Ensiavun uudistetut ohjeet

Transkriptio

1 Ensiavun uudistetut ohjeet ja potilaan yleisestä tilanarviosta Tom Silfvast

2 Hengitys Tajuton normaalisti hengittävä kylkiasentoon Hengitystiet pysyvät auki Aspiraatioriski pienenee Rutiininomaisesta lisähapen annosta ei ole hyötyä, voi jopa haitata Hapenanto edellyttää koulutusta ja monitorointimahdollisuutta

3 Verenkierto Sokki = riittämätön verenpaine ylläpitämään kudosten ja elinten verenkiertoa (= hapentarjontaa) Ei välttämättä tarkoita matalaa verenpainetta, voi olla jopa korkea Syitä mm. verenvuoto, kuivuminen, sydämen pumppausvajaus, infektio Oireet kalpeus, huonovointisuus, kylmät ääreisosat (lämpöraja), ihon hikisyys, ihon laikkuuntuminen, nopea heikko/tuntumaton rannesyke kovassa kivussa joskus samat oireet! Ohje: selälleen (tajunta?) alaraajat voi kohottaa (merkitys epäselvä) ellei niissä vammoja

4 Verenkierto 2 Ulkoinen verenvuoto tyrehdytetään ensisijaisesti suoraan painamalla Mikäli vuoto runsas (erittäin laaja ruhje/murskavamma raajassa tai irti leikkautuminen) voidaan asettaa kiristysside vamman yläpuolelle Opetetaan erityisryhmille Ns. hemostaattisten siteiden käyttö opetetaan erikseen EA-ryhmille ja ensiauttajille

5 Neurologia Aivoverenkiertohäiriö = AVH Voi olla valtimotukos tai vuoto; selviää vasta sairaalassa Tunnista nopeasti muistisäännön avulla F = face; kasvot suupieli roikkuu, kasvojen mimiikka epäsymmetrinen A = arm; käsien epäsymmetrinen (puristus)voima, alaraajan pettäminen S = speech; puhe sammaltaa, ei löydä sanoja, puhekyvytön T = time; nopeasti hoitoon, < 4.5 tunnissa paras ennuste 112

6

7 Aspiriini Sydänperäisestä rintakivusta kärsivälle Painava, puristava, usein säteilevä kipu Yleensä > 30 vuotias mies, > 40 vuotias nainen Ei välttämättä tiedossa aiempaa sydänsairautta Aspiriini hidastaa tukoksen kehittymistä Ohje: anna mg aspiriinia pureskeltavaksi (250 mg) Jos selvä aspiriiniallergia, ei anneta Ei anneta muita kipulääkkeitä aspiriinin tilalle

8 Verensokerin lasku Hereillä olevalle matalasta verensokeristasosta oireilevalle annetaan 4-8 glukoositablettia tai sokeripalaa, tai sokeripitoista juotavaa Tajuttomalle diabeetikolle ei anneta mitään suun kautta

9 Vammapotilas Raajan virheasennot tuetaan / lastoitetaan kivuttomimpaan asentoon Virheasentoja ei reponoida Rankavammapotilaan ranka tuetaan, pää neutraaliasentoon siten että sivuliike estyy Kauluria ei käytetä, pää tuetaan Rintakehän haavaa ei peitetä

10 Monipotilastilanne Autettavia enemmän kuin resursseja Aiheuttaja oma turvallisuus Potilasluokittelun periaatteet Kävelevät erilleen Hereillä olevat ei liikkumaan kykenevät Reagoimattomat Vain kylkiasento (ja runsaan / pulppuavan vuodon tyrehdytys) Hoito alkaa vasta luokittelun jälkeen kiireellisyysjärjestyksessä (P / K / V)

11

12 Syitä äkilliseen hätään Verenkierto Hengitys Keskushermosto Allergiat / toksiset reaktiot

13 Hengitysvaikeus Hereillä ja hengitysvaikeus hengityselimistö pääasiallinen kohde-elin COPD:n paheneminen Astmakohtaus Sydämen vajaatoiminta Hyperventilaatio oireyhtymä Harvinaiset: keuhkoembolia, ilmarinta etc. Tajuton ja vaikeutunut hengitys syy ei hengityselimistön hypoglykemia, stroke, sydänpysähdys ym.

