Vuoto sikiöstä äitiin joskus lievänkin tapaturman vakava komplikaatio

Transkriptio

1 Mikko Tarvonen, Veli-Matti Ulander, Liina Süvari ja Kari Teramo TAPAUSSELOSTUS Vuoto sikiöstä äitiin joskus lievänkin tapaturman vakava komplikaatio Raskaana oleville sattuu tapaturmia varsin usein. Äidin vaarattomalta vaikuttava tapaturma voi joskus johtaa sikiön henkeä uhkaavaan fetomaternaalivuotoon, jolloin sikiö menettää verta äidin verenkiertoon. Synnyttäjän kaatuminen on etenkin talvella ja keväällä suuren synnytyssairaalan päivystyspoliklinikalla päivittäinen ohjauksen ja päivystyskäyntien aihe. Sikiön hyvinvoinnin varmistaminen ja seuraaminen on tärkeää loppuraskauden aikana kohdun alueelle osuneen iskun jälkeen. Tapaturmia sattuu 6 7 %:ssa raskauksista (Shah ym. 1998). Niistä tavallisimpia ovat kaatuminen liukkaalla kelillä tai horjahtaminen portaissa. Useimmiten äiti selviää tapaturmista mustelmilla ja sikiökin on iskuilta turvassa äidin vatsanpeitteiden, kohdun ja lapsiveden suojassa. Synnyttäjän tapaturma lisää kuitenkin ennenaikaisen synnytyksen, sikiön kohdunsisäisen hapenpuutteen ja keisarileikkauksen riskiä (Pearlman ym. 1990, El Kady ym. 2004, Mirza ym. 2010). Suurin osa raskaana olevien tapaturmista sattuu viimeisen raskauskolmanneksen aikana (Schiff ja Holt 2005). Yleisimpiä trauman syitä raskaana olevilla ovat kaatumiset ja putoamiset (48 %), liikenneonnettomuudet (29 %) ja väkivalta (19 %) (Cahill ym. 2008). Raskaudenaikaisista tapaturmista 5 6 % johtaa ennenaikaiseen synnytykseen. Kohdun repeäminen (0,6 0,8 %:lla traumapotilaista) ja sikiökalvojen puhkeaminen ennenaikaisesti (0,8 %) ovat hyvin harvinaisia komplikaatioita. Osittainen tai täydellinen istukan irtoaminen (3 6 %) ja fetomaternaalivuoto (9 30 %) ovat vakavia komplikaatioita, jotka voivat olla seurausta äidin lievästäkin vammasta (Goodwin ja Breen 1990, Curet ym. 2000). Kuvaamme kaksi peräkkäisinä päivinä hoidettua potilastapausta, joissa sikiön vointi vaarantui fetomaternaalivuodon seurauksena. Potilas 1 on 31-vuotias terve ensisynnyttäjä. Raskaus oli sujunut ongelmitta, ja kaikukuvauslöydökset raskausviikoilla 12 ja 20 olivat normaalit. Raskausviikolla synnyttäjä oli kaatunut hiihtolenkillä vatsalleen. Tapaturman jälkeen hänellä ei esiintynyt vatsanalueen kipua, kohdun supistuksia tai verenvuotoa. Synnyttäjä oli puhelimitse yhteydessä synnyttäjien päivystyspoliklinikalle, jonne hänet ohjattiin hakeutumaan. Potilas saapui sairaalaan tunti kaatumisensa jälkeen. Tullessa tehtiin sikiön KTGrekisteröinti, jossa sykkeen perustaajuus oli lievästi takykardinen, lyöntiä minuutissa. Sykkeessä oli myös koko 45 minuutin rekisteröinnin ajan sinusoidaalinen sykekuvio, jonka aikana sykevaihtelu oli vähäistä, eikä sykkeen jaksottaisia nopeutumisia esiintynyt (KUVA 1). Lisäksi supistusrekisteröinti viittasi kohdun supistuksiin, vaikka synnyttäjä ei supistuksia tuntenut. KTG-rekisteröinnin aikana äiti ei tuntenut sikiön liikkeitä. Kaikututkimuksessa sikiön nähtiin tekevän hengitysliikkeitä, mutta raajojen liikkeitä ei havaittu. Istukan todettiin sijaitsevan kohdun etuseinässä ja siinä ei havaittu poikkeavaa. Lapsiveden määrä oli normaali ja napavaltimoiden verenvirtaus jatkuvaa. Kohtu oli aristamaton, eikä verenvuotoa esiintynyt. Istukan irtoamisepäilyn (sinusoidaali KTG) vuoksi päädyttiin kiireelliseen keisarileikkaukseen. Kahden ja puolen tunnin kuluttua kaatumisesta syntyi hyväkuntoinen, g:n painoinen poika. Lapsi sai minuutin iässä 8 ja viiden minuutin iässä 9 Apgarin pistettä. Napavaltimon verikaasuanalyysissä ph oli 7,20, emäsylimäärä 9,9 mmol/l ja po 2 2,3 kpa. Lapsivesi oli syntyessä kirkasta, eikä istukan tarkastelussa todettu viitteitä ennenaikaisesta irtoamisesta. Yhden tunnin iässä lapsen kantapäänäytteestä määritetty ph oli edelleen lievästi asidoottinen (7,21) Duodecim 2011;127:

