja että se toi paljon erilaista sisältöä opintoihin ja tiettyihin kursseihin. Avainsanat: hajautettu lääkärikoulutus, ammatti-identiteetti, professionaalisuus, lääkäriksi kasvaminen, lääketieteen opiskelijat

SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO... 1 2. LÄÄKÄRIN AMMATTI-IDENTITEETTI... 3 2.1. IDENTITEETIN KEHITTYMINEN... 3 2.2. AMMATILLINEN IDENTITEETTI... 4 2.3. LÄÄKÄRIN AMMATTI-IDENTITEETTI... 6 3. LÄÄKÄRIN PROFESSIONAALISUUS JA LÄÄKÄRINÄ OLEMINEN... 9 3.1. YLEISESTI PROFESSIONAALISUUDESTA JA PROFESSIOISTA... 9 3.2. LÄÄKÄRIPROFESSION OMINAISPIIRTEET... 10 3.3. LÄÄKETIETEEN OPISKELIJOIDEN PROFESSIONAALISTUMINEN... 13 3.4. MONIAMMATILLISUUS LÄÄKÄRIN TYÖSSÄ... 15 3.5. TILASTOTIETOA LÄÄKÄREISTÄ... 16 4. LÄÄKÄRIKSI KASVAMINEN OPISKELUN AIKANA... 18 5. LÄÄKETIETEELLINEN KOULUTUS SUOMESSA... 23 5.1. LÄÄKETIETEELLISEN KOULUTUKSEN TAVOITTEET... 24 5.2. TURUN YLIOPISTON LÄÄKETIETEELLINEN KOULUTUS... 25 6. HAJAUTETTU LÄÄKÄRIKOULUTUS... 27 6.1. HAJAUTETTU LÄÄKÄRIKOULUTUS MAAILMALLA... 27 6.2. HAJAUTETTU LÄÄKÄRIKOULUTUS SUOMESSA... 28 6.3. HAJAUTETTU LÄÄKÄRIKOULUTUS TURUN YLIOPISTOSSA... 31 6.3.1. Hajautetun koulutuksen tavoitteet... 33 6.3.2. Hajautetun opetuksen toteuttaminen... 34 6.4. HAJAUTETUN LÄÄKÄRIKOULUTUKSEN LAATU- JA VAIKUTTAVUUSHANKE... 36 7. TUTKIMUSONGELMAT... 38 8. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN... 40 8.1. TUTKIMUSMENETELMÄ... 40 8.2. TUTKIMUSAINEISTON RAJAAMINEN JA TUTKIMUSJOUKKO... 41 8.3. TUTKIMUSAINEISTON KERÄÄMINEN JA TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN... 42 8.4. AINEISTON ANALYSOINTI... 43 9. TUTKIMUSTULOKSET... 46 9.1. OPISKELIJOIDEN KOKEMUKSET HAJAUTETUSTA LÄÄKÄRIKOULUTUKSESTA... 46

9.2. HAJAUTETUN LÄÄKÄRIKOULUTUKSEN VAIKUTUS AMMATTI-IDENTITEETIN KEHITTYMISEEN... 52 9.3. HAJAUTETUN LÄÄKÄRIKOULUTUKSEN VAIKUTUS PROFESSIONAALISUUDEN KEHITTYMISEEN... 60 9.4. HAJAUTETUN LÄÄKÄRIKOULUTUKSEN VAIKUTUS LÄÄKÄRIKSI KASVAMISEEN... 65 10. POHDINTA... 71 10.1. YHTEENVETOA TULOKSISTA... 71 10.2. TUTKIMUKSEN EETTISYYS... 80 10.3. TUTKIMUKSEN LAATU JA LUOTETTAVUUS... 81 LÄHTEET... 84 LIITTEET... 89 Liite 1. Lääketieteen lisensiaatin tutkinnon opintojen rakenne Turun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa lukuvuonna 2012 2013.... 89 Liite 2. Lääkäriksi kasvaminen- opintokokonaisuus lukuvuonna 2012 2013... 90 Liite 3. Tutkimuslupapyyntö opiskelijoille... 91 Liite 4. Kysely muiden yliopistojen lääketieteellisiin tiedekuntiin... 92 Liite 5. Haastattelukysymykset... 93

1 1. JOHDANTO Satakunnan keskussairaalan johtajaylilääkäri Olli Wanne totesi vuoden 2013 huhtikuussa, että hajautettu lääkärikoulutus on helpottanut alueen lääkäripulaa tuntuvasti. Lisäksi hajautus on Wannen mukaan saanut kehuja niin opiskelijoilta kuin sairaalan henkilökunnaltakin. Opiskelijoiden keskuudessa hajautuksessa annettua opetusta on arvioitu jopa Turussa annettua opetusta laadukkaammaksi. (Pitkäranta 2013.) Tässä Pro gradu -tutkielmassa tutkitaan Turun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan hajautettua lääkärikoulutusta lääkäriopiskelijoiden näkökulmasta. Tutkimuksen kiinnostuksen kohteena on hajautetun lääkärikoulutuksen lisäksi opiskelijoiden ammattiidentiteetti, professionaalisuus sekä lääkäriksi kasvaminen. Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, millainen merkitys lääkärikoulutuksen hajautetulla opetuksella on lääkäriopiskelijoiden ammatti-identiteetin ja professionaalisuuden kehittymiseen. Lisäksi tutkimuksen tarkoitus on selvittää, millainen merkitys hajautetulla koulutuksella on lääkäriopiskelijoiden lääkäriksi kasvamisen prosessiin. Hajautettua lääkärikoulutusta on tutkittu Suomessa melko vähän, ja varsinkin opiskelijoiden näkökulma on jäänyt vähälle huomiolle. Lääkärikoulutuksen hajautusta pidetään kuitenkin tärkeänä, sillä sen avulla on voitu järjestää laadukasta opetusta suurelle opiskelijamäärälle. Tutkimukseni on tällä hetkellä hyvinkin ajankohtainen, sillä lääkärikoulutuksen aloituspaikat ovat lisääntymässä myös tulevaisuudessa, mikä vaikuttaa myös hajautetun koulutuksen järjestämiseen. Tästä syystä hajautetusta koulutuksesta tulisi saada mahdollisimman paljon erilaista tutkimustietoa. Oma tutkielmani tarjoaa tähän yhden näkökulman. Tämä tutkimusraportti on rakennettu niin, että se etenee loogisesti aina keskeisimmistä teorioista tutkimuksen käytännön toteutukseen. Tutkimusraportin kolme ensimmäistä lukua muodostavat tutkimuksen teoreettisen viitekehyksen, jossa tarkastellaan tutkimuksen keskeisiä teemoja kuten lääkärin ammatti-identiteettiä, lääkärin professionaalisuutta sekä lääkäriksi kasvamista. Raportin kahdessa seuraavassa luvussa tarkastellaan lääketieteen koulutusta Suomessa sekä erityisesti Turun yliopistossa. Hajautettua lääkärikoulutusta käsitellään tässä raportissa luonnollisesti omana lukunaan. Kyseisessä luvussa käsitellään erityisesti Turun yliopiston hajautettua lääkärikoulutusta. Sen lisäksi esitellään lyhyesti Suomen muiden lääketieteellisten tiedekuntien järjestämää ja muutaman muun maan järjestämää hajautettua lääkärikoulutusta.