14 Hengitysvaikeuden arviointi Esitiedot tilan alkamisnopeus momentaanisesti - minuuteissa - tunneissa - päivissä krooniset sairaudet astma, verenkiertoelimistö, diabetes

15 Hengitysvaikeuden arviointi II Inspektio hengitystaajuus I / E suhde apulihasten käyttö hengitystyö ihonväri SpO2 sympatikotonia

16 Hengenahdistus: syitä Astma diagnosoitu sairaus, usein nuori / keski-ikäinen ekspiratorinen vaikeus, vinkuna Akuutti sydämen vajaatoiminta + / - rintakipu, keski-ikäinen / iäkkäämpi I / E -suhde muuttumaton, rohisee (alkuun vinkuu!) Hyperventilaatio agitoitu potilas, nuori / nuorehko; usein nainen ei muita objektiivisia löydöksiä, SpO2 aina ok

17 Hengitysvaikeus - ensiapu puoli-istuva tai istuva tuettu asento lisähappi omat astmalääkkeet jos obstruktio Hoitotasolla nitraatti vajaatoiminnassa jos RR riittävä > 120 mmhg tai vahva rannesyke

18 Pulssioksimetri Mittaa kapillaariveressä kiertävän veren hemoglobiinin happikyllästeisyysasteen edellytys: veri kiertää riittävästi matala RR, ääreisosat kiinni Heijastaa hapen osapainetta veressä norm. SpO % kabiinipaineessa % voi olla liian matala mm. sydänpotilaalle

19 Rintakipu ikä: yleensä >35 v, mies >> nainen kivun luonne puristava, painava, laaja kipusäteily kivun kesto anamneesi puolella infarktipotilaista ei tiedossa sepelvaltimotautia

20 Rintakipu - ensiapu istuva - puoli-istuva tuettu asento lisähappi, AED paikalle sl nitraatti jos RR riittävä ei bradykardiassa ASA pureskeltuna EKG jatkotoimet

21 Tarvittavat lääkkeet ASA annos 250 mg p.o. annetaan kaikille joilla epäilty sydän-peräinen rintakipu kysy ASA-allergia jos selkeä ei anneta (klopidogreeli tilalle) ei muitakaan anti-inflamatoreja tilalle

22 Tarvittavat lääkkeet II Nitraatti (Nitro, Dinit) laskimot laajenevat laskimopaluu pienenee hapenkulutus vähenee iskutilavuus pienenee minuuttivirtaus pienenee verenpaine laskee syketaajuus kasvaa riittävä verenpaine ja syketaajuus edellytys lääkkeen annolle! tabletti kielen alle tai suihkaus kielelle

23 Sydänpysähdys ennakko-oireet + / - äkillinen tajunnan menetys alkuvaiheen jäykistely (5-6 sek) näkyvät, kuuluvat hengitysliikkeet syanoosi laskee alleen

24 Sydänpysähdys (2) Aiheuttaja sairauskohtaus 80 % ( = sisäsyntyinen) alkurytmi kammiovärinä ad 80 % lla Kammiovärinä ainoa hoito defibrillaatio paras ennuste Apua odotellessa painelu-(puhallus)elvytys

25 Painelu-puhalluselvytys Ei herätettävissä, ei hengitä / hengittää epänormaalisti potilas pitkälleen ja painelun aloittaminen Heti soitto 112: sanottava osoite ja syy Painele taukoamatta kunnes AED paikalla taajuus / min painelu-relaksaatiovaiheet potilaan sormenleveyttä

