Milloin hidaskasvuisen sikiön on paras syntyä?

Katsaus Pertti Kirkinen ja Jukka Uotila Milloin hidaskasvuisen sikiön on paras syntyä? Istukan vajaatoiminnasta johtuva sikiön kasvun hidastuminen voi johtaa vakaviin ongelmiin ennen synnytystä ja sen aikana sekä vastasyntyneisyyskaudella. Lisäksi tilanteeseen liittyy sairastavuuden lisääntyminen lapsen myöhemmän elämän aikana. Viime vuosina on kiinnitetty huomiota erityisesti näihin kasvun hidastumisen myöhäisvaikutuksiin ja arvioitu, voitaisiinko synnytyksen aikaistamisella ehkäistä osa näistä haitoista. Huolimatta keskosten tehohoidon parantuneista tuloksista raskauden kesto on edelleen tärkein sikiön ennusteeseen vaikuttava seikka silloin, kun raskaus kestää alle 32 viikkoa. Hidaskasvuisen sikiön hapenpuutteen vaikeutta voidaan arvioida kaikututkimuksilla, sykekäyrän avulla ja eräillä muilla menetelmillä. On todennäköistä, että yli 34-viikkoinen sikiö, jonka kasvu on vaikeasti hidastunut, ei enää hyödy raskauden jatkumisesta, vaan synnytys pitäisi näissä tilanteissa hoitaa jo ennen henkeä uhkaavan hypoksian merkkien ilmaantumista. S ikiön kasvun hidastuminen (intrauterine growth retardation, IUGR) lisää perinataalisen kuoleman riskiä ja perinataalista sairastavuutta. Kasvun hidastuminen voi myös johtaa koulu- ja aikuisiässä esiintuleviin neurologisiin ja kognitio-ongelmiin, vaikka perinataalikauden hoitotulos olisi hyvä (Hack 1998, Henriksen 1999). Barkerin hypoteesin mukaan IUGR muuttaa sikiön verisuonistoa ja aineenvaihduntaa pysyvästi siten, että aikuisiän sydän- ja verisuonisairauksien ja monien muiden kroonisten sairauksien riskit kasvavat (Barker 1992, Godfrey ja Barker 2000). Pre-eklampsiasta tai muista verisuoniston ongelmista johtuva istukan toiminnan häiriö on IUGR:n tavallisin syy. Istukan toimintaa parantavaa hoitoa ei toistaiseksi tunneta, joten keskeinen ratkaisu on synnytysajankohdan valinta. Sikiön hapen ja ravinteiden saannin huonontumisesta johtuva kasvun hidastuminen voi tulla Duodecim 2006;122:805 12 esille jo varhain toisen raskauskolmanneksen aikana. Tällöin joudutaan pohtimaan IUGR:ään itseensä liittyviä ongelmia ja arvioimaan toisaalta huomattavan ennenaikaisuuden seurauksia, jos lapsi halutaan saada hypoksisesta kohdunsisäisestä ympäristöstä tehokkaan ventilaation ja ravitsemuksen piiriin vastasyntyneiden tehohoitoon. Synnytyksen optimaalisen ajoittamisen kriteereitä vaikean ja huomattavasti ennenaikaisen IUGR-tilanteen yhteydessä ei kunnolla tunneta. Erityisen epäselvä on valitun hoitolinjan raskauden pitkittäminen vs synnytyksen varhaistaminen vaikutus lapsen terveyteen aikuisena. Viime vuosina on julkaistu muutamia kontrolloituja tutkimuksia perinataalisista tuloksista tilanteissa, joissa vaikea IUGR on diagnosoitu ja synnytys hoidettu heti, verrattuna tilanteisiin, joissa IUGR-diagnoosin jälkeen on odotettu, kunnes on kehittynyt selvät merkit uhkaavas- 805

ta sikiökuolemasta (GRIT Study Group 2003 ja 2004, Shear ym. 2005). Tunnetuin näistä on GRIT-tutkimus. Koska useimmiten taustalla on vaikea pre-eklampsia, on hoidossa huomioitava myös äidin tilanne. Tämä monimutkaistaa osaltaan arviointia. Vastasyntyneiden tehohoidon kehitys ja muutokset vaikeuttavat myös eri aikoina tehtyjen tutkimusten vertailua. Esitämme seuraavassa menetelmät, joilla nykyään arvioidaan riskiä istukkaperäisessä IUGR:ssä ja joiden perusteella voidaan valita synnytysajankohta silloin, kun äidin terveydentila ei vaadi välitöntä raskauden päättämistä. IUGR-diagnostiikan taustaa Kasvun hidastuminen sinänsä on jo merkki sikiön terveydentilan kroonisesta huonontumisesta sekä synnytystä edeltävän ja sen jälkeisen seurannan tarpeesta. Hypokseemisessa tilanteessa eli veren happiosapaineen laskiessa sikiössä käynnistyy kompensoivia mekanismeja keskeisten elintoimintojen turvaamiseksi. Näitä ovat kardiovaskulaariset