2 Tämän jälkeen esitellään tutkimuksen tutkimusongelmat sekä kuvaillaan tutkimuksen toteuttamiseen liittyviä menetelmiä sekä valintoja perusteluineen. Tutkimustulokset on esitetty tutkimusongelmittain eriteltyinä omissa alaluvuissaan. Lisäksi raportista löytyy tutkimuksen ja sen toteuttamiseen liittyvää pohdintaa ja argumentointia sekä tutkimuksen eettisyyden ja luotettavuuden arviointia. Lopuksi raportista löytyy lähdeluettelo sekä tutkimuksen kannalta tärkeät liitteet. Pro gradu -tutkielmani on osa Turun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa vuonna 2011 käynnistettyä hajautetun lääkärikoulutuksen laatu- ja vaikuttavuushanketta. Toimin tässä hankkeessa lääketieteellisen tiedekunnan koulutuksen ja tutkimuksen kehittämisyksikössä (TUTKE) tutkimusavustajana marraskuusta 2012 toukokuuhun 2013 saakka.

3 2. LÄÄKÄRIN AMMATTI-IDENTITEETTI 2.1. Identiteetin kehittyminen Erik Erikson oli ensimmäinen psykoanalyyttinen kirjailija, joka tutki tosissaan identiteetin muodostumisen ilmiötä nuoruuden aikana. Hänen lähestymistapansa perustui Freudin biologisesti pohjautuvaan psykoseksuaalisesti suuntautuvan persoonallisuuden kehittymiseen. Eriksonin lähestymistapa kuitenkin poikkesi tästä merkittävästi. Erikson näki muiden vuorovaikuttavan ja säätelevän minuutta tuottaakseen taustan, jossa minuudelle voidaan muodostaa kokonaisuus ja merkitys, kun taas Freud ajatteli muiden olevan objekteja. Eriksonin mukaan persoonallisuuden kehittyminen ei pääty nuoruuteen vaan jatkaa kehittymistään koko eliniän. (Kroger 1996, 14.) Eriksonin (1962, 250) mukaan nuorten on hankala vakiintua tiettyyn ammattiidentiteettiin. Pysyäkseen eheänä nuoret pyrkivät ylisamaistamaan itsensä väliaikaisesti sankareihin siten, että heidän identiteettinsä näyttää katotavan kokonaan. Tästä seuraa vaihe, jolloin nuori rakastuu. Rakastumisella tarkoitetaan nuoren pyrkimystä saada selvyys omasta identiteetistä heijastaen jäsentymättömät minäkuvat toisiin, jolloin nuori voi nähdä niiden heijastuvan toisesta ja siten vähitellen kirkastuvan. Siksi on tärkeää keskustella nuoren kanssa hänen samaistumisen ongelmista. (Erikson 1962, 250.) Persoonallisen identiteetin käsite perustuu minuuden ja arvojen yhdistelmälle. Vastakohtana sosiaalisille identiteeteille persoonallinen identiteetti sisältää näkemykset yksilön kokemuksista, temperamentista ja kehittymisestä. Yksilön persoonallinen identiteetti koetaan olennaisesti yksilön tunteena minuudesta. Kun muutetaan yksilön näkemyksiä hänen omasta historiastaan tai suuntautumisestaan, on tällöin kyse pohjimmiltaan yksilön muuttamisesta, sillä kyseessä on jotain muuta kuin hiusvärin muuttaminen. (Hitlin 2011, 519 520.) James Marcian identiteettiteorian mukaan identiteetin kehitystä voidaan kuvata kahden mekanismin avulla, jolloin nuori ensin tutkii erilaisia vaihtoehtoisia aikuisuuden rooleja ja sitten pikkuhiljaa sitoutuu niihin. Marcia erottaa näistä kahdesta mekanismista neljä erilaista identiteetin kehitysvaihetta, jotka ovat identiteettidiffuusio, moratorio, ajautunut identiteetti sekä saavutettu identiteetti. Ensimmäisessä vaiheessa (identiteettidiffuusio) nuori ei etsi eikä sitoudu ratkaisuihin. Toisessa vaiheessa nuori etsii mutta ei vielä sitoudu ratkaisuihin, ja kolmannessa vaiheessa nuori sitoutuu ratkaisuihin ilman etsintävaihetta. Neljännessä identiteetin kehitysvaiheessa eli saavutetun identiteetin vaiheessa

4 nuori sitoutuu ratkaisuihin etsintävaiheen jälkeen. Identiteetin kehitys seuraa siis tietynlaista logiikkaa: identiteettidiffuusiovaiheesta voi siirtyä kaikkiin muihin vaiheisiin, mutta moratoriovaiheesta voi siirtyä vain saavutetun identiteetin vaiheeseen. (Nurmi, Ahonen, Lyytinen, Lyytinen, Pulkkinen & Ruoppila 2006, 143 144.) 2.2. Ammatillinen identiteetti Ammatillinen identiteetti kuvastaa yksilön elämänhistoriaan pohjautuvaa käsitystä omasta itsestään ammatillisena toimijana. Se sisältää yksilön käsitykset siitä, millaiseksi hän ymmärtää itsensä suhteessa työhön ja ammatillisuuteen sekä siihen, millaiseksi hän haluaa työssään ja ammatissaan kehittyä. Yksilön käsitykset siitä, mihin hän kokee kuuluvansa ja samaistuvansa, mitä hän pitää merkittävänä sekä, mihin hän sitoutuu työssään ja ammatissaan, sisältyvät myös ammatillisen identiteetin käsitteeseen. Lisäksi ammatilliseen identiteettiin sisältyvät myös työhön liittyvät eettiset ulottuvuudet ja arvot sekä tavoitteet ja uskomukset. (Eteläpelto & Vähäsantanen 2008, 26.) Identiteetin sekä ammatillisen identiteetin käsite on muuttunut paljon ajan myötä. Käsitys yksilön yhtenäisestä, suhteellisen vakaasta ydinidentiteetistä on muuttunut kehityksen myötä niin, että identiteetin ajatellaan olevan pirstaloitunut, epäjatkuva ja tilanteesta toiseen muuttuva. Käsitys minästä yksilön persoonallisuuden suhteellisen muuttumattomana osana on korvannut käsitys dynaamisesta ja jatkuvasti uudelleen neuvoteltavasta minästä, joka rakentuu arjen vuorovaikutuksessa suhteessa ihmisiin, kokemuksiin ja tilanteisiin. (Eteläpelto & Vähäsantanen 2008, 26.) Identiteetti voidaan nähdä ongelmallisena sekä ristiriitaisena keskustellessa työelämän ja yhteiskunnan muutoksista: mihin tarvitaan ja kuka tarvitsee ammattilista identiteettiä, kun työn vaatimuksina jatkuvasti painotetaan vahvalle ammatti-identiteetille vastakkaisia ominaisuuksia kuten moniammatillisuutta, elinikäistä oppimista, ammatillista joustavuutta ja liikkuvuutta, jatkuvaa uusiutumista, jaettua asiantuntijuutta, ammatillisten rajojen ylityksiä sekä yliammatillisia kompetensseja. Tästä näkökulmasta vahva ammatillinen identiteetti voidaan nähdä ennemminkin rasitteena, josta on hankkiuduttava eroon. Tällöin työyhteisöjen joustava kehitys, ammatin vaihtaminen sekä jatkuva oppiminen voisivat tapahtua esteittä. (Eteläpelto & Vähäsantanen 2008, 27.) Työntekijän käsitykset itsestä suhteessa ammattiin ja työhön ovat kuitenkin entistä tärkeämpiä etenkin työelämän käytäntöjen näkökulmasta. Nykyään palkkatyö muistuttaa