26 Kun AED paikalla Kiinnitä elektrodit painelun jatkuessa Seuraa laitteen ohjeita analysoi jos kehote iskeä defibrilloi Iskun jälkeen aloita heti 2 min kestävä painelu-puhallusjakso Selviytyneistä 2/3 ei tarvinnut muuta kuin sähköä ja PPE

27 Aikuisen puhallus-paineluelvytys Ventilaatio tilavuus ml riittävä kun rintakehä nousee puhalluksen kesto 1,5-2 sek palkeessa hapen varatila 100 % happi Painelu 100/min; puhallus-painelusuhde 30 : 2

28 Alkurytmi Defibrilloitava: kammiovärinä (VF) yleisin, ad 80 %:lla usein edeltävästi kammiotakykardia koronaaripotilaan rytmi paras ennuste nähty elottomuus ja hoito vieressä: ad 80 % selviää hoito välitön defibrillaatio

29 Ei-defibrilloitavat rytmit Sykkeetön rytmi (PEA) organisoitu kompleksinmuodostus elottomalla n. 20 %:lla elottomista yleensä harva, / min, usein siisti usein ei-sydänperäinen tausta Asystolia keuhkoembolia, sydänpussin tamponaatio, aorttaruptuura loppurytmi, non-koronaarinen syy Ennuste huono; 1-4 % selviytyy

30 Tajuttomuus riskinä Tajuttomuus sinänsä vaaratonta Riski hengitystien menettämisen uhka hypoksia hyperkapnia aspiraatio tajuttomuuden aiheuttajan muodostama riski Sairaalan ulkopuolella ei korjaavaa hoitoa poikkeuksena hypoglykemia, jotkut intoksikaatiot

31 Tajuttomuuden syitä Taudit / sisäsyntyiset kallonsisäiset verenkierto-ongelmat: tukos / vuoto epilepsia aineenvaihdunnalliset diabetes, maksa Ulkoiset intoksikaatiot infektiot vammat Muut syyt: simulaatio, hypotermia

32 Riskinarvio ensihoidossa Hälytys Yleisyys Aliarviointi Tappavuus Aiheettomuus 1. Kaatuminen Rintakipu Sairaskohtaus Heikentynyt yleistila, halvaus Kouristelu Hengitysvaikeus Myrkytys Tajuttomuus

33 Etiologian arvuuttelua tapahtumatiedot edeltävät oireet tilan alkamisen nopeus sairaudet KELA-kortti, ranneke fyysinen status iho, hajut ympäristö

34 Ensiarvio Heräteltävissä? Hengityksen riittävyys taajuus, laajuus, väri, SpO 2 ilmalla Verenkierron riittävyys B-gluc! Neurologia pupillit, kipuvaste, luomiheijaste, simulaatio

35 Happeutus vs. ventilaatio Yhteistä vain reitti ja hengitysilma Hyvin hengittävä ei sama kuin hyvin hapetettu Hyvä hapetus ei sama kuin hyvä tuuletus Lisähappi naamioi hypoventilaation hypoventilaatio hiilidioksidiretentio laskimodilataatio ICP kohoaa SpO 2 vs. paco 2

36 Kenellä hengitystie turvataan Alentunut tajunnan taso ja Hypoventilaatio Aspiraatiovaara mahansisältö, veri Kasvojen tai kaulan alueen trauma Riittämätön kaasujen vaihto rintakehävamma

37 Kaularankavamma Tylpän vamman jälkeen 2-4 %:lla n. 15 % tajuttomilla tylpän vamman saaneilla myös kaularangan murtuma Kaikkia kohdeltava rankavammaisina Käännöt blokkina päätä tukien Hengitystien avaaminen Ei pään ekstensiota Leuan kohottaminen

38 Riittämätön hengitys Tajunnan taso? luomiheijaste Nieluputki jos sietää GCS < 8 hengitystien varmistaminen

39 GCS vs. PaCO2

40 Muut välineet Larynxmaski, larynxtuubi, Igel Ei estä aspiraatiota Ei salli korkeita hengitystiepaineita Helppo laittaa Ei vaadi oikeaa asentoa

41

42 Larynxtuubi

43 Ennen intubaatiota Intubaation jälkeen Akuutti subduraalihematooma. Potilas intuboitu ja aloitettu kontrolloitu ventilaatio ei muita interventioita.

