Kristian Paavonen ja Hannu Parikka KATSAUS Sydämen rytmihäiriöiden parantavat hoitomahdollisuudet ovat kehittyneet valtavasti sen jälkeen kun 1960-luvulla opittiin mittaamaan sähköistä toimintaa sydämen sisältä kliinisessä elektrofysiologisessa tutkimuksessa. Tämä tutkimusmenetelmä on ollut potilaskäytössä Suomessa 1980-luvun lopulta lähtien. Nykyisin sitä käytetään kaikissa yliopistosairaaloissa sekä yhdessä keskussairaalassa. Lähete elektrofysiologiseen tutkimukseen perustuu anamneesiin ja rytmihäiriön aikaiseen EKG-rekisteröintiin. Tutkimuksessa potilaan sydämeen viedään laskimoteitse taipuisat ja ohuet diagnostiset katetrit. Sydämen omien johtoratojen ominaisuudet selvitetään eteisistä ja kammioista tahdistamalla. Tutkimuksessa käy myös ilmi, onko potilaalla rytmihäiriöitä aiheuttavia, mahdollisesti hoidettavissa olevia rakenteita (substraatteja). Tarkoituksena on käynnistää sama rytmihäiriö, jonka vuoksi potilas on lähetetty tutkimuksiin. Rytmihäiriö voidaan usein hoitaa samalla kertaa katetri ablaatiolla. Nykyaikainen elektrofysiologinen tutkimus on turvallinen tie rytmihäiriön pysyvään parantamiseen. Kliinisellä elektrofysiologialla on melko lyhyt historia, mutta kokeellisesti sydämen sähköisen toiminnan salat alkoivat paljastua jo 1800-luvun lopulla (Waller 1887, His 1893). 1900-luvun alkupuoliskolla päästiin perille oleellisimman rytmihäiriömekanismin eli kiertoaktivaation luonteesta (Gallavardin ja Gravier 1921). Ihmissydämen sisältä opittiin rekisteröimään sähköfysiologisia signaaleja, esimerkiksi Hisin kimpun aktivaatiota, 1960-luvun alussa. Seuraavaksi kehitettiin sähköinen stimulaatio- ja rekisteröintiohjelma eli elektrofysiologinen tutkimus. Tutkimuksissa selvisi muun muassa se, että eteis-kammiosolmuke voi olla toiminnallisesti kaksiosainen (Goldreyer ja Damato 1971). Kun tahdistettua eteislisälyöntiä aikaistettiin asteittain, johtumisaika eteis-kammiosolmukkeessa piteni yhtäkkisesti. Tähän oli syynä se, että johtuminen fysiologisessa nopeassa radassa estyi eli rata muuttui refraktaariseksi, mutta hidas rata oli edelleen valmis depolarisaatioon. Kun depolarisaatio kiersi eteis-kammiosolmukkeessa vuorotellen hidasta rataa ja nopeata rataa, eteni depolarisaatio lähes samanaikaisesti eteisiin ja kammioihin. Tämä on eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardian (AVNRT) toimintape riaate (taulukko 1) (Scheinman ja Yang 2005). Sama kiertoaktivaation periaate eli eteenpäin johtumisen äkillinen estyminen ja johtumisen mahdollistuminen taaksepäin todennettiin myös synnynnäisten oikoratojen aiheuttaman supraventrikulaarisen takykardian mekanismiksi. Ortodromisessa AVRT:ssä depolarisaatio välittyy eteis-kammiosolmukkeen kautta ja etenee eteisistä kammioihin ja oikorataa takaisin eteisiin. Lääketieteessä sairauden tutkiminen ja näin syntyvä patofysiologian ymmärtäminen johtavat usein myös hoitomenetelmän kehittämiseen. Sydämen sisään asetetun katetrin avulla keksittiin johtaa sähkövirtaa rytmi häi riö tä aiheuttavaan rakenteeseen. Tekniikalle annettiin nimeksi katetriablaatio. Vuonna 1981 suoritettiin ensimmäinen menestyksekäs AV junktion katetriablaatio kammiovasteeltaan nopean eteisvärinän hoidoksi. Toimen pide oli komplikaatioaltis, koska siinä käytettiin tasavirtaa, joskin ennen kyseinen toimenpide tehtiin torakotomiassa ja kuolleisuus oli jopa 10 % (Scheinman ym. 1982). Radiofrekvenssienergian käyttö mullisti elektrofysiologian. 149 Duodecim 2013;129:149 55