5 yhä enemmän yrittäjyyttä, mikä vaatii yksilöllisesti rakentuvaa aktiivista toimijuutta ja ammatillista identiteettiä. Lisäksi työelämässä on otettu laajasti käyttöön erilaisia käytäntöjä, jotka koskevat työntekijän oman osaamisen esittämistä ja arvioimista. Tämä edellyttää työntekijältä oman osaamisen tunnistamista, näkyväksi tekemistä sekä markkinointia. Yksilön tulee olla tietoinen osaamisestaan ja ammatillisesta identiteetistään, jotta yksilö kykenee tunnistamaan, tekemään näkyväksi ja markkinoimaan vahvuuksiaan ja osaamistaan. (Eteläpelto & Vähäsantanen 2008, 27.) Yhä useampi joutuu jatkuvan ammatillisen identiteetin rakentamisen ja oman osaamisensa uudelleenmäärittelyn haasteen eteen. Ammatillisen identiteetin rakentamisesta on muodostunut tehtävä, joka kestää koko työuran ajan, sillä työura on entistä useammin katkolla, ja työpaikat ja ammatit vaihtuvat usein. Nykyisessä, kansainväliseen kilpailuun pohjautuvassa yhteiskunnassa on entistä harvemmin mahdollisuus jatkuvaan ja ennustettavaan työuraan. Pitkäjänteistä ammatillisen identiteetin kehittymistä haittaavat katkokset, epävarmuus ja lyhyet epäjatkuvat projektiluontoiset työsuhteet. Lisäksi edellä mainitut asiat haittaavat työntekijän sitoutumista johonkin suhteellisen pysyvään ammatilliseen työhön, yhteisöön tai ammattikuvaan. (Eteläpelto & Vähäsantanen 2008, 27 28.) Tutkimusten mukaan työelämä ei aina tarjoa mahdollisuuksia ammatillisen identiteetin ja osaamisen rakentamiselle, vaan usein työntekijältä odotetaan kohtuutontakin muuntautumista. Työntekijä voi kokea voimattomuutta, vieraantumista ja jopa uupumista, mikäli työelämän edellyttämät resurssit kuten esimerkiksi mahdollisuus sosiaaliseen tukeen, työssä oppimiseen ja uusien tehtävien hallintaan ovat yhtäaikaisesti heikkoja. Tällöin työntekijän ammatillinen identiteetti ja sitoutuminen työhön voivat murentua. Työssä oppimiselle ja identiteetin uudelleenmäärittelylle välttämättömiä ovat työntekijän oman työtoiminnan ja sen vaikutusten pohdinta ja reflektointi. Usein kuitenkin jatkuva kiire sekä työn kasvavat vaatimukset hankaloittavat työntekijän omaa reflektointia. Yksilön kannalta ammatillisen identiteetin rakentaminen edellyttää jatkuvuutta ja ennustettavuutta, joita työelämä ei nykyään tarjoa samalla tavalla kuin ennen. Usein monilla aloilla työntekijöiltä vaaditaan pitkäjänteistä itsensä kehittämistä sekä omaan minään ja persoonaan sitoutuvaa ammatillista kasvua. (Eteläpelto & Vähäsantanen 2008, 28.) Eteläpellon ja Vähäsantasen (2008, 32) mukaan aikuisen identiteetin tärkeimpiä osaalueita ovat ammatti- ja työidentiteetti. Ne voivat kuitenkin saada hyvin erilaisia merkityksiä yksilön elämässä, joten siksi ne tulisikin nähdä osana yksilön persoonallista iden-

6 titeettiä. Tutkimuksissa on havaittu, että joillekin työ on keskeinen persoonallisen identiteetin rakentaja, kun taas toisille työ oli väline muiden, keskeisempien elämänarvojen toteuttamiseen. Ammatillisella identiteetillä on sekä sosiaalinen että persoonallinen puoli, joita eri tutkijat painottavat erilailla.(eteläpelto & Vähäsantanen 2008, 32.) Sosiaalisen ja persoonallisen identiteetin painotukset vaihtelevat todennäköisesti ammatillisen identiteetin rakentumisen eri vaiheissa. Esimerkiksi noviisin ammatillisen identiteetin rakentumisessa painottuu työyhteisöön sosiaalistuminen, sillä aluksi tulokkaalta puuttuvat kontrolli ja valta sekä yhteisön muiden jäsenten hallitsema kulttuurinen pääoma. Näin ollen ammatillinen identiteetti rakentuu ensisijaisesti omaksumalla yhteisön normit, toimintatavat ja arvot sellaisenaan. Aluksi ammatillinen sosiaalistuminen voi olla vahvaa, siitä huolimatta, että yksilön persoonalliset näkökulmat ja uskomukset eroaisivat paljonkin yhteisön normeista ja arvoista. Yksilöllinen ja persoonallinen identiteetti saavat lisää painotusta ammatillisen identiteetin rakentumisessa, kun yksilön kokemus, valta ja yhteisöön kuuluminen ovat vahvistuneet. (Eteläpelto & Vähäsantanen 2008, 44.) Filanderin (2006, 51 52) mukaan työelämän muutoksista johtuen aiemmin vakiintuneiden ammattien rakenteet ja muodot ovat katoamassa samoin kuin ammattiin kouluttautumisen ja ammattikasvatuksen käytännöt. Jälkiteollisessa tietoyhteiskunnassa tarvitaan perinteisten ammatti-ihmisten sijasta joustavia ja uusiin ehtoihin sopeutuvia prosessiosaajia, jotka ovat valmiita jatkuvasti ylittämään työssään vakiintuneita ammatillisia työnkuvia ja sosiaalisia rakenteita. Yksilöllisillä oppimispoluilla pyritään tuottamaan työelämän moniosaajia, joilla on yleisiä työelämävalmiuksia sekä valmius jatkuviin muutoksiin perinteisten ammattiosaajien sijaan. Jälkiteollisessa yhteiskunnassa perinteinen ammatti-identiteetti nähdään uudenlaisena asiantuntijan roolina, jolta edellytetään kiinnittymistä ja identifioitumista työorganisaatioon ammatin sijaan. Työelämän muutoksen vuoksi yleisiä työelämävalmiuksia ja työpaikkakohtaisia erityisvalmiuksia korostetaan enemmän kuin ammatillisia perustaitoja ja valmiuksia. (Filander 2006, 51 52.) 2.3. Lääkärin ammatti-identiteetti Lääkäri 2008 -kyselytutkimuksessa tutkittiin vuosina 1997 2006 valmistuneiden lääkäreiden kokemuksia ja käsityksiä. Tutkimus on jatkoa Nuori lääkäri 88-, Lääkäri 93-, Lääkäri 98- ja Lääkäri 2003 -tutkimuksille. Tutkimus toteutettiin entisen Kuopion yli-