2 TAPAUSSELOSTUS Kuva 1. Sikiön sinusoidaali sydänäänikäyrä, jossa on siniaaltoa muistuttava kuvio merkkinä sikiön anemiasta. Rekisteröinnissä sykevaihtelu on vähentynyt ja sykkeen perustaajuus suuri ( lyöntiä minuutissa). Pystyakselilla näkyvät luvut tarkoittavat lyöntejä minuutissa. Kuva 2. Sikiön pseudosinusoidaali sydänäänikäyrä, jossa esiintyy ajoittain sinusoidaalista muistuttava kuvio, mutta välissä sykevaihtelu on normaali. Vaihtelevia sykehidastumia Lapsi hengitti vaivattomasti, ja happisaturaatio huoneilmaa hengittäessä oli %. Napavaltimosta syntymän yhteydessä mitattu hemoglobiinipitoisuus oli 121 g/l eli pieni (vastasyntyneen normaali hemoglobiinin viitearvo on g/l). Neljän tunnin iässä lievä asidoosi oli jo korjaantunut. Kantapäänäytteestä tarkistettuna ph oli 7,36, emäsylimäärä 3,0 mmol/l, pco 2 6,9 kpa ja po 2 6,2 kpa. Hemoglobiinipitoisuus oli 121 g/l. Seuraavana aamuna, 17 tunnin iässä, hemoglobiinipitoisuus oli edelleen pienentynyt (104 g/l). Lapselle annettiin yhteensä 45 ml punasoluja, ja siirron jälkeen hemoglobiinipitoisuus oli 156 g/l. Lapsen vointi säilyi tämän jälkeen vakaana. Sekä äidin että lapsen veriryhmä oli A Rh-positiivinen, eikä kummallakaan todettu veriryhmävasta-aineita. Istukan patologis-anatomisessa tutkimuksessa ei löydetty selkeää viitettä istukan ennenaikaisesta irtoamisesta. Äidistä syntymän jälkeen otettu fetaalihemoglobiini (F-Hb) oli 3,4 % (raskaana olevan normaali F-Hb on vähemmän kuin 1 %). Diagnoosiksi tuli fetomaternaalivuoto. Kolme vuorokautta syntymän jälkeen napaveren TSH näytteestä määritetty erytropoietiinin (EPO) pitoisuus oli 36,6 U/l eli normaali (viitearvo alle 50 U/l). Potilas 2 on 27-vuotias terve toissynnyttäjä. Hänellä oli vuonna 2009 säännöllinen raskaus ja normaali alatiesynnytys. Hän tuli imetysaikana uudelleen raskaaksi. Raskaus sujui ongelmitta ja kaikukuvauslöydökset raskausviikoilla 12 ja 20 olivat normaalit. Synnyttäjä hakeutui raskausviikolla sairaalaan klo säännöllisten supistusten vuoksi. Ne olivat jatkuneet kahden tunnin ajan. KTG-rekisteröinnissä sykkeen perustaajuus oli 140 lyöntiä minuutissa, sykevaihtelu oli normaali ja sykkeen jaksottaisia nopeutumisia esiintyi. Rekisteröinnissä ilmeni myös alle 60 sekuntia kestäviä vaihtelevia hidastumia. Synnyttäjä sai kivunlievitykseksi epiduraalipuudutuksen. Kalvojen puhkaisu tehtiin synnytyksen edistämiseksi klo 17.00, jolloin kohdunsuu oli 6 cm auki. KTG:ssä esiintyi ajoittain 3 4 minuutin kestoisia pseudosinusoidaaleja sykemuutoksia, mutta välillä sykevaihtelu oli normaali (KUVA 2). Synnytys eteni nopeasti, ja kolmen minuutin ponnistusvaiheen jälkeen klo syntyi hyväkuntoinen, g:n painoinen poika. Napanuora oli kertaalleen kiertynyt löyhästi kaulan ympäri. Syntyessä lapsivesi oli vaaleanvihreää. Poika sai minuutin iässä 8 ja viiden minuutin ikäisenä 9 Apgarin pistettä. Syntymähetkellä napavaltimosta määritetty ph oli 7,28, emäsylimäärä 5,1 mmol/l ja po 2 4,7 kpa. Istukka oli normaali. Puolentoista tunnin iässä lapsi todettiin kalpeaksi. Tuolloin yläraajojen happisaturaatio oli % mutta alaraajojen vain %. Kahden tunnin iässä kantapäästä otettu hemoglobiinipitoisuus oli yllättäen 62 g/l, ph