Alkuperäistutkimus Eteisvärinän elektiivinen rytminsiirto hoidon toteutuminen ja tulokset Mika Lehto ja Risto Kala Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää antikoagulaatiohoidon toteutumista ennen eteisvärinän elektiivistä rytminsiirtoa sekä arvioida sinusrytmin saavuttamista ja säilymistä. Tarkastelun kohteena olivat kaikki ne 280 potilasta, joille tehtiin elektiivinen rytminsiirto Helsingin sairaanhoitopiirissä vuonna 1997. Antikoagulaatiohoito toteutui merkitsevästi tarkemmin ja viive ennen rytminsiirtoa oli merkitsevästi lyhyempi, kun hoidon seuranta ennen rytminsiirtoa järjestettiin erikoissairaanhoidossa eikä perusterveydenhuollossa. Sinusrytmi saatiin palautettua 87 %:ssa rytminsiirroista, mutta vain 23 %:ssa näistä tapauksista sinusrytmi säilyi yhden vuoden ajan. Lyhyt viive eteisvärinädiagnoosista rytminsiirtoon ennusti hoidon parempaa tulosta. Viimeisen käytettävissä olleen tiedon mukaan (mediaaniaika rytminsiirrosta 498 vrk) 121 potilaan (43 %) sairauskertomustietoihin oli kirjattu päätös tyytyä pysyvään eteisvärinään. Sähköinen rytminsiirto on ollut kohta neljänkymmenen vuoden ajan eteisvärinän rutiinihoitoa (Lown ym. 1962). Kroonisessa eteisvärinässä sinusrytmi saadaan aikaan sähköisellä rytminsiirrolla 70 90 %:lle potilaista (Fuster ym. 2001), ja sopivalla»lääkeherkistyksellä» on saavutettu jopa 100 %:n onnistumistuloksia (Oral ym. 1999). Valikoiduilla aineistoilla tehtyjen tutkimusten perusteella tiedetään, että rytminsiirrolla aikaansaatu sinusrytmi säilyy ilman rytmihäiriölääkitystä vain noin 25 %:lla potilaista yhden vuoden ajan (Coplen ym. 1990, Kochiadakis ym. 2000) ja lääkityksen avulla parhaimmillaan noin 70 %:lla potilaista (Kochiadakis ym. 2000, Miller ym. 2000, Roy ym. 2000). Pitkittyneen eteisvärinän turvalliseen rytminsiirtoon kuuluu antikoagulaatiohoito (AK-hoito). Tuoreen suosituksen mukaan (Fuster ym. 2001) potilaan, jolla on ollut yli 48 tuntia kestänyt eteisvärinä, tulee saada antikoagulaatiolääkitystä (INR 2,0 3,0) tai hoitotasolla oleva hepariinilääkitys vähintään kolme viikkoa ennen rytminsiirtoa. AK-hoidon tulee myös jatkua vähintään neljän viikon ajan onnistuneen rytminsiirron jälkeen (Fuster ym. 2001). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää elektiiviseen rytminsiirtoon johtavaa hoitoa Helsingin sairaanhoitopiirissä ja AK-hoidon toteutumista ennen rytminsiirtoa sekä arvioida sinusrytmin saavuttamista ja säilymistä ottaen huomioon potilaiden demografiset ominaisuudet, eteisvärinän keston ja käytetyn rytmihäiriölääkityksen. Aineisto ja menetelmät Tutkimus on sairauskertomustietoihin perustuva takautuva selvitys. Tutkimusaineisto koostuu kaikista niistä potilaista, joille tehtiin vuonna 1997 ennalta suunniteltu eteisvärinän rytminsiirto Helsingin sairaanhoitopiirin sairaaloissa (Malmin, Marian ja Herttoniemen sairaalat). Potilaat kerättiin näiden sairaaloiden rytminsiirtorekistereistä. Kyseiset sairaalat huolehtivat vuonna 1997 noin 440 000 helsinkiläisen perustason erikoissairaanhoidosta. Kaikkien potilaiden osalta pyrittiin saamaan yhden vuoden seurantatiedot ensisijaisesti sairauskertomuksista, ja niitä täydennettiin tarvittaessa ottamalla yhteyttä potilaan omaan terveyskeskukseen. Helsingin kaupungin terveysviraston eettinen toimikunta sekä sosiaali- ja terveysministeriö hyväksyivät tutkimussuunnitelman. Duodecim 2002;118:1467 74 1467
