Istukan osittainen tai täydellinen irtoaminen

Transkriptio

1 Tapausselostus Istukan toistuva ennenaikainen irtoaminen Minna Tikkanen ja Mika Nuutila Istukan ennenaikainen irtoaminen on obstetrinen hätätilanne, jonka syy jää usein epäselväksi. Vaikka istukan irtoaminen edellisessä raskaudessa lisää riskiä seuraavassa, on toistuva ablaatio erittäin harvinainen. Häiriön takana olevien tekijöiden selvittämisellä on tärkeä kliininen merkitys. Istukan osittainen tai täydellinen irtoaminen ennen lapsen syntymää eli ablaatio tapahtuu eri tutkimusten mukaan 0,2 1,6 %:ssa raskauksista ja siihen liittyy runsas sikiökuolleisuus (Kåregård ja Gennser 1986, Rasmussen ym. 1997). Yhden ablaation jälkeen saman tapahtuman riski seuraavassa raskaudessa on 4,5 17,3 % ja kahden ablaation jälkeen noin 20 % (Rasmussen ym. 1997). Kuvaamme potilastapauksen, jossa istukan irtoaminen toistui viidessä potilaan seitsemästä raskaudesta. Oma potilas Potilaallemme on lapsuudessa tehty molemminpuolinen ureterovesikoplastia virtsanjohtimien laajuuden ja refluksin vuoksi. Kymmenen vuoden ikään saakka hän käytti lääkitystä virtsatieinfektion estoon. Sen jälkeen virtsatieinfektion oireita ei ole esiintynyt eikä hydronefroosia ole todettu. Potilaalla ja hänen sukulaisillaan ei ole esiintynyt veritulppia. Hänen isänsä ja isoisänsä sairastavat sepelvaltimotautia ja verenpainetautia ja isoäidillä on aikuistyypin diabetes. Raskauksia potilaalla on ollut seitsemän neljälle eri miehelle ja niistä viidessä istukka on irronnut ennenaikaisesti (taulukko). Taulukko. Potilaan raskauksien piirteitä. Raskaus Äidin ikä Raskaushäiriö Ablaatio Raskausviikot Synnytystapa Lapsen tila (v) synnytyksessä 1 16 Alkuraskauden keskeytys 2 24 Pre-eklampsia Kyllä 31+2 Keisarileikkaus Huulihalkio Crohnin tauti 3 27 Ei Ei 39+1 Alatiesynnytys Terve 4 34 Ei Kyllä 30+3 Keisarileikkaus Kuoli synnytyksessä 5 38 Ei Kyllä 26+0 Keisarileikkaus Kuoli 2 vrk:n iässä 6 39 Ei Kyllä 23+6 Keisarileikkaus Kuoli synnytyksessä 7 39 Ei Kyllä 33+5 Keisarileikkaus Terve Duodecim 2003;119:

2 Potilas on tupakoinut vuosien ajan savuketta vuorokaudessa. Hän on hoikkarakenteinen (painoindeksi 17,4 kg/m 2 ), ja hänen kuukautiskiertonsa on säännöllinen. Potilaan ensimmäinen raskaus keskeytettiin sosiaalisista syistä. Seuraava raskaus alkoi tablettiehkäisyn petettyä. Alkuraskaudessa esiintyi veristä vuotoa. Raskausviikolla 30 kehittyi vaikea pre-eklampsia: vuorokausivirtsan valkuaiseritys oli enimmillään 13,9 g ja verenpaine 150/105 mmhg. Verihiutaleiden määrä oli pienimmillään 72 x 10 9 /l ja ALAT-arvo suurimmillaan 160 U/l. Muut laboratorioarvot olivat normaalit. Verenpainelääkityksenä oli hydralatsiini annoksin 10 mg x 3. Sikiön kasvu oli hidastunut. Sykekäyrässä todettiin ajoittain niukkaa vaihtelua ja vaihtelevia hidastumisia. Pre-eklampsia vaikeutui, ja raskausviikolla 31+2 tehtiin keisarileikkaus, jossa syntyi g:n painoinen poikalapsi. Lapsi sai kymmenen Apgarin pistettä. Istukka oli irronnut neljänneksen osalta. Lapsi toipui hyvin, mutta hänellä todettiin huulihalkio ja myöhemmin Crohnin tauti. Synnytyksen jälkeen äidin verenpaine normaalistui