Sepelvaltimon kroonisen totaalitukoksen perkutaaninen hoito

KATSAUS Olli A. Kajander, Erkki Ilveskoski ja Risto Jussila Sepelvaltimon kroonisen totaalitukoksen perkutaaninen hoito Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa krooninen totaalitukos (chronic total occlusion, CTO) on yleinen löydös joko ainoana ahtaumana tai monisuonitaudin osana. Pallolaajennushoitoon soveltuvat CTO- potilaat valitaan oireiden, iskemian laajuuden ja varjoainekuvauslöydöksen perusteella. Etenkin moni mutkaisen CTO:n hoitomahdollisuudet ovat parantuneet ratkaisevasti viime vuosina uusien toimen pidetekniikoiden ja välineiden kehittymisen myötä. Toimenpiteessä pyritään viemään erikoisvalmisteinen ohjainvaijeri tukoksen läpi suonen ääreisosaan, jotta pallolaajennus voidaan suorittaa. Mikäli tämä ei onnistu, voidaan ohjainvaijeri viedä sepelvaltimon seinämän sisällä eli subintimaalisesti tukosalueen ohi ja palauttaa takaisin luumeniin sen distaalipuolella. Toimenpiteen onnistumista on pystytty parantamaan retrogradisella tekniikalla, jossa ohjainvaijeri kuljetetaan kollateraaleja pitkin suoni alueelta toiselle ja tukos läpäistään takakautta. Vaijeroinnin jälkeen pallolaajennushoito toteutetaan tavanomaiseen tapaan. S epelvaltimon krooninen totaalitukos mää ri tellään ahtaumaksi, joka on edennyt suonen täysin tukkivaksi ja on vähintään kolmen kuukautta vanha. Yleensä potilasta tutkitaan vakaan sepelvaltimotautioireen vuoksi, toisinaan CTO todetaan osana monen suonen tautia akuutin sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä. Merkittävällä osalla sepelvaltimo tautipotilaista on todettu ainakin yksi CTO. Sen yleisyys vaihtelee Ruotsin kansallisen toimenpidekardiologian rekisterin (SCAAR) 16 %:sta muiden rekisteriaineistojen 18 52 %:iin (1,2,3). CTO:n hoitovaihtoehdot ovat sepelvaltimotaudin lääkehoito tai revaskularisaatio joko perkutaanisella sepelvaltimotoimenpiteellä (percutaneous coronary intervention, PCI) tai ohitusleikkauksella (4). CTO:n toteamisella on ratkaiseva vaikutus potilaan sepelvaltimotaudin hoitomuodon valintaan, ja aiemmin se on usein johtanut ohitusleikkaukseen tai pelkkään lääkehoitoon, kun taas PCI-hoitoa on viime aikoihin asti käytetty kohtalaisen harvoin (3). Tämä voi johtua PCI:n heikosta onnistumisesta perinteisin tekniikoin, etenkin monimutkaisissa tapauksissa. Kyse voi olla myös siitä, että kliinisessä päätöksenteossa ei edelleenkään ole käytössä riittävästi tietoa toimenpiteestä hyötyvistä potilas ryhmistä. Perkutaanisen CTO:n PCI:n historiallinen kehitys Kroonisia totaalitukoksia on yritetty avata eri menetelmin jo pallolaajennushoitojen alkutaipaleelta lähtien. Noin 15 viime vuoden aikana sekä välineistö että tekniikat ovat kehittyneet nopeasti. Retrogradinen lähestymistapa stenoosien hoitoon esiteltiin jo 25 vuotta sitten, kun natiivisuonen hoidon reittinä käytettiin laskimosiirrettä (5). Ensimmäiset septaalisten kollateraalien kautta tehdyt toimenpiteet raportoitiin vuonna 2006, mitä on seurannut vilkas toimenpidetekniikoiden ja -välineistön monipuolistuminen: se alkoi Japanista ja levisi Eurooppaan ja Pohjois-Amerikkaan (6,7). Jäykempien vaijereiden ja mikrokatetrien sekä viimeisimpänä ohuiden vaijereiden ja sepelvaltimon seinän sisällä liikkumisen sallivien erikoisvälineiden käyttöönotto on mahdollistanut aiempaa paremman onnistumisen myös ante gradisesti. CTO:n ominaispiirteet Määritelmä. CTO on kyseessä, kun sepelvaltimo on ollut täysin tukossa vähintään kolme kuukautta. Totaalitukoksen tarkka ikä voi joskus olla tiedossa aikaisemman angiografian pe- Duodecim 2016;132:618 26 618

