Kallovammapotilaan neuroprotektio Jukka-Pekka Koskela, LL KPSHP
Yleistä Neuroprotektio = toiminta, jolla pyritään estämään hermosolujen kuolemaa Käsitetään yleensä aivojen suojelemisena Taustalla useita eri tekijöitä TBI (traumatic brain injury) Kallonsisäiset vuodot (SAV, ICH, SDH, EDH) Iskemia (aivoinfarkti, sydänpysähdys) Hypoglykemia Kouristelu Jne
Primaarivaurio Patofysiologiaa Tapahtuu hetkessä ulkoisen energian vaikutuksesta Vaurio riippuu Ulkoisen energian voimakkuudesta Ulkoisen energian kestosta ja suunnasta kallon ja aivojen rakenteellisista ominaisuuksista Jaotellaan Primaarisiin aivokudosvaurioihin aksonivauriot, kontuusiot, ICH ym.. Aivokudoksen ulkopuolisiin vaurioihin SDH, EDH, SAV, kallonmurtuma Penetroiviin ja perforoiviin vammoihin Sekundaarivaurio Tälle ei voida mitään Näiden estäminen on ensihoidon primaaritavoite Syntyy pääosin minuuttien päivien kuluessa Johtaa aivokudoksen lisävaurioon Useita eri mekanismeja
Sekundaarisen aivovaurion mekanismit
Neuroprotektion erityispiirteitä Tavoitteet Aivojen hapen- ja energiansaannin turvaaminen Aivojen riittävän verenvirtauksen (CBF = cerebral blood flow) ja perfuusiopaineen (CPP = cerebral perfusion pressure) turvaaminen Aivojen sekundäärivaurioiden ehkäisy = aivoiskemian ehkäisy Tärkein yksittäinen CBF:n vaikuttava tekijä on PaCO₂ Myös tärkein hengityksen säätelyyn vaikuttava tekijä Terveellä ihmisellä aivojen autoregulaatio huolehtii tehokkaasti riittävästä CBF:sta CPP alueella 50-150 mmhg ICP:n ollessa normaali TBI:n liittyy usein autoregulaation heikentyminen/häviäminen
ICP (Intracranial pressure) ICP:n kohoaminen yleinen ongelma kaikilla neurokirurgisilla potilailla Normaali ICP on 5-13 mmhg ICP yli 15 mmhg luokitellaan kohonneeksi ICP yli 20 mmhg aiheuttaa focaalista aivoiskemiaa ICP yli 50 mmhg johtaa globaaliin iskemiaan ICP:n kohoamisen syitä Verenvuoto suljettuun tilaan Aivoturvotus Likvorkierron häiriö ja hydrokefalus Kohonneen ICP:n vammamekanismit puristaa aivovaltimoita iskemia Lisää interstitiumin hydrostaattista painetta vähentää kapillaarifiltraatiota Puristaa aivoja pienemmän vastuksen suuntaan herniaatio Noidankehä: Iskemia aivoturvotus ICP Iskemia
Hemodynamiikkaa CBF = CPP/CVR (CVR = cerebrovascular resistance) CPP = MAP ICP (CVP jos korkeampi kuin ICP) CBF on normaalisti noin 50ml/100g/min Aivoiskemian riski kasvaa jos CBF laskee alle 35ml/100g/min (- 30%) EEG-muutoksia alkaa ilmaantua CBF:n laskiessa alle 20ml/100g/min (-60%) CPP on normaalisti 70-90 mmhg Iskemian riski kasvaa kun CPP laskee alle 60 mmhg CPP alle 50 mmhg Ennuste ja kuolleisuus Autoregulaatio pyrkii kompensoimaan CPP:n muutoksia CVR:n kautta Autoregulaation häiriintyessä/hävitessä CBF suoraan riippuvainen CPP:sta
CBF
PaO₂ Merkittävä hypoksia johtaa aivojen verisuonten vasodilataatioon, jolloin CVR laskee CBF:n nousu CBF:n nousu saattaa johtaa ICP:n nousuun Kliinisesti merkitystä vasta jos PaO₂ laskee alle 8 kpa Hyvin korkeilla PaO₂ pitoisuuksilla ei ole ennusteellista näyttöä ja ovat jopa haitallisia
PaCO₂ Aivoverenkierto reagoi herkästi valtimoveren hiilidioksidiosapaineeseen Verenpaineen ollessa normaali CBF on lähes suoraan verrannollinen PaCO₂:n (2.6 10.5 kpa) CO₂ läpäisee veriaivoesteen ja laskee solunulkoisen nesteen ph:ta vasodilataatio CVR laskee Hyperkapnia pienten valtimoiden vasodilataation CBF Hypokapnia pienten valtimoiden vasokonstriktio CBF Edut Hyperventilaatio CBF ICP Hyperventilaatiolla voidaan hetkellisesti hallita kohonnutta ICP:tä Haitat Liiallinen CBF:n lasku altistaa aivot iskemialle Hypoventilaation aiheuttama CBF:n nousu altistaa hyperemialle ICP
CBF:n säätelymekanismit CPP ja PaCO₂ toimivat toisistaan riippumatta Kokonaisuus on osien summa (Shardlow E et al. Anesth and int care med 2011)
Hoidossa huomioitavaa Primaarivamman aiheuttamat vauriot ovat hoidon ulottumattomissa Hoito suunnattava sekudaarivammojen ehkäisyyn Kyseessä on aina neurokirurginen hätätilanne Ensihoidolla voitetaan aikaa aivoille Vain neurokirurgi voi hoitaa itse vammaa!! Kaikessa toiminnassa pyrittävä minimoimaan viiveet ja ensisijainen kuljetuspaikka on aina neurokirurginen yksikkö
1034 potilasta: Potilaat hyötyivät nopeasta kuljetuksesta ja kuolleisuus oli tilastollisesti pienempi jos potilas pääsi sairaalaan 2h kuluessa. Toipuminen oli parempaa jos potilaat pääsivät sairaalaan golden hour aikana.
