Trauma ja massiivi verensiirto SULAT Anest el Elisa Nurmi 30.1.15
Trauma lapsilla Yleisesti traumoissa tappaa torson vuoto (lantio, vatsa, thorax) tai aivovamma. Trauma on yleisin > 1 v kuolinsyy Pyritään keskittämään tertiääriyksikköihin Kaikkien päivystyspisteiden osattava hoitaa loukkaantunut epästabiili lapsipotilas Traumatiimien pitää harjoitella, koska lasten traumat ovat harvinaisia
Suomi: < 25-v tapaturmakuolleisuus ikäryhmittäin ja sukupuolittain 1972 2012 Lasten ja nuorten tapaturmainen kuolleisuus on vähentynyt merkittävästi 1970-luvulta. Tapaturmapotilaiden määrissä ei näy viimeisen 10 vuoden aikana juurikaan muutosta lapsilla ja nuorilla.
Suomi: Tavallisimmat < 25-v tapaturmaiset kuolemansyyt ikäryhmittäin, ka. 2010 2012 Liikennetapaturmat ovat sekä lapsilla että nuorilla yleisin kuolemansyy. Alle 15-vuotiailla lapsilla myrkytykset eivät ole viime vuosina enää johtaneet kuolemiin. Nuorilla ne ovat toiseksi yleisin tapaturmaisen kuoleman syy.
Suomi: Tavallisimmat < 25-v sairaalan vuodeosaston hoitoon johtaneet tapaturmat ikäryhmittäin, ka. 2011 2013 1. Kaatuminen tai putoaminen 2. > 7v liikennetapaturma 2. < 7 v esim. törmäämiset
Traumaprofiili lapsilla Pään vammat Raajavammat Sisäelinten vammat Verenvuotosokki Rintakehävammat Lantionmurtumat Spinaalivammat YLEISIÄ YLEISIÄ YLEISIÄ HARVINAISIA HARVINAISIA HARVINAISIA HARVINAISIA
Ennakkoilmoitus Taustalla traumaprotokolla = ohjeistus joka ohjaa vaikeasti loukkaantuneen potilaan alkuvaiheen hoitoa sairaalassa (PÄIV, LS) Potilaan hoidon eteneminen vaiheittain Potilasta hoitavan tiimin koostumus Tarvittavat toimenpiteet & tutkimukset
Traumatiimi Moniammatillisuus Yhteinen päämäärä Yhteinen toimintamalli Traumatiimi-toiminta nopeuttaa potilaan pääsyä tietokonetomografiaan lyhentää traumaresuskitaatioon kuluvaa aikaa sekä tehostaa potilaan tarvitsemaa leikkaustoimintaa Review. The performance and assessment of hospital trauma teams, Andrew Georgiou and David J Lockey, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:66
Yhteinen päämäärä ja toimintamalli
TRAUMA- AcBCDE Valmistelu 5 sek arvio Siirtäminen ja raportti Primaariarvio ja resuskitaatio AcBCDE Sekundääriarvio tutkitaan päästä jalkoihin tutkitaan edestä taakse taustatiedot tutkimukset hoitosuunnitelma
Damage Control Resuscitation = hoitostrategia runsaasti vuotavan traumapotilaan hoidossa 1. Damage control kirurgia eli verenvuodon lopettaminen 2. Permissiivinen hypotensio (hypovolemia) 3. Hemostaasia tukeva nestehoito
Damage Control Periaatteet Aika Laatu Periaatteet lapsilla samat kuin aikuisilla 1. Leikkaussali Damage Control Surgery Nopea hemostaasi Kontaminaation kontrollointi Tilapäinen vatsan sulku 2. Teho - elvytystoimet Lämmitys Sokin korjaus hapen tarjonnan optimointi Koagulopatian korjaus Asidoosin korjaus Abdominal compartment sdr tarkkailu - IAP 3. Leikkaussali- second- look- laparotomia Vammojen korjaus Vatsanpeitteiden sulku Muu kirurgia Proteesikirurgia J Hamill, Damage control surgery in children, Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 708 712
Damage Control Periaatteet: Aikuisten ja lasten välisiä eroja: Koko Pinta-alan suhde tilavuuteen isompi Ohut iho Vähän ihonalaista rasvakudosta => Nopea lämmönhukka Pienempi veritilavuus Verenpaine säilyy, kunnes on vakava hypovolemia (> 25-50%)
