Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen syyskokous 18.11.2011 LT, Ulla Anttalainen Keuhkosairauksien ja allergologian el. TYKS/Keuhkoklinikka
Ollut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana Osallistunut koulutustilaisuuden suunnitteluun Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna Saanut apurahan Antanut asiantuntija-apua Osallistunut hallintoelimen toimintaan Omistanut osakkeita Ollut työsuhteessa Filha ei Boehringer-Ingelheim Eri säätiöiltä ei ei Unipoli oy TYKS/Keuhkoklinikka
Käypä hoito ja näytönasteet Epidemiologiaa Miksi uniapneaan liittyisi liitännäissairauksia? Riskitekijät Patofysiologiset asiat Liitännäissairaudet ja CPAP hoito Verenpainetauti Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Krooninen eteisvärinä Aivoinfarkti Pulmonaalipaineen nousu Diabetes Depressio
KOODI NÄYTÖNASTE SELITYS A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Uniapnea yleisin 40-65 vuotiailla Hoitamaton uniapnea lisää erityisesti kuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksiin 3-6 kertaisesti (Lavie ym. Eur Respir J 2005; Lavie ym. J Sleep Res 2007) Hoidetuilla uniapneapotilailla ennenaikaisen kuoleman riski EI ole suurentunut (Marti ym. Eur Respir J 2002)
Miessukupuoli, vaihdevuodet Hypotyreoosi Agromegalia Munasarjojen monirakkulatauti (PCOS) Liikapaino Tupakointi Keskushermostoon vaikuttavat aineet
Unenaikainen hengityshäiriö H ypoksem ia Välimekanismit S ym p a a ttin e n aktivo itu m in e n Liitännäissaira ude t V e re n p a in e ta u ti R e o ksygenaati o H yperka p n ia Rintakehän sisäiset pa in e e n vaih te l ut H a vahtu m in e n U n ivaje Endoteelin toiminnanhäiriö V a sku la a rin e n oksid a tiivin e n stre ssi In fla m m a a tio Lisääntynyt hyytym ista ip u m u s Sydämen va ja a to in ta Sydämen rytmihäiriöt Sydämen iske m ia Aivoverenkiertohäiriöt S o kerita u ti Aineenvaihdunnalline n säätelyhäiriö Caples ym. Sleep 2007; Bradley ja Floras, Lancet 2009
Lattimore ym. JACC 2003: Prevalence of obstructive sleep apnea (OSA) in patients with cardiovascular and cerebrovascular disease.
Lievä keskivaikea uniapneapotilaalla oli 2 3- kertainen riski verenpaineen nousuun eiuniapneaa sairastavaan verrattuna (Peppard ym. N Engl J Med 2000) Uniapnea lisää kohonneen verenpaineen riskiä annosvastemaisesti (Nieto ym. JAMA 2000) Poikkeava päiväväsymys + kuorsaus-potilailla 1.8-kertainen riski kohonneeseen verenpaineeseen (Lindberg ym. Respir Med 2007) Huonosti hoitoon reagoiva verenpainepotilas, 83%:lla uniapnea (AHA Circulation 2008)
A-luokan näytönaste CPAP laitehoito alentaa verenpainetta erityisesti päiväväsymyksestä kärsivillä, ylipainoisilla miespotilailla, kun CPAP:n käyttö on vähintään yli neljä tuntia yössä (Bazzano ym. Hypertension 2007; Barbé ym. AJRCCM 2010)
Uniapneapotilaalla 4.6-kertainen riski sepelvaltimotautiin 7 vuoden seurannassa (Peker ym. Eur Respir J 2007) Uniapnea lisäsi kokonaiskuolleisuutta 60 70 % sepelvaltimotautipotilailla 5 vuoden seurannassa (Mooe ym. ARJCCM 2001) Klo 00.00 06.00 välillä sydäninfarkteja uniapneapotilailla 32 % ja eiuniapneapotilailla 7 % (Kaniyoushi ym. J Am Coll Cardiol 2008)