KATSAUS Taulukko 1. Elektrofysiologiassa käytettäviä lyhenteitä. A AH-aika AH-hyppy Antidrominen takykardia AVNRT AVRT H HV-aika Ortodrominen takykardia SVT V WPW Eteinen Aika oikean eteisen signaalista Hisin kimpun signaaliin AH-ajan äkillinen piteneminen eteislisälyönnin aikaistuessa Takykardia, jossa sähköinen aktivaatio etenee kammioista eteisiin eteiskammio solmukkeen kautta Eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia Oikoradan kiertoaktivaatiotakykardia Hisin kimppu Aika Hisin kimpun signaalista oikean kammion signaaliin Takykardia, jossa sähköinen aktivaatio etenee kammioista eteisiin oikoradan kautta Supraventrikulaarinen takykardia Kammio (useimmiten oikea kammio) Wolff Parkinson Whiten oireyhtymä Taulukko 2. Elektrofysiologisen tutkimuksen pääasialliset aiheet. Oireisen tiheälyöntisyyden selvittely, kun ei tiedetä rytmihäiriön syntymekanismia Rytmihäiriöperäiseksi epäillyn tajunnanmenetyksen selvittely Rytmihäiriöriskin arviointi Wolff Parkinson Whiten oireyhtymässä Sydänpysähdyksen syyn selvittely joissain tapauksissa Ensimmäinen tyypillisen eteis-kammiokiertoaktivaatiotakykardian RF-katetriablaatio tehtiin vuonna 1992, kun kiertoaktivaation mahdollistava hidas rata paikannettiin sinus coronariuksen suu aukon posterioripuolelta ( Jackman ym. 1992). Ennen tätä toimenpide tehtiin torakotomiassa polttamalla nopea, fysiologisesti sähköä eteisistä kammioihin johtava rata seurauk sena I asteen eteis-kammiokatkos (Haissaguerre ym. 1989). ja kammioiden välinen oikorata tai kammioperäiselle rytmihäiriölle altistava arpikudos. Samalla tehdään rytmihäiriön riskinarvio, jossa selvitetään, ovatko oiko radan johtamisominaisuudet vaarallisia tai onko kammioperäisessä rytmihäiriössä äkkikuoleman vaaraan viittaavia piirteitä. Elektrofysiologisen tutkimuksen perusteella arvioidaan, miten rytmihäiriö tulisi hoitaa. Usein tämän tutkimuksen jälkeen päädytään tekemään katetriablaatio. 150 Elektrofysiologinen tutkimus nyt Elektrofysiologiseen tutkimukseen ryhdytään, kun on selvitettävä rytmihäiriön tarkka syntytapa (Blomström-Lundqvist ja Scheinman 2003). Tämä on tarpeen, jos rytmihäiriö aiheuttaa toistuvia oireita tai tajuttomuuskohtauksen taikka sen epäillään muuten olevan henkeä uhkaava (taulukko 2). Tutkimuksessa selvitetään sydämen sähköiset fysiologiset perusominaisuudet ja pyritään löytämään rytmihäiriön substraatti, esimerkiksi kaksijakoinen eteis-kammiosolmuke, ylimääräinen eteisten Ennen elektrofysiologista tutkimusta Esitiedot potilaan kokemista rytmihäiriöistä ovat ensiarvoisen tärkeät. Tietyt oireet viittaavat siihen, ettei elektrofysiologisella tutkimuksella saada oleellista lisätietoa, kun taas toiset piirteet edellyttävät ehdottomasti tutkimusta ja ablaatiohoitoa. Viimeksi mainittuihin kuuluu tyypillinen paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian (SVT) tuntemus: Potilas osaa kertoa, että rytmihäiriö on säännöllinen ja nopea. Se alkaa äkillisesti kuin nappia K. Paavonen ja H. Parikka