LAD & LCX & RCA LAD & LCX 1 % 3 % RCA & LAD LM 4 % 0,1 % RCA & LCX 6 % LCX 21 % LAD 23 % RCA 42 % KUVA 1. CTO:n esiintyminen eri sepelvaltimoissa 16 818 potilaan aineistossa (1). LCX = vasemman sepelvaltimon kiertävä haara, LAD = vasemman sepelvaltimon laskeva etuhaara, RCA = oikea sepelvaltimo, LM = sepelvaltimon vasen päärunko rusteella, jolloin puhutaan varmasta CTO:sta. Jos tiedossa on yli kolme kuukautta aikaisemmin sairastettu sydäninfarkti kyseisellä suonitusalueella, on kyseessä todennäköinen CTO, muussa tapauksessa mahdollinen. Mikäli oireiden vaikeutumisesta on alle kolme kuukautta, kyseessä voi olla tuoreempi tukkeuma, joka ei täytä CTO:n kriteerejä. Tällöin PCI onnistuu myös tavanomaisin tekniikoin suuremmalla todennäköisyydellä kuin CTO:n yhteydessä. Epidemiologia. Tutkittavan potilasjoukon mukaan CTO:n esiintyvyys vaihtelee. Ulkomaisessa rekisteriaineistossa CTO todettiin 18,4 %:lla kiireettömään angiografiaan tulleista potilaista, joilla todettiin vähintään yksi yli 50 %:n ahtauma (2). Etenevässä rekisteritutkimuksessa CTO todettiin 52 %:lla potilaista, joilla oli vähintään 70 %:n ahtauma (3). Selvästi yleisin tukossuoni on oikea sepelvaltimo (1,2,3) (KUVA 1). Kanadalaisen rekisteritutkimuksen mukaan 26 % potilaista, joilla todettiin ainakin yksi CTO, ohjattiin ohitusleikkaukseen (23 %:lla CTO-suoni ohitettiin), 30 % hoidettiin PCI:llä (10 %:lle yritettiin nimenomaan CTO-suonen PCI:tä) eli 64 % CTO-suonista voidaan katsoa hoidetun pelkällä sepelvaltimotaudin lääkehoidolla ilman toimenpiteitä (2). Kirurgisen rekisteritiedon mukaan 42 %:lla ohitusleikkaukseen tulevista potilaista todetaan ainakin yksi CTO (8). Patofysiologia. Kroonisen totaalitukoksen rakenteen ominaispiirteistä on saatu tietoa ruumiinavaustutkimuksista sekä käyttämällä in vivo suonensisäistä kaikukuvausta (intravascular ultrasound, IVUS) (9,10,11). Kun CTO vanhenee, plakin histologinen rakenne muuttuu siten, että kolesteroli ja vaahtosolut korvautuvat vähitellen fibroottisella ja kalkkiutuneella kudoksella (KUVA 2). Angiografian perusteella täysin tukkeutuneista suonista on todettu histologisesti, että merkittävä osa (49 %) ei olekaan tukkeutunut täysin, vaan suonissa on tukoksen sisäisiä mikrokanavia, joita voidaan joskus käyttää apuna läpäisyssä (12). Yhdys- eli kollateraalisuonitus muodostaa verenkierrolle vaihtoehtoisen reitin iskemiasta kärsivälle sydänlihasalueelle ja voi estää laajan sydänlihasvaurion syntymisen (13). Noin neljäsosalla sepelvaltimotautia sairastamattomista ja kolmasosalla sepelvaltimotautipotilaista kollateraalit ovat otettavissa käyttöön nopeasti suonen tukkeutumisen jälkeen (14). Yleisimmin kollateraalit kulkevat joko septaalisesti tai epikardiaalisesti, ja niitä voidaan käyttää reittinä, jota pitkin ohjainvaijeri viedään tukoskohtaan retrogradisissa CTO-PCI-tekniikoissa. 619 Sepelvaltimon CTO:n perkutaaninen hoito

KATSAUS Potilasvalinta CTO:n perkutaaniseen toimenpidehoitoon Tutkimusnäyttö CTO:n perkutaanisesta hoidosta on peräisin rekisteri- ja seurantatutkimuksista, ja tuoreessa Euroopan kardiologisen seuran (ESC) revaskularisaatiohoitosuosituksessa sille on annettu suositusaste IIa ja näytönaste B (15,16). EuroCTO-klubin tuoreessa konsensusartikkelissa oireita ja merkittävää iskemiaa pidetään CTO:n hoidosta päätettäessä samanarvoisina (17). Hyvin kehittyneistä kollateraaleista huolimatta jopa 90 %:lla potilaista rasituksen aikainen verenkierto CTO:n alueella on nykykäsityksen mukaan riittämätöntä, mikä aiheuttaa iskemiaa ja muita oireita. Tätä tukee osaltaan kliininen tutkimus, jossa CTO:n läpäisyn jälkeen ennen ensimmäistä pallolaajennusta vaihdettiin toimenpidevaijerin tilalle mikrokatetrin kautta painevaijeri. Adenosiiniinfuusion aikana mitattu FFR (fractional flow reserve) oli 94 ahtaumassa yhtä poikkeusta lukuun ottamatta selvästi sydänlihasiskemiaan viittaavaa arvoa 0,75 pienempi ja keskimäärin niinkin pieni kuin 0,29 (18). PCI:tä ja sepelvaltimoiden ohitusleikkausta CTO:n hoidossa vertailevaa tutkimustietoa ei ole käytettävissä. Ohituskirurgian tuloksista nimenomaan CTO:n hoidossa on saatu tietoa PRAGUE-4-tutkimuksesta, jossa vuoden kohdalla kaikki vasemman sepelvaltimon laskevan etuhaaran (LAD) CTO:n hoitamiseksi asetetut siirteet olivat avoimia, mutta oikean