Damage Control Periaatteet: Aikuisten ja lasten välisiä eroja II: Kudosten elastisuus suurempi Pienempi rintakehän ja lantion abdominaalinen osa Monivammat tavallisia Sisäelinvammat ilman luustovammoja tavallisia Tylppien maksa- ja munuaisvammojen vuoto tyrehtyy helpommin Sisäelinvammojen hoito useammin konservatiivista
Ac = airways & cervical protection Lääkkeet: 1-10v paino = 2 x (ikä + 4) Intubaatioputken koko = ikä/4 + 4 Syvyys = ikä/2 + 12 (nenästä + 15) Alä aiheuta lisää harmia! parivertailussa intuboiduilla, kohtuullisesti vammautuneilla enemmän pneumoniaa ja pidempi sairaalahoito B. Hussmann, S.Lendemans /Injury, Int J Care Injured 45S (2014) S39-S42
Ac = airways & cervical protection Intuboi kun et kykene hapettamaan ja ventiloimaan palkeella pitkittynyt ilmatiekontrollin tarve (monivamma) alentunut tajunnan taso ventilaatio riittämätöntä (varstarinta, rasittuminen) hypotensio, joka ei vastaa nesteresuskitaatiolle tarvitaan anestesia B. Hussmann, S.Lendemans /Injury, Int J Care Injured 45S (2014) S39-S42
B = Breathing Hengitysvaikeus: Vetäymät inter- ja subcostaalisissa lihaksissa Nenänsiipihengitys Ähkinä Hapenpuute: tajunnan tason lasku agitaatio kalpeus (syanoosi myöhäinen merkki)
C = Circulation Haetrey R. Transfusion principles in children. Anaesth Intensive Care. 2009;10:71-5.
C = Circulation Pieni vuoto: CRT normaali < 2s pulssi ja verenpaine normaalit Kompensaatio pelaa Kallonsisäinen vuoto voi aikaansaada hypovoleemisen shokin imeväisellä, mutta ei isommalla lapsella >25% vuoto: CRT >2s viileä periferia agitaatio
C = Circulation 30-40% vuoto CRT pitenee ääreisosat viilenevät läikikäs iho lapsi unelias >40% vuoto: CRT ei palaudu kylmä, vahamainen iho tajuttomuus huokaava, agonaalinen hengitys bradykardia, sydänpysähdys
C. Suoniyhteys 2-3 mahdollisimman suurta kanyyliä a. vauva: sininen b. koululainen: vihreä c. aikuinen: oranssi/harmaa d. muista v. jugularis externa Kanyylin koko Väri Aika 1000ml NaCl 0.9% infuusioon 22 G Sininen 22 min 20 G Pinkki 15 min 18 G Vihreä 10 min 16 G Harmaa 6 min 14 G Oranssi 3.5 min Mikäli suoniyhteyttä ei saada <90 s, laitetaan intraosseaalineula!
C. Intraosseaaliyhteys
C. IO- neula paikat:
C. IO- neula paikat:
C. Intraosseaaliyhteys
D. Disability - neurologia Treeneissä hypännyt voltin 2 m pudotuksella niskoilleen. Tunto rinnasta alaspäin pois. Pystynyt liikuttamaan käsiään. Ei kipuja. Hemodynaamisesti stabiili. Hengittää normaalisti, pallea ja vatsa liikkuu. Saturaatio 96%. Hengitysäänet symmetriset. Sydän auskultoitu normaali. Pulsaatiot symmetriset. Pupillat symmetriset ja reagoi. Tunto poissa jaloissa, vatsan alueella ja rintaalueella ad Th IV. Pystyy nostamaan molemmat kädet. Oikealla puolella ei täysekstensio ranteessa, vasemmalla puolella ok. Saksiliike ei onnistu vasemmalla tai oikealla puolella. Kasvoissa tunto normaali.
D. Neurologia
D. Neurologia
E. Exposure - Environment
Liukuriturma: Lapsi oli jään alla lähes puoli tuntia Isä ja poika olivat laskemassa mäkeä joen rannassa, kun 4-vuotias poika ajautui liukurillaan rantatörmältä jäälle. Sukeltajat olivat paikalla 14 minuuttia hälytyksestä. Ensin pelastettiin lastaan jään alta etsinyt isä. Lapsi löydettiin jään alta 10-15 minuutissa. Lapsi saatiin pelastettua vedestä ja elvytystoimet aloitettiin heti. Lapsi vietiin sairaalaan Helsinkiin ambulanssilla.