painamalla, usein yhtäkkisessä liikkeessä, kuten kumartuessa tai kyykistyessä. Tuntemus myös loppuu kuin veitsellä leikaten. Toisaalta rytmihäiriön vuoksi hoitoon hakeutuvien potilaiden subjektiiviset oireet voivat olla hyvin moninaisia ja useimmat meistä ovat kokeneet vastaavia, esimerkiksi väsymystä, huimausta, rintatuntemuksia, hengenahdistusta, silmissä mustenemista ja jopa tajunnanmenetyksiä. Rytmihäiriöstä tulisi olla EKG-dokumentaatio, jotta vältytään turhilta elektrofysiologisilta tutkimuksilta. Rytmikardiologin paras ystävä: EKG Rytmihäiriödiagnostiikan ydin on oireen aikana tehty 12-kytkentäinen EKG-rekisteröinti. Rytmihäiriödokumentaatioksi kelpaa myös nauhoitus holterlaitteella tai vaikkapa tapahtuma-ekg. EKG:stä voidaan melko luotettavasti jaotella rytmihäiriöt supraventrikulaarisiin ja ventrikulaarisiin. Jos rytmihäiriö on epämääräinen ilman dokumentaatiota, käy usein niin, ettei häiriötä saada elektrofysiologisessa tutkimuksessakaan esiin. Kun potilaan rytmihäiriö on dokumentoitu, käynnistyy sama häiriö elektrofysiologisessa tutkimuksessa lähestulkoon aina. Lepo-EKG on toinen rytmihäiriön selvityksen kulmakivistä. Delta-aalto, sydäninfarktin Q-aalto, kammiohypertrofia ja kammiolisälyönnit ilmentävät kukin yksilöllistä rytmihäiriösubstraattia. Ennen elektrofysiologista tutkimusta on syytä varmistaa sydämen kaikukuvauksella, että sydän on rakenteellisesti normaali. Huomiota kiinnitetään sekä kammioiden että läppien toimintaan. Käytetty laitteisto ja tutkimuksen kulku Tutkimuksessa potilaan sydämeen asetetaan diagnostiset elektrodikatetrit, signaalien analysointiin tarkoitettu digitaalinen rekisteröintija tallennuslaitteisto, stimulaattori sekä kuvantamislaitteet, joilla elektrodikatetrit ohjataan sydämeen. Elektrofysiologiset tutkimukset tehdään tarkoitukseen suunnitellussa katetrisaatiolaboratoriossa. Tutkimuksen aikana potilas on selällään. Paikallispuudutuksen jälkeen laskimo- ja valtimopunktiot tehdään nivustaipeeseen. Elektrodikatetreja varten punktoidaan nivuslaskimo ja joskus nivusvaltimo. Punktiota hankaloittaa huomattava ylipaino tai nestepaasto, jonka seurauksena laskimot voivat olla vajaatäyttöisiä. Katetrien asettamista varten laskimoon asetetaan muoviset sisäänviejät. Diagnostiset elektrodikatetrit asetetaan oikean eteisen yläosaan, eteis-kammiorajaan Hisin kimpun kohtaan, sydänlaskimoon eli koronaarisinukseen sekä oikean kammion kärkeen (KUVA 1). Katetrit ovat 4 20-napaisia, taipuisia ja jossain määrin muotoiltavia. Jokaisesta napaparista saadaan signaalia, ja sydäntä voidaan tahdistaa. Katetrit viedään sydämeen läpivalaisuseurannassa. Elektrofysiologinen tutkimus koostuu eteisja kammiostimulaatiosta. Jos rytmihäiriötä ei perustilassa saada, annetaan rytmihäiriöiden käynnistymistä herkistävää lääkeainetta, tavallisimmin isoprenaliinia tai atropiinia ja toistetaan stimulaatio. Perusmittaukset Eteis-kammiojohtuminen perustilassa määritetään Hisin kimpun signaalista, joka on kaksi- tai kolmevaiheinen heilahdus eteissignaalin jälkeen (KUVA 2). Hisin kimpun katetrista nähdään eteissignaali, Hisin kimpun signaali sekä kammiosignaali. Aikaviive oikean eteisen aktivaatiosta Hisin kimpun aktivaatioon on AH-aika (45 140 ms) ja Hisin kimpun aktivaatiosta oikean kammion aktivaatioon HV-aika (25 55 ms) ( Josephson 2002). Katet rien sijainti vaikuttaa viiveisiin. Esimerkiksi poikkeavan lyhyt HV-aika saattaa johtua siitä, että Hisin kimpun katetri rekisteröi oikeata haaraa. Myös QRS-kompleksin kesto sekä QT-aika mitataan. Eteisperäisten rytmihäiriöiden tutkiminen Kun epäillään supraventrikulaarista, eteiskammiosolmukkeen kautta välittyvää rytmihäiriömekanismia, tutkitaan ensin retrogradinen kammioista eteisiin johtuminen. Tämä 151