C-luokan näytönaste Hoitamattomaan, vaikeaan uniapneaa liittyy noin kolmenkertainen riski fataaleihin ja ei-fataaleihin kardiovaskulaaritapahtumiin verrattuna terveisiin. CPAP-hoito vähentää riskiä. (Marin ym. Lancet 2005) Kardiovaskulaarikuolemia ilmaantui 7,5 v seuranta-aikana enemmän hoitamattomille (14,8%) kuin CPAP-hoidetuille (1.9 %, P = 0.009) ja kardiovaskulaaritapahtumien kokonaismäärä oli suurempi hoitamattomilla (31%) kuin CPAPhoidetuilla uniapneapotilailla (18 %, p < 0.05). (Doherty ym. Chest 2005)
Sydämen vajaatoiminta oli 2.4-kertainen lievää keskivaikeaa uniapneaa sairastavilla (Shahar ym. AJRCCM 2001) Sentraalinen uniapnea on yleisempi kuin obstruktiivinen uniapnea sydämen vajaatoimintaa sairastavilla (Ferrier ym. Chest 2005; Javaheri ym. Int J Cardiol 2006) The 2011 Canadian Cardiovascular Society heart failure management guidelines update: focus on sleep apnea, renal dysfunction, mechanical circulatory support, and palliative care. (Can J Cardiol 2011)
Uniapneapotilailla oli eteisvärinää nelinkertaisesti kuin verrokeilla (Mehra ym. AJRCCM 2006) Eteisvärinäpotilailla uniapneaa 2.2 kertaa enemmän kuin ei eteisvärinä potilailla (Gami ym. Circulation 2004) Uniapnea ja sen vaikeusasteen paheneminen lisäsi eteisvärinän riskiä < 65-vuotiailla (Gami ym. J Am Coll Cardiol 2007) Japanilaisväestössä uniapneapotilailla enemmän eteisvärinää, eteis- ja kammiolisälyöntejä ja sinus bradykardiaa kuin ei-uniapneapotilailla; uniapnea itsenäinen riski eteisvärinälle (Hidetoshi ym. Heart Vessels 2010)
C-luokan näytönaste Hoitamattomilla uniapneapotilailla eteisvärinä uusiutui vuoden kuluessa 82 %:lla, hoidetuilla 42 %:lla, verrokeilla 53 %:lla (Kanagala ym. Circulation 2003) Japanilaisväestössä uniapneapotilaiden CPAP hoito merkitsevästi vähensi eteisvärinää verrattuna tilanteeseen ennen laitehoitoa (Hidetoshi ym. Heart Vessels 2010)
AHI 5/h lisäsi aivoinfarktin riskiä kaksinkertaiseksi 3-4 vuoden seuranta-aikana (Yaggi ym. N J Engl Med 2005) AHI 20/h lisäsi aivoinfarktin riskiä 3-4- kertaiseksi (Artz ym. AJRCCM, 2005) 9 v seurantatutkimuksessa lievää-keskivaikeaa uniapneaa sairastavien miesten aivoinfarktiriski nousi 6% jokaista AHI yksikön nousua kohden ja vaikeaa uniapneaa sairastavilla aivoinfarkti riski oli noin 3 kertainen (Redline ym. AJRCCM 2010)
CPAP hoito saattaa vähentää aivoinfarktin uusiutumista (Martínez-García ym. Chest 2005; Doherty ym. Chest 2005) Aivoinfarkti potilailla keskivaikea-vaikea uniapnea lisää pitkäaikaista riskiä eifataaleihin kardiovaskulaaritapahtumiin ja CPAP hoito pienentää riskiä (Martínez-García ym. Eur Respir J 2011)
Uniapnea saattaa altistaa keuhkovaltimopaineen nousulle: uniapneapotilaista 17-42%:lla kohonnut pp (Chaouat ym. Chest 1996; Bady ym. Thorax 2000; Laks ym. Eur Respir J 1995) Syynä vaihtelulle erilaiset tutkimusasetelmat Uniapneapotilas + kohonnut pp korkea BMI, vas. puolen sydänsairaus,keuhkoparenkyymisairaus ja suuremmat yönaikaiset desaturaatiot (Kuniyoshi ym. Indian J Med Res 2010)