7 opiston (nykyään Itä-Suomen yliopisto) ja Tampereen yliopiston sekä Suomen Lääkäriliiton yhteistyönä. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää valmistuneiden lääkäreiden mielipiteitä ja näkemyksiä työtyytyväisyydestä, urasuunnitelmista, perus- ja jatkokoulutuksesta, arvomaailmasta sekä ammatti- ja yhteisöidentiteetistä. (Heikkilä, Vänskä, Hyppölä, Halila, Virjo, Mattila, Kujala & Isokoski 2009, 3 9, 27.) Vuosina 1997 2006 valmistuneiden lääkäreiden käsityksiä omasta ammattiidentiteetistä selvitettiin siten, että heitä pyydettiin arvioimaan viisiportaisella asteikolla (erittäin huonosti, melko huonosti jne.), miten hyvin eri lääkärin työtä kuvaavat ilmaisut vastasivat heitä lääkäreinä. Tulosten mukaan parhaiten (noin 80 % oli tätä mieltä) kuvaaviksi ilmaisuiksi osoittautui auttaja ja työryhmän jäsen. Ilmaisut shamaani, leipäpappi, yrittäjä ja johtaja kuvasivat lääkäreitä huonoimmin. Kokemukset ammattiidentiteetistä poikkesivat nais- ja mieslääkäreiden välillä: naiset kokivat miehiä useammin olevansa lohduttajia, kuuntelijoita, perhelääkäreitä, sosiaalisen työn tekijöitä, lääkkeiden määrääjiä, tukipilareita ja todistusten kirjoittajia kun taas miehet kokivat naisia useammin olevansa lääkäreinä johtajia, teknikoita, yrittäjiä ja parantajia. (Heikkilä ym. 2009, 77.) Turun yliopistossa tehdyn tutkimuksen (2009) mukaan lääketieteen opiskelijoilla lääkärin ammatti-identiteetti kehittyy opintojen aikana usean eri tekijän vaikutuksesta. Tutkimuksen mukaan opiskelijat kokivat yliopisto-opetuksen tukeneen eniten ammattiidentiteetin kehittymistä mutta toisaalta opiskelijat kokivat tärkeiksi myös henkilökohtaiset ja työhön liittyvät tekijät. Tutkimukseen osallistui yhteensä 14 lääketieteen lisensiaatin tutkinto-opiskelijaa, jotka arvottiin päävalinnan kautta hyväksyttyjen ja muuntokoulutusopiskelijoiden joukosta. Tutkimukseen osallistuneet opiskelijat olivat kuudennella vuosikurssilla eli valmistumassa. Tutkimuksen aineisto muodostui lääkäriopiskelijoiden yksilöhaastatteluista, jotka toteutettiin keväällä 2009. Opiskelijoiden haastattelut toteutti kolme henkilöä Turun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan koulutuksen tutkimus- ja kehittämisyksikkö TUTKEsta. (Hakamäki, Kääpä, Kronqvist, Mikkilä- Erdmann & Koivisto 2011, 21 22.) Tutkimuksen tulosten mukaan suurin osa haastateltavista koki lääkäritunteensa heränneen ensimmäisessä kesätyössä tai muussa työtilanteessa. Työhön liittyvä vastuu ja potilaat saivat opiskelijat tuntemaan itsensä lääkäreiksi. Tulosten mukaan lähes kaikki opiskelijat kokivat lääkäriytensä selvästi kehittyneen tai vahvistuneen lääkäriopintojen-

8 sa aikana. Myös oppimisen ja kokemuksen nähtiin kehittävän opiskelijoiden lääkäritunnetta vahvasti. (Hakamäki ym. 2011, 22.) Lääkärin ammatti-identiteetin kehittymistä tukeneita tekijöitä oli viisi: opetukseen liittyvät, työhön liittyvät, opiskelijoihin itseensä liittyvät, opettajiin liittyvät sekä muut tekijät. Tulosten mukaan eniten lääkäriopiskelijoiden ammatti-identiteetin kehittymistä tukivat opetukseen liittyvät tekijät. Opetukseen liittyviksi tekijöiksi katsottiin kuuluvan muun muassa käytännön harjoittelujaksot (kuten amanuenssuurit), opintojen rakenne sekä opetettavat tiedot ja toimintamallit. Toiseksi eniten ammatti-identiteetin kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä olivat työhön liittyvät tekijät, jotka keskittyivät muun muassa kesätöihin ja aitoihin työympäristöihin: vastuunottamiseen ja työnvaatimuksiin. Kolmanneksi eniten ammatti-identiteetin kehittymistä tukevia tekijöitä olivat opiskelijaan itseensä vaikuttavat tekijät kuten motivaatio ja onnistumisen kokemukset. Vähiten lääkärin ammatti-identiteetin kehittymiseen vaikuttivat tulosten mukaan opettajiin liittyvät tekijät kuten opettajatuutorointi, opettajien oma esimerkki ja opettajilta saatu ohjaus ja palaute. Opiskelijat mainitsivat myös muita lääkärin ammatti-identiteetin kehittymistä tukevia tekijöitä kuten läheiset ihmiset, opiskelukaverit sekä kollegat. Tulosten mukaan molemmat ryhmät (muuntokoulutettavat ja päävalinnan opiskelijat) kokivat eri tekijöiden tukeneen heidän ammatti-identiteettinsä kehittymistä hyvin samantapaisesti. (Hakamäki ym. 2011, 22 24.)

9 3. LÄÄKÄRIN PROFESSIONAALISUUS JA LÄÄKÄRINÄ OLE- MINEN 3.1. Yleisesti professionaalisuudesta ja professioista Rinteen ja Jauhiaisen (1988, 24 25) mukaan professionaalisuuden tuottamisessa on kyse myös muista asioista kuin vain oppaista, opetussuunnitelmista ja tutkinnoista. Heidän mukaansa professionaalisuus ei siis kohdistu pelkästään asiantuntemukseen sekä tietojen ja taitojen eli muodollisten kvalifikaatioiden tuottamiseen. Ammattietiikka, ammattikieli, ammatin keskinäinen solidaarisuus, ammatin ajattelutapa, ammattiin uskominen sekä ammatin puolustaminen eli ammattiylpeys kuuluvat kaikki professionaalisuuden tuottamiseen. Omistautuminen professioon merkitsee integroitumista siihen yhteiskunnallisen työnjaon sanelemaan ajattelu- ja elämäntapaan, jonka kautta oma elämä kiinnitetään yhteiskuntaan ja sen rakenteisiin. (Rinne & Jauhiainen 1988, 24 25.) Tieteellisyys on professiolle välttämätöntä, ja siksi asiantuntijuuteen ja professioon omistaudutaan korkeakoulutuksen kautta. Yksi merkittävimmistä perinteisten professioiden tunnuspiirteistä on niiden pohjautuminen omaan, selkeästi rajattuun tieteenalueeseen. Esimerkiksi lääkärin professio pohjautuu lääketieteeseen. Spesifitieto, joka on vaikeasti saavutettavissa ja vähäistä, on professioiden asiantuntija-aseman kannalta merkittävää. Koska koulutukseen pääsyä valikoidaan tarkkaan, ei asiantuntijatieto ole luonnollisestikaan kaikkien saatavilla. Asiantuntijatieto on suojattua, usein jopa salaista, juuri sen takia, että tiedon hankkiminen on niin vaivalloista ja tiedon lähteille pääsee vain harva. Tieteellisesti tuotettu tieto luo pohjaa asiantuntijuudelle ja professioille. Tietyn yksittäisen ammattikunnan menestyminen muiden professioiden joukossa edellyttää kuitenkin myös sitä, että sen tuottama tieto on tarpeeksi erityistä, jotta se voitaisiin mieltää professionaaliseksi tuotteeksi. (Rinne & Jauhiainen 1988, 29.) Professionalismilla tarkoitetaan koulutus-, ammatti- ja asiantuntijamonopolin asettamista jollekin tietylle alueelle. Professionalistumisen tarkoitus on etsiä ja ottaa käyttöön keinoja, joilla pystyttäisiin tuottamaan, organisoimaan sekä kontrolloimaan professionaalisten palveluiden markkinoita. Näiden markkinoiden lähtökohtana on eri ammattikuntien välinen kilpailu arvostuksesta, vallasta ja tuloista eli asemasta ja statuksesta. (Antikainen, Rinne & Koski 2009, 189.) Freidsonin (1994, 13) mukaan puolestaan professiot voidaan nähdä yhteiskunnan arvostettuina palvelijoina, joiden toimet erotetaan selkeästi muista. Tämä johtuu siitä, että