Koska on mahdotonta selvittää takautuvasti eteisvärinän alkamishetkeä, eteisvärinän kestona pidettiin lääkärin tekemän eteisvärinädiagnoosin ja rytminsiirtopäivän välistä aikaa. Eteisvärinän uusimishetki määritettiin joko EKGlöydöksen tai potilaan subjektiivisen tuntemuksen perusteella. Viimeksi mainitussa tapauksessa vaadittiin myös EKG-vahvistus. AK-hoidon toteutumista arvioitiin laskemalla hoidon tehoa arvioivien laboratoriomääritysten kokonaismäärä hoidon aloituksesta rytminsiirtopäivään sekä viitealueen ylittäneiden tai alittaneiden tulosten lukumäärä kahden ensimmäisen kokeen määrityksen jälkeen. Viitealueena käytettiin TT-määrityksessä arvoja välillä 10 25 %. Tromboplastiiniaikaa (TT) käytettiin viitearvona INR:n sijasta, koska vuonna 1997 kaikissa Helsingin kaupungin yksiköissä ei määritetty TT:n ohessa INR:ää ja koska TTmääritystä käytettiin lähes aina AK-hoidon seurannan arviointiin. Sairaalatutkimuksia tai verensiirtoa vaatineet vuodot määriteltiin AK-hoidon merkittäviksi vuotokomplikaatioiksi. Ryhmien välisiä muuttujia vertailtiin χ 2 -testillä, Fisherin tarkalla testillä tai kahden otoksen t-testillä. Rytminsiirron tuloksen arvioinnissa käytettiin Kaplan Meierin elinaika-analyysia, jossa sinusrytmiä pidettiin»eloon jäämisenä». Ryhmien välisiä eroja vertailtiin log rank -testillä, ja monimuuttuja-analyysinä käytettiin Coxin mallia (proportional hazards model). Siihen otettiin mukaan ne muuttujat, joiden p-arvo log rank -testissä oli alle 0,20. Tilasto-ohjelmana käytettiin SYSTATia (versio 9, SPSS Inc., 1998). P-arvoa alle 0,05 pidettiin merkitsevänä. Tulokset Vuonna 1997 tehtiin Malmin, Marian ja Herttoniemen sairaaloissa yhteensä 280 potilaalle ennalta suunniteltu, elektiivinen rytminsiirto. Potilaiden perustiedot on esitetty taulukossa 1. Näille potilaille tehtiin vuonna 1997 yhteensä 443 rytminsiirtoa. Tutkimuksen ensisijaisen tarkastelun kohteena olivat ne AK-hoitojaksot ja rytminsiirrot, joita edelsi AK-hoidon aloitus eteisvärinän toteamisen yhteydessä. Kyseisten Taulukko 1. Perustiedot aineistomme potilaista. Miehiä / naisia 163/117 (58/42 %) Ikä 1 (v) 68 ± 10 Aikaisempia rytminsiirtoja 2 1,0 (0, 0 15) Seuranta 2 (vrk) 483 (498, 1 965) Viive 2 (vrk) 97 (71, 0 649) Verenpainetauti 148 (53 %) Sepelvaltimotauti 79 (28 %) Läppävika 55 (20 %) Kardiomyopatia 16 (6 %) Hypertyreoosi 4 (1 %) Sydämen vajaatoiminta 117 (42 %) Diabetes 30 (11 %) Itsenäinen eteisvärinä 3 59 (21 %) 1 Keskiarvo ± keskihajonta 2 Keskiarvo, suluissa mediaani ja vaihteluväli 3 Potilaat, joilla ei ollut mitään ylempänä mainittua sairautta. Potilaat saattoivat kuulua useampaan kuin yhteen diagnoosiryhmään. 253 potilaan joukossa tehtiin 265 tällaista rytminsiirtoa. Lopuilla 27 potilaalla AK-hoito oli meneillään rytmihäiriön toteamisen aikaan, ja heidän osaltaan tähän selvitykseen otettiin mukaan ensimmäinen vuonna 1997 tehty rytminsiirto. Näin kertyneiden 292 rytminsiirron osalta tarkasteltiin sinusrytmin saavuttamista ja säilymistä. Yhden vuoden seurantatietoa ei saatu 14 potilaasta, joille rytminsiirrossa saatiin aikaan sinusrytmi ja joilla tämä rytmi oli säilynyt viimeisen seurantatiedon mukaan. Seuranta-aikana 13 potilasta kuoli. Hoidon toteutuminen Rytminsiirroista tehtiin 70 Malmin, 141 Marian ja 81 Herttoniemen sairaalassa. Malmin sairaalassa ei seurattu AK-hoitoa vaan kaikkien potilaiden seuranta järjestettiin omalla terveysase- Taulukko 2. Potilaiden jakautuminen terveydenhoitojärjestelmän eri tasoille eteisvärinän toteamisessa sekä antikoagulaatiohoidon aloituksessa ja toteutuksessa. Kaikista potilaista ei ollut käytettävissä kaikkia tietoja, joten on mahdollista, että luvut eivät täsmää kokonaismäärän kanssa. Eteisvärinän Antikoagulaatiohoidon Antikoagulaatiohoidon toteaminen aloitus seuranta n % n % n % Erikoissairaanhoito 87 33 192 72 121 46 Terveyskeskus 137 52 63 24 132 50 Muu 1 41 15 8 3 11 4 1 Työterveyshuolto, yksityislääkäriasema tms 1468 M. Lehto ja R. Kala