oli 7,28, emäsylimäärä 3,3 mmol/l, pco 2 6,6 kpa ja po 2 4,2 kpa. Lyhytaikaista lisähapentarvetta lukuun ottamatta lapsen vointi säilyi vakaana. Hänelle annettiin yhteensä 90 ml punasoluja, jonka jälkeen hemoglobiiniarvo oli 125 g/l. Retikulosyyttien määrä oli suurentunut, 10,5 %. Sekä äidin että lapsen veriryhmä oli O Rh-positiivinen, kummallakaan ei todettu veriryhmävasta-aineita. Synnytyksen jälkeen ilmeni, että synnyttäjä oli kolme vuorokautta aiemmin liukastunut ulkona ja kaatunut koko painollaan takamukselleen. Potilaan mukaan kaatumisen jälkeen ei esiintynyt vatsakipua, supistuksia tai verenvuotoa ja hän oli tuntenut sikiön liikkeet normaalisti. Äidiltä mitattiin heti lapsen anemian toteamisen jälkeen fetaalihemoglobiini, joka oli 4,7 % eli huomattavan suuri. Diagnoosiksi tuli fetomaternaalivuoto. Kolme vuorokautta syntymän jälkeen TSH-näytteestä tutkittiin napaseerumin EPO-pitoisuus, joka oli erittäin suuri, U/l. Pohdinta Sikiön punasoluja voidaan todeta äidin verenkierrossa jopa 50 %:ssa raskauksista. Määrät M. Tarvonen ym.

3 ovat kuitenkin yleensä pieniä; yli 96 %:ssa tapauksista alle 0,5 ml. Kuitenkin jo 50 ml:n fetomaternaalinen vuoto johtaa sikiön menehtymiseen 12 %:ssa tapauksista (Giacoia 1997). Massiivisen fetomaternaalisen vuodon (yli 150 ml) ilmaantuvuudeksi on arvioitu 1/ /5 000 synnytystä (De Almeida ja Bowman 2007). Fetomaternaalivuoto voi tapahtua ennen synnytystä tai sen aikana, ja sen ilmaantuvuus on suurin viimeisellä raskauskolmanneksella (Giacoia 1997). Fetomaternaalivuodon ensisijainen seuraus on sikiön anemia, mutta sen tiedetään myös lisäävän merkitsevästi sikiön neurologisen vammautumisen ja kohtukuoleman riskiä (Rubod ym. 2007). Vaikka synnyttäjän trauma on yleisin yksittäinen fetomaternaalivuodon syy, vain 30 % fetomaternaalivuodoista liittyy traumaan (Giacoia 1997, Wylie ja D`Alton 2010). Muita syitä fetomaternaalivuodolle ovat raskaudenaikaiset toimenpiteet, kuten sikiön ulkokäännös ja kohdunsisäiset näytteenotot (istukkabiopsia, lapsivesipunktio, napasuonipunktio), ja istukkasyöpä (Nord ym.1989, Ulander ym. 2002). Myös istukan sijainti kohdun etuseinämässä saattaa altistaa fetomaternaalivuodolle tapaturmapotilailla (Pearlman ym. 1990). Suurin osa (jopa 80 %) diagnosoiduista tapauksista jää vaille selkeää altistavaa syytä (Wylie ja D`Alton 2010). Fetomaternaalivuodon yleisin oire on sikiön liikkeiden vähentyminen tai loppuminen, mutta osassa tapauksista sikiön vaurioituminen tai kuolema on jo ennättänyt tapahtua (Giacoia 1997, Samadi ym. 1999). Sikiön poikkeava sykekäyrä (KTG) tai kaikukuvauksella todettu vaimea bioprofiili, etenkin jos ne liittyvät edeltävään tapaturmaan, voivat antaa viitteitä sikiön anemiasta ja akuutista tai kroonisesta hapenpuutteesta. Myös keskimmäisen aivovaltimon systolisen huippuvirtauksen kuvantaminen on tärkeä osa sikiön anemiadiagnostiikkaa (Eichbaum ym. 2006). Fetomaternaalivuodon vakavuus on sidoksissa vuodon määrään ja nopeuteen. Eläinkokeiden perusteella vaikuttaa siltä, että sikiöillä on varsin hyvä kyky sopeutua jopa massiiviseen fetomaternaaliseen vuotoon, jos vuoto sikiöstä äitiin tapahtuu hitaasti usean tunnin tai päivän aikana. Jos sama 30 % verivolyymin menetys tapahtui äkillisesti kymmenen minuutin kuluessa, 30 % sikiöistä menehtyi (Brace ja Cheung 1990). Fetomaternaalivuodon diagnoosi voidaan varmistaa määrittämällä äidin fetaalihemoglobiinin pitoisuus. Fetaalihemoglobiinin pitoisuuden erottamiseen aikuisen hemoglobiinista käytetään