44 ICP P 2 P 1 V 1 V 2 Tilavuus

45 Tajunnan tason arviointi Tajuissaan, asiallinen, orientoitunut Unelias, puheella herätettävissä Erittäin unelias, vaikeasti puheella herätettävissä, sekava Reagoi kipuun määrätietoisesti Reagoi kipuun stereotyyppisesti Ei reagoi kipuun, oma hengitys Ei reagoi kipuun, ei omaa hengitystä

46 Diabetes Insuliinihoitoinen vs. aikuisiän tauti DM I yleensä hypoglykemia syömättömyys + alko, infektio tuore tauti: hyperglykemia ja ketoasidoosi DM II yleensä hyperglykemia hyperosmolaarinen kooma Yleensä dehydraatio, elektrolyyttihäiriöt

47 Mekanismi Insuliinia on veressä liikaa sokerin tarjontaan tai kulutukseen verrattuna lähes kaikki hypoglykemiat syntyvät tällä mekanismilla valtaosa on insuliinia käyttäviä diabeetikkoja Potilaalla on insuliinin vastavaikuttajahormonien puute glukagoni, adrenaliini, kortisoli, kasvuhormoni maksan glykogeeni glukoosi äärimmäisen harvinaista, hypokortisolismi on näistä harvinaisista yleisin

48 Syyt Insuliinin ylimäärä yliannos (joko tahaton tai tahallinen) insuliinia tai sufonyyliureaa insulinooma sepsis Sokeria on liian vähän potilas ei ole ehtinyt syömään tai on syönyt normaalia vähemmän potilas ei ole voinut syödä pahoinvoinnin vuoksi tai hän on oksentanut syömänsä ruoan

49 Syyt (2) Maksassa ei ole tarpeeksi varastosokeria tai varastosokerin pilkkominen sokeriksi on häiriytynyt alkoholi salisylaatti- tai beetasalpaajamyrkytys maksasairaudet äärimmäinen paasto, kakeksia, dehydraatio Sokeria on kulunut oletettua enemmän tavallista rajumpi tai pitempi liikuntasuoritus tai työtehtävä insuliinia käyttävällä diabeetikolla

50 Oireet ja löydökset Aivosolujen suorasta sokerin puutteesta johtuvat oireet ja löydökset neurologia: päänsärky, näköhäiriöt, takelteleva puhe käyttäytymishäiriöt (yliaktiivisuus, psykoottisuus) lihasten nykinä, asennon hallintakyvyn heikkeneminen sympatikotonia: kalpeus, hikoilu, tärinä, heikotus kouristelu (yleensä hetkellistä jäykistelyä) tajuttomuus

51 Hypoglykemia Alentunut tajunnan taso ja B-gluc < 3 mmol/l Hoito aikuiselle G 10% 100 ml iv ellei ota p.o. uusi B-gluc (toisesta raajasta) lapset G 10% 2 ml/kg ellei suoniyhteyttä, glukagoni 1 mg (< 25 kg 0.5 mg) im Jos syy selvä, ei vammoja, ei infektiota, ei jää yksin, pystyy syömään X-8 kopio eh-kertomuksesta potilaalle

52 Hyperglykemia B-gluk > 11 mmol/l yleensä aina kuivuma tuore diabetes ketoasidoosi hypokalemia, hyperosmolariteetti hoito runsas nesteytys ei koskaan insuliinia ilman verikaasuarvoja, elektrolyyttejä

53 Kouristeleva potilas Kouristelun syyt hypoglykemia abstinenssi trauma infektio, kuume intoksikaatio hypotensio / hypoksia epilepsia