10 heidän koulutuksen mukanaan tuomat erityiset tiedot ja taidot suuntaavat heitä palvelemaan yhteiskuntaa. (Freidson 1994, 13.) Professiota määriteltäessä usein liitetään profession keskeisimpiin tunnuspiirteisiin koulutuksen taso, pituus sekä erikoiskoulutus. Lisäksi professiolle on tyypillistä se, että se pyrkii erottautumaan muista ammateista esimerkiksi valvomalla itse omaa koulutustaan, siihen hakeutumista, sen sisältöä sekä siihen rekrytoitumista. Koulutuksen avulla yksilö voi hankkia niin kutsuttua kulttuurista pääomaa, joka nostaa profession arvoa työmarkkinoilla. Nimenomaan koulutuksella kiinnitytään professioon, sillä koulutus luo ne virallisesti määritellyt muodolliset kvalifikaatiot, joiden kautta profession harjoittajasta tulee pätevä profession harjoittaja. Koulutuksesta muodostuu siten sekä pätevyyden ehto että tuottaja. (Rinne & Jauhiainen 1988, 23 24.) 3.2. Lääkäriprofession ominaispiirteet Professioksi voidaan luokitella ammatti, jonka harjoittajia yhdistää vaativa tieteellinen koulutus sekä ammatinharjoittamiseen liittyvä luja moraaliarvopohja. Lääkärin työssä tämän moraaliarvopohjan luo lääkärin etiikka. Keskeinen edellytys profession ylläpitämisessä on luottamus. Professioiden asema rakentuu erikoisosaamisesta, johon sen harjoittajilla on osittainen ja yleensä myös lakisääteinen monopoliasema. Tällä tarkoitetaan sitä, että esimerkiksi lääkäreillä on lakisääteinen yksinoikeus diagnoosin tekemiseen, hoidon määrittämiseen sekä potilaan ottamiseen sairaalahoitoon, jopa vastoin potilaan tahtoa. Usein professioon lukeutuvan ammattihenkilöstön asemaan liitetään myös normaalia suurempi autonomia työssä. Lääkärin professio onkin yksi tyypillisimmistä ja vanhimmista professioista. (Pälve 2013, 11 12.) Altruismi eli epäitsekkyys, korkea ammattitaito sekä sen ylläpitäminen, lääkärin etiikan periaatteiden noudattaminen, humanististen arvojen kunnioittaminen sekä sosiaalisen oikeudenmukaisuuden toteuttaminen lukeutuvat lääkäriprofession ammattieettisiin velvollisuuksiin. Lääkäreiden kliininen autonomia on seurausta usean sukupolven eettisestä ja ammattitaitoisesta työstä. Ammattitaitoisella ja eettisellä lääkärin työllä voidaan varmistaa lääkäreiden kliinisen autonomian säilyminen myös tulevien sukupolvien lääkäreille. Päätöksentekijöiden ja palvelujen käyttäjien luottamus lääkäreihin luo yhden tärkeimmistä ehdoista lääkäriprofession kliinisen autonomian toteuttamisessa. Luottamukseen nähdään kuuluvaksi korkea käsitys ammattilaisten tiedollisesta ja taidollisesta osaamisesta, profession toteutettavaksi annettuihin päämääriin sitoutumisesta, toimin-

11 nan moraalisesta laadusta sekä jatkuvasta halusta kehittää omaa toimintaansa. Lisäksi siihen sisältyy profession riippumattomuuden kunnioittaminen sekä varjeleminen. Luottamuksen heikentyminen voi olla seurausta niin profession harjoittajien omasta toiminnasta kuin yleisistä yhteiskunnallisista syistä. (Pälve 2013, 13.) Lääkäriprofessiolle on Euroopassa annettu lainsäädännössä valta säännellä toimintaansa. Esimerkiksi Iso-Britanniassa General Medical Council valvoo lääkärikoulutusta, rekisteröi lääkärit, käsittelee ammatinharjoittamiseen liittyvät rajoitukset ja poistot sekä vaalii hyvää lääketieteellistä toimintatapaa. Pohjoismaissa puolestaan lääkäriprofessiolta on otettu pois tämänkaltaiset viranomaistehtävät. Vielä 50 vuotta sitten Suomen Lääkäriliitto rekisteröi erikoislääkärit sekä valvoi koulutuksen tarkoituksenmukaisuutta. (Pälve 2013, 13.) Lääkäriprofession etiikan keskeisimpänä periaatteena nähdään lääkärien sitoutuminen auttaa potilasta parhaan kykynsä mukaan. Yhteiskunnan muutokset, lääketieteen kehittyminen ja profession sisäisten tapahtumien seuraukset uhkaavat kuitenkin perinteisen professionalismin jatkuvuutta. Teknologian kehittyminen on saanut aikaan uusia hoitomahdollisuuksia samalla kun terveydenhuoltoon kohdistuvat taloudelliset paineet ovat kasvaneet. Ihmisten tiedon määrän lisääntyminen on saanut myös aikaan sen, että joskus ihmisillä on kohtuuttomia odotuksia lääkärin työtä kohtaan. (Saarni 2013, 195 196.) Potilaan ja lääkärin väliin on tullut luottamuksellista suhdetta häiritseviä ulkopuolisia tekijöitä kuten luottamuksellisuutta vaarantavaa lainsäädäntöä (kuten lääkärin ilmoitusvelvollisuus ase- ja ajokorttiasioissa), säästöjä vaativia päätöksentekijöitä, terveyden ulkopuolisia asioita ajavia eturyhmiä sekä kaupallisia intressejä. Yksi merkittävimmistä muutoksista koskee lääkärin roolin muuttumista: lääkärin perinteisen ammatinharjoittajan roolin korvautuminen organisaatioiden palveluksessa olevan virkamiehen roolilla, jonka toimintaa pyritään säätelemään entistä perusteellisemmin, minkä seurauksena lääkärin ammatillinen autonomia heikkenee. Näin ollen muodostuu lojaliteettiongelma, jolloin lääkärin täytyy pohtia, onko hän perinteiseen ammattietiikkaan nojautuen lojaali yksittäiselle potilaalleen vai uudessa roolissaan organisaatiolle. Tämänkaltainen muutos voi heikentää myös koko lääkäriammattikunnan yhtenäisyyttä. (Saarni 2013, 196.) Keskeistä lääkärien tärkeimmän tehtävän eli potilaan hoitamisen kannalta on professionalismi, joka takaa parhaiten sen, että yhteiskunta saa lääkäreiltä eettisesti kestävät ja laadukkaat terveyspalvelut. Lääkäriprofession säilymisen edellytyksenä on sen jäsenten

12 sitoutuminen terveydenhuollon arvopohjaan, jota tulee vaalia ja kehittää ottaen kuitenkin huomioon ajan myötä tulevat muutokset. Lääketieteellisten tiedekuntien yksi merkittävistä tehtävistä onkin opettaa professionalismin käsitteitä ja sen merkitystä sekä välittää arvoja mallina olemisen kautta. (Saarni 2013, 196.) Lääkäriprofession yksi olennainen osa on kollegiaalisuus, joka tukee professiota sekä lääkäreiden kliinistä autonomiaa. Kollegiaalisuuteen sisältyy myös ammattikunnan sisäinen kontrolli ja itsesäätely. Lääkäriprofession ja professionalismin ylläpitämisen keskeisin keino on vaalia kollegiaalisuutta. Kollegiaalisuuden arvostus ulottuu jo antiikin ajoihin saakka, mikä näkyy esimerkiksi alkuperäisessä Hippokrateen valassa, jossa muut kollegat rinnastetaan perheenjäseniin. Valan mukaan lääkäri lupautuu myös antamaan kaikkea tarvittavaa opetusta niille, jotka ovat sitoutuneet kirjallisesti ja valallisesti lääkärinlakiin. Hippokrateen vala on uudistettu Maailman lääkäriliiton vuonna 1949 antamassa Geneven julistuksessa. Suomen lääkärinvalassa lääkäri vakuuttaa muun muassa antavansa kollegalleen apuaan aina, kun tämä potilasta hoitaessaan sitä pyytää. (Saarni 2013, 197.) Lääkärin ammatti luo vankan käytännön tuoman perustan kollegiaalisuudelle. Jo antiikin aikana ymmärrettiin, että myös muiden kokemuksista on tärkeää oppia, sillä lääkäreiden oma kokemusmaailma on hyvin rajallinen. Tämä korostuu jatkuvasti lääkärien erikoistuessa yhä pidemmälle, sillä erikoistumisalat ovat yhä kapea-alaisempia, ja yhden potilaan hoitaminen saattaa joskus edellyttää yhteistyötä useamman eri lääkärin kanssa. Tämän vuoksi on tärkeää, että lääkäreiden yhteistyö sujuu hyvän toveruuden ilmapiirissä sekä saumattomasti. Erimielisyydet lääkärien välillä herättävät potilaissa turvattomuutta, mikä voi vaikuttaa negatiivisesti lääkärien arvostuksen ylläpitämiseen yhteiskunnassa. (Saarni 2013, 197.) Suomessa kollegiaalisuusohjeet määrittelee Suomen Lääkäriliitto. Liiton valtuuskunnan kokouksessa 14.12.2013 hyväksyttiin uudet lääkärin kollegiaalisuusohjeet, joiden tarkoituksena on ylläpitää arvonmukaista henkeä sekä hyvää toveruutta lääkärikunnassa. Ohjeiden mukaan lääkäreiden tulee käyttäytyä kollegiaalisesti niin työhön liittyvissä kuin muissa keskinäisissä suhteissaan. Kollegiaalisuusohjeissa kollegiaalisuus nähdään yhteistyönä sekä potilaan parhaaksi että koko lääkärikunnan hyväksi. Kollegiaalisuusohjeissa on yhdeksän pääperiaatetta, jotka velvoittavat lääkäreitä. Ohjeet velvoittavat muun muassa lääkärin käyttäytymään kollegoita kohtaan suvaitsevaisesti sekä osoittaen hyvää tahtoa. Erimielisyyksien ratkaisemisesta ohjeistetaan perehtymään toisen näkö-