sepelvaltimon tai vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran alueen siirteistä ainoastaan 23 % (19). Kun vielä huomioidaan se, että A B * ** C D PK + + KUVA 2. Totaalitukoksen ajallinen kehitys. A) Tuore aterotromboottinen tukkeuma. B) Tromboosi laajenee proksimaalisesti ja distaalisesti ja organisoituu. C) Organisoituva tromboosi ulottuu proksimaalisen sivuhaaran tasolle. D) Kroonistunut totaalitukos. * = tromboosi, ** = organisoituva tromboosi, + = kalkkiutunutta fibroottista plakkia, nuolenpäät = mikrokanavia, PK = proksimaalinen sidekudoskatto, DK = distaalinen sidekudoskatto DK O. A. Kajander ym. 620

Ydinasiat 88 Sepelvaltimon krooninen totaalitukos on yleinen ja vaikuttaa potilaiden hoitolinjaan. 88 Potilasvalinta toimenpidehoitoon perustuu oireisiin, iskemian laajuuteen ja sepelvaltimoiden anatomiaan. 88 Hoitomenetelmien kehittyminen on parantanut perkutaanisen toimenpiteen onnistumismahdollisuuksia. 88 Totunnaisten pallolaajennusmenetelmien lisäksi etenkin monimutkaisemmissa ahtaumissa tarvitaan ADR-tekniikkaa ja retrogradisia tekniikoita. sekä PRAGUE-4- että SYNTAX-tutkimusten potilaiden CTO:ista kolmannes jäi ohittamatta, näyttää CTO:n kirurginenkin hoito olevan LAD:tä lukuun ottamatta haastavaa (19,20). Saman aikakauden rekisteritutkimuksessa CTO:n PCI-hoito onnistui 77 %:lla, ja 6 9 kuukautta PCI-hoidon jälkeen CTO:ista oli avoinna 92,5 %. Lisäksi oireeton tai oireinen yli 50 %:n uudelleenahtauma hoidetulla alueella todettiin 12,5 %:lla potilaista (21). Hoidon vaikutus oireisiin. Oman kokemuksemme mukaan rasitushengenahdistus on CTO-potilailla klassista rasitusrintakipua yleisempi oire. Seurantatutkimuksista on saatu näyttöä siitä, että CTO:n perkutaaninen hoito vähentää potilaiden oireistoa ja parantaa heidän elämänlaatuaan (22,23). Kuten oletettavaa on, ainoastaan oireiset potilaat näyttävät hyötyvän hoidosta (24). Tuoreen meta-analyysin mukaan niillä CTO-potilailla, joille pystyttiin tekemään onnistuneesti PCI, on kuuden vuoden seurannassa ilmennyt vähemmän oireita kuin niillä, joiden toimenpide ei onnistunut (25). Vaikutus ennusteeseen. Rekisteritutkimustiedon perusteella niiden sepel valtimo tautipotilai den kuolleisuus on lisääntynyt, joiden hoidossa täydellistä revaskularisaatiota ei saavuteta (26). Kahdessa CTO-potilaiden takautuvista tutkimuksista koostetussa meta-analyysissa niiden, joiden PCI-toimenpide onnistui, kuolleisuus oli pienempi verrattuna niihin, joiden toimenpide ei onnistunut (25,27). Satunnaistettua tutkimustietoa kaivataan, jotta voidaan varmistua siitä, parantaako onnistunut PCI todella CTO-potilaiden ennustetta vai aiheutuuko epäonnistuneesta toimenpiteestä esimerkiksi komplikaatioiden vuoksi ennusteen huononemista. Meneillään olevat EURO-CTO ja aasialainen DECISION-CTO vertaavat satunnaistetusti optimaalista lääkehoitoa ja sen lisäksi tehtävää PCI:tä. Vaikutus vasemman kammion toimintaan. Magneettikuvausta käyttämällä on seurantatutkimuksessa osoitettu onnistuneen CTO:n avaamisen pienentävän vasemman kammion kokoa ja parantavan sen heikentynyttä toimintaa (28). Mitä täydellisempi transmuraalinen vaurio potilaalla on ja mitä vähemmän elinkykyistä sydänlihasta ennen toimenpidettä todetaan, sitä vähemmän revaskularisaatiosta on havaittu olevan hyötyä (29,30). Avaamisen muita mahdollisia vaikutuksia. Monisuonitautipotilailla muun kuin infarktisuonen CTO:n on osoitettu lisäävän potilaiden kuolleisuutta sepelvaltimotautikohtauksen yhtey dessä kolminkertaiseksi (31). Lisäksi potilailla, joille oli aiemmin asennettu rytmihäiriötahdistin, revaskularisoimaton CTO liittyi suurempaan kammioarytmiaherkkyyteen ja kuolleisuuteen (32). PCI-hoidon vaikutusta sairastavuuteen ja kuolleisuuteen ei näissäkään potilasryhmissä ole satunnaistetusti tutkittu. Potilasvalinta. Mikäli potilaalla on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta merkittävä sepelvaltimotaudin oire tai todetaan iskemiaa, voi toimenpidehoito