kymmenessä päivässä ja proteinuria hävisi. Potilaan kolmas raskaus oli säännöllinen. Hän synnytti alateitse raskausviikolla 39+1 terveen pojan, joka painoi g. Potilaan neljännessä raskaudessa tapahtui istukan täydellinen irtoaminen raskausviikolla Hätäkeisarileikkauksessa syntyi g painanut poikalapsi, joka menehtyi synnytyksen yhteydessä. Seuraavassa raskaudessa potilaalle tehtiin trombofiliatutkimukset. Trombooseille altistavaa hyytymistekijädefektiä ei todettu. Potilaalle ilmaantui veristä vuotoa raskausviikolla Sikiön sykekäyrässä havaittiin vaihtelun niukkuutta ja sydänäänten laskuja. Sikiö ei liikkunut, ja napavaltimon verenvirtaus oli vähentynyt. Kiireellisessä keisarileikkauksessa todettiin, että kaksi kolmasosaa istukasta oli irronnut. Poikalapsi, joka painoi 879 g, menehtyi kahden vuorokauden iässä aivoverenvuotoon. Potilaan kuudennen raskauden viikolla 23+6 hänelle ilmaantui äkillistä verenvuotoa ja vatsakipua. Verenpaine oli normaali. Kaikukuvauksessa nähtiin elävä, liikkumaton sikiö ja istukan takana verenpurkauma, joka oli kooltaan 56 x 93 mm. Sikiön sykekäyrä viittasi hapen puutteeseen. Kivut pahenivat, vuoto alkoi uudelleen ja verenpurkauma-alue suureni. Kiireellisessä keisarileikkauksessa todettiin, että kohtulihas oli sinervä (Couvelairen merkki) ja kaksi kolmasosaa istukasta oli irronnut. Poikasikiö (734 g) oli jo kuollut. Potilaan seitsemännessä raskaudessa samana vuonna aloitettiin asetyylisalisyylihappolääkitys (ASA) annoksin 50 mg x 1 raskausviikolla 19. Alkuraskaus sujui ongelmitta. Potilas otettiin osastoseurantaan raskausviikolla Tupakointia pyrittiin vähentämään nikotiinilaastareiden avulla, mutta hän tupakoi kuitenkin jatkuvasti 5 10 savuketta päivässä. Raskausviikolla 24+5 ASA-annosta suurennettiin 100 mg:aan vuorokaudessa. Raskausviikolla 25 potilas sai beetametasoniprofylaksian sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi. Kahden tunnin glukoosirasitustestin tulos oli viitealueella. Sikiö kasvoi normaalisti. Potilaalla esiintyi voimakkaita pelkotiloja, ja hän oli osastoseurannassa koko ajan muutamia lyhyitä lomajaksoja lukuun ottamatta. Raskausviikolla 33+5 alkoi äkillinen verinen vuoto ja pian sen jälkeen alavatsakipu. Kaikututkimuksessa sikiön todettiin voivan hyvin, eikä merkkejä istukan irtaantumisesta havaittu. Kohtu oli pinkeä ja aristava. Ablaatioepäilyn vuoksi tehtiin kiireellinen keisarileikkaus. Syntynyt tyttölapsi painoi g ja sai 5/8 Apgarin pistettä. Napavaltimon ph oli 7,21 ja emäsylimäärä 5,7. Leikkauksessa kohtulihas todettiin sinerväksi. Lapsivedessä ei havaittu hyytymiä. Lapsi ja äiti toipuivat synnytyksestä normaalisti. Pohdinta Istukan ennenaikaisen irtoamisen ilmaantuvuus on noin 0,2 1,6 % (Kåregård ja Gennser 1986, Rasmussen ym. 1997). Irtoamisen jälkeisessä raskaudessa häiriön toistumisen riski on 11-kertainen (Ylä-Outinen ym. 1987). On kuitenkin harvinaista, että ablaatio toistuu niin monta kertaa kuin kuvatulla potilaalla. Naiset, jotka ovat kerran kokeneet ablaation, haluavat uutta raskautta selvästi harvemmin kuin muut (Rasmussen ym. 1997). Istukan ennenaikaisen irtoamisen riskitekijöitä ovat aiemman