13 kohtiin kuitenkin niin, että erimielisyydet tulee sopia viiveettä suoraan kyseisen kollegan kanssa. Lisäksi lääkärien tulee potilastyössään hyödyntää muiden ammattikuntansa jäsenten osaamista ja suhtautua heihin tasa-arvoisesti sekä kunnioittaen. Ohjeissa on myös maininta lääkärin vastuusta ylläpitää ja edistää ammattietiikkaa sekä kollegiaalisuutta. Kollegiaalisuusohjeissa mainitaan erityisesti myös siitä, ettei ohjeiden tarkoitus ole suojella lääkäriä puutteellisen ammattitaidon tai väärinkäytösten selvittämiseltä ja seurauksilta. (Suomen Lääkäriliitto 2013.) 3.3. Lääketieteen opiskelijoiden professionaalistuminen Professioon sosiaalistumisella tarkoitetaan prosessia, jossa noviisit omaksuvat jonkin tietyn yhteisön arvot, asenteet, tiedot ja taidot sekä elämäntavan. Sosiaalistumista tapahtuu ensisijaisesti silloin, kun noviisi on kanssakäymisessä niiden ihmisten kanssa, jotka ovat merkittäviä hänelle lääketieteellisessä koulutuksessa kuten tiedekunta, opiskelutoverit, hoitohenkilökunta sekä potilaat. He myös tukevat lääkäriopiskelijan sosiaalistumisprosessia. Tullakseen virallisesti ammattitaitoiseksi lääkäriksi opiskelija käy läpi useita eri muutoksia. Opiskelijat sosiaalistuvat professioon havainnoimalla, matkimalla, harjoittelemalla sekä ottamalla erilaisia rooleja. Sosiaalistumisprosessin aikana lääketieteen opiskelijat sisäistävät myös professionaaliset normit ja arvot. (Ryynänen 2001, 34 37.) Samalla kun lääkärikunta pyrkii sosiaalistamaan noviisit profession sääntöihin ja normeihin, pyrkivät noviisit puolestaan tulemaan hyväksytyksi ja samaistumaan profession jäseniksi. Professioon sosiaalistumista voi tapahtua niin tietoisena kuin tiedostamattomanakin toimintana esimerkiksi osana virallista opetussuunnitelmaa tai epävirallisena piilo-opetussuunnitelmana. (Vainiomäki 1995, 18.) Tutkimukset viittaavat siihen, että lääketieteen opiskelijat samaistuvat lääkäriprofessioon hyvin nopeasti jo ensimmäisten opiskeluvuosien aikana, jolloin opiskelijat omaksuvat lääkärinä olemisen roolin. Nopeaa sosiaalistumista lääkärin rooliin voidaan selittää muun muassa sillä, että moni opiskelijoista on päättänyt opintojensa valinnasta jo ennen lukiota. Useilla heistä on myös lääkäreitä lähipiirissään ikään kuin mallina. Lisäksi monilla heistä on joko omakohtaisia, tai muualta peräisin olevia kokemuksia lääkäreistä. Tutkimuksista on pantu merkille, että valtaosa opiskelijoista kertoo haluavansa auttaa lähimmäisiä sekä näkevän lääkärintyön kutsumuksena. Tyypillisesti lääketieteen opinto-

14 jaan aloittelevan elämänkatsomus onkin juuri altruismi. (Pasternack & Saarni 2007, 16 17.) Professionaalistuminen on pääosin seurausta niin kutsutun hiljaisen tiedon välittymisestä kokeneesta lääkäristä opiskelijaan. Tästä syystä lääketieteen opettajilla ja muilla opetukseen osallistuvilla lääkäreillä on suuri vastuu, sillä heistä välittyy opiskelijalle tietoa mutta myös malli hyvästä ja eettisesti arvokkaasti toimivasta lääkäristä. Opettajien tehtävä on osoittaa esimerkillään opiskelijoille muun muassa sitä, millainen merkitys potilas-lääkärisuhteessa on oman rajallisuuden tunnustamisella sekä nöyryydellä. Lääketieteen opiskelijoiden professionaalistumisessa auttavat hyvin todennäköisesti niin hyvät kuin huonotkin roolimallit. Huonot roolimallit voi nähdä ikään kuin varoittavina esimerkkeinä siitä, miten opiskelija ei halua lääkärinä käyttäytyä. Huonot roolimallit voivat toisaalta myös edesauttaa opiskelijan kyynistymistä. Mikäli oppimisympäristö ja muut olosuhteet ovat huonot, saattaa vieraantumista ja etääntymistä tapahtua aiemmin hyvinkin altruistiselle opiskelijalle. Siksi on tärkeää, että opettajat suhtautuvat arvostavasti ja tasapuolisesti jokaiseen lääketieteen erikoisalaan sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Merkittävää on myös oppia jo opintojen aikana yhteistyötä muiden ammattiryhmien kanssa, sillä terveydenhuolto on moniammatillista toimintaa. (Pasternack & Saarni 2007, 17.) Vähintään yhtä tärkeää on opettaa lääketieteen opiskelijoille asiatietoa professionalismista. Useimmiten sellaista opintokokonaisuutta ei kuitenkaan löydy virallisista lääketieteen opinto-ohjelmista. Tästä johtuen lääkäriksi valmistuneille ei ole opintojen aikana luultavasti muodostunut riittävän selkeää käsitystä siitä, mistä lääkäriprofessiosta on kyse ja mitä siltä odotetaan. Lääkäriopintojen tarkoitus on ohjata opiskelijoita tieteelliseen ajatteluun, tieteellisen näytön merkityksen sisäistämiseen ja ymmärtämiseen sekä käytännön valmiuksien oppimiseen. Kehityksen myötä tieto kuitenkin muuttuu, ja tiedon määrä lisääntyy, mikä luo paineita myös opetukseen. Tällöin on tärkeää määrittää, mikä on kunkin opetusteeman ydin, joka jokaisen tulevan lääkärin on osattava. Lääkäriopintojen tavoitteena on tuottaa ammattitaitoisia lääkäreitä, joiden ammatillinen identiteetti koostuu ystävällisyydestä, humaaniudesta, yhteistyökyvystä sekä kyvystä kohdata erilaisia ihmisiä. Jotta tämä onnistuu, on kiinnitettävä huomiota oppimisympäristön merkitykseen. Mikäli oppimisympäristössä on kyynisyyttä, kiirettä sekä persoonatonta suhtautumista potilaisiin, on hyödytöntä yrittää vakuuttaa opiskelijoita professionalis-