olla aiheellinen. Hoitosuositusten mukaan CTO:n hoitomuodon valinta riippuu ennen kaikkea potilaan kokonaistilanteesta ja sepelvaltimotaudin laajuudesta. CTO:n ei tulisi yksittäisenä tekijänä ohjata hoitomuodon valinnassa esimerkiksi ohitusleikkauksen suuntaan. Nykyinen monisuonitaudin kansainvälinen hoitosuositus pohjautuu SYNTAX-pisteytykseen, jossa CTO huomioidaan (16). Jos kaikukuvauksessa todetaan normaali sydänlihaksen supistuvuus CTO-suonen suonitusalueella, ei erillinen elinkykyisyyden osoittaminen liene tarpeellista. Jos sen sijaan EKG:n tai kaikukuvauksen perusteella on syytä epäillä merkittävää sydänlihasvauriota, on 621 Sepelvaltimon CTO:n perkutaaninen hoito

KATSAUS kohde alueen elinkykyisyys hyvä todentaa lisätutkimuksin. Myös sepelvaltimotietokonetomografialla voidaan saada lisätietoa CTO:n anatomiasta toimenpiteen teknistä toteutusta ajatellen, joskin menetelmän käyttö on vähäistä. Toimenpiteen tekninen toteutus TAULUKKO. CTO-toimenpiteissä yleisesti tarvittavia ohjainvaijereita. Vaijeri Tavallinen pehmeäkärkinen workhorse-vaijeri Kärkipainoltaan pieni kärjestä ohennettu tai muunlainen liukas vaijeri Kärkipainoltaan suuri kärjestä ohennettu tai ohentamaton vaijeri Kärkipainoltaan keskisuuri tarkasti ohjattava vaijeri Pitkä 330 350 cm:n ulkoistamisvaijeri Tarkoitus Yleisvaijeri Mikrokanavien ja kollateraalien läpäisy Kovan tukoksen läpäisy Erityisesti CTO:n keskellä eteneminen Retrogradisen tekniikan loppuun suorittaminen Pääsääntöisesti CTO-toimenpidettä ei tulisi tehdä diagnostisen toimenpiteen yhteydessä vaan elektiivisesti toisessa toimenpiteessä, jotta potilaan kanssa voidaan käydä keskustelu tavoitteista, riskeistä ja muista hoito vaihtoehdoista ja jotta PCI-tekniikka ehditään suunnitella huolellisesti (33). Antitromboottinen lääkitys. Ennen toimenpidettä potilaat käyttävät asetyyli salisyyli happoa (ASA) 100 mg/vrk ja klopidogreelia 75 mg/vrk. Laajalti vakiintunut käytäntö on, että toimenpiteen alussa annetaan lisäksi frak tioimatonta hepariinia laskimoon 70 100 IU/kg. Aktivoitunutta hyytymisaikaa (ACT, activated clotting time) mittaamalla seurataan antikoagulaatiovaikutusta 20 30 minuutin välein, ja lisäannoksin pyritään 250 300 sekuntiin (anterogradinen toimenpide) ja 300 350 sekuntiin (retrogradinen toimenpide). Toimenpidevälineet. Toimenpide voidaan tehdä sekä reisivaltimo- että värttinävaltimoreittejä pitkin (KUVA 3). Valtimokanylointi suoritetaan tavanomaiseen tapaan, ja paikoilleen asetetaan läpimitaltaan 5 8 Fr:n sisäänviejä tai viejät. Tavanomaisten ohjainkatetrien lisäksi voidaan tarvita lyhyempiä (90 cm) ja sivureiällisiä ohjainkatetreja. Nykyisin ainoastaan yhdellä välinevalmistajalla on laaja kokoelma erityyppisiä CTO:n PCI-toimenpiteeseen suunniteltuja ohjainvaijereita. Monia vaijereita voidaan käyttää toimenpiteen eri vaiheissa, ja vaijerin valinnan merkitys toimenpiteen onnistumisen kannalta on suuri. CTO-toimenpiteissä yleisesti tarvittavia ohjainvaijereita esitetään TAULUKOSSA. Mikrokatetreja tarvitaan antamaan tukea vaijeroinnille ja säilyttämään yhteys jo saavutetulle 6/7/8 Fr 8 Fr Molemmat reisivaltimot Kaikkia välineitä voidaan käyttää molemmista suunnista Mahdollisesti parempi tuki, voidaan käyttää vahvistettuja ja pitkiä sisäänviejiä 8 Fr Reisivaltimo ja värttinävaltimo Verenvuotokomplikaatioiden vaara pienenee Potilaalle helpompi, aikaisempi mobilisaatio Voi rajoittaa käytettävää välineistöä 6/7 Fr KUVA 3. Yleisimmät toimenpidereittiyhdistelmät. CTO-toimenpiteessä tarvittavat kaksi valtimoyhteyttä valitaan potilaskohtaisesti. Myös molempien värttinävaltimoiden kautta tehtävä toimenpide on mahdollinen. O. A. Kajander ym. 622