KATSAUS A SVC RA AO PA PV B SVC RAA AO PA LAA MV IVC TV MV CS HIS RV RVA IVC RA TV RV LV Kuva 1. Diagnostiset katetrit paikoillaan sydämessä. A) Sydän nähtynä oikealta viistosti ja B) vasemmalta viistosti. Lyhenteet: RVA = oikean kammion kärjen katetri, CS = koronaarisinuksen katetri, HIS = Hisin kimpun katetri, IVC = alaonttolaskimo, SVC = yläonttolaskimo, RA = oikea eteinen, RAA = oikea eteiskorvake, TV = trikuspidaaliläppä, RV = oikea kammio, PV = keuhkovaltimoläppä, PA = keuhkovaltimo, LAA = vasen eteiskorvake, MV = mitraaliläppä, LV = vasen kammio, AO = aortta. 152 tehdään tahdistamalla sydäntä oikean kammion kärjestä. Näin voidaan paljastaa kätkeytynyt oikorata kammion ja eteisen välillä. Useimmiten käytetään suoraa kammiotahdistusta lyhenevillä tahdistusväleillä ja 6 8:n tasaisin väliajoin annetun impulssin jälkeisiä lisälyöntejä, joiden tahdistusväliä lyhennetään, kunnes saavutetaan kammion tai retrogradisen johtumisen refraktaariaika. Seuraavaksi tutkitaan johtuminen eteisistä kammioihin tahdistamalla sydäntä sinus coronariuksen katetrista eli käytännössä vasemmasta eteisestä. Eteistahdistukseen voidaan käyttää myös oikeaan eteiseen sijoitettua katetria. Sydäntä tahdistetaan samalla tavalla kuin kammiotahdistuksen aikana. Merkkinä tyypillisestä eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiosta voidaan todeta tahdistetun eteislisälyöntisyyden aikaistuessa AH-hyppy, joka syntyy, kun impulssin kulku eteisestä kammioon siirtyy fysiologiselta nopealta radalta hitaammalle ylimääräiselle johtoradalle (Denes ym. 1973) (KUVA 3). Tällöin saatetaan havaita myös kaikulyöntejä, jotka aiheutuvat siitä, että sähköinen aktivaatio pyörähtää kerran eteis-kammiosolmukkeen ympäri. Tämä hidas-nopea on yleisin AVNRT:n tyyppi, mutta kyseistä häiriötä esiintyy myös nopeahitaana ja hidas-hitaana muotona (Heidbüchel ym. 2004). Näitä kutsutaan epätyypillisiksi AVNRT:iksi. Hitaan radan katetri ablaatioista jopa 95 % onnistuu (Wellens ym. 2003, Morady ym. 2004). Toinen kiertoaktivaation muoto liittyy eteis-kammio-oikorataan. Jos lepo-ekg:ssä todetaan lyhyt PQ-aika ja delta-aalto, oikorata johtaa ainakin eteisistä kammioihin. Se voi johtaa myös retrogradisesti ja mahdollistaa näin tyypillisen oikorataan liittyvän kapeakompleksisen supraventrikulaarisen takykardian. Siinä aktivaatio kiertää eteis-kammiosolmukkeen kautta eteisistä kammioihin ja oikorataa pitkin takaisin eteisiin (ortodrominen AVRT). Jos takaisinpäin johtuminen kammioista eteisiin välittyy eteis-kammiosolmukkeen kautta, on kyseessä antidrominen AVRT ja QRS-kompleksi on leveä. Aina supraventrikulaarisessa rytmihäiriössä ei ole kyse kiertoaktivaatiosta. Sydänsairailla ja iäkkäillä potilailla esiintyy enemmän eteis- K. Paavonen ja H. Parikka
Kuva 2. Perusintervallit sinusrytmin aikana. Ylhäältä alas näkyvät EKG-kytkennät I, avf, V1 ja V5, Hisin katetrin signaalit distaalisesta proksimaaliseen, CS-katetrin signaalit proksimaalisesta distaaliseen ja RVA-katetrin signaali. I avf V1 V5 HIS d HIS m HIS p CS 1,2 CS 3,4 CS 5,6 CS 7,8 CS 9,10 RVa S1 S2 S3 Kuva 3. Tyypillinen hidas-nopea eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia käynnistyy kahdella eteislisälyönnillä. S1 on viimeinen kuudesta säännöllisillä tahdistusväleillä annetusta eteistahdistuksesta. S2 ja S3 ovat lyhemmillä tahdistusväleillä annetut eteislisälyönnit. S3:n jälkeen nähdään AH-välin venyminen eli AH-hyppy merkkinä sähköisen aktivaation siirtymisestä nopealta radalta hitaalle. Sähköinen aktivaatio johtuu eteis-kammiosolmukkeen hidasta rataa pitkin alaspäin kammioihin ja nopeata rataa ylöspäin eteisiin, minkä jälkeen kiertoaktivaatio pyörii eteis-kammiosolmukkeessa saaden aikaan takykardian. peräisiä rytmihäiriöitä eli eteisvärinää, eteislepatusta ja eteistakykardioita. Jos eteislepatus on tyypillinen (rytmihäiriön aikana EKG:ssa näkyy alaseinäkytkennöissä II, III ja avf negatiivinen sahalaitamainen F-aalto), häiriö välittyy alaonttolaskimon ja trikuspidaalirenkaan välistä kannasta pitkin ja on hoidettavissa katetriablaatiolla. 153