ja keskushermoston muutokset, kuten veren ohjautuminen aivoihin, sepelvaltimoihin ja lisämunuaisiin, liikkeiden selektiivinen väheneminen, diureesin väheneminen ja veren koostumuksen kompensaatioilmiöt. Taustalla ovat ilmeisesti verenkiertoelimien kemoreseptorien ja kudostason välittäjäaineiden ohjaamat mekanismit. Näitä ilmiöitä voidaan tutkia sikiöstä eri menetelmin. Hypoksemian pahentuessa kompensaatiomekanismit eivät enää kunnolla jaksa ehkäistä kudoshypoksiaa ja asfyksiaa, jolloin voidaan havaita kompensaatiomekanismien pettäminen, dekompensaatio. Ellei synnytystä ehditä hoitaa ajoissa, sikiö menehtyy kohdussa asfyksiaan tai kärsii synnyttyään vakavista elinvaurioista. Myös tilanne ennen elintärkeiden kudosten hypoksian kehittymistä on haitallinen ja lisää vastasyntyneen sairastavuutta ja vahingollisten pitkäaikaisseurauksien riskiä (Ley ym. 2004, Tolsa ym. 2004). Kompensaatiomekanismien käynnistymis- ja pettämisjärjestyksestä on tutkimustietoa (Hecher ym. 2001, Ferrazzi ym. 2002, Baschat 2003 ja 2004, Bilardo ym. 2004, Obido ym. 2004). Täysin selvää ei ole, kuinka hyvin nämä havainnot korreloivat sikiön progressiivisesti pahenevaan hypoksiaan. Tilanne riippuu myös raskauden kestosta ja äidin hemodynamiikan muutoksista. Yksilöllisiä eroja esiintyy erityisesti dekompensaatiohavaintojen järjestyksessä. Varhaisilla raskausviikoilla sikiön kunto romahtaa nopeammin kuin raskauden lopulla (Baschat ym. 2001). Seuraamalla kaikukuvausmenetelmin ja kardiotokografialla (KTG) IUGR-sikiön kompensaatio- ja dekompensaatiolöydöksiä voidaan kuitenkin arvioida sikiön välitöntä vakavaa riskiä ja suhteuttaa tilanne raskauden kestosta riippuvaan ennenaikaisuuden riskiin. Tässä vertailussa ei toistaiseksi ole voitu ottaa huomioon IUGR:n pitkäaikaisvaikutuksia. Raskauden kesto on keskeisin sikiön ennusteeseen vaikuttava tekijä Sikiön eloon jäämisen raja on siirtynyt yhä varhaisemmille viikoille. Tätä kuvaa muun muassa tuore norjalainen aineisto, jossa 23 raskausviikon ikäisistä vastasyntyneistä jäi eloon noin 15 %, 24 viikon ikäisistä 40 %, 25 viikon ikäisistä 60 %, 26 viikon ikäisistä 70 % ja 27 viikon ikäisistä jo yli 80 % (Markestad ym. 2005). Viikon 32 jälkeen keskosuus ei enää käytännössä lisää lapsen kuoleman riskiä täysiaikaisuuteen verrattuna. Kaikki huomattavan ennenaikaiset vastasyntyneet tarvitsevat tehohoitoa. Noin puolella hyvin pienistä keskosista (alle 1 000 g) esiintyy myöhemmällä iällä neurosensorisia tai keuhkojen ongelmia (Tommiska ym. 2003, Markestad ym. 2005). Raskauden kesto on merkittävin perinataalisen tuloksen ennustaja synnytyksen ajoittuessa varhaisille raskausviikoille. GRIT-tutkimusaineistossa jokainen päivä kohdussa lisäsi 25. 29. viikoilla sikiön eloonjäämistodennäköisyyttä 1 2 %. Alle 31-viikkoisena syntyneistä 13 % kuoli tai vammautui vaikeasti välittömän synnytyksen ryhmässä ja 5 % ryhmästä, jossa raskautta jatkettiin mahdollisimman pitkälle (GRIT Study Group 2003 ja 2004). Pitkään otaksuttiin, että IUGR-sikiön kohtaama krooninen ravinteiden puute ja hypoksia, ns. kohdunsisäinen stressi, lisää keuhkojen surfaktanttituotantoa ja kypsyyttä verrattuna 806 P. Kirkinen ja J. Uotila

samanikäisiin, normaalisti kasvaneisiin sikiöihin. Otaksuma ei kuitenkaan näytä pitävän paikkaansa (Bernstein ym. 2000, Shear ym. 2005). Päinvastoin surfaktantti vähenee nopeasti hypoksisessa ympäristössä. IUGR-lapsilla on myös suurempi hypoglykemian, lämmönsäätelyongelmien, aivoverenvuodon ja nekrotisoivan enterokoliitin vaara. Tyttösikiöiden parempi selviytyminen keskosuuden ja kasvuhäiriön ongelmista poikiin verrattuna sen sijaan on todettu (Ingemarsson 2003, Zeitlin ym. 2004, Ghidini ja Salafia 2005). Jos IUGR-sikiön ennustetta tarkastellaan rajoittuen perinataalikauden hoitotulokseen, pyrkimys raskauden pitkittämiseen mahdollisimman paljon viikkojen 23 