KUVA 4. Oikean sepelvaltimon CTO:n hoito ante- ja retrogradisella tekniikalla. A) Varjoaineruiskutus samanaikaisesti oikean ja vasemman sepelvaltimon kautta. Tukoksen proksimaalisen (musta nuoli) ja distaalisen katon (valkoinen nuoli) sijainnit näkyvät. Tukkeutuneen segmentin pituus on noin 40 mm. B) Vasemman sepelvaltimon ruiskutuksessa nähdään septaaliset kollateraalit (nuolenpäät), joita pitkin varjoainetta menee oikean sepelvaltimon ääreisosiin. C) CTO:n antegradisen vaijerointiyrityksen epäonnistuttua ohjainvaijeri (nuoli) ja mikrokatetri (nuolenpää) viedään retrogradisesti vasemman sepelvaltimon kautta LAD:n septaalihaaraan. Ohjainvaijerille (nuoli) on etsitty kulkureittiä eri septaalihaaroja pitkin ( septal surfing ). D) Ohjainvaijeri on saatu etenemään septaalihaaran kautta oikean sepelvaltimon ääreisosaan (nuoli). LAD = vasemman sepelvaltimon laskeva etuhaara. suoni alueelle vaijeria vaihdettaessa. Mikrokatetrista on hyötyä myös kollateraalien laajentajina, ja sen kautta kollateraalisuoni voidaan kuvata selektiivisesti varjoaineella. ADR-tekniikkaa (antegrade dissection and reentry) varten on kehitetty erikoisvälineitä. Näiden avulla voidaan tukossuonen subintimaalitilassa liikkua ahtauman ohi ja lisäksi tämän jälkeen päästä takaisin suonen luumeniin kontrolloidusti. Ohjainkatetrin jatkeet (guide extensions, mother-andchild ) ovat käyttökelpoisia haettaessa lisätukea missä tahansa CTO:n PCI:n vaiheessa. Lisäksi käytössä on kaksoisluumenkatetreja, joiden avulla voidaan viedä kohteeseen kaksi ohjainvaijeria esimerkiksi suonten haaraumakohdassa. Toimenpidetekniikat Mikäli CTO on alle 20 mm pitkä, se pyritään hoitamaan antegradisia tekniikoita käyttämällä. Tällöin edetään joko luumenissa eri vaijereilla ahtauman läpi tai sepelvaltimon seinämän sisällä (subintimaalisesti) ahtauman ohi, minkä jälkeen palataan takaisin oikeaan luumeniin. Ensiksi mainittua strategiaa kutsutaan vaijerieskalaatioksi ja jälkimmäistä ADR:ksi. Mikäli tukoksen pituus on yli 20 mm, tarvitaan todennäköisemmin joko ADR:ää tai retrogradisia tekniikoita. Muutkin ahtauman ominaisuudet vaikuttavat tekniikan valintaan (34). Retrogradisella tekniikalla tarkoitetaan toimenpidettä, jossa tukos avataan kollateraaleja käyttämällä edeten niiden kautta vastakkaisesta sepelvaltimosta takakautta tukokseen. CTO:n pato fysio logian vuoksi distaalinen sidekudoskatto (distal cap) on yleensä selvästi helpompi lävistää kuin proksimaalinen. Samoin suonen kulkusuunta tukosalueella on usein selvempi distaalisesta sidekudoskatosta proksimaalisuuntaan kuin päinvastoin. Näitä tekniikoita yhdistelemällä tehdyn toimenpiteen vaiheet on kuvattu KUVISSA 4 ja 5. 623 Sepelvaltimon CTO:n perkutaaninen hoito

KATSAUS KUVA 5. Retrogradisen CTO-PCItoimenpiteen loppuun vieminen (jatkoa KUVASTA 4). A) Retrogradisesti kuljetettu jäykkä ohjainvaijeri (valkoinen nuoli) on saatu antegradista ohjainvaijeria (musta nuoli) ja varjoainekuvausta maamerkkeinä käyttäen punktoiduksi tukoksen proksimaalipuolelle. B) Ensin viedään ohjainvaijeri ja sen päällä mikrokatetri (nuolenpää) retrogradisesta suunnasta antegradisen ohjainkatetrin sisään, jolloin käytettävissä on ohjainkatetrien ja mikrokatetrin muodostama silmukka. Sen kautta tehdään niin sanottu ulkoistaminen (eksternalisaatio) eli retrogradisesti viedyn mikrokatetrin kautta viedään pitkä vaijeri, joka tulee ulos ante gradisen puolen ohjainkatetrin proksimaalipäästä. C) Tämän jälkeen mikrokatetria (nuoli) vedetään taaksepäin ja suoritetaan pallolaajennus (nuolenpää) ja stenttaus tavanomaiseen tapaan antegradisesta suunnasta. D) Angiologinen lopputulos. Parhaaseen tulokseen pääsemiseksi on toimenpiteitä suorittavassa yksikössä hallittava kaikki edellä mainitut tekniikat. Mikäli käytetään vain anterogradista tekniikkaa, jonka onnistumistaajuus vaikeahoitoisemmissa CTO:issa on melko harva, olisi hyvä olla toimivassa yhteistyössä sellaisen toimenpidekeskuksen kanssa, jossa voidaan käyttää kaikkia tunnettuja menetelmiä suonen avaamiseksi, jotta potilas voidaan tarvittaessa lähettää tällaiseen yksikköön (34). Komplikaatiot ja muut riskit Toimenpidekomplikaatiot. Kuten kaikkeen kajoavaan toimintaan, myös CTO:n PCI-hoitoon voi liittyä