malla. Herttoniemen sairaalan potilaista 73 % kävi AK-seurannassa terveysasemalla ja loput sairaalan poliklinikassa. Marian potilaiden AKhoidon seurannasta 84 % toteutettiin sairaalan omassa poliklinikassa. Eteisvärinän toteamispaikkojen, AK-hoidon aloituspaikkojen ja seurannan jakaantuminen on esitetty taulukossa 2. Antikoagulaatiohoito Kokeita/ AK-hoitojakso 30 20 p < 0,001 AK-hoidon seuranta jakautui lähes tasan erikoissairaanhoidon poliklinikoiden ja perusterveydenhuollon (terveyskeskus, yksityiset lääkäriasemat, työterveyshuolto) välillä. AK-kokeita tehtiin erikoissairaanhoidossa keskimäärin 9,5 kertaa ennen rytminsiirtoa (mediaani 8), ja muualla kuin erikoisairaanhoidossa seuratun AK-hoidon aikana 13,2 kertaa (mediaani 12, p < 0,001). Kuvassa 1 on AK-kokeiden jakaumaa kuvattu laatikko-janakuviolla. Hoitoalueen (TT-arvo 10 25 %) alittavia arvoja todettiin kahden ensimmäisen kokeen jälkeen AK-hoitojakson aikana erikoissairaanhoidossa hoidon seurannassa käyneillä potilailla keskimäärin 0,5 ja muualla 0,3 (p > 0,05). Hoitoalueen ylittäviä arvoja mitattiin erikoissairaanhoidossa keskimäärin 2,0 (mediaani 1) ja muualla 3,2 (mediaani 3) (p = 0,0067). AK-kokeiden määrä saatiin arvioitua vain 72 %:ssa hoitojaksoista, ja etenkään pidempikestoisista hoitojaksoista kokeiden määrää ei aina kyetty laskemaan. AK-hoidon kesto oli erikoissairaanhoidossa keskimäärin 52 vrk (mediaani 40) ja muualla kuin erikoissairaanhoidossa 90 vrk (mediaani 75, p < 0,001) aikana, jolta kokeiden määrä saatiin arvioitua. AK-hoidon aikana erikoissairaanhoidossa tehtiin yksi määritys keskimäärin 5,5 vuorokauden välein; muualla väli oli keskimäärin 6,8 vrk (p < 0,001). Hoidon viiveet Keskimääräinen viive eteisvärinän toteamisesta rytminsiirtoon oli 76 vrk (mediaani 47) tapauksissa, joissa AK-hoidon seuranta toteutettiin erikoissairaanhoidossa, ja muualla kuin erikoissairaanhoidossa seuratuilla 121 vrk (mediaani 103, p < 0,001) (kuva 2). AK-hoito aloitettiin keskimäärin 17 vuorokauden kuluttua rytmihäiriön 10 0 Kuva 1. Antikoagulaatiokokeiden määrät ennen rytminsiirtoa erikoissairaanhoidossa (ESH) ja perusterveydenhuollossa (PH). Laatikon keskellä oleva viiva kuvaa mediaania, ja laatikoiden ala- ja yläreunat kuvaavat ala- ja yläkvartiileja. Janojen päiden sisäpuolelle jäävät havaintoarvot poikkeavat enintään 1,5 kertaa laatikon pituuden verran kyseisestä kvartiilista. Viive/päivä 400 300 200 100 0 ESH ESH p < 0,001 PH PH Kuva 2. Viiveet eteisvärinädiagnoosista rytminsiirtoon erikoissairaanhoidossa (ESH) ja perusterveydenhuollossa (PH). Kuvioiden rakenne kuten kuvassa 1. Eteisvärinän elektiivinen rytminsiirto hoidon toteutuminen ja tulokset 1469
toteamisesta, mutta koska hajonta oli huomattava, mediaaniviive AK-hoidon aloitukseen oli vain yksi vuorokausi. Aloitusviive ei riippunut merkitsevästi siitä, missä eteisvärinä todettiin tai missä AK-hoito aloitettiin. Rytminsiirron tulokset Potilaita sinusrytmissä rytminsiirron jälkeen (%) 100 80 60 n = 292 Sinusrytmi saavutettiin 254 rytminsiirrossa 292:sta (87 %). Kokonaistulos eli sinusrytmin saavuttaminen ja säilyminen on esitetty kuvassa 3. On huomattava, että kuvan tiedoissa ovat mukana myös ne rytminsiirrot, joissa eteisvärinää ei saatu kääntymään sinusrytmiin, ja tämä korostaa käyrän nopeaa putoamista alkuvaiheessa. Yhden vuoden säilynyt sinusrytmi saatiin aikaan 20 %:ssa kaikista rytminsiirroista ja 23 %:ssa niistä tapauksista, joilla sinusrytmi saavutettiin rytminsiirron