Olli J. Arola; LL, EDIC. Tehohoitolääketieteen, sukellus- ja ylipainehappilääketieteen erityispätevyys

Transkriptio

1 Akuutti hengitysvajaus Valtakunnallinen koulutus hengitysvajauspotilaita hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille TYKS Uni- ja Hengityskeskus Olli J. Arola; LL, EDIC Tehohoitolääketieteen, sukellus- ja ylipainehappilääketieteen erityispätevyys TYKS aikuisten teho-osasto Totek (toimenpide-, tehohoito- ja kivunhoitopalvelut)

2 Sidonnaisuudet Luentopalkkio(ita) NovoNordisk, MSD Finland Suomen Tehohoitoyhdistys, Suomen Anestesiologiyhdistys, Suomen Traumatologiyhdistys Työnantajan määräämän lääketieteellisen koulutustilaisuuden kuluja OrionPharma

3 Hengitysvajauksen perusfysiologiaa Mitä apuvälineitä on tarjolla? Miten laitteista saa parhaan hyödyn? Vaikea ARDS millä pärjätä?

4 Hengitysvajaus Dyspnea Takypnea Ortopnea hapennälkä HF Makuu-asento Hyper/hypoventilaatio < 8/min liika sedaatio / intoksikaatio? Apnea

5

6 Äkillinen hengitysvajaus Elintoimintahäiriö liittyy sairauksiin, jotka kohdentuvat keuhkoihin, keuhkoverenkiertoon, keskushermostoon, hengityslihaksiin ja rintakehään Happeutumisen häiriö, hiilidioksidin kertyminen tai hengitystyön lisääntyminen aiheuttaa elimistön tasapainon häiriytymisen ja välittömien hoitotoimien tarpeen

7

8 Tirkkonen, Hoppu. Duodecim 2013; 129:

9 Hengityksen perusfysiologiaa suntti lisääntynyt laskimosekoittuma

10 aivokuoleman hengitystesti normoventilaatio FiO 2 100% 10 min normaali pco 2, ph normaali irti hengityskoneesta, 100% happi intubaatioputkeen 10 min (varaajapussi) jos spont hengitystä tai SaO 2 < 90%, takaisin koneeseen kokeen jälkeen po 2 norm pco 2 > 8 kpa

11 Hengitysvajauksen tunnistaminen Hypoksemia; PaO 2 < 8kPa SaO 2 < 90 % Respiratorinen asidoosi PaCO 2 > 6kPa ja ph < 7,35 suurentunut PaCO 2, mutta normaali ph krooninen hengitysvajaus

12 Peruskäsitteitä ja ongelmia Happeutuminen --- diffuusion/konvektion epäonnistuminen ~ parenkyymivika Tuulettuminen --- hiilidioksidin aktiivinen pois hengittäminen ~ hengitysjärjestelmän vika

13 Kaksi perusongelmaa Hyperkapnia tuuletus epäonnistuu lihassairaudet, hermosairaudet, emfyseema, intoksikaatiot, ylähengitysteiden ahtaumat Hypoksemia hapen hyväksikäyttöongelma Pneumonia, COPD, keuhkoödeema, status asthmaticus

14 Hengityslaitehoidon indikaatioita Tajunnan häiriö Hengitystaajuus > 30/min PFI-suhde = PaO 2 /FiO 2 trendi pienenevä tai < kpa Lievä ARDS: PFI kpa ( mmHg) Kohtalainen ARDS: PFI kpa ( mmHg) Vaikea ARDS: PFI < 13 kpa (<100mmHg)

15 PFI-suhde = PaO 2 /FiO 2 Lievä ARDS: PFI kpa ( mmHg) PaO 2 = 11,4 kpa Kohtalainen ARDS: PFI kpa ( mmHg) Vaikea ARDS: PFI < 13 kpa (<100mmHg) 11,4 0,21 = 54, 3 11,4 0,40 = 28, 5 11,4 1,00 = 11,4

16 TYKS ICU H1N1 tammikuu 2016

17 Happo-emästasapainon säätely Päiviä tunteja

18 iso laiva kääntyy hitaasti Posthyperkapnoottinen metabolinen alkaloosi pco 2 pyrkii suureksi (ilman asidoosia, tajunnanhäiriötä) HCO 3 > 28 mmol/l

19 Invasiiviseen hengityslaitehoitoon ja keinoilmatien käyttöön liittyviä ongelmia sairaalainfektioiden riskin suureneminen sedaation tarve yskimisen vaikeutuminen limaisuuden lisääntyminen puhumisen vaikeutuminen Yleinen angst

20 Yksinkertaisen hengitysvajauksen hoito: lievä hypoksemia O 2 lisä (venturi 28%, happiviikset) Pään koho-asento > 30 o Onko ventrikkeli täynnä? tarv NML Kipulääkettä ja anksiolyyttiä Happihoidon tavoite on hoitaa kudosten hapenpuutetta, ei hengenahdistusoiretta tai subjektiivista hengitysvaikeutta

21 happiviikset, happilisä ja FiO 2 1 l/min 24 % 6 l/min 44 % 2 l/min 28 % 7 l/min 46 % 3 l/min 31 % 8 l/min 48 % 4 l/min 35 % 9 l/min 50 % 5 l/min 40 % 10 l/min 52 %