min ja humanismin tärkeydestä. Hiljaisen tiedon välittymisen kannalta on myös tärkeää, että opettajat ovat koulutukseltaan lääkäreitä. (Pasternack & Saarni 2007, 17 18.) 15 3.4. Moniammatillisuus lääkärin työssä Kaarina Isoherrasen (2005, 13 14) mukaan ihmiskunnan evoluution kannalta kyky tehdä yhteistyötä muiden kanssa on merkittävää. Yhdessä tekemällä on kautta aikojen ratkottu ilmeneviä ongelmia. Suomessa moniammatillisen yhteistyön käsite on esiintynyt eri ammattiryhmien ja asiantuntijoiden yhteistyön kuvauksessa 1990-luvulta lähtien. Käsitteenä moniammatillinen (eng. multiprofessional, multidisciplinary) yhteistyö on kuitenkin hyvin epämääräinen, ja sitä käytetään hyvin erilaisten yhteistyötapojen kuvaamisessa. Käsite on ikään kuin tietynlainen sateenvarjokäsite, johon sisältyy monentasoisia ja erilaisia ilmiöitä. Moniammatillisessa yhteistyössä on pohjimmiltaan kysymys yhteistyöstä, jota voidaan hyödyntää eri tilanteissa kuten esimerkiksi hallinnollisissa ratkaisuissa ja asiakkaan päivittäisten ongelmien ratkaisemisessa. Yhteistyöllä tarkoitetaan tässä tapauksessa ihmisten yhdessä suoritettavana olevaa tehtävää, ongelman ratkaisemista tai päätöksen tekemistä. Yhteistyöhön saadaan moniammatillisuudella mukaan eri alojen osaamista ja näkökulmia. (Isoherranen 2005, 13 14.) Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot koostuvat eri asiantuntijoiden muodostamista työyhteisöistä, jotka puolestaan koostuvat eri ammattiryhmistä. Terveydenhuollon toimipisteissä työskentelee toiminnan luonteesta riippuen muun muassa lääkäreitä, sairaanhoitajia, psykologeja, osastosihteereitä sekä bioanalyytikkoja. Näiden ammattiryhmien edustajat voivat olla myös erikoistuneet joihinkin tiettyihin tehtäviin. Monenlaiset ominaisuudet erottavat näitä ryhmiä toisistaan, vaikka he kaikki työskentelevätkin välillisesti tai suoraan potilashoidossa. Eri ammattiryhmien välistä työjakoa pitävät yllä muun muassa koulutus, työtehtävät sekä ammattikuvasäännökset. Pääsääntöisesti jokainen työntekijä tekee vain tiettyjä tehtäviä, mistä johtuen sairaalat ovat hierarkkisia asiantuntijaorganisaatioita. (Rekola 2008, 13 14.) Eri ammattiryhmien yhteistyöhön vaikuttavat eri ammattien hierarkkiset asemat. Ylimpänä luokitushierarkiassa ovat ne ammattiryhmät, joiden koulutustaso, ammattitaito sekä työtehtävien vaativuus katsotaan korkeimmaksi. Esimerkiksi lääkärit, ylihoitajat sekä osastonhoitajat ovat luokituksessa ylimpänä heidän työnsä erityisasiantuntijuuden luonteen vuoksi. Hierarkiassa seuraavaksi ovat sairaanhoitajat asiantuntijatyön piirteen

16 vuoksi. Näiden luokitusten voidaan nähdä olevan kuitenkin sopimuksenvaraisia, sillä kyse on enemminkin totutuista käsityksistä. Puutteelliset tiedot toisen työntekijän työstä, ajattelutavat, kieli sekä erilaiset ammatilliset toimintamallit pitävät yllä ammatteihin liittyvää hierarkkista arvojärjestelmää. (Rekola 2008, 14.) Terveydenhuolto pohjautuu moniammatilliseen tiimityöhön, minkä vuoksi tiimityötaitoja tulisi opiskella jo opintojen aikana. Jaatinen, Saxen ja Häsänen (2008, 111 120) tutkivat lääketieteen ja hoitotyön opiskelijoiden oman ja muiden ammattiroolien hahmottamista moniammatillisessa työkentässä kyselylomaketutkimuksena. Tutkimuksessa opiskelijat täyttivät puolentoista vuoden ajan IEPS-kyselylomakkeen (Interdisciplinary Education Perception Scale), johon oli tehty suomalaisiin olosuhteisiin sopivia muutoksia. Tutkimukseen osallistui 192 opiskelijaa, joista 81 % oli lääketieteen opiskelijoita ja loput hoitotyön opiskelijoita. Tutkimuksessa ilmeni, että niin lääketieteen kuin hoitotyön opiskelijatkin tiedostivat selvästi tarpeen tehdä yhteistyötä eri ammattiryhmien välillä ja että heidän on luotettava muiden ammattiryhmien työhön. Kyselyyn vastanneet opiskelijat kokivat myös, että lyhytkin harjoittelujakso yhdessä toisen ammattiryhmän kanssa edisti myönteistä asennetta moniammatilliseen yhteistyöhön. Tällöin he myös kunnioittivat toisten ammattiryhmien työtä. (Jaatinen, Saxen & Häsänen 2008, 111 120.) 3.5. Tilastotietoa lääkäreistä Laillistettuja lääkäreitä oli Suomessa 1.1.2014 yhteensä 26 872. Tästä joukosta työikäisiä eli alle 65-vuotiaita ja Suomessa asuvia lääkäreitä oli 20 110. Yhä useampi muiden EU-maiden lääkäri hankkii laillistuksen Suomesta, vaikka kaikki heistä eivät hakeudukaan Suomeen töihin. Siksi Suomessa oleva lääkärityövoima on pienempi kuin laillistettujen lääkäreiden määrä. Lääkärien määrä on kasvanut valtavasti, sillä vuosittain valmistuu uusia lääkäreitä noin 600. Suomessa asuvista lääkäreistä 95 % kuuluu Suomen Lääkäriliittoon. Suomessa on yksi työikäinen lääkäri 271:aa asukasta kohden. (Suomen Lääkäriliitto 2014.) Suomessa asuvista työikäisistä lääkäreistä 59 % on naisia. Erikoislääkäreiden osuus Suomessa asuvista työikäisistä lääkäreistä on 60 %. Alhainen prosentti selittyy sillä, että alle 35-vuotiaista erikoislääkäreitä on vain kuusi prosenttia, kun esimerkiksi 35 44- vuotiaista erikoislääkäreitä on 62 %. Tammikuussa 2014 erikoislääkärinoikeuksia oli

17 yhteensä 19 416, joista työikäisillä lääkäreillä 14 755. Suomessa asuvista lääkäreistä 15 7737 eli 65 % on erikoistunut. Tästä määrästä työikäisiä lääkäreitä on 12 032. Työikäisiä naiserikoislääkäreitä on 6 673. Lääkärikoulutuksessa on tällä hetkellä yhteensä 50 erikoisalaa, joista viimeisin erikoisala (akuuttilääketiede) perustettiin vuonna 2013. Lääkäreiden on mahdollista hankkia lisäksi erityispätevyyksiä, jotka Suomen Lääkäriliitto myöntää. (Suomen Lääkäriliitto 2014.) Suomen kansalaisuuden omaavista työikäisistä lääkäreistä 1 326 puhuu äidinkielenään muuta kuin suomea. Eniten suomalaisista työikäisistä lääkäreistä puhuu suomen ohella ruotsia, venäjää ja viroa. Ulkomaalaisista lääkäreistä suurin osa puhuu viroa, venäjää tai saksaa. Erityisvastuualueittain eriteltynä työikäisiä lääkäreitä on eniten Helsingin yliopistollisen sairaalan (HYKS) erityisvastuualueella: 4,0 lääkäriä 1000:ta asukasta kohden. Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) erityisvastuualueella on puolestaan 3,4 lääkäriä 1000:ta asukasta kohden. Työikäiset lääkärit voidaan jaotella myös sairaan hoitopiireittäin, mistä voi nähdä sairaanhoitopiirit, joilla on huomattavasti vähemmän lääkäreitä kuin muilla sairaanhoitopiireillä. Esimerkiksi Länsi-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä on 1000:ta asukasta kohden 1,7 lääkäriä, kun taas Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä on 5,3 lääkäriä 1000:ta asukasta kohden. (Suomen Lääkäriliitto 2014.)