yhteydessä. Kyseessä on siis yhden rytminsiirron tulos; kun otetaan huomioon myöhemmin tehdyt uudet rytminsiirrot ja rytmin spontaanit kääntymiset sinusrytmiin, niin viimeisen käytettävissä olevan tiedon mukaan (mediaaniaika rytminsiirrosta 498 vrk) sinusrytmissä oli 128 potilasta (46 %). Rytminsiirron tuloksiin vaikuttavat tekijät Ikä, sepelvaltimotauti, viive ennen rytminsiirtoa ja sotalolin käyttö onnistuneen rytminsiirron jälkeen olivat ainoat tekijät, joiden merkitsevyystaso log rank -testissä oli alle 0,20. Viiveen suhteen potilaat ryhmiteltiin käyttäen jakopisteinä mediaania (71 vrk) sekä kahden ja kolmen kuukauden viiveitä. Näistä säilyttivät monimuuttujamallissa merkitsevyystason p < 0,05 ainoastaan viiveen jakopisteet 2 ja 3 kk sekä sotalolin käyttö. Muilla muuttujilla (mm. sukupuoli, pituus, paino, painoindeksi, verenpainetauti, läppävika ja sydämen vajaatoiminta) ei ollut yhteyttä hoidon tulokseen. Kuvassa 4 on esitetty erilliset käyrät sinusrytmin saavuttamisesta ja säilymisestä potilailla, joiden viive eteisvärinän toteamisesta rytminsiirtoon oli alle tai yli kaksi kuukautta. Lyhyemmän viiveen potilaiden hoitotulos oli merkitsevästi parempi (log rank -testissä p = 0,052, monimuuttujamallissa p = 0,025). 40 20 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Aika (päiviä) Kuva 3. Sinusrytmin saavuttaminen ja säilyttäminen. Potilaita sinusrytmissä rytminsiirron jälkeen (%) 100 80 60 40 20 0 Viive 2 kk, n = 129 Viive > 2 kk, n = 163 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Aika (päiviä) Kuva 4. Sinusrytmin saavuttaminen ja sen säilyminen. Potilaat jaettu kahteen ryhmään viiveen suhteen: lyhyt viive = enintään 2 kk, pitkä viive = yli 2 kk. P = 0,052 log rank -testissä ja 0,025 Coxin monimuuttuja-analyysissä. Potilaita, joilla ei tiedetty olevan sydän- tai verisuonisairautta tai diabetesta oli 59 (21 %). Hoidon tuloksissa ei ollut merkitsevää eroa näiden, itsenäistä eteisvärinää sairastavien ja muiden potilaiden välillä. Potilaat, joilla oli itsenäinen eteisvärinä, käyttivät merkitsevästi harvemmin rytmihäiriölääkitystä onnistuneen rytminsiirron jälkeen (p < 0,001). 1470 M. Lehto ja R. Kala
Rytmihäiriölääkitys onnistuneen rytminsiirron jälkeen Taulukossa 3 on ilmoitettu tuloksellisen rytminsiirron jälkeen käytössä olleet rytmihäiriölääkkeet. Lääkityksen aiheita ei voitu arvioida, joten on oletettavaa, että ainakin osa potilaista on käyttänyt beetasalpaajaa tai kalsiumkanavan estäjää myös jonkin muun syyn kuin mahdollisen antiarytmisen vaikutuksen vuoksi. Kolme erillistä alaryhmää rytmihäiriölääkityksen suhteen olivat kyllin suuria lääkityksen vaikutuksen arvioimiseksi sinusrytmin säilymisessä. Sotalolin käyttöön näytti liittyvän merkitsevästi parempi sinusrytmin säilyminen verrattuna potilaisiin, jotka saivat jotakin muuta beetasalpaajaa kuin sotalolia (p-arvo sekä log rank -testissä että Coxin mallissa < 0,001), ja verrattuna niihin, jotka eivät saaneet mitään rytmihäiriölääkettä onnistuneen rytminsiirron jälkeen (p-arvo log rank -testissä 0,019 ja Coxin mallissa 0,047). Beetasalpaajaryhmän ja ilman rytmihäiriölääkettä jääneen ryhmän välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Potilaiden demografisissa ominaisuuksissa ei ollut eroja näiden kolmen ryhmän välillä lukuun ottamatta sitä, että antiarytmista lääkitystä käyttämättömien joukossa oli merkitsevästi enemmän itsenäistä eteisvärinää potevia. Tyytyminen pysyvään eteisvärinään Seuranta-ajan loppuun mennessä oli 121 potilaan (43 %) sairauskertomustietoihin kirjattu päätös tyytyä pysyvään eteisvärinään rytminsiirron tai -siirtojen epäonnistuttua tai eteisvärinän uusittua. Ensimmäisestä rytminsiirrosta kului keskimäärin 601 vrk (mediaani 106) siihen, kun sairauskertomukseen kirjattiin tieto tyytymisestä pysyvään eteisvärinään. Komplikaatiot Vakavia, toimenpiteisiin johtaneita vuotokomplikaatioita oli kirjattu kolme: yksi kuoleman aiheuttanut aivoverenvuoto kuusi päivää onnistuneen rytminsiirron jälkeen, tähystystutkimuksiin johtanut suolistovuoto ja polven tähystykseen Taulukko 3. Rytmihäiriölääkitys sinusrytmin saavuttamisen jälkeen. johtanut reiden alueen massiivinen verenpurkauma. Kaikki vuotokomplikaatiot ilmenivät TT-arvon ollessa hoitoalueella. Yhdelle potilaalle kehittyi valtimoembolinen komplikaatio. Kyseessä oli 75-vuotias naispotilas, joka sai aivoinfarktin kolme päivää onnistuneen rytminsiirron jälkeen huolimatta asianmukaisesta AK-hoidosta. Sydämen vajaatoiminnan vaikeutuminen yhden viikon aikana rytminsiirron jälkeen tapahtui kolmen rytminsiirron yhteydessä. Kaikilla näillä potilailla oli jokin sydämen läppävika, mutta kaikkien ejektiofraktio sydämen kaikututkimuksessa oli yli 50 %. AK-hoidon lopettamisen jälkeen kolme potilasta sai eteisvärinärelapsin yhteydessä aivoinfarktin (3 kk, 10 kk ja 1,5 v rytminsiirron jälkeen). Pohdinta n % Sotaloli 84 33 Muu beetasalpaaja 68 27 Muu rytmihäiriölääkitys 1 34 13 Ei rytmihäiriölääkitystä 2 68 27 1 Kalsiumkanavan estäjä (diltiatseemi ja verapamiili), disopyramidi, kinidiini, flekainidi, propafenoni ja amiodaroni 2 Mukaan laskettu myös ne potilaat, jotka saivat ainoastaan digitalista Tutkimuksemme on tiettävästi ensimmäinen suomalainen valikoimattomasta kliinisestä potilasaineistosta tehty laaja selvitys eteisvärinän rytminsiirtohoidon tuloksista sitten 1970-luvun (Waris ym. 1971). Tutkimusta AK-hoidon toteutumisesta ennen rytminsiirtoa ei tietääksemme ole julkaistu aiemmin. Erittäin suuri osa potilaista saavutti sinusrytmin tässäkin selvityksessä. Hoitotulos säilyi vuoden ajan kuitenkin vain 23 %:lla potilaista, joille sinusrytmi saatiin aikaan rytminsiirrolla. Ilman rytmihäiriölääkitystä hoidettujen ryhmässä osuus oli ainoastaan 18 %. Tämä määrä ei Eteisvärinän elektiivinen rytminsiirto hoidon toteutuminen ja tulokset 1471
ole kuitenkaan paljon pienempi kuin valikoiduilla potilasaineistoilla tehdyissä etenevissä tutkimuksissa on todettu (Coplen ym. 1990, Kochiadakis ym. 2000). Kahden ensimmäisen määrityksen jälkeen 74 % AK-kokeiden tuloksista oli tavoitealueella. Tämä vastaa Viitaniemen ym. (1999) havaitsemaa hoidon onnistumisen tasoa Länsi- ja Keski-Suomessa ja on selvästi parempi tulos kuin mm. Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa on saatu (Pell ym. 1993, Samsa ym. 2000). Kaikissa mainituissa tutkimuksissa tutkimuksen kohteena olivat eteisvärinän vuoksi pitkäaikaista AK-hoitoa saaneet potilaat. AK-hoito toteutui tarkemmin erikoissairaanhoidon poliklinikassa kuin perusterveydenhuollossa. Samoin kuin Samsa ym. (2000) ovat todenneet, ylimääräiset AK-tason määritykset tehtiin nimenomaan tapauksissa, joissa AK-hoito oli liian varovaista (TT-arvo yli 25 % tai INR alle 2,0). AK-lääkityksen pitkittyminen johtui ainakin osin hoidon huonommasta tarkkuudesta mutta myös ylimääräisestä viiveestä, joka syntyi potilaan siirtyessä AK-hoidon seurantapaikasta rytminsiirtopaikkaan. Rytminsiirtoa edeltävän AK-hoidon keston minimoimiseksi INR-suhde kannattanee pyrkiä saamaan mahdollisimman lähelle arvoa 3,0, koska tulostemme perusteella AK-hoito näyttää olevan liian varovaista. Tätä tavoitetta voidaan pitää turvallisena lyhytaikaisessa hoidossa rytminsiirron yhteydessä, etenkin kun