korkeapainenestekromatografiaa, joka on aiemmin käytössä ollutta Kleihauer Betken testiä tarkempi. Kyseessä ei ole päivystystutkimus, ja raja-arvoja voi esiintyä ilman fetomaternaalivuotoa. Virhetulkintojen välttämiseksi F-Hb tulisikin määrittää vain tilanteissa, joissa on vahva epäily sikiön anemiasta (selittämätön kohtukuolema, hydrops, anemiaan viittaava kaikukuvaus- ja KTG-löydös, vastasyntyneen anemia). Normaalisti äidin F-Hb:n osuus kokonaishemoglobiinista on 0,2 1,0 %. Kuvaamissamme tapauksissa äidin verenkierrosta mitatun fetaalihemoglobiinin osuus oli 3,4 ja 4,7 %. Jos äidin kokonaisverivolyymiksi arvioidaan ml, tarkoittaa yhden prosenttiyksikön lisäys 50 ml:n vuotoa sikiöstä äitiin. Täysiaikaisen sikiön verivolyymiksi on arvioitu ml/kg, joten molemmissa tapauksissa sikiö oli vuotanut äitiin yli puolet verivolyymistaan. Ensimmäisessä potilastapauksessa sikiöllä todettiin sinusoidaali sykekäyrä jo tunti tapaturman jälkeen. Sinusoidaali sykekäyrä esiintyy vain 0,2 0,4 %:ssa synnytyksen aikaisista rekisteröinneistä, ja se on tärkein KTG-rekisteröinnissä esiintyvä merkki sikiön anemiasta. Lapsen hemoglobiini syntymähetkellä kertoi lievästä anemiasta. Hemoglobiinipitoisuus pienentyi hemodiluution vuoksi kuitenkin nopeasti seuraavan vuorokauden aikana. Tämä viittaa juuri syntymää edeltäneeseen akuuttiin vuotoon. Ensimmäisen potilaan napaseerumin EPOpitoisuus oli normaali, mikä selittyy sillä, että äidin traumasta ja siten todennäköisestä sikiön verenvuodon alkamisesta lapsen syntymään ehti kulua ainoastaan 2,5 tuntia. Kestää 3 4 tuntia massiivisen verenvuodon tai merkittävän hypoksian alkamisesta ennen kuin EPO-pitoisuus sikiön veressä alkaa suurentua (Teramo ja Widness 2009). Toisessa potilasta 1729 Vuoto sikiöstä äitiin lievänkin tapaturman vakava komplikaatio

4 TAPAUSSELOSTUS pauksessamme äiti oli kaatunut kolme vuorokautta aiemmin, ja on mahdollista, että myös tässä tapauksessa kaatumistapaturma oli syy fetomaternaalivuotoon. Sikiön hemoglobiini oli syntymän jälkeen 62 g/l ja retikulosyytit 10,5 %. Napaseerumin EPO-pitoisuus oli erittäin suuri, mikä viittaa siihen, että sikiöllä oli useamman päivän ajan kestänyt anemia- ja hypoksiajakso (Teramo ja Widness 2009). Lopuksi Fetomaternaalivuodon yleisin oire on sikiön liikkeiden vähentyminen. Sikiön liikelaskentaohjeiden antaminen on tärkeä osa normaalia sikiön voinnin seurantaa kaikissa raskauksissa. Liukkaat kelit näkyvät synnytyssairaalan päivystyspoliklinikalla tapaturmiin liittyvien poliklinikkakäyntien ja ohjauksen tarpeen lisääntymisenä. Vaarattomilta vaikuttavilla tapaturmilla voi joskus olla vakavia vaikutuksia sikiön voinnille, kuten molemmat potilastapauksemme osoittavat. Mikäli viimeisellä raskauskolmanneksella sattuneeseen tapaturmaan liittyy vatsan alueelle kohdistunut isku tai sen jälkeen esiintyy oireita, kuten vatsakipuja, supistuksia, verenvuotoa tai sikiön liikkeiden vähenemistä, raskaana olevan tulee aina viivytyksettä hakeutua synnytyssairaalan päivystyspoliklinikalle. MIKKO TARVONEN, kätilö VELI-MATTI ULANDER, LT, synnytysten ja naistentautien erikoislääkäri, osastonylilääkäri LIINA SÜVARI, LL, lastentautien erikoislääkäri KARI TERAMO, professori, synnytysten ja naistentautien erikoislääkäri HYKS, Kätilöopiston sairaala PL 610, HUS Sidonnaisuudet Mikko Tarvonen: ei sidonnaisuuksia Veli-Matti Ulander: ei sidonnaisuuksia Liina Süvari: ei sidonnaisuuksia Kari Teramo: asiantuntijapalkkio (Novo Nordisk) Summary Minor trauma during pregnancy can cause severe fetomaternal