18 4. LÄÄKÄRIKSI KASVAMINEN OPISKELUN AIKANA Lääkäriksi kasvamisella tarkoitetaan opiskelijan ammatillisen identiteetin kehittymisessä tapahtuvia muutoksia muun muassa tiedoissa, taidoissa, havainnoissa, käsityksissä, käyttäytymisessä sekä uskomuksissa. Lääkäriksi kasvamisen prosessissa myös hiljainen tieto, joka on peräisin yksilön kokemuksista, on tärkeää. Hiljainen tieto usein ilmenee itsestään selvinä pidetyissä ammattikäytännöissä. Opiskelijoita nämä itsestään selvinä pidetyt ammattikäytännöt saattavat kuitenkin kummastuttaa, joten opetuksessa on tärkeää antaa tilaa opiskelijoiden kysymyksille. Hiljaisesta tiedosta tulee näkyvää, kun siitä keskustellaan. Opetuksessa hiljaista tietoa tulisikin hyödyntää entistä enemmän, sillä lääkäriopiskelijat oppivat paljon lääkärin asiantuntijuuden ja työn hallintaan liittyvistä asioista roolimalleilta. Erilaisilla opetusmenetelmillä (esimerkiksi luennoilla, ryhmätöillä, seminaareilla ja kliinisellä opetuksella) voidaan välittää opiskelijoille hiljaista tietoa. Lääkäriopiskelijoille hiljaista tietoa ovat lääkärin työskentelykulttuurin arvostukset ja arvot sisältäen myös käsitykset hyvästä lääkäristä. (Holmberg-Marttila, Peura, Ryynänen, Turunen & Pasternack 2005, 554 555.) Pekka Ruohotien (2000, 9, 49) mukaan ammatillinen kasvu voidaan nähdä yksilön jatkuvana oppimisprosessina, jonka kautta yksilö hankkii työuransa aikana niitä tietoja, taitoja sekä kykyjä, joita hän tarvitsee vastatakseen muuttuviin ammattitaitovaatimuksiin. Jatkuva-käsitteellä viitataan tässä yksilön haluun tai tarpeeseen oppia esimerkiksi kehittää omia taitoja työskennellä tai kouluttautua uudelleen. Jatkuva oppiminen, joka voidaan määritellä myös osaamisen kasvuksi, on hyvin tyypillistä monimuotoiselle työuralle. Ammatillinen kasvu ja ammattitaidon jatkuva kehittäminen on välttämätöntä, sillä työelämä muuttuu ja kehittyy. Työelämän kehitykseen vaikuttavat esimerkiksi teknologian muutokset ja innovaatiot, tiedon lisääntyminen sekä kansainvälistyminen. (Ruohotie 2000, 9, 49.) Kasvatustieteellisen tutkimustiedon valossa oppiminen voidaan nähdä jatkuvaksi, kokemukseen pohjautuvaksi prosessiksi, jossa yhdistyvät yksilön ajattelu, havainnointi, käyttäytyminen ja muistaminen. Oppimisella tarkoitetaan kykyä ymmärtää ja soveltaa tietoa, ei niinkään ulkoa muistamista. On tärkeämpää tutkia, miten asia on ymmärretty kuin miten paljon muistetaan oppimisen tuloksia arvioitaessa. Oppiminen ymmärretään aktiiviseksi, oppijan henkilökohtaiseksi prosessiksi, eikä tietoa voi siksi sellaisenaan siirtää. Tämän näkemyksen myötä koulutuksessa on siirrytty yhä enemmän käyttämään opiskelijoita aktivoivia oppimismenetelmiä sekä samalla kiinnitetty huomiota oppimis-

19 taitoihin, oppimisedellytyksiin ja opiskelijoiden omaan oppimiseen kontrollointiin. Koulutuksessa tulisikin pyrkiä siihen, että opiskelijoissa kehittyy sisäinen motivaatio oppimiseen (itsensä kehittämistarve, tyytyväisyys omiin suorituksiin sekä työnilo) ulkoisten määräysten ja sanktioiden sijaan. Lääkäriksi valmistuttua on yksilön kyettävä itse asettamaan itselleen tavoitteet ilman ulkoisen tuen tarvetta. Tärkeimpiä lääkäriksi kasvun kriteereitä ovat kommunikaatiokyvyn, itsetietoisuuden ja vastuun kehittyminen. (Holmberg-Marttila, Turunen, Helminen & Pimiä 2007, 139.) Holmberg-Marttilan ym. (2007, 140) mukaan opiskelijoita tulisi kannustaa itsensä tuntemiseen. Lisäksi heidän oman persoonallisuutensa vahvistumista tulisi tukea. Lääkärin ammatin valintoihin sekä päämääriin sitoutuminen ja itsensä kehittäminen vaativat emotionaalista tasapainoa sekä tervettä itsetuntoa ja minäkuvaa. Lääkärin vuorovaikutustaitojen tärkeimpiä osatekijöitä ovat lääkärin oma persoonallisuus ja sen tarkoituksen mukainen käyttö. Kyky havaita ja määrittää ammatillisia ongelmia ja valmius itse arvioida oppimistaan ja omaa toimintaansa edellyttävät itsensä tuntemuksen lisäksi kykyä itsereflektioon ja kriittiseen ajatteluun. Myös valmius tehdä töitä opintojen eteen, rohkeus, luovuus ja uteliaisuus edellyttävät itsetuntemuksen lisäksi kykyä itsereflektioon ja kriittiseen ajatteluun. Opiskelijoille tulee antaa mahdollisuus suhteuttaa omia ajatuksiaan muihin näkökulmiin sekä välineitä ja mahdollisuuksia kehittää metakognitiivisia taitoja ja tukea sisäisen motivaation kasvamista. Itseohjautuvuuden kehittyminen on välttämätöntä, jotta opiskelija kykenee itsenäisiin päätöksiin sekä opintojen aikana opiskeltavien asioiden suhteen että myöhemmin työelämässä potilaita hoitaessaan. Lisäksi opiskelija oppii sietämään näihin päätöksiin liittyvää ahdistusta ja epävarmuutta. (Holmberg- Marttila ym. 2007, 140.) Erilaisia oppimismenetelmiä tarkoituksen mukaisesti soveltamalla voidaan koulutuksellisesti tukea itsetuntemuksen, itseohjautuvuuden ja vastuunottokyvyn kehittymistä. Vastuuseen voi kasvaa vain vastuuta ottamalla, joten koulutusjärjestelmä tulisi rakentaa niin, että opiskelija kohtaa aina vaativampia haasteita. Tärkeintä kuitenkin on, että opiskelijan suoritukset arvioidaan ja suorituksista saa aina palautetta. Arvioinnin tulee olla kriittistä opiskelijan henkilökohtaisen edistymisen ja mahdollisuuksien sekä sisältöjen tarkastelua. Vastaavasti palautteen tulee olla rakentavaa, monipuolista ja henkilökohtaista. (Holmberg-Marttila ym. 2007, 140.) Hyvät vuorovaikutustaidot kuuluvat lääkärin hyviin kliinisiin taitoihin olennaisesti. Koulutuksessa on viime aikoina kiinnitetty huomiota erityisesti varhaisten potilaskon-