vuotokomplikaatioiden riski kasvaa vasta, kun INR-arvo on yli 3,5 (Halinen 2001). Vakavien verenvuotojen esiintyvyys (kolme vuotoa 292 hoitojakson aikana, joiden kesto keskimäärin noin 4 kk) oli hiukan suurempi kuin pitkäaikaista AK-hoitoa koskevissa etenevissä tutkimuksissa on havaittu (Mayet ym. 1997, Halinen 2001). On kuitenkin huomattava, että kaikki kirjatut vuodot todettiin AK-lääkityksen ollessa hoitotasolla ja että prospektiivisissa AK-hoitotutkimuksissa yhtenä poissulkukriteerinä on aina ollut Rytminsiirtoa edeltävän AK-hoidon keston minimoimiseksi INR-suhde kannattanee pyrkiä saamaan mahdollisimman lähelle arvoa 3,0. vuotoalttius. AK-hoitoon liittyvien vuotojen määrää rytminsiirron yhteydessä saattaa selittää myös se havainto, että vuotokomplikaatiot painottuvat alle vuoden kestäneisiin AK-hoitoihin (Fogelholm ym. 1992). Havaitsemamme valtimoemboliakomplikaatioiden määrä (1/292) vastaa hyvin kirjallisuudessa esitettyä. Lukuisten tutkimusten perusteella AK-hoidossa olevan potilaan riski saada valtimoembolia rytminsiirron yhteydessä on 0,3 0,8 % (Martikainen 1994, Klein ym. 2001). AK-hoito lopetettiin sinusrytmin säilyessä lähes aina yhden kuukauden kuluttua rytminsiirron jälkeen. Tämä vastaa nykyistä käytäntöä ja myös uusimpia suosituksia (Fuster ym. 2001). Yhden kuukauden aikarajasta ei ole kuitenkaan täyttä yksimielisyyttä, ja AK-hoidon jatkamisesta pidempään esimerkiksi kolmen kuukauden ajan on käyty keskustelua (Hohnloser ja Yi- Gang 1997). Eteisvärinän uusimistodennäköisyys pienenee merkittävästi sinusrytmin säilyttyä kolme kuukautta, ja uuteen rytminsiirtoon on mahdollisuus päästä nopeasti, jos potilas on saanut antikoagulaatiohoitoa. Toinen AK-hoidon jatkamista puoltava tekijä on eteisvärinärelapsin yhteydessä ilmaantuvan valtimoembolian riskin pienentäminen. Kun AK-hoidon lopettaminen tulee ajankohtaiseksi, kannattaa aina tehdä arvio yksilöllisestä valtimoembolian riskistä (Halinen 2001). Vaikka varfariinilääkitys lopetettaisiin, valtimoembolian riskiä on mahdollista pienentää asetyylisalisyylihapolla. Kertaalleen tromboembolian saaneella potilaalla on huomattavan suuri uuden embolian riski eteisvärinän mahdollisesti uusiessa, ja jos tällainen potilas on oireeton eteisvärinän suhteen, hänelle tulee antaa antikoagulaatiohoitoa tästä riippumatta. Pitkään ennen rytminsiirtoa kestänyt eteisvärinä sekä kääntyy sinusrytmiin (Van Gelder ym. 1991) että pysyy sinusrytmissä huonommin (Bjerkelund ja Orning 1968). Pitkään kestäneen eteisvärinän epäedullinen vaikutus tuli esille 1472 M. Lehto ja R. Kala
myös tässä tutkimuksessa. Hoidon kokonaisviive koostuu rytmihäiriön alkamisen ja diagnoosin välisestä ajasta sekä viiveestä diagnoosin ja rytminsiirron välillä. Näistä vain jälkimmäiseen on mahdollista vaikuttaa yksinkertaisin keinoin. Hoitoonpääsyviiveissä todettiin huomattavan suuria eroja, jotka johtuivat ensisijaisesti erilaisista AK-hoidon järjestelyistä ennen elektiivistä rytminsiirtoa. Jos paikalliset olosuhteet aiheuttavat siirtymiä hoidon portaalta toiselle, tulee jokaisen siirron olla mahdollisimman kitkaton, jotta rytminsiirtoon päästäisiin nopeasti. Viivettä on mahdollista lyhentää huomattavasti ruokatorven kautta tehtävän sydämen kaikututkimuksen avulla ja tekemällä rytminsiirto ilman edeltävää kolmen viikon AK-hoitoa. Näin meneteltäessä tulokset näyttäisivät olevan vähintään yhtä hyviä kuin käytettäessä tavanomaista pitkää AK-hoitoa (Roijer ym. 2000, Klein ym. 2001, Weigner ym. 2001). Vaikka viivettä lyhennettäisiin tekemällä kaikututkimus ruokatorven kautta, tulee potilaalla olla joko hepariini- tai