32 aikana on aiheellinen. Tällöin on osattava todeta ja ennakoida kroonisen hypoksemian taipumus muuttua sikiön kudostason hypoksiaksi tai asfyksiaksi, jolloin sikiökuolemat ja keskeisten elintoimintojen pysyvät vauriot lisääntyvät oleellisesti. Tutkimusnäyttö IUGR:n osuudesta keskosten aikuisiän terveyteen on niukkaa, eikä hyvin varhaisen IUGR-sikiön parasta synnytysajankohtaa voida toistaiseksi kunnolla arvioida muiden kuin välittömien perinataalikauden tulosten perusteella. Kaikututkimus ihonalaisen kerroksen paksuus kuvaavat sikiön kasvun hidastumista mutta eivät auta arvioitaessa sikiön muuta terveydentilaa tai riskejä. Yhdysvalloissa käytetään kaikukuvauslöydöksiä ja KTG-havaintoja yhdistävää biofysikaalista profiilitutkimusta (Manningin biofysikaalinen profiili), jolla lasketaan sikiön kuntopisteet (Manning 1999). Menetelmä ei ole saanut meillä sellaisenaan paljon käyttöä, mutta sen erillisiä osia käytetään rutiinimaisesti hyväksi sikiön hyvinvoinnin arvionnissa. Sikiön verenkierron dopplerlöydökset ja niiden suhde muihin sikiön elintoimintoihin Varhaisin ja herkin löydös, joka liittyy istukan toiminnan häiriöstä johtuvaan sikiön kasvun hidastumiseen, on napavaltimon virtausvastuksen suureneminen, suurentunut systole-diastolevirtausnopeussuhde. Muutos esiintyy eriasteisena kaikissa istukkaperäisestä IUGR:stä johtuvissa tilanteissa. Jos napavaltimon dopplerlöydös raskauden kestoon suhteutettuna on normaali, ei yleensä ole kyse todellisesta IUGR:stä, vaan sikiö on terve, mutta geneettisesti pieni. Tällöin ei tarvita tehostettua obstetrista seurantaa (Neilson ja Alfirevic 2002, Baschat 2004). Napavaltimon virtausmuutokset eivät ole luonteeltaan sikiön Sikiön painoa arvioivat kaikututkimukset paljastavat IUGR:n yli 80 %:n herkkyydellä ja spesifisyydellä. Tarkkuutta lisäisi yksilöllisten rodun, sukupuolen ja aikaisemman lapsen painon huomioivien kasvukäyrien käyttö (Gardosi 2004). Käytännössä IUGR: n perinataaliset ongelmat keskittyvät niihin IUGR-tilanteisiin, joissa sikiön paino on alle väestön 5. persentiilin kasvukäyrän (McIntire ym 1999). Tämä tilanne voidaan todeta kaikututkimuksella varsin tarkasti. Painoarvio ei yksistään riitä sikiön riskien määrittämiseen. Lapsiveden väheneminen on varhaisimpia kompensaatiotapahtumia, mutta sen ennustearvo ei myöskään ole hyvä. Samoin sikiön pää-vartalosuhde ja y d i n a s i a t Sikiön kasvun hidastumiseen liittyy välittömiä ja myöhemmin elämän aikana ilmaantuvia ongelmia. Kaikututkimusta ja muita biofysikaalisia sikiön voinnin seurantakeinoja käytetään arvioitaessa kohdunsisäisen kuoleman ja hypoksisten vaurioiden riskiä. Synnytyksen ajoittaminen riippuu raskauden kestosta ja sikiön hypoksian vaikeudesta. On mahdollista, että hidaskasvuinen sikiö hyötyy synnytyksen aikaistamisesta ainakin raskauden viimeisen kolmanneksen aikana. Milloin hidaskasvuisen sikiön on paras syntyä? 807

hypoksiaa kompensoivia vaan seurausta patologisanatomisista istukkamuutoksista ja lopulta muutoksista sikiön sydämen toiminnassa. Napavaltimon virtausvastuksen kasvu todetaan useita viikkoja ennen vakavan sikiökomplikaation uhkaa ja jo ennen kuin kliininen IUGR on kunnolla todettavissa. Osassa tilanteista virtausvastus suurenee edelleen ja lopulta syntyy diastolinen virtauskatkos (blokki) tai retrogradinen virtaus diastolen aikana. Viimeksi mainittu on merkki sikiön vaikeasta kudostason hypoksiasta, jossa sikiökuolema uhkaa noin 6 14 päivän kuluessa (Karsdorp ym. 1994, Ferrazzi ym. 2002). Napavaltimoblokki ennustaa huomattavasti lisääntyneitä peri- ja neonatologisia komplikaatioita, esimerkiksi nekrotisoivaa enterokoliittia ja aivoverenvuotoa. Hypokseeminen tilanne käynnistää sikiön sydämen ulosvirtauksessa ja perifeerisissä elimissä tapahtumia, joiden seurauksena hapekasta napalaskimoverta ohjautuu sikiön aivoverenkiertoon, sepelvaltimoihin