toimenpidekomplikaatioita. Vaikka vakavien kliinisten komplikaatioiden esiintyminen on kokonaisuudessa harvinaista, epäonnistuneissa toimenpiteissä on todettu enemmän komplikaatioita kuin onnistuneissa. Tuoreessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa erittäin vaativilla CTO-potilailla havaittiin välittömiä toimenpidekomplikaatioita seuraavasti: kuolema 0,4 %:lla, vakavia sydän- ja veri suoni peräisiä haittatapahtumia (MACE) yhteensä 1,8 %:lla, sydäninfarkti 1,0 %:lla, puhkeama 3,2 %:lla ja tamponaatio 0,4 %:lla (35). Valtimopistoon liittyviä komplikaatioita ovat verenvuodot, jotka johtuvat tavallista suurempien välineiden käytöstä. Vatsakalvontakainen vuoto on salakavala, ja sen mahdollisuus on pidettävä mielessä, jos potilas voi huonosti toimenpiteen jälkeen. Myöhäinen tamponaatio on tärkeää pitää mielessä, mikäli potilaan vointi toimenpiteen jälkeisessä osastoseurannassa huononee. Sydämen kaikukuvaus on tehtävä ripeästi, mikäli tamponaatiota epäillään. Myös aiemmin ohitusleikatulle potilaalle voi kehittyä tamponaatio, ja sen hoito voi olla erittäin vaikeaa. Erittäin harvinaisia komplikaatioita retrogradista tekniikkaa käytettäessä ovat hankinnainen kammioväliseinän aukko (VSD) ja septumin hematooma, joka voi harvoin johtaa niin sanottuun kuivaan tamponaatioon. Sydämen kaikukuvaus antaa näissä diagnoosin. Vuoto- ja muut komplikaatiot on syytä dokumentoida, ja mikäli samoja komplikaatioita alkaa esiintyä toistuvasti, käydä läpi hoitorutiinit myös jälkihoidon osalta. O. A. Kajander ym. 624

Säderasitus. Pitkäkestoisten toimenpiteiden vuoksi potilaat ovat erityisessä riskissä röntgensäteilyn haittojen suhteen. Sädeannos voi olla moninkertainen tavalliseen PCI-toimenpiteeseen verrattuna, ja toimenpiteen tekijän on kiinnitettävä erityistä huomiota sen vähentämiseen. Mikäli sädeannos on suuri, tulee akuutin ihovaurion mahdollisuus pitää mielessä. Lisäksi potilaan iho on ennen kotiutusta tarkistettava, varsinkin selän puolelta. Potilasta tulee myös informoida siitä, että ihomuutokset voivat ilmaantua vasta kotiutumisen jälkeen. Varjoainenefropatian riski suurenee käytetyn varjoaineen määrän mukaan (36). Potilailla, joilla ei ole munuaisten vajaatoimintaa, varjoainenefropatian kehittyminen on harvinaista. Riittävästä nesteytyksestä ennen toimenpidettä ja sen jälkeen on tärkeää huolehtia. Mikäli munuaisten toiminta on merkittävästi heikentynyt (glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus, EGFR < 60 ml/min/1,73 m 2 ), voidaan varjoaineen ohjemääränä pitää karkeasti kaavaa EGFR x 4 (ml), jonka ylittämisen jälkeen varjoainenefropatian riski suurenee. Lopuksi Vaikka CTO on yleinen löydös sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla ja se aiheuttaa lähes aina sydänlihasiskemiaa ja muita oireita, tehdään CTO-PCI-toimenpiteitä nykyäänkin suhteellisen harvoin. Uusien tekniikoiden omaksumisen myötä toimenpiteen onnistuminen on yhä useammin mahdollista, eikä komplikaatioiden riski kokeneissa keskuksissa ole merkittävästi muita PCI-toimenpiteitä suurempi. Nykyinen tutkimusnäyttö CTO-PCI:n hyödyistä on saatu havainnoivista tutkimuksista, ja satunnaistettua tutkimustietoa saadaan lähivuosina. OLLI A. KAJANDER, LT, dosentti, erikoislääkäri ERKKI ILVESKOSKI, LT, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS Sydänsairaala RISTO JUSSILA, LL, erikoislääkäri Helsingin Sydänsairaala SIDONNAISUUDET Olli A. Kajander: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (EPS Vascular, Cardirad Oy) Erkki Ilveskoski: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Boston Scientific Finland, Cardirad Oy) Risto Jussila: Asiantuntijapalkkio (EPS Vascular, Vascular Solutions; Cardirad Oy, KYS, HYKS Sydän ja keuhkokeskus, Jorvin sairaala, Jyväskylän keskussairaala, Keski-Pohjanmaan keskussairaala, Lahden keskussairaala, Pohjois-Karjalan keskussairaala, Pohjois-Pohjanmaan keskussairaala, TAYS, TYKS, VKS) SUMMARY Percutaneous treatment of