Hoidon pääpiirteet Sekundaarivammojen ehkäisyssä keskeistä Hypoksian esto Hypotension esto Hyper- ja hypokapnian esto Kuljetusta saa viivästyttää ainoastaan Ilmatien varmistaminen Hallitsemattoman verenvuodon tyrehdyttäminen Jänniteilmarinnan laukaiseminen Sekundaarivaurion riski Kuolleisuus Kaikki muut toimenpiteet ja second look kuljetuksen aikana!
Ilmatie, happeutuminen ja ventilaatio Tajuton potilas ei koskaan hengitä hyvin Lisäksi usein muita respiratorisia ongelmia (monivammapot.) Ilmatien varmistaminen mahdollistaa Potilaan riittävän hapettamisen Riittävän ventilaation turvaamisen (Aspiraation eston) Intubaatio edelleen golden standard Näyttöä myös intubaatiota vastaan Aiheuttaa aina voimakkaan hemodynaamisen vasteen, jolta tajuttomuus ei suojaa LT ja LMA ovat myös käypää hoitoa!! Vaatii aina asianmukaisen anestesian ja analgesian Ei voida tehdä hemodynamiikan kustannuksella
Ilmatie, happeutuminen ja ventilaatio Happeutuminen Tavoitteena SpO₂ yli 95% (> 12 kpa) SpO₂ oltava yli 90% (8 kpa) Lievä hyperoxemia PaO₂ 14-30 kpa voi olla hyödyllistä Hyvin korkeat PaO₂ pitoisuudet voivat lisätä kuolleisuutta Riittävä SpO₂ lisähapen kanssa ei kerro mitään ventilaatiosta! Ventilaatio Tavoitteena normoventilaatio EtCO₂ 4.5-5.0 CO (Cardiac output) vaikuttaa EtCO₂ mittaukseen EtCO₂ yleensä matalampi kuin PaCO₂
Hemodynamiikka Hypotensio = Autoregulaatio yleensä häiriintynyt CBF suoraan riippuvainen CPP:stä (MAP - ICP) Monivammapotilailla hypotension syynä yleensä hypovolemia Myös sydänperäiset syyt (CO ), spinaalisokki, asidoosi, tensiopneumothorax, sydänkontuusio jne Isoloidussa TBI:ssä potilaat usein hypertensiivisiä sympaattisen hermoston aktivoitumisen johdosta suojapaine CPP:n suhteen ongelmana ICP, jota ei pystytä luotettavasti mittaamaan kentällä Kliininen arvio (GCS, pupillat, vammaenergia yms..) Jos GCS < 8-9 oleta, että ICP 20 mmhg Merkittävä hypertensio heikentää ennustetta ja lisää kuolleisuutta
Hemodynaamiset tavoitteet Hypotension esto srr tavoite yli 120 mmhg MAP tavoite yli 90 mmhg CPP yli 60 mmhg jos ICP 20-30 mmhg (CPP=MAP-ICP) Monivammapotilailla ristiriita permissiivisen hypotension kanssa (srr tavoite 80 mmhg) Aivojen verenkierto priorisoitava Sokkisilla tavoitteista ehkä tingittävä srr tavoite kuitenkin aina yli 100 mmhg ja MAP > 70 mmhg Hypertension esto Harvemmin joudutaan puuttumaan ensihoidossa Tavoitteena srr alle 180-200 mmhg ja MAP alle 110 mmhg
Entäs lapsilla? Perinteisesti pyritty pitämään srr yli 90 mmhg J Trauma. 2003 Dec;55(6):1039-44. Blood pressure and outcome after severe pediatric traumatic brain injury. Vavilala MS 1, Bowen A, Lam AM, Uffman JC, Powell J, Winn HR, Rivara FP. RESULTS: Poor outcome was associated with AASBP (age-appropriate systolic blood pressure) < 75th percentile (odds ratio, 4.2; 95% confidence interval, 2.1-8.3). Patients with systolic blood pressure (SBP) > or = 90 mm Hg and AASBP < 75th percentile had a higher odds for poor outcome compared with patients with SBP > or = 90 mm Hg and AASBP > or = 75th percentile (odds ratio, 3.5; 95% confidence interval, 1.7-7.3). CONCLUSION: AASBP < 75th percentile was associated with poor outcome after severe pediatric TBI, even when SBP was > or = 90 mm Hg. Todennäköisesti srr 90 mmhg riittää vain pienillä lapsilla ja muilla tulisi pyrkiä korkeampaan paineeseen