ja lisämunuaisiin. Vastaavasti mm. keuhkoverenkierto vähenee. Tämä kompensaatioilmiö, verenkierron sentralisaatio, havaitaan selvimmin keskimmäisen aivovaltimon pienentyneenä virtausvastuksena, jolloin systolediastolesuhde siellä pienenee. Aivoverenkierron vastuksen aleneminen voi jatkua viikkoja ja on ajallisesti lähes rinnakkainen a. umbilicaliksen virtausmuutosten kanssa. Jos hypoksia vaikeutuu, joillakin sikiöillä kompensaatiomekanismit saattavat romahtaa, jolloin aivojen virtausvastus lisääntyy uudelleen noin 2 3 vrk ennen sikiökuolemaa (Arduini ym. 1992, Rowlands ja Vyas 1995). Normaalisti hapekas veri siirtyy foramen ovalen kautta oikeasta eteisestä vasemmalle puolelle ja sieltä nousevaa aorttaa pitkin sikiön aivoihin. Tällöin myös laskevan aortan istmisen osan (alue kaulavaltimon lähtökohdasta valtimotiehyen liittymäkohtaan) veri on hapekasta, kunnes siihen tulee valtimotiehyttä pitkin sikiön laskimoverta ja happipitoisuus pienenee. Kun virtausvastus aivoverisuonissa on maksimaalisen pieni, sikiön laskevan aortan verenvirtauksen impedanssi kasvaa eli myös siellä systole-diastolesuhde suure- Taulukko. Kompensaatio- ja dekompensaatiolöydösten suhde muihin sikiön hidastuneeseen kasvuun liittyviin löydöksiin ja kohdunsisäiseen kuolemaan. RI = resistanssi-indeksi, kuvaa verenkierron systole-diastolesuhdetta. Löydös Kasvun hidastuminen Kasvun lakkaaminen Lapsiveden väheneminen Oligohydramnion Napavaltimon RI:n kasvu Napavaltimon diastolinen blokki Napavaltimon retrogradinen virtaus diastolessa Keskimmäisen aivovaltimon RI:n pieneneminen Keskimmäisen aivovaltimon RI:n palautuminen suureksi Laskimotiehyen RI:n kasvu Laskimotiehyen blokki eteiskontraktion aikana Laskimotiehyen retrogradinen virtaus Laskevan aortan RI:n kasvu Laskevan aortan diastolinen blokki tai retrogradinen virtaus Istmisen aortan virtausmuutos Läppävuodot KTG:n perustason ajoittaiset laskut KTG:n vaihtelun väheneminen Terminaalinen KTG Sikiön liikkeiden väheneminen Sikiön liikkeiden lakkaaminen Sikiön hengitysliikkeiden väheneminen Sikiön hengitysliikkeiden lakkaaminen Sikiön tonuksen muutos Aikaväli sikiön kuolemaan 1 2 kuukautta 2 3 viikkoa 1 2 kuukautta 2 3 viikkoa yli 1 kuukausi 5 7 vrk yli 1 kuukausi 3 4 vrk 1 viikko 1 3 vrk 3 4 viikkoa 4 6 vrk 3 5 vrk 1 viikko 1 vrk 7 10 vrk 1 3 vrk 3 5 vrk 1 2 vrk 808 P. Kirkinen ja J. Uotila

nee. Lopulta aortan istmisen osan verenkierron suunta muuttuu siten, että nettovirtaus on retrogradinen, ja aivoihin menevän veren hapekkuus vähenee huomattavasti (Mäkikallio ym. 2003). Kyseessä on dekompensaatiotapahtuma, jonka merkitys ennusteen kannalta on vielä epäselvä. Keuhkovaltimoiden ja sepelsuonten virtauksessa tapahtuu muutoksia, joita ei kuitenkaan toistaiseksi ole käytetty IUGR-diagnostiikassa kovin paljoa. Keuhkovaltimon ja aortan systolinen huippuvirtausnopeus vähenee myös muutamaa päivää ennen sikiökuolemaa. Myös sydänläppien toimintaan tulee häiriöitä. Napalaskimon veren virtausnopeus ja tilavuus vähenevät sikiöhypoksemiassa samanaikaisesti kun napavaltimon virtausvastus kasvaa. Todennäköisesti tämä on seurausta siitä, että napaverenkierron kokonaistilavuus vähenee IUGR:ssä. Näin perifeerisestä laskimovirtaustutkimuksesta ei ole paljoa hyötyä sikiön riskin arvioinnissa. Sikiön sentraaliset laskimot kuvastavat sydämen esitäyttöä ja sydänlihaksen tilannetta. Sydänlihaksen kärsiessä vaikeasta hapenpuutteesta tapahtuu myös supistusvoiman muutoksia. Nämä yhdessä läppävuotojen kanssa heijastuvat lähellä olevien sentraalisten laskimoiden virtauksen lisääntyneenä pulsaationa (Hecher ym. 1995, Baschat 2004). Samoin eteissupistuksen aikana esiintyy laskimovirtausta sydämestä poispäin. Tavallinen mittauskohde on laskimotiehyt. Siinä havaittu muutos edeltää sydämen vaikeaa vajaatoimintaa ja yleistä sikiön hypoksiaa noin viikon ajan ennen