coronary chronic total occlusions Chronic total occlusions (CTOs) are frequently detected on diagnostic coronary angiograms. For the selection of patients for CTO percutaneous coronary intervention, factors such as the level of symptoms, level of myocardial viability and extent of ischemia must be taken into account. Remarkable progress has been achieved in the success of complex CTO procedures during the past decade. In addition to antegrade wire escalation strategy, subintimal passage of the guidewire with or without dissection and re-entry techniques and retrograde techniques can be utilized. After successful wiring of the lesion, balloon angioplasty and stenting comparable to a non-cto lesion are performed. 625 Sepelvaltimon CTO:n perkutaaninen hoito

KIRJALLISUUTTA 1. Råmunddal T, Hoebers LP, Henriques JP, ym. Chronic total occlusions in Sweden a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). PLoS One 2014;9:e103850. 2. Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN, ym. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry. J Am Coll Cardiol 2012;59:991 7. 3. Christofferson RD, Lehmann KG, Martin GV, Every N, Caldwell JH, Kapadia SR. Effect of chronic total coronary occlusion on treatment strategy. Am J Cardiol 2005; 95:1088 91. 4. Stabiili sepelvaltimotauti [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2015 [päivitetty 13.4.2015]. www. kaypahoito.fi. 5. Kahn JK, Hartzler GO. Retrograde coronary angioplasty of isolated arterial segments through saphenous vein bypass grafts. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;20:88 93. 6. Surmely JF, Tsuchikane E, Katoh O, ym. New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking: the CART technique. J Invasive Cardiol 2006;18:334 8. 7. Ozawa N. A new understanding of chronic total occlusion from a novel PCI technique that involves a retrograde approach to the right coronary artery via a septal branch and passing of the guidewire to a guiding catheter on the other side of the lesion. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68:907 13. 8. Banerjee S, Master RG, Peltz M, ym. Influence of chronic total occlusions on coronary artery bypass graft surgical outcomes. J Card Surg 2012;27:662 7. 9. Katsuragawa M, Fujiwara H, Miyamae M, Sasayama S. Histologic studies in percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total occlusion: comparison of tapering and abrupt types of occlusion and short and long occluded segments. J Am Coll Cardiol 1993;21:604 11. 10. Srivatsa SS, Edwards WD, Boos CM, ym. Histologic correlates of angiographic chronic total coronary artery occlusions: influence of occlusion duration on neovascular channel patterns and intimal plaque composition. J Am Coll Cardiol 1997;29:955 63. 11. Fujii K, Ochiai M, Mintz GS, ym. Procedural implications of intravascular ultrasound morphologic features of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol 2006;97: 1455 62. 12. Suzuki T, Hosokawa H, Yokoya K, ym. Time-dependent morphologic characteristics in angiographic chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol 2001;88: 167 9. 13. Habib GB, Heibig J, Forman SA, ym. Influence of coronary collateral vessels on myocardial infarct size in humans. Results of phase I thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. The TIMI Investigators. Circulation 1991;83:739 46. 14. Seiler C, Stoller M, Pitt B, Meier P. The human coronary collateral circulation: development and clinical importance. Eur Heart J 2013;34:2674 82. 15. Hoebers LP, Claessen BE, Dangas GD, Råmunddal T, Mehran R, Henriques JP. Contemporary overview and clinical perspectives of chronic total occlusions. Nat Rev Cardiol 2014;11:458 69. 16. Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P, ym. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35:2541 619. 17. Sianos G, Werner GS, Galassi AR, ym. Recanalisation of chronic total coronary occlusions: 2012 consensus document from the EuroCTO club. EuroIntervention 2012;8:139 45. 