Massiivinen verenvuoto lapsilla
Massiivinen verenvuoto aikuisilla Vuoto > 150 ml / min Puoli verivolyymiä / 3h Verivolyymin vuoto / 24h
Massiivinen verenvuoto lapsilla puoli verivolyymia tai vuoto >40 ml / kg jatkuva, kirurgisesti hallitsematon vuoto oikeuttaa MTP:n käytön jo aikaisemmin
Miten vuoto hoidetaan? Ei maailmanlaajuista konsensusta hoitokaaviosta Pidättyväinen volyymikorvaus hyödyllistä Tylpissä vatsavammoissa aikuisilla mortaliteetti lisääntyi 1%:lla jokaista 3 min viivettä kohden hätäkirurgiaan Penetroivissa vammoissa nopea kuljetus, ei liikaa volyymikorjausta Load and go vai stay and play??? Liiallinen ja etenkin turha hoito voi tappaa!!
Verenvuodon hoitovaihtoehdot? 1. Mutu- tuntuma 2. Tiukka protokolla (USA) 3. ROTEM/TEG- pohjaiseen yksittäisten hyytymistekijöiden korvaushoito (EU)
MTP protokolla lapsilla? Tapausselostus: kehitetty transfuusioprotokolla 5v neurokirurgiselle potilaalle 1. verivolyymi korvattu kirkkailla + 30 ml/kg PS + 20 ml/kg JPL Jatkossa 1 verivolyymi korvattu tilavuussuhteessa : PS : JPL :Tromb 3:2:2. Lisäksi annettu kryopresipitaattia, kalsium- infuusio ja off-label käyttönä rfviia (NovoSeven 20-180 ug/kg) Hyvä selviytyminen Vuoto oli 6 verivolyymiä. Paterson N. Validation of a theoretically derived model for the managementof massive blood loss in pediatric patients a case report.paediatr Anaesth 2009;19:535-40.
MTP protokolla lapsilla? Paterson N. Validation of a theoretically derived model for the managementof massive blood loss in pediatric patients a case report.paediatr Anaesth 2009;19:535-40.
Australia Melbourne
LNS HYKS LASTENKLINIKKA Meilahden verikeskus, HUSLAB MASSIIVISEN TRANSFUUSION PROTOKOLLA, LKL Versio: 9.8.2013 Laatijat: E. Nurmi, R. Palo, Lastenklinikka LLOS, LTEHO Tarkastaja: K. Salmela, S. Takala, HUSLAB MASSIIVISEN TRANSFUUSION PROTOKOLLA LKL = MTP LKL MTP käynnistyy anestesiologin tai kirurgin ilmoituksen perusteella, kun 1) Päivystykseen on tulossa potilas, jonka hemodynamiikan epävakaus vaikuttaa johtuvan verenvuodosta. 2) Päivystyksessä, leikkaussalissa tai teho-osastolla todetaan massiivinen verenvuoto. Massiivinen verenvuoto lapsella on vähintään puoli verivolyymia tai >40 ml/kg. - Jatkuva, kirurgisesti hallitsematon vuoto oikeuttaa MTP:n käytön jo aikaisemmin. - Aikuisilla massiivinen verenvuoto on vuoto > 150 ml/min, puoli verivolyymiä/ 3h, tai verivolyymin vuoto/ 24h. Päätös MTP- protokollan käynnistämisestä Ilmoitetaan henkilökunnalle ja verikeskukseen ja merkitään MTP potilaspaperiin/tietojärjestelmään. ALOITUSPAKETTI* Soita verikeskukseen (VK) p. 72574: Ilmoita MTP Paketin koko, lähetysosoite, potilaan hetu VK tekee veritilaukset Verttiin Muista verinäytteet kiireellisinä (ennen verensiirtoa): LPÄIV: LTRAUMA LLOS/LTEHO: 2951 E-ABORh, 2935 B-XKoe Paketti tulee putkipostilla, kahdessa putkessa: PS heti, JPL < 30 min LPÄIV: LKLLab tuo - VK ohjeistaa LKLLab:n LLOS/LTEHO: VK ei soita, muista hakea PAKETIN KOKO POTILAAN AIKUISTEN PAINO KG PS JPL TROMB 1 < 20 1 1 EI 2 20-29 2 2 EI 3 30-39 3 3 EI 4 > 40 4 4 EI Potilaan saapuessa tilannearvio: traumajohtajan tai anestesialääkärin