ablaation lisäksi etinen istukka (noin 15-kertainen riski), ennakoiva verenvuoto (esim. alkuraskauden vuodot), aiemmat kohtuun kohdistuneet toimenpiteet kuten kaavinta ja keisarileikkaus, ennenaikainen synnytys ja lapsivedenmeno, korionamnioniitti, raskaudenaikainen verenpaineen kohoaminen, pre-eklampsia, kohdun rakennepoikkeavuudet ja myoomat, monisikiöraskaus, lyhyt napanuora, vatsan alueen vamma, diabetes, runsas lapsivesi (Puolakka 2001) ja äidin ikä alle 20 vuotta tai yli 35 vuotta. Myös äidin tupakointi sekä alkoholin ja huumeiden erityisesti kokaiinin käyttö lisäävät riskiä. Raskauksissa, joissa sikiö on poika, riski on niin ikään lisääntynyt (Kramer ym. 1997). Potilaamme tapauksessa sikiö oli poika neljässä hänen viidestä ablaation päätyneestä raskaudestaan. Ablaation tyypillisiä oireita ovat kohdun kivulias ja pitkäkestoinen supistelu, aristus ja pinkeys sekä verinen vuoto. Verta ei kuitenkaan aina vuoda ulos. Kaikututkimuksessa saatetaan havaita istukan takainen verenpurkauma, mutta tutkimus ei aina anna lisätietoa. Sikiön sykekäyrässä havaitaan usein hapenpuutteeseen viittaavia muutoksia (kuva). Ablaatio on useimmi M. Tikkanen ja M. Nuutila

3 Kuva. Hapenpuutteeseen viittaavia muutoksia sikiön sykekäyrässä ablaation yhteydessä. ten hätätilanne, ja raskaus joudutaan tällöin päättämään keisarileikkauksella sikiön hengen pelastamiseksi. Tyypillisessä tapauksessa kohdun sisällä on hyytymää ja kohtulihas on sinipunerva. Tuoreessa ablaatiossa kuten potilaamme viimeisessä raskaudessa istukassa ei useinkaan näy muutoksia. Istukan ennenaikaisen irtoamisen on arveltu johtuvan muutoksista, jotka johtavat vaiheittain verenkierron vaikeutumiseen desiduan spiraalivaltimoissa. Verenvuotoa tapahtuu decidua basalikseen, ja tämän seurauksena retroplasentaaritilaan muodostuu hyytymä. Desidualisen hematooman kehittyminen johtaa lopulta sitä vastaavan istukkapinnan irtoamiseen ja degeneraatioon (Fleming 1991). Istukan kehitys suosii raskauden alussa pienivastuksisen verenkierron syntymistä. Sytotrofoblasteja tunkeutuu kohdun limakalvon ja jopa lihasseinämän alueelle. Siellä invaasio suuntautuu spiraalivaltimoihin, ja sytotrofoblastit korvaavat siellä aluksi valtimoiden endoteelisolukkoa ja sen jälkeen verisuonen median elastisen komponentin ja lihaskudoksen. Trofoblasti-invaasion seurauksena paksuseinäisten spiraalivaltimoiden läpimitta nelinkertaistuu ja valtimot muuttuvat veltoiksi pusseiksi, jotka laajenevat passiivisesti verenkierron lisääntyessä. Patologisessa plasentaatiossa trofoblastien invaasio suuntautuu vain pieneen osaan spiraalivaltimoita ja vain ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Toisen raskauskolmanneksen aikana ei tapahdu invaasiota kohdun lihaskerroksen alueelle (Domissee ja Tiltman 1992). Istukan ja kohdunseinämän valtimoissa myöhemmin esiintyvät degeneratiiviset muutokset perustuvat suurelta osin tähän virheelliseen plasentaatioon. Puutteellinen trofoblasti-invaasio huonontaa istukan verenkiertoa ja aiheuttaa siten istukkasolukkoon hapenpuutteen (Eskes 1997). Normaaliraskauden aikana sytotrofoblasteissa tapahtuu niille tyypillisten