KATSAUS YDINASIAT 88Elektrofysiologinen tutkimus on perusta rytmihäiriöiden, sekä hidas- että nopealyöntisyyden, selvityksessä. 88Tutkimus antaa tarkan diagnoosin ja ohjaa hoitoa. 8 8 Useimmiten tutkimus johtaa katetriablaatiohoitoon. Rytmihäiriöiden aktivaatiojärjestystä sydänlihaksessa on mahdollista tutkia elektromekaanisella kartoitusjärjestelmällä, joka lyhentää läpivalaisuaikoja ja jolla pystytään usein paikantamaan tarkemmin rytmihäiriösubstraatti. Tarvittaessa tehdään sepelvaltimoiden varjoainekuvaus. Myös oikean tai vasemman kammion varjoainetehosteinen kineangiografia voidaan tehdä, jos epäillään kammion poikkeavaa mekaanista toimintaa. Ei myöskään pidä unohtaa mahdollisuutta tietokonetomografiaan tai magneettikuvaukseen esimerkiksi sydämen arpialueiden kartoittamisessa (Parikka ja Toivonen 2009). 154 Jos rytmihäiriötä ei saada käynnistymään useammallakaan tahdistetulla eteis- tai kammiolisälyönnillä, käytetään isoprenaliini-infuusiota suurenevilla annoksilla. Myös atropiinia voidaan käyttää vagolyysin aikaansaamiseksi. Jos potilaalla on eteenpäin johtava oikorata, tutkitaan sen vaarallisuus eteistahdistuksilla. Lisäksi potilaalle voidaan aiheuttaa eteisvärinä kammiovasteen tiheyden tutkimiseksi. Kammioperäisten rytmihäiriöiden tutkiminen Jos epäillään kammioperäistä rytmihäiriömekanismia esimerkiksi tajunnanmenetyksen aiheuttajana, keskitytään kammiotahdistukseen. Oikeata kammiota tahdistetaan kärjestä ja ulosvirtauskanavasta. Tuolloin käytetään useampaa tasaisin väliajoin annettavaa impulssia ja näiden jälkeen yhtä, kahta tai kolmea tahdistettua kammiolisälyöntiä. Jos aiheutettu rytmihäiriö halutaan pysäyttää, voidaan kammioita ylitahdistaa rytmihäiriötä nopeammin. Mikäli potilaan tajunta nopean kammiotakykardian aikana heikkenee ja hemodynamiikka muuttuu epävakaaksi tai aiheutuu kammiovärinä eikä kammioiden ylitahdistus lopeta rytmihäiriötä, annetaan tasavirtaisku rytmin kääntämiseksi sinusrytmiin. Tutkittaessa kammioperäisiä rytmihäiriöitä onkin aina oltava mahdollisuus ulkoiseen tasavirtaiskuun. Hidaslyöntisyyden tutkiminen Sinussolmukkeen toimintaa voidaan tutkia määrittämällä sen toipumisaika pitkäkestoisen tahdistuksen äkisti pysähtyessä. On myös mahdollista mitata sinoatriaalinen johtumisaika. Eteis-kammiojohtumisen toimintaa tutkitaan määrittämällä johtuminen oikeasta eteisestä Hisin kimppuun ja oikeaan kammioon eri frekvensseillä tahdistamalla. Lopuksi Elektrofysiologinen tutkimus on turvallinen toimenpide (Kesek 2009). Useimmiten ongelmat, esimerkiksi paikallinen hematooma, liittyvät nivusen pistopaikkaan, mutta ani harvoin tarvitaan jatkotoimenpiteitä. Harvinaisia komplikaa tioita ovat pseudo aneurysma tai arteriovenoosi fisteli. Sydämen tamponaatio on harvinainen elektrofysiologisen tutkimuksen komplikaatio. KRISTIAN PAAVONEN, LT, osastonlääkäri HANNU PARIKKA, LT, osastonlääkäri HYKS, Meilahden sairaala, sydäntutkimusosasto Sidonnaisuudet Kristian Paavonen: Ei sidonnaisuuksia Hannu Parikka: Apuraha (Astra Zeneca, BMS/Pfizer), luentopalkkio (Bayer, Biosense Webster, Lääkäriliitto, MSD, Medtronic Finland, St Jude Medical Finland, Suomen Kardiologinen Seura), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim, Lääkäriliitto), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (AstraZeneca, BMS/Pfizer, Biosense Webster, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic Finland, Servier, St Jude Medical Finland, Stereotaxis) K. Paavonen ja H. Parikka