18. Werner GS. The role of coronary collaterals in chronic total occlusions. Curr Cardiol Rev 2014;10:57 64. 19. 19. Widimsky P, Straka Z, Stros P, ym. Oneyear coronary bypass graft patency: a randomized comparison between off-pump and on-pump surgery angiographic results of the PRAGUE-4 trial. Circulation 2004;110:3418 23. 20. Farooq V, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, ym. The negative impact of incomplete angiographic revascularization on clinical outcomes and its association with total occlusions: the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) trial. J Am Coll Cardiol 2013;61:282 94. 21. Valenti R, Vergara R, Migliorini A, ym. Predictors of reocclusion after successful drug-eluting stent-supported percutaneous coronary intervention of chronic total occlusion. J Am Coll Cardiol 2013;61: 545 50. 22. Jaguszewski M, Targonski R, Fijalkowski M, ym. Recanalization of isolated chronic total occlusions in patients with stable angina. Int J Cardiol 2013;167:1542 6. 23. Grantham JA, Jones PG, Cannon L, Spertus JA. Quantifying the early health status benefits of successful chronic total occlusion recanalization: results from the FlowCardia s Approach to Chronic Total Occlusion Recanalization (FACTOR) Trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3: 284 90. 24. Safley DM, Grantham JA, Hatch J, Jones PG, Spertus JA. Quality of life benefits of percutaneous coronary intervention for chronic occlusions. Catheter Cardiovasc Interv 2014;84:629 34. 25. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010;160:179 87. 26. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, ym. Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era. Circulation 2006;113:2406 12. 27. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, ym. Meta-analysis of clinical outcomes of patients who underwent percutaneous coronary interventions for chronic total occlusions. Am J Cardiol 2015;115:1367 75. 28. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, Dangas GD, Mehran R, Henriques JP. Metaanalysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome. Int J Cardiol 2015;187: 90 6. 29. Baks T, van Geuns RJ, Duncker DJ, ym. Prediction of left ventricular function after drug-eluting stent implantation for chronic total coronary occlusions. J Am Coll Cardiol 2006;47:721 5. 30. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, ym. Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol 2008;101:179 85. 31. O Connor SA, Garot P, Sanguineti F, ym. Meta-analysis of the impact on mortality of noninfarct-related artery coronary chronic total occlusion in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2015;116: 8 14. 32. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández- Lozano I, ym. Ventricular arrhythmias among implantable cardioverter-defibrillator recipients for primary prevention: impact of chronic total coronary occlusion (VACTO Primary Study). Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:147 54. 33. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, ym. Treatment of the chronic total occlusion: a call to action for the interventional community. Catheter Cardiovasc Interv 2015;85:771 8. 34. Brilakis ES, Grantham JA, Rinfret S, ym. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:367 79. 35. Christopoulos G, Menon RV, Karmpaliotis D, ym. The efficacy and safety of the hybrid approach to coronary chronic total occlusions: insights from a contemporary multicenter US registry and comparison with prior studies. J Invasive Cardiol 2014;26:427 32. 36. El Sabbagh A, Patel VG, Jeroudi OM, ym. Angiographic success and procedural complications in patients undergoing retrograde percutaneous coronary chronic total occlusion interventions: a weighted meta-analysis of 3,482 patients from 26 studies. Int J Cardiol 2014;174:243 8. O. A. Kajander ym. 626