adheesiomolekyylien väheneminen ja ne alkavat tuottaa endoteelisoluille ominaisia adheesiomolekyylejä. Suuri happipitoisuus lisää invaasiota. Useat sytokiinit, kuten interleukiini 1 ja 2, epidermaalinen kasvutekijä, kantasoluryhmiä stimuloiva kasvutekijä, transformoiva kasvutekijä beeta ja tuumorinekroositekijä alfa, esiintyvät implantaatiopaikalla. Niiden tehtävää istukkasolujen invaasiossa ei kuitenkaan tunneta tarkasti (Erkkola 1998). Ablaation etiologian kannalta olisi tär- Istukan toistuva ennenaikainen irtoaminen 1349

4 keää selvittää, miksi trofoblasti-invaasio on puutteellinen eli miksi varhaisplasentaatio epäonnistuu. Sytotrofoblastien riittämätön tunkeutuminen kohdun seinämään raskauden alkupuoliskolla näyttää johtavan raskauden myöhemmässä vaiheessa verisuoniendoteelin vaurioon. Tromboksaanin ylimäärä voi aktivoida verihiutaleita, jotka kerääntyvät endoteelivaurioon ja aiheuttavat paikallisia trombeja. ASAn tiedetään vähentävän tromboksaanin tuottoa ja siten verihiutaleiden takertumista ja tromboositaipumusta (Erkkola 1998). Oma potilaamme sai ASAa vain viimeisessä raskaudessaan. Trombofilioiden on havaittu liittyvän ablaatioiden lisäksi useisiin muihin raskauskomplikaatioihin, kuten keskenmenoihin, sikiön kasvun hidastumaan ja pre-eklampsiaan. Raskauden aikana hyytymisjärjestelmässä tapahtuu useita muutoksia. Monien hyytymistekijöiden, kuten tromboksaanin ja tekijöiden II, VII, VIII, X ja XII pitoisuudet lisääntyvät aiheuttaen hyytymishäiriöitä ja tätä kautta istukkatrombooseja. Samaan aikaan luonnollinen antikoagulaatiomekanismi heikkenee ja kehittyy hypofibrinolyyttinen tila. Proteiinit C ja S ja antitrombiini III vähenevät. Raskauden aikana noin 40 %:lle kehittyy APC-resistenssi ilman tekijän V geenivirhettä. Edellä mainitut muutokset johtavat raskauden aikaiseen hyperkoagulatiiviseen tilaan (Ulander ym. 2002). de Vriesin ym. (1997) tutkimuksessa periytyvät trombofiliat todettiin merkitsevästi yleisemmiksi raskauksissa, joissa esiintyi ablaatio, sikiön kasvun hidastuma tai kohtukuolema. Myös hankinnaiset trombofiliat olivat edellä mainituissa ryhmissä merkitsevästi yleisempiä. Omalla potilaallamme ei todettu hyytymistekijädefektejä. Homokysteiini voi aiheuttaa suurina pitoisuuksina verisuonen endoteelivaurion ja aktivoida hyytymisjärjestelmän. Foolihapon puutteen on havaittu olevan yhteydessä ablaatioihin (de Vries ym. 1997). Plasman homokysteiinipitoisuuden kasvu on folaatin ja B 12 -vitamiinin puutteen vahva indikaattori. Hyperhomokysteine- miaa esiintyy ablaatiopotilailla useammin kuin muilla (de Vries ym. 1997). Foolihappo edistää homokysteiinin remetylaatiota metioniiniksi ja aiheuttaa selkeän paranemisen endoteelin toimintahäiriöissä (de Vries ym. 1997). Raskaana olevien naisten korvaushoidosta ei juuri ole tutkimustietoa. Tupakoinnin ja ablaatioiden välillä on vahva yhteys. Tupakoinnin tiedetään suurentavan plasman homokysteiinipitoisuutta (Ray ja Laskin 1999). Oma potilaamme tupakoi paljon eikä pystynyt lopettamaan tupakointia yhdenkään raskautensa aikana. Jos potilaalla on esiintynyt istukan toistuvia ennenaikaisia irtoamisia tai yksikin