varfariinilääkitys rytminsiirron aikana sekä 3 4 viikon ajan sen jälkeen (Fuster ym. 2001, Klein ym. 2001). Muiden ryhmän I tai III rytmihäiriölääkkeiden kuin sotalolin käyttö oli aineistossamme vähäistä, ja se näytti painottuvan vasta hoitojaksoihin, jotka tapahtuivat useamman eteisvärinärelapsin jälkeen. Alaryhmäanalyysissa todettu sinusrytmin säilyminen sotalolia käyttäneillä potilailla vastaa etenevissä, valikoiduissa aineistoissa saatuja tuloksia (Kochiadakis ym. 2000, Roy ym. 2000). Havaittuihin eroihin sinusrytmin säilymisessä sotalolia ja muita beetasalpaajia saaneiden potilaiden välillä sekä muita beetasalpaajia saaneiden ja ilman rytmihäiriölääkettä hoidettujen potilaiden välillä tulee kuitenkin suhtautua hyvin varauksellisesti, etenkin kun nämä havainnot ovat ristiriidassa satunnaistetuissa tutkimuksissa saatujen tulosten kanssa (Kühlkamp ym. 2000, Plewan ym. 2001). Tekemämme havainto perustuu retrospektiiviseen, satunnaistamattomaan alaryhmäanalyysiin ja on painoarvoltaan vaatimaton, vaikka potilaiden perusominaisuuksissa ei ollut eroja lääkitysryhmien välillä. Päätelmät Koska näyttö sinusrytmiin pyrkimisen hyödyllisyydestä on hyvin vähäistä (Van Gelder ym. 1993, Hohnloser ym. 2000) ja koska lopulliset tulokset rytmi- ja sykekontrollia vertailevasta AFFIRM-tutkimuksesta vielä puuttuvat (The planning and steering commitees of the AF- FIRM study 1997), on selvää, että elektiivisen rytminsiirron on oltava käytännössä riskitön ja kustannuksiltaan kilpailukykyinen. Ennen rytminsiirtoa annettavan AK-hoidon seurantapaikalla ei liene suurtakaan merkitystä, kunhan hoitoon on paneuduttu ja sitä antavat järjestelmät huolehtivat oman toimintansa seurannasta ja tuloksellisuuden arvioinnista (Hobbs ja Fitzmaurice 1997). Seurantapaikkojen porrastuksen tasosta riippumatta seurannan keskittäminen näyttää kuitenkin olevan hyödyllistä. AK-hoidon seurantapaikasta tulee olla kitkaton, lyhyen viiveen mahdollistava yhteys rytminsiirtopaikkaan, jossa vastaavasti tulee olla mahdollisuus viivytyksettömään toimenpiteeseen. Jo ennen rytminsiirtoa on perusteltua selvittää ja kirjata rytminsiirtopaikassa eteisvärinälle mahdollisesti altistavat tekijät, tehdä tältä pohjalta ehdotus mahdollisesti tarvittavasta rytmihäiriölääkityksestä ja linjata toimenpiteet sen varalle, ettei sinusrytmiä saavuteta. Näin toimien ja lyhentämällä viive niin lyhyeksi kuin mahdollista hoidosta saataneen johdonmukaisempaa ja tuloksekkaampaa. *** Kiitämme Kari Markovaaraa teknisestä avusta tietokoneohjelmien ja -laitteiden käytössä, Markku Ventilää tietokoneohjelmiin liittyvästä avusta, Clas Nordmania tutkimuksen alulle saattaneista hedelmällisistä keskusteluista sekä Markku Kuparia ja Hanna Oksasta avusta tilastollisten ongelmien ratkaisemisessa. Eteisvärinän elektiivinen rytminsiirto hoidon toteutuminen ja tulokset 1473
Kirjallisuutta Bjerkelund C, Orning OM. An evaluation of DC shock treatment of atrial arrhythmias. Acta Med Scand 1968;184:481 91. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA, Hewitt P, Chalmers TC. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1990;82:1106 16. Fogelholm R, Eskola K, Kiminkinen T, Kunnamo I. Anticoagulant treatment as a risk factor for primary intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:1121 4. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, ym. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2001;22: 1852 1923. Halinen MO. Ikä ja antikoagulanttihoito. Duodecim 2001;117:1656 62. Hobbs FDR, Fitzmaurice DA. Where should oral anticoagulation monitoring take place? Br J Gen Pract 1997;47:479 80. Hohnloser SH, Yi-Gang L. Drug treatment of atrial fibrillation: what have we learned? Curr Opin Cardiol 1997;12:24 32. Hohnloser SH, Kuck K-H, Lilienthal J, ym. for the PIAF investigators. Rhythm or rate control in atrial fibrillation Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789 94. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, ym. for the Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1411 20. Kochiadakis GE, Igoumenis NE, Marketou ME, Kaleboubas MD, Simantrakis EN, Vardas PE. Low dose amiodarone and sotalol in the treatment of recurrent, symptomatic atrial fibrillation: a comparative, placebo controlled study. Heart 2000;84:251 7. Kühlkamp V, Schirdewan A, Stangl K, Homberg M, Ploch M, Beck OA. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2000; 36:139 46. Lown B, Amarasingham R, Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias. JAMA 1962;182:548 55. Martikainen T. Antikoagulanttihoidon perusteet eteisvärinän kääntämisen yhteydessä. Suom Lääkäril 1994;36:3826 31. Mayet J, More RS, Sutton GC. Anticoagulation of atrial arrhythmias. Eur Heart J 1998;19:548 52. Miller MR, McNamara RL, Segal JB, ym. Efficacy of agents for pharmacologic conversion of atrial fibrillation and subsequent maintenance of sinus rhythm. A meta-analysis of clinical trials. J Fam Pract 2000;49:1033 46. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, ym. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med 1999;340:1849 54. Pell JP, McIver B, Malone DN, Alcock J. Comparison of anticoagulant control among patients attending general practice and a hospital anticoagulant clinic. Br J Gen Pract 1993;43:152 4. Plewan A, Lehmann G, Ndrepepa G, ym. Maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation; sotalol vs. bisoprolol. Eur Heart J 2001;22:1504 10. Roijer A, Eskilsson J, Olsson B. Transesophageal echocardiography-guided cardioversion of atrial fibrillation or flutter. Eur Heart J 2000; 21:837 47. Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S, ym. for the Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med 2000;342:913 20. Samsa GP, Matchar DB, Goldstein LB, ym. Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2000;160:967 73. The planning and steering committees of the AFFIRM study for the NHLBI AFFIRM investigators. Atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management The AFFIRM study design. Am J Cardiol 1997;79:1198 1202. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Verwer R, Lie KI. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991;68:41 6. Van Gelder IC, Crijns HJGM, Blanksma PK, ym. Time course of hemodynamic changes and improvement of exercise tolerance after cardioversion of chronic atrial fibrillation unassociated with cardiac valve disease. Am J Cardiol. 1993;72:560 6. Viitaniemi M, Eskola K, Kurunmäki H, ym. Anticoagulant treatment of patients with atrial fibrillation in primary health care. Scand J Prim Health Care 1999;17:59 63. Waris E, Kreus K-E, Salokannel J. Factors influencing persistence of sinus rhythm after DC shock treatment of atrial fibrillation. Acta Med Scand 1971;189:161 6. Weigner MJ, Thomas LR, Patel U, ym. Early cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography: shortterm safety and impact on maintenance of sinus rhythm at 1 year. Am J Med 2001;110:694 702. MIKA LEHTO, LL, sairaalalääkäri mika.lehto@fimnet.fi HUS, sisätautien toimiala, Meilahden sairaala PL 340, 00290 Helsinki RISTO KALA, dosentti, koordinoiva ylilääkäri risto.kala@hus.fi HUS, sisätautien toimiala, Marian sairaala PL 580, 00029 HUS 1474