22 Kannattaa hengittää itse (ainakin selinmakuulla) Spontaani hengitys - Myös hengityslihakset mukana - alipaine Hengityskone - Mekaaninen puhallus

23 Non-invasiivinen ventilaatio (NPPV = noninvasive positive pressure ventilation) Mikä tahansa hengitystuki ilman intubaatiota CPAP + sisäänhengitystuki Tilavuus / paine sykliset järjestelmät (NIV, BiPaP, Bilevel) Nasal High Flow Oxygen NHFO = High Flow Nasal Cannula HFNC Keskivaikean/vaikeankin hengitysvajauksen primaarihoito

24 CPAP vs BiPaP Peep PS = pressure support = IPAP - EPAP

25 BiPAP; Keep it simple Hyperkapnia tuuletus epäonnistuu Lisää painetukea IPAP FiO 2 niin matala kuin siedettävää ( oman saturaatiotason mukaan) Hypoksemia hapen hyväksikäyttöongelma Lisää vastapainetta (ja avaa alveoleja lisää) EPAP

26 PEEPin dynaaminen säätö

27 respiraattori; Keep it simple Hyperkapnia tuuletus epäonnistuu Lisää konepuhalluksia tuuleta! FiO 2 niin matala kuin siedettävää madalla trikkausta Hypoksemia hapen hyväksikäyttöongelma Lisää vastapainetta (ja avaa alveoleja lisää) PEEP

28 NIV - toteutus * Pelkkä letkujen vastuksen voittaminen edellyttää min PEEP 5 cm H 2 0 SaO 2, verikaasunäytteet EPAP/PEEP 5 cmh 2 0*, nostetaan kun potilas sopeutuu IPAP cmh 2 0, suurennetaan ad VT 5-8 ml/kg (~ ml) IPAP EPAP = PS, yleensä cmh 2 0 FiO 2 SaO 2 tavoitteen mukaiseksi

29 Rise time = painetuen nousuaika BiPaP Vision: 0,1 0,4 s Jos hf suuri, lyhennä Jos potilasta ahdistaa painetuki, pidennä Huom! Ahtaat ilmatiet pitkä nousuaika yleensä hyvä Kun hengityspaine ( draivi ) on kova, RiseTime lyhyeksi kun helpottaa, pidennä RiseTimea

30 Dyspnea scale Ventilation flow and dyspnea Low Very high Comfort High H L Manning, E J Molinary, and J C Leiter. Effect of inspiratory flow rate on respiratory sensation and pattern of breathing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995; 151:

31 Paljonko PEEPiä? Perussetti FiO % Fr 12 /min Peep 5 cmh 2 O PS 8 cmh 2 O TV 500 ml Hengitysvajaus FiO 2??? % Fr /min Peep cmh 2 O PS 12 cmh 2 O TV 500 ml CAVE; P plateau, P peak

32 PEEP ja FiO2

33 FiO 2 happiprosentin nosto on kosmetiikkaa huonolle happeutumiselle on usein joku syy Jos houkutus on nostaa FiO 2 :a, mieti ennemmin syynmukaista hoitoa (atelektaasien avaaminen, rekrytointi, bronkoskopia?)

34

35 Rotating interface strategy

36 Ongelmia kone ulvoo ja huutaa ratkaisuna sopiva naamari Käytä sopivan naamarin löytämiseen aikaa ja sinnikkyyttä Potilas huutaa ja ulvoo älä kiristä naamaria ja riko ihoa

37

38 Niksi-Pirkka -osastoa ota roskiksesi mukaan supermarkettiin, niin voit roskista päätellä, mitkä asiat sinulta ovat lopussa

39

40 leukatuki/sidos! mieluummin alempien nauhojen alta

41

42 2012

43 tee-se-itse -leukatuki NML silti vuotaa!

44 NML naamarin läpi!

45 NML naamarin läpi ; Peepinsäästäjä -kulmakappale

46

47

48

49

50 Respir Care 2010, 55:

51

52 NHFO/HFNC ei ole ventilaattori!

53 Increasing intensity of intervention ECMO ECCO 2 -R HFO Prone Positioning Non Invasive ventilation Neuromuscular Blockade Higher PEEP Low- Moderate PEEP Low tidal volume ventilation NHFO/HFNC Increasing severity of injury Mild ARDS Moderate ARDS Severe ARDS kpa 33,2 kpa 26,7 kpa 20 kpa 13,3 kpa 6,65 kpa PaO 2 /FiO 2 mmhg

54 Vaikea hengitysvajaus; invasiivinen hengityslaitehoito Tajunnan korjaantumaton alenema NIV este Tilavuus- vai painekontrolloitu? - vain VC takaa halutun tilavuuden - vain PC takaa painerajoituksen Periaatteita - P plat < 30 cmh vältä suuria kertatilavuuksia - kertatilavuus 6 ml/kg

55 Hengitysvajauksen hoito NIV:a kannattaa yleensä yrittää Huono alkutilanne aggressiivinen invasiivinen ventilaatio Kelpo siltahoitoja: - vatsa-asento - inhaloitava NO - ECMO

56 That s right. We ve moved Mr. Robison from the intensive care unit to the insensitive no-one-gives-a-damn unit!