sikiön kuolemaa. Eteissupistuksen aikainen retrogradinen virtaus laskimotiehyessä todetaan 1 3 vuorokautta ennen sikiökuolemaa (Baschat ym. 2001, Ferrazzi ym. 2002). Napalaskimon pulsaatiolöydöksen merkityksestä ennusteen kannalta on vähemmän vakuuttavaa tietoa. Normaalia, reaktiivista sykekäyrää (KTG, lepokäyrä ilman supistuksia) pidetään yleensä merkkinä siitä, että sikiö voi hyvin eikä ole hypokseeminen. KTG-muutokset ovat myöhäisiä merkkejä sikiön riskistä. IUGR sinänsä muuttaa sykekäyräfysiologiaa siten, että fysiologiset, kolmannen raskauskolmanneksen alussa todettavat reaktiivisuuden (sikiön liikkeisiin liittyvät sykkeen nopeutumiset) lisääntyminen ja syketaajuuden perustason lasku viivästyvät (Nijhuis ym. 2000). Terminaalinen KTG, jossa esiintyy toistuvia myöhäisiä hidastumisia ja sykevaihtelu eli variabiliteetti on täysin hävinnyt, havaitaan 1 3 vuorokautta ennen sikiökuolemaa. Tällöin verenkierron muut kompensaatiomekanismit ovat yleensä pettämässä ja lähes aina todetaan sentraalisten laskimoiden vaikeita virtausmuutoksia. Usein esiintyy aikaisemmin satunnaisia vaihtelevia hidastumia ja reaktiivisuuden vähenemistä. Sinänsä KTG-muutokset eivät ole luonteeltaan kompensatorisia, pikemminkin päinvastoin, lukuun ottamatta sikiön pyrkimystä lievän hypoksemian kompensaatioon suurentamalla syketaajuutta. Myöhäiset hidastumiset ja sykevaihtelun katoaminen ovat vegetatiivisen hermoston reaktio hypoksiaan ja sydänlihaksen hapenpuutteen seuraus. Kohdun supistuksien provosoimista sykekäyrän rekisteröinnin aikana (stressitesti oksitosiinilla tai rintastimulaatiolla) käytettiin varsinkin aikaisemmin sikiön kunnon arvioinnissa ja pohdittaessa, voidaanko yrittää alatiesynnytystä. Menetelmän käyttöarvosta IUGR-sikiön synnytysajankohdan arvioimiseksi tai löydösten suhteesta muihin sikiön biofysikaalisiin löydöksiin ei ole tietoa. Toistuvat, supistuksia seuraavat sykkeen hidastumiset saattavat ennakoida lähipäivien aikana ilmaantuvia lepokäyrän poikkeavuuksia. Sykekäyrän rekisteröinti ja muut tutkimukset Kuva. Laskimotiehyen retrogradinen verenvirtaus sikiöllä, jonka kasvu on hidastunut. Milloin hidaskasvuisen sikiön on paras syntyä? 809

Napasuonipunktioita on käytetty sikiön happo-emästasapainon määrittämiseen. Toimenpiteeseen liittyvät vuoto- ja suonispasmiriski, jotka ovat erityisen suuret IUGR-sikiöllä, ja siksi napasuonipunktiota ei juuri käytetä kliinisessä työssä. Sikiön kudosten aineenvaihduntaa ja ph:ta on määritetty erilaisin magneettikuvaustekniikoin, mutta myös niiden käytännön arvo on toistaiseksi pieni. Kompensaatio- ja dekompensaatioilmiöiden ilmaantumisjärjestys ja suhteet toisiinsa on esitetty taulukossa. Ajallisessa järjestyksessä esiintyy yksilöllistä vaihtelua, ja löydökset on koottu suhteellisen pienistä aineistoista. Esimerkki sikiön verenkierron poikkeavasta dopplerlöydöksestä on esitetty kuvassa. Hoitoratkaisu löydösten perusteella: dekompensaatiolöydösten merkitys Yhtenäisen näkemyksen mukaan osa dekompensaatioilmiöistä merkitsee välitöntä (alle 2 vrk), erittäin merkittävää sikiökuoleman riskiä. Tällöin raskaus on päätettävä, jos se on kestänyt yli 23 viikkoa. Näitä muutoksia ovat laskimotiehyen retrogradinen virtaus, aiemmin lisääntyneen aivoverenkierron virtauksen muuttuminen suurivastuksiseksi ja terminaaliset KTG-muutokset. Hieman aikaisemmin lakkaavat sikiön liikkeet. Sikiön lihastonus häviää joitakin tunteja ennen kuolemaa, jolloin sikiö on liikkumaton, hengitysliikkeitä ei todeta ja kämmenet pyrkivät avautumaan ja raajat menettämään tyypillisen fleksioasentonsa. Näitä ilmiöitä on vaikeampi dokumentoida objektiivisesti kuin verenkierron muutoksia, eivätkä ne ole samassa määrin ehdottoman selkeitä perusteita raskauden päättämiseen. Nonreaktiivinen KTG, josta silmämääräisesti arvioiden puuttuu myös lyhyen aikavälin vaihtelu (ns. jäykkä