C-luokan näytönaste Uniapnean tehokas CPAP-hoito pienentänee keuhkovaltimopainetta keskivaikeaa vaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespuolisilla potilailla (Arias ym. Eur Heart J 2006; Alchanatis ym. Respiration 2001; Sajkov ym. AJRCCM 2002)
Kuorsaus voi lisätä 1,5-2 kertaiseksi keskiikäisten riskiä sairastua diabetekseen (Elmasry ym. J Intern Med 2000; Al-Delaimy ym. Am J Epidemiol 2002) Uniapneaa sairastavilla miehillä oli suurentunut sokeritaudin ja poikkeavan sokerinsiedon esiintyminen verrattuna uniapneaa sairastamattomiin. Naisilla ei merkitsevyyksiä. (Tuomilehto ym. Diabetes Obes Metab 2008) Tyypin 2 diabeetikoilla on raportoitu 58-86%:n uniapnean esiintyvyyttä (Resnick ym. Diabetes Care 2003; Einhorn ym. Endocr Pract 2007; Foster ym. Diabetes Care 2009)
C-luokan näytönaste CPAP-hoito saattaa parantaa erityisesti päiväväsyneiden uniapneapotilaiden glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä varsinkin, jos käyttötunteja on vuorokaudessa enemmän kuin neljä (Brooks ym. J Clin Endocrinol Metab 1994; Babu ym. Arch Intern Med 2005; Dorkova ym. Chest 2008; Schahin ym. Med Sci Monit 2008; Dawson J Clin Sleep Med 2008) Insuliiniresistenssiä kuvaava HOMA-IR parani vakiopaineista laitetta käyttävillä, mutta eivät itsesäätyvää laitetta käyttävillä (Patruno ym. Chest 2007)
Depressiota esiintyy uniapneapotilaista 7-63%:lla ja (Saunamäki ja Jehkonen Acta Neurol Scand 2007; Sharafkhaneh ym. Sleep 2005; Pillar ja Lavie Chest 1998) Uniapnealla ja depressiolla on yhteisiä riskitekijöitä (metabolinen sdr, kardiovaskulaarisairaudet, antidepressantit) ja oirekuvassa on yhtäläisyyksiä (Feng ym. Chin Med J 2010) Uniapnean vaikeusaste selitti 4,2% potilaan väsymyksestä kun taas depression oireet selittivät sitä 42,3% (Bardwell ym. J Affect Disord 2007)
C-luokan näytönaste Uniapnean CPAP hoito saattaa lieventää masennusta (McMahon ym. WMJ 2003; Kawahara ym. Intern Med 2005; Munoz ym. Eur Respir J 2000) Depressiopotilaat kertovat enemmän uniapneaoireistaan ja sekä depression että päiväaikaiset uniapneaoireet lievittyvät CPAP hoidolla (Wells ym. Psychosom Med 2007) Uniapnean ja depression oireiden kaksisuuntaisuus huonontaa CPAP hoitoon sitoutumista (Feng ym. Chin Med J 2010)
Ei liitännäissairaus vaan overlap syndrooma COPD+OSA potilailla: 1) yölliset desaturaatiot lisääntyvät ja pidentyvät 2) yölliset desaturaatiot syvempiä ja sydämen rytmihäiriöt tavallisempia 3) pulmonaarihypertension kehittyminen, oik. puolen kuormitus todennäköisempää COPD potilaalla 7%:lla pulmonaarihypertensiota, overlap potilaalla 36%:lla McNicholas, AJRCCM 2009
Marin ym. AJRCCM 2010
Uniapneaan liittyy liitännäissairastavuus, erityisesti sydän- ja verisuonitauteihin Verenpainetautiin CPAP laitehoidolla A-luokan näyttö tehosta Tutkimustuloksissa ristiriitaisuuksia johtuen mm. riittämättömistä n-luvuista, erilaisista metodologisista menetelmistä, CPAP laitteen käyttötuntimäärästä Sokkoutettuja, kontrolloituja pitkittäistutkimuksia tarvitaan lisää isommilla populaatioilla Tulokset ja mutu -tuntuma puoltavat uniapnean CPAP hoitoa liitännäissairauksien yhteydessä, erityisesti jos liitännäissairaus on hoitoresistentti