54 Kouristelu Aivosähkökäyrässä (= EEG) havaittava aivojen poikkeava sähköinen purkaustoiminta Tajuttomuus (GM-kohtauksissa) Tahdottomasti toistuva lihastoiminta (GMkohtauksissa ja osassa paikallisalkuisista kohtauksista) Subkonvulsiivinen status

55 Yleisyys arviolta 1-2 % ihmisistä saa toistuvia kouristelukohtauksia noin 10 % ihmisistä saa yhden kouristuskohtauksen elinaikanaan jokainen kouristaa jos stimulus riittävän voimakas

56 Merkitys Kuolleisuus status epilecticus tai sen hoito 2-10 % status epilepticuksen laukaissut perussyy 5-20 % Status epilepticus voi johtaa aivosoluvaurioon aivometabolian sietokyky ylittyy jatkuvasti purkautuvissa hermosoluissa palautuva aivosoluvaurio 30 min. ja palautumaton aivosoluvaurio 60 min. kouristelun alkamisesta vaurion kehittymistä nopeuttaa mm. verenpaine, hapenpuute, ICP nousu, hypoglykemia

57 Vaarallisuus Kouristelusta johtuvia haittoja verenpaineen lasku keuhkopöhö sydänlama ja rytmihäiriöt hypertermia hypoglykemia, elektrolyyttihäiriöt rabdomyolyysi (lihasten vaurio) munuaisvaurio, maksavaurio verenhyytymistekijäjärjestelmän häiriö (DIC)

58 Kouristelun muodot Yleistyneet kohtaukset GM-kohtaus sähköinen purkauskohta on syvällä aivoissa (?) > ärsykkeen leviäminen koko kuorikerrokseen > tajuttomuus sekä jäykistäminen ja koukistelu Petit mal hetken (yleensä muutaman sekunnin) kestävä poissaolokohtaus, esiintyy pääosin kouluikäisillä lapsilla Paikallisalkuiset kohtaukset (fokaalinen) kohtaus pysyy yleensä paikallisena motorinen tai sensorinen kohtaus psyykeä tai käyttäytymistä muuttava kohtaus

59

60 Syyt Noin 50% kouristelijoista ei sairasta epilepsiaa, vaan kohtauksen taustalla on: akuutti aivotoiminnan häiriö kallo-aivovamma aivojen verenkiertohäiriö keskushermoston tulehdukset aivokasvain systeeminen syy myrkytys metabolinen häiriö (hypokalsemia, hyponatremia) hypoglykemia (harvinainen) lasten kuumekouristelu

61 Oirekuva Yleistynyt (= Grand mal = GM) kohtaus (aura) harvinainen potilas tietää kohtauksen tulevan ja ehtii käydä makuulle sopivaan paikkaan tajuttomuuden alkaminen ja asennon hallintakyvyn menetys kaatuminen, putoaminen tms. tooninen jäykistelyvaihe (20-30 s.) klooninen koukistelu (1-2 min) jälkiuni postiktaalivaihe, ad 15 min

62

63 Ensiarvio suojaa kouristelun aikana hengitystie hengitystiheys happisaturaatio syke ääreisosien lämpö ja väri tajunnan taso (GCS)

64 Sekundaariarvio keuhkojen auskultaatio verenpaine niskajäykkyys (ei vammapotilailta) pupillien koko ja valoreaktio puolierot raajoissa onko kohtaus vielä päällä? koukistelu, nykinä, katsedeviaatio, silmävärve? verensokeri ruumiinlämpö

65 Ensihoito Hoitoa ei tarvitse aloittaa jos yksittäinen GM-kohtaus tai pari GM-sykliä ja potilas on nyt kunnossa ja hänellä on jo tiedossa oleva syy kouristamiseen epilepsia viinakramppi kuumekouristus