käyrä), tulkitaan yleensä myös merkiksi välittömästi uhkaavasta sikiökuolemasta. Kiistaton näyttö tästä yhteydestä koskee kuitenkin yli 32-viikkoisia raskauksia, ja erityisesti hyvin varhaisilla viikoilla sykkeen nopeutumien puuttuminen ei sinänsä merkitse vielä sikiön hätätilaa. Paras tulos KTG:n vaihtelun arvioinnissa saataisiin tietokoneperusteisella kvantitatiivisella arvioinnilla (Baschat 2003). Vähäisen vaihtelun onkin todettu olevan dopplerlöydöksiä ja biofysikaalista profiiliarviota parempi sikiön napavaltimoveren pienen ph:n osoittaja (Guzman ym. 1996). Toistaiseksi kontrolloitujen tutkimusten perusteella näkyy suositeltavan alle 32-viikkoisten IUGR-sikiöiden kohdunsisäistä seurantaa mahdollisimman pitkälle, aina siihen saakka, kunnes jokin edellä mainituista terminaalisista löydöksistä ilmaantuu (GRIT, Odendaal ym. 1990, Sibai ym. 1994, Shear ym. 2005). Barkerin (1992) havainnot IUGR:n pitkäaikaisseurauksista panevat kuitenkin pohtimaan, onko näin menetellen löydetty optimaalinen tasapaino ennenaikaisuuden aiheuttaman riskin ja lapselle myöhemmin ilmaantuvien sairauksien riskin välillä ja onko tämä suhtautumistapa liian konservatiivinen. Myös muutamat IUGR-lapsia koskevat varhaislapsuuden tutkimukset viittaavat tarpeeseen aikaistaa synnytysajankohtaa. IUGR-sikiön retrogradinen laskimotiehytvirtaus sekä keuhkovaltimon ja aortan huippuvirtauksen pieneminen osoittavat pysyvän keskushermostovaurion syntyneen (Ferrazzi ym. 2002). Samoin Fouronin ym. (2005) aineistossa yli puolella lapsista, joille sikiökautena ehti kehittyä istmisen aortan alueen patologinen virtaus, esiintyi kliinisiä neurologisia ongelmia. Hoitoratkaisu löydösten perusteella: kompensaatiolöydösten merkitys Kompensaatioilmiöiden (verenkierron sentralisaatio, muuttunut napaverenkierto, diureesin väheneminen, maksan ja subkutiksen kasvun hidastuminen, lapsiveden määrän väheneminen, liikkeiden laadun muutos) merkitys lapsen pitkäaikaisennusteen kannalta on epäselvä. Muutama tutkimus viittaa siihen, että IUGR-tilannetta, johon liittyy verenkierron patologisia dopplerlöydöksiä, seuraa aikuisiässä mitattava keskushermoston neuronien koon ja määrän pieneneminen sekä harmaan aivoaineen tilavuuden pieneneminen (Ley ym. 2004, Tolsa ym. 2004). On mahdollista, että nämä hermostolliset vaurioprosessit käynnistyvät jo varhain IUGR:n alussa ja ovat suhteessa IUGR-vaiheen kestoon. Samoin ajatellaan mekanismeista, jotka johtavat 810 P. Kirkinen ja J. Uotila

aikuisiällä sydän- ja verisuonisairauksien lisääntymiseen (Godfrey ja Barker 2000). Koska sikiön keuhkojen epäkypsyys ei ole kriittinen ongelma raskausviikkojen 32 34 jälkeen ja koska IUGR-raskauden pitkittäminen sisältää välittömiä ja pitkäaikaisennusteen riskejä, synnytyksen käynnistystä on ehdotettu kaikissa niissä tapauksissa, joissa sikiöllä todetaan kompensatorisia löydöksiä raskauden 34. viikon jälkeen (Weiner 1992, Chard ym. 1993, Harman ja Baschat 2003). Vaikka näin ei meneteltäisi koska käytännössä tämä merkitsisi lisää keisarileikkauksia tai komplisoituneita synnytyksen käynnistyksiä nämä raskaudet tarvitsevat tehostettua seurantaa. Ellei sikiö enää kasva, ei kohdunsisäisestä ympäristöstä voida enää odottaa olevan paljoa hyötyä lapsen ennusteelle. Siitä, onko ympäristöstä vahinkoa pitkällä aikavälillä, tarvitaan kontrolloituja tutkimuksia. Toistaiseksi ratkaisu tulee tehdä yksilöllisesti ottaen huomioon sikiön löydökset ja äidin tilanne. Erityisen ryhmän muodostavat ne IUGR-tilanteet, joissa sikiö putoaa omalta kasvupotentiaalikäyrältään mutta kasvun hidastuma ei ole niin vaikea, että arvioitu paino olisi selkeästi alle väestön normaalijakauman. Tällaisen lievän IUGR:n merkityksestä lapsen pitkäaikaisennusteelle ei ole tutkimustietoa. Todennäköisesti kompensaatio- ja dekompensaatiolöydökset ovat myös heillä luonteeltaan samoja