hemorrhage The principal causes of trauma in pregnancy include falls, motor vehicle accidents and violence. Blunt trauma to the abdomen increases the risk of fetomaternal hemorrhage. Massive fetomaternal hemorrhage is a rare but severe complication which can result in fetal anemia, fetal hypoxia, intra uterine death or neonatal neurologic damage. This case report defines incidence and significance of fetomaternal hemorrhage and shows via two cases that even minor maternal injury can lead to severe fetomaternal hemorrhage and risk of fetal compromise. The most common symptoms of fetomaternal hemorrhage are decreased fetal activity and movements reported by the mother. The cornerstones of evaluation of the third trimester trauma patient after abdominal hit are adequate assessment, CTG monitoring and sonographic fetal surveillance M. Tarvonen ym.

5 KIRJALLISUUTTA Brace RA, Cheung CY. Fetal blood volume restoration following rapid fetal hemorrhage. Am J Physiol 1990; 259: Cahill AG, Bastek JA, Stamilio DM, Odibo AO, Stevens E, Macones GA. Minor trauma in pregnancy Is the evaluation unwarranted? Am J Obstet Gynecol 2008;198:208e1 e5. Curet MJ, Schermer CR, Demarest GB, Bieneik EJ, Curet LB. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: Identificaton of patients who can be monitored for less than 6 hours. J Trauma 2000;49: De Almeida V, Bowman JM. Massive fetomaternal hemorrhage: Manitoba experience. Obstet Gynecol 2007;110: Eichbaum M, Gast AS, Sohn C. Doppler sonography of the fetal middle cerebral artery in the management of massive fetomaternal hemorrhage. Fetal Diagn Ther 2006;21: El Kady D, Gilbert WM, Anderson J. Trauma during pregnancy: an analysis of maternal and fetal outcomes in a large population. Am J Obstet Gynecol 2004;190: Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv 1997;52: Goodwin TM, Breen MT. Pregnancy outcome and feto maternal hemorrhage after noncatastrophic trauma. Am J Obstet Gynecol 1990;162: Mirza FG, Devinen PC, Gaddipati S. Trauma in pregnancy: a systematic approach. Am J Perinatol 2010;27: Nord E, Blaschke E, Green K, Thomassen P. 100 cases external cephalic version, with special reference to fetomaternal transfusion. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;89:55 8. Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP. A prospective controlled study of outcome after trauma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162: Rubod C, Deruelle P, Le Goueff F, Tunez V, Fournier M, Subtil D. Long-term prognosis for infants after massive fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 2007;110: Samadi R, Greenspoon JS, Gviazda I, Settlage RH, Goodwin TM. Massive fetomaternal hemorrhage and fetal death: are they predictable? J Perinatol 1999;19: Schiff MA, Holt VL. Pregnancy outcomes following hospitalization for motor vehicle crashes in Washington State from 1989 to Am J Epidemiol 2005;161: Shah KH, Simons RK, Holbrook T, Fortlage D, Winchell RJ, Hoyt DB. Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Trauma 1998;45:83 6. Teramo KA, Widness JA. Increased fetal plasma and amniotic fluid erythropoietin concentrations: markers of intrauterine hypoxia. Neonatology 2009;95: Ulander V-M, Ämmälä P, Sjöberg J, Lehtovirta P. Massiivinen fetomaternaalivuoto - salakavala ja vakava raskauskompli kaatio. Duodecim 2002;118: Wylie BJ, D`Alton ME. Fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 2010; 115: Vuoto sikiöstä äitiin lievänkin tapaturman vakava komplikaatio