vahvistus MTP:n jatkamisesta KESTOTILAUSPAKETIT* 1. kestotilauspaketti: lähetetään n. 30 min aloituspaketin PS:n jälkeen. Seuraavat paketit: lähetetään n. 25 min välein. Paketti tulee putkipostilla, kahdessa putkessa PÄIV: LKLLab tuo, VK ohjeistaa LKLLab:n LLOS/LTEHO: muista hakea, VK ei soita PAKETIN KOKO POTILAAN AIKUISTEN PAINO KG PS JPL TROMB (4 yks = 1 pss) 1 < 20 1 1 4 yks 2 20-29 2 2 4 yks 3 30-39 3 3 4 yks Soita VK:seen, jos lähetysosoite muuttuu. Kestotilaus jatkuu, kunnes se puretaan. 4 > 40 4 4 4 yks * Punasolut tulevat hätäverinä ristaamatta, jääplasma AB ja trombosyytit RhD neg, kunnes normaalit sopivuustutkimukset on tehty. Jos potilas tarvitsee erikoisverivalmisteita, toimitusajat voivat olla pidemmät. Hoidon tavoitteet: Hb Tromb INR / TT Lämpö ph BE Lakt Ca++ Fibr. 80-100 50-100 1.5 / >45 >35 C >7.2 >-6 <4 >1.1 1.0 Damage Control- periaatteet Sallittu hypotensio, kirurginen vuodon kontrollointi, asidoosin esto, hypokalsemian ja jäähtymisen esto, kirkkaiden nesteiden rajoittaminen (ei hemodiluutiota). Letaali triadi = koagulopatian paheneminen / hypotermia / asidoosi Päätös MTP:n purkamisesta: Lopettamiskäskyn tekee hoitava anestesiologi tai kirurgi, kun massiivinen vuoto on loppunut tai hoito on lopetettu. Informoi verikeskusta kestotilauksen purusta, palauta käyttämättömät verivalmisteet.
Ohjattu tavoitteellinen vuodon korvaus? PS : Octaplas = 1:1 1:1.5 Huom. Hkr 0.37-0.3 (mort ) Jos PS: Octaplas: Tromb 1:1:1 => Hkr 0.26 Hb tasolle 100 g/l/hkr 0.3 hyytymisen tukemiseksi. Nopeana siirtona jääplasmaa ja trombosyyttejä. Huomioi jääplasman aiheuttama hypokalsemia. Fibrinolyysin estämiseksi annetaan traneksaamihappoa 30 mg/kg Yleensä oikein mitoitettu punasolu-, jääplasma- ja trombosyyttikorvaus riittää.
Ohjattu tavoitteellinen vuodon korvaus? Hb Tromb INR / TT Lämpö ph BE Lakt Ca++ Fibr. 80-100 50-100 1.5 / >45 >35 C >7.2 >-6 <4 >1.1 1.0
Harkinnan mukaan annetaan: fibrinogeeniä (Haemocomplettan, Fibrinogen ) lapsille 50-70 mg/kg, aikuiset 2-3 g vw- FVII- kompleksivalmistetta (Haemate ) lapsille 1-2U/kg, aikuisille 500-1000U (anna trombosyyttien kanssa) hyytymistekijä XIII (Fibrogammin ) lapsille 25-35 IU/kg, aikuiset 1250 U anna yhdessä antifibrinolyytin ja fibrinogeenin kanssa jos vaste on epätyydyttävä, harkitse rfviia (NovoSeven ) käyttöä, mutta konsultoi aina ennen antoa kokenutta erikoislääkäriä NovoSeven Ennen kuin annat valmistetta, varmistu, että: suuret yksittäiset vuodot on paikannettu ja hoidettu jääplasmaa ja trombosyyttejä on annettu riittävästi tavoitteet: P- TT yli 40 %, INR alle 1.5, B- Tromb yli 50 x 10 9 Suositeltu kerta- annos iv on 90-100 µg/kg. 5 kg 0.5mg 10 kg 1 mg 20 kg 1x2mg 40 kg 2x2mg 60 kg 3x2mg 80 kg 4x2mg
Tai mututuntumalla Fibrinogeeni on 1. josta tulee vajetta, korjataan aikuisella 2-6g Traneksaamihappo (CRASH 2, MATTERs) varhain annettuna <1h (mort )
MTP lapsilla hyöty? Massiivinen vuoto on harvinaista lapsilla Kiire ja stressi => Punasolut muistetaan Muita verituotteita tai liitännäisaineita ei muisteta => MTP ohje nopeuttaa toimintaa ja muut verituotteet saadaan nopeammin käyttöön.
Kiitos!