66 Lääkehoito Loratsepaami laskimonsisäisesti Ativan, 4 mg/ml, 1 ml ampulli (vaatii erityisluvan) annos on 0,1 mg/kg = 1 mg /10 kg 5 minuutissa maksimi kerta-annos on 10 mg, voi uusia kahdesti 10 minuutin välein teho on yhtä hyvä kuin diatsepaamilla maksimivaikutus tulee hieman hitaammin kuin dzp etuna on pitempi vaikutusaika (L: h, D: min) korvaa mahdollisesti tulevaisuudessa diatsepaamin ensisijaisena lääkkeenä (hidaste: hinta + erityislupavaade)

67 Kohtauksen jälkeen Etiologia? hypoglykemia kuumekouristus ikä v kuumeen nousuvaiheessa, lämpö > 38.5 C syy? kallonsisäiset syyt Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aina tutkimuksiin, muuten tapauskohtaisesti X

68 Kallonsisäiset syyt tajuttomuuteen Vuoto vs. tukos SAV ICH STROKE nuorempi vanhempi vanhempi kipu tajuton kivuton pupillaero pupillaero ei aina pupillaeroa

69 SAV Usein rajut yleisoireet räjähtävä päänsärky alentunut tajunnan taso voimakas sympatikotonia arytmiat ad VF, AMI joskus tajuttomuus ja hengityspysähdys sydänpysähdys: asystolia tai PEA usein pupillaeroa

70 ICH Keski-ikäinen ikääntynyt Anamneesissa usein verenpainetauti Usein (syvä) tajuttomuus Voi olla kivuton jos hereillä

71 Stroke Kliininen kuva vaihteleva puolioireet, dysartria, afasia, autonomiset oireet Yleensä kivuton, hereillä Taustalla usein eteisvärinä ad 15 % FA potilaista saa elämänsä aikana stroken Jos omatoiminen, ei vasta-aiheita ja viive < 4.5 tuntia hoitoon liuotushoito

72 Kallonsisäiset syyt - alkuhoito Primaarivauriolle ei voi paljon mitään Hyvällä hoidolla sekundaarivaurio rajoittuu vältä hypoksiaa hyperkapniaa hypotensiota älä laske koholla olevaa verenpainetta älä provosoi ponnistusta / kakoamista intubaatio ilman anestesiaa = HOITOVIRHE

73 Intoksikaatioiden hoitoperiaatteet 1. Oireenmukainen hoito 2. Imeytymisen estäminen (tehokkain ja tärkein?) 3. Lääkeaineen poistaminen / poistumisen nopeuttaminen 4. Spesifinen vasta-aine 5. Komplikaatoiden esto + tukihoito

74 Imeytymisen estäminen Lääkehiili Tehokkain Toistuva annostelu 50 g 4-6 h välein ottaa itse / NML Teho heikkenee ajan kuluessa Vasta-aihe: syövytysvamma Ei tehoa: hapot & emäkset metallit alkoholit

75 Lääkeaineen poistaminen Tehostettu diureesi, hemodialyysi, hemoperfuusio Etenkin alkoholit, sienimyrkytykset, litium, teofylliini, karbamatsepiini, parasetamoli, salisylaatit. Meilahden sairaalassa

76 Intoksikaatiot - yhteenveto Suomessa yleensä sekaintoksikaatio alko + lääke Lähes kaikki lääkkeet alentavat ensin tajunnan tason ennen hengityslamaa opioidit poikkeus Spesifit vastalääkkeet harvassa

77 Intoksikaatio - yleisperiaatteet Hengitystie - hengitys Verenkierto nesteytys inotroopit ja pressorit vasteen mukaan ei annosylärajaa! tahdistus

78 Intoksikaatio yleisperiaatteet II Lääkehiilen juottaminen yleensä aina indisoitu ei tehoa jos metalli, alkoholeja, syövyttäviä suuri määrä lääkettä hidastaa mahalaukun tyhjenemistä depotvalmisteet vapauttavat hitaasti Oksetus ei tae lääkkeen poistumisesta liuottimia nauttinutta ei saa oksettaa