Hemodynamiikan hoito Nesteytys Tavoitteena normovolemia Ensisijaisesti kristalloidit Sokkiselle potilaalle 10-20ml/kg (ad. 2000ml) Annetaan 200ml boluksina vastetta seuraten Vältä ylinesteytystä!! Lisää traumapotilaiden kuolleisuutta Verituotteet jos saatavilla (Hb tavoite 100 g/l) Vasopressorit Hypovolemia korjattava ensin riittävällä nesteytyksellä Noradrenaliinista paras näyttö Dopamiini jos Noradrenaliinia ei käytössä Hyperosmolaariset nesteet Harkitse jos potilas edelleen hypotensiivinen riittävästä perusnesteytyksestä ja vasopressorista huolimatta
Hyperosmolaariset liuokset Mannitoli ja NaCl 7.5% yleisimmin käytössä Vetävät nestettä soluvälitilasta verenkiertoon Hypovolemian korjaantuminen ja RR ICP Toiminta perustuu osmoottiseen gradienttiin ja tarvitsevat toimivan veri-aivo esteen NaCl 7.5% 250ml vastaa noin 1000ml kristalloidia Mannitoli lähinnä vain ICP:n hoidossa Kummankaan valmisteen selvää paremmuutta ICP:n laskussa ei ole voitu osoittaa Toisaalta yhteiskäyttö saattaa tehostaa molempien vaikutuksia Ei näyttöä rutiininomaisesta käytöstä ensihoidossa! Jos TBI potilaan hemodynamiikkaa ei saada hallintaan riittävästä perusnesteytyksestä ja vasopressoreista huolimatta Jos TBI potilaalla herniaatioon viittaavat löydökset kohonneen ICP:n merkkinä (GCS 3, laajentunut valojäykkä pupilla, spont hengitys, bradykardia )
Sedaatio/analgesia Ärsykkeet haitallisia Yskiminen ja ponnistelu Intubaatioputken ärsytys Kipu Riittävä sedaatio ja analgesia oleellista ärsykkeiden ehkäisyssä ja ventilaattoriin sopeuttamisessa Potilaan relaksointi suositeltavaa jos mahdollista Nukutettu ja relaksoitu potilas tuntee myös kipua!! Sedaatiiveina Aiheuttavat hemodynaamisen heijasteen joka nostaa ICP:tä S-ketamiini Midazolaami Propofoli Diatsepaami Analgeetteina S-ketamiini Opiaatit Kouristelu on aina hoidettava välittömästi!! Hoida potilaskohtaisesti ja huomioi hemodynaamiset vaikutukset!! TAI
Mitä vielä? Hypotermia Itsenäinen traumapotilaan ennustetta heikentävä tekiä TBI:n suhteen näyttöä puolesta ja vastaan Hypertermia haitallista kaikilla neurokirurgisilla potilailla Tällä hetkellä terapeuttista hypotermiaa ei suositella ensihoidossa käytettäväksi Tavoitteena normotermia Hyperglykemia Heikentää neurokirurgisten potilaiden ennustetta monella eri mekanismilla Hypoglykemia vielä haitallisempaa!! Tavoitteena normoglykemia, mutta toteutus kentällä haastavaa Hyponatremia Heikentää neurokirurgisten potilaiden ennustetta Ei käytännössä merkitystä ensihoidossa Kortikosteroidit Ei näyttöä TBI potilaiden ensihoidossa Ei tule käyttää Antiepileptit Näyttöä profylaktisesta antiepileptisestä hoidosta ei ole Ei tule käyttää profylaktisesti Traneksaamihappo Ei näyttöä TBI potilaiden ennusteen kannalta Parantaa monivammapotilaan ennustetta Suositellaan monivammapotilaiden hoidossa, mutta ei käyttöä isoloidussa TBI:ssä
Olkaa varovaisia!!