kuin vaikeammassa IUGR-ryhmässä, ja ne on otettava vastaavalla tavalla huomioon. IUGR-sikiön kliininen seuranta Ellei napavaltimovirtauksen muutoksia ja verenkierron sentralisaation merkkejä havaita, riittää raskauden normaali seuranta. Jos valtimovirtauksien kompensaatiolöydöksiä esiintyy, on syytä toistaa dopplertutkimukset 1 2 viikon välein. Jos kompensaatiolöydökset etenevät, potilas tarvitsee sairaalaseurantaa. Tähän on syytä liittää tilanteen mukaisesti toistettava KTG-monitorointi ja sikiön liikkeiden seuranta. Sikiön kasvusta voidaan tehdä päätelmiä 10 14 vuorokauden välein tehdyillä kaikututkimuksilla. Alle 32 viikon raskauksissa hengitysvaikeusoireyhtymän ehkäisy kortikosteroidilla on välttämätön ja sen sykekäyrän vaihtelua ja liikkeitä vähentävä vaikutus on syytä tuntea. Lopuksi Vaikea IUGR vaatii sikiön ja usein äidinkin terveydentilan tehokasta seurantaa. Osassa tapauksista joudutaan synnytys hoitamaan varhaisilla raskausviikoilla. Tällöin tehdään yleensä keisarileikkaus vasta, kun sikiölle kehittyy terminaalisia verenkiertoperäisiä löydöksiä tai äidin terveydentila oleellisesti huononee. Raskauden viimeisen kolmanneksen aikana joudutaan vaikeassa IUGR:ssä harkitsemaan, hyötyykö sikiö kohdunsisäisestä ympäristöstä. Hyötyä kyseenalaistavaa tutkimusnäyttöä on, mutta asia vaatii vielä kontrolloituja pitkäaikaisseurannan sisältäviä tutkimuksia. Kirjallisuutta Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Changes of pulsatility index from fetal vessels preceding the onset of late decelerations in growth-retarded fetuses. Obstet Gynecol 1992;79:605 10. Barker D. The fetal origins of diseases of old age. Eur J Clin Nutr 1992;46(Suppl):3 9. Baschat A, Weiner C. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol 2000;182:154 8. Baschat A, Gembruch U, Harman C. The sequence of changes in Doppler and biphysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:571 7. Baschat A. Integrated fetal testing in growth restriction:combining multivessel Doppler and biophysical parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:1 8. Baschat A. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:111 8. Bilardo C, Wolf H, Stigter R, Ville Y, Baez E, Visser G, Hecher K. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:119 25. Bernstein I, Horbar J, Badger G, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford network. Am J Obstet Gynecol 2000;182:198 206. Chard T, Yoong A, Macintosh M. The myth of fetal growth retardation at term. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:1076 81. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:140 6. Fouron J, Gosselin J, Raboisson M, Lamoureux J, Tison C, Hudon L. The relationship between an aortic isthmus blood flow velocity index and the postnatal neurodevelopmental status of fetuses Milloin hidaskasvuisen sikiön on paras syntyä? 811

with placental circulatory insufficiency. Am J Obstet Gynecol 2005;192:497 503. Gardosi J. Customized fetal growth standards: rationale and clinical application. Semin Perinatol 2004;28:33 40. Ghidini A, Salafia C. Gender differences of placental dysfunction in severe prematurity. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:140 4. Godfrey K, Barker D. Fetal nutrition and adult disease. Am J Clin Nutr 2000; 71 (Suppl):1344 52. GRIT Study Group. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. Br J Obstet Gynaecol 2003;110:27 32. GRIT Study Group. Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentered randomised controlled trial. Lancet 2004;364:513 20. Guzman E, Vintzilleos A, Martins M, Benito C, Houlihan C, Hanley M. The efficacy of individual computer heart rate indicies in detecting acidemia at birth in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 1996;87:969 74. Hack M. Effects of intrauterine growth retardation on mental performance and behavior; outcomes during adolescence and adulthood. Eur J Clin Nutr 1998;52(Suppl):65 71. Harman C, Baschat A. Arterial and venous Doppler in IUGR. Clin Obstet Gynecol 2003;46:931 46. Hecher K, Bilardo C, Stigter R, Ville Y, Hackelöer B, Kok H. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564 70. Hecher K, Cambell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K. Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal circulation. Arterial, intracardiac and venous blood flow velocity studies. Circulation 1995;91:129 38. Henriksen T. Foetal nutrition, foetal growth restriction and health later in life. Acta Paediatr (Suppl) 1999;429:4 8. Ingemarsson I. Gender aspects of premature birth. Br J Obstet Gynaecol 2003;110 (Suppl):34 8. Karsdorp V, van Vugt J, van Geijn H, Kostense P, Arduini D, Montenegro N, Todros T. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664 8. Ley D, Marsal K, Dahlgren J, Hellström A. Abnormal retinal optic nerve morphology in young adults after intrauterine growth retardation. Pediatr Res 2004;56:139 43. Manning F. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26:557 77. McIntire D, Bloom S, Casey B, Leveno K. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999;340:1234 8. Markestad T, Kaaresen P, Ronnestad A, Reigstad H, Lossius K. Norwegian Extreme Prematurity Study Group. Early death, morbidity, and need of treatment among extremely premature infants. Pediatrics 2005;115:1289 98. Mäkikallio K, Jouppila P, Räsänen J. Retrograde aortic isthmus net blood flow and human fetal cardiac function in placental insufficiency. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:351 7. Neilson J, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high-risk pregnancies. The Cochraine Library, Issue 1, 2002. Nijhuis I, ten Hof J, Mulder E, ym. Fetal heart rate in relation to its variation in normal and growth-retarded fetuses. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89:27 33. Obido A, Quinones J, Lawrence-Cleary K, Stamilio D, Macones G. What antepartum fetal test should guide the timing of delivery of the preterm growth-restricted fetus? A decision analysis. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1477 82. Odendaal H, Pattinson R, Bam R. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28 34 week s gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990;76:1070 5. Rowlands D, Vyas S. Longitudinal study of fetal middle cerebral artery flow velocity waveforms preceeding fetal death. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:888 90. Shear R, Rinfret D, Leduc L. Should we offer expectant management in cases of severe preterm preeclampsia with fetal growth restriction? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1119 25. Sibai B, Mercer B, Schiff E. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 week s gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171:818 22. Tolsa C, Zimine S, Warfield S, Freschi M, Sancho Rossignol A. Early alteration of structural and functional brain development in premature infants born with intrauterine growth restriction. Pediatr Res 2004;56:132 8. Tommiska V, Heinonen K, Kero P, ym. A national two year follow up study of extremely low birthweight infants born in 1996 1997. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:29 35. Zeitlin J, Larroque B, Kaminski M; EPIPAGE Study. Fetal sex and indicated very preterm birth: results of the EPIGAGE study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1322 5. Weiner C. Fetal growth deficiency and its evaluation. Kirjassa: Queenan T, toim. Management of high-risk pregnancy. Boston Blackwell Scientific, 1992, s. 757 70. Pertti Kirkinen, professori, ylilääkäri pertti.kirkinen@pshp.fi Jukka Uotila, LT, osastonylilääkäri TAYS:n naistenklinikka PL 2000, 33521 Tampere 812