KIRJALLISUUTTA Blomström-Lundquist C, Scheinman MM. ACC/AHA/ESC 2003 Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. Denes P, Wu D, Dhingra RC. Demonstration of dual A-V nodal pathways in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1973;48:549 55. Gallavardin L, Gravier I. Deux cas de tachycardies en salves chez de jeunes sujests. Arch Mal Coeur 1921;14:71. Goldreyer BN, Damato AN. The essential role of atrioventricular conduction delay in the initiation of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1971;43:679 87. Haissaguerre M, Warin JF, Lemetayer P, Saoudi N, Guillem JP, Blanchot P. Closed chest ablation of retrograde conduction in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. N Engl J Med 1989;320:426 33. Heidbüchel H, Jackman JW. Characterization of subforms of AV nodal reentrant tachycardia. Europace 2004;6:316 29. His W. Die Thätigkeit des embryonalen Herzens und deren Bedeutung für die Lehre von der Herzbewegung beim Erwachsenen. Arbeiten aus der medizinischen Klinik zu Leipzig, Jena, 1893: s. 14 50. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, ym. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular node re-entry by radiofrequency ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med 1992;327:313 8. Josephson ME. Electrophysiologic investigation: General concepts. Kirjassa: Josephson ME. Clinical cardiac electrophysiology: Techniques and interpretation. Lippincott, Williams and Wilkins 2002, s. 19 67. Kesek M. Ablation procedures in Sweden 2007: results from the Swedish catheter ablation registry. Europace 2009;11: 152 4. Morady F. Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: state-of-the-art. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: 124 39. Parikka H, Toivonen L. Magneettinavigointi rytmihäiriöiden hoidossa. Duodecim 2009;125:1143 5. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzalez R. Catheter-induced ablation of the atriovetricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 1982;248:851 5. Scheinman MM, Yang Y. History of AV nodal re-entry. Pacing Clin Electrophysio 2005;28:1232 7. Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart s beat. J Physiol 1887;8:229 34. Wellens HJ. Twenty-five years of insights into the mechanisms of supraventricular arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1020 5. Summary Electrophysiological testing of the heart Referral to electrophysiological testing is based on anamnesis and arrhythmic ECG recording. In this study, flexible thin diagnostic catheters are introduced into the patient s heart and by pacing the heart from the atria and ventricles the properties of the heart s intrinsic conducting pathways are determined, as well as whether the patient has potentially treatable structures (substrates) causing arrhythmias. The aim of the study is to initiate an arrhythmia similar to that having caused the patient to seek medical examination. The arrhythmia can often be simultaneously treated with catether ablation. 155