massiivinen ablaatio, suositellaan hyytymistekijätutkimusten tekoa (Risto Kaaja, suullinen tiedonanto 2003). HYKS:n naistenklinikassa määritetään tällaisissa tapauksissa useimmiten tekijät II, V, VIII, antitrombiini 3, APC-resistenssi, proteiinit C ja S sekä fosfolipidivasta-aineet. Perinnöllinen tukostaipumus voidaan selvittää geenitestillä myös raskausaikana, mutta koagulaatioproteiinit kannattaa tutkia vasta kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen. Rasmussenin ym. (2001) tutkimustulosten mukaan ablaatiopotilaan seuraavan raskauden seuranta tulisi aloittaa kuusi viikkoa aiemmin kuin ablaatio todettiin ensimmäisessä raskaudessa. Näin pystyttäisiin vähentämään riskejä merkittävästi erityisesti niissä raskauksissa, joita komplisoivat ennenaikainen synnytys, sikiön kasvun hidastuma tai kohtukuolema. Käytännössä tämä tarkoittaa tehostettua äitiyspoliklinikkaseurantaa tai kuten potilaamme tapauksessa seurantaa vuodeosastolla. Istukan ennenaikaisen irtoamisen jälkeinen uusi raskaus on naiselle aina riski, ei ainoastaan ablaation toistumisen vaan myös sikiön kasvun hidastuman, ennenaikaisen synnytyksen ja raskaudenaikaisen verenpainetaudin vaaran vuoksi. Vaikka ablaation takana mahdollisesti olevat tekijät eivät tutkimuksilla selviäisikään, on vaaran ennakoimisella seuraavissa raskauksissa tärkeä kliininen merkitys M. Tikkanen ja M. Nuutila

5 Kirjallisuutta Domissee J, Tiltman AJ. Placental bed biopsies in placental abruption. Br J Obstet Gynaecol 1992;99: Erkkola R. Pre-eklampsia on istukkasairaus. Duodecim 1998;114: Eskes TK. Abruptio placentae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 75: Fleming AD. Abruptio placentae. Crit Care Clin 1991;7: Kramer MS, Usher RH, Pollack R, Boyd M, Usher S. Etiologic determinants of abruptio placentae. Obstet Gynecol 1997;89: Kåregård M, Gennser G. Incidence and recurrence rate of abruptio placentae in Sweden. Obstet Gynecol 1986;67: Puolakka J. Raskauden jälkipuoliskon verenvuodot. Kirjassa: Ylikorkala O, Kauppila, A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s Ray JG, Laskin CA. Folic acid and homocyst(e)ine metabolic defects and the risk of placental abruption, pre-eclampsia and spontaneous pregnancy loss: a systematic review. Placenta 1999;20: Rasmussen S, Irgens LM, Dalaker K. The effect on the likelihood of further pregnancy of placental abruption and the rate of its recurrence. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Rasmussen S, Irgens LM, Albrechtsen S, Dalaker K. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Ulander VM, Kaaja R, Tulppala M. Toistuva keskenmeno. Duodecim 2002;118: de Vries JIP, Dekker GA, Huijgens PC, Jakobs C, Blomberg BME, van Geijn HP. Hyperhomocysteinaemia and protein S deficiency in complicated pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1997;104: Ylä-Outinen A, Palander M, Heinonen PK. Abruptio placentae- risk factors and outcome of the newborn. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;25:23 8. MINNA TIKKANEN, LL, erikoislääkäri minna.tikkanen@hus.fi MIKA NUUTILA, LKT, apulaisylilääkäri HYKS:n naistensairaala PL 140, HUS 1351