Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) Keskeinen sanoma Obstruktiivinen uniapnea tarkoittaa hengitysilmavirtauksen rajoittumista tai estymistä, joka johtuu ylähengitysteiden unenaikaisesta ahtautumisesta. Jos toistuviin apneajaksoihin liittyy unen häiriintyminen ja päiväväsymys, puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. Hoitamaton uniapnea lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, sydän- ja verisuonitautien vaaraa, tapaturmavaaraa, terveydenhuoltopalveluiden tarvetta sekä ennenaikaista kuolleisuutta. Kognitiivisen toiminnan ja muistin häiriöt ovat uniapneapotilailla yleisiä. Hoitamaton uniapnea näyttääkin lisäävän vaaraa joutua liikenneonnettomuuteen riippumatta siitä, kokeeko potilas olevansa väsynyt vai ei. Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä tulisi todeta ja hoitaa nykyistä varhemmin varsinkin nuorilla ja keski-ikäisillä. Oireyhtymän diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja unirekisteröintiin. Vä- symyksen aiheuttajina tulee erityisesti ottaa huomioon myös masennus, muut unihäiriöt ja kilpirauhasen vajaatoiminta. n oire voi olla myös unettomuus. Liikapainoisen uniapneapotilaan hoitoon kuuluvat aina painonhallinta ja elämäntapaohjaus. Lievässä uniapneassa laihdutus voi olla riittävä hoito. Keskivaikea tai vaikea uniapneaoireyhtymä hoidetaan ensisijaisesti unen aikana käytettävän ylipainehengityslaitteen (CPAP-laite) avulla. Valikoiduilla potilailla uniapneaa voidaan hoitaa uniapneakiskolla tai kirurgisin toimenpitein. Hoidon tavoitteena on oireiden lievittyminen, työkyvyn säilyttäminen, elämänlaadun parantaminen, liitännäissairauksien ehkäisy ja lievittäminen sekä ennenaikaisen kuolleisuuden estäminen. a voidaan ehkäistä painonhallinnalla sekä korjaamalla kasvuiässä uniapnean kannalta epäsuotuisan purennan ja leukasuhteiden kehittymistä oikomishoidolla. 2 Aiheen rajaus Hoitosuosituksessa käsitellään aikuisten obstruktiivista uniapneaoireyhtymää (jäljempänä uniapnea) sen eri muodoissa. Sentraalista uniapneaa ei tässä suosituksessa käsitellä. Tavoitteet Parantaa uniapnean tunnistamista, huomioon ottamista, hoitoa ja seurantaa. Kohderyhmät potilaita tutkivat ja hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset. Määritelmiä Aikuisen obstruktiivisella uniapnealla tarkoitetaan toistuvia vähintään kymmenen sekunnin mittaisia hengityskatkoksia (apnea) tai hengityksen vaimentumia (hypopnea), jotka johtuvat ylähengitysteiden ahtautumisesta unen aikana. Apneoiden ja hypopneoiden keskimääräinen esiintyvyys Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

3 tuntia kohden ilmaistaan apnea-hypopneaindeksinä (AHI). Osittaisella unenaikaisella ylähengitystieahtaumalla tarkoitetaan pitkiä, yli minuutin kestäviä jaksoja, joissa sisäänhengitysvirtauksen rajoittuminen ei johda hengityskatkokseen tai välittömään havahtumiseen, vaan hengitysyritykset, kovaääninen kuorsaus ja hiilidioksidipitoisuus lisääntyvät vähitellen. Hengityskatkoksiin liittyy veren happikyllästeisyyden pieneneminen, ja ne päättyvät tavallisesti lyhyisiin tiedostamattomiin havahtumisiin unesta. Kun uniapneaan liittyy oireita (taulukko 1), puhutaan obstruktiivisesta uniapneaoireyhtymästä. Suosituksessa käytetyt lyhenteet on esitelty sähköisessä tausta-aineistossa. Epidemiologia Vähintään 4 % aikuisista miehistä ja 2 % naisista sairastaa oireista uniapneaa [1 8]. Osittaisen unenaikaisen ylähengitystieahtauman ilmaantuvuudesta ja esiintyvyydestä ei ole väestötason epidemiologisia tutkimuksia, mutta tämä häiriö lienee vähintään yhtä yleinen kuin varsinainen uniapnea [9 11]. on yleisintä vuotiailla [7]. Raskaan ajoneuvon kuljettajilla uniapnea on keskimääräistä yleisempi [12 14]. Vaihdevuosien jälkeen uniapneaa esiintyy naisilla useammin kuin tätä ennen ja lähes yhtä usein kuin miehillä [4, 5, 15]. Hormonikorvaushoitoa käyttävillä menopaussin ohittaneilla naisilla uniapneaa näyttäisi kuitenkin esiintyvän yhtä vähän kuin premenopausaalisilla [4, 16]. Kohonnutta verenpainetta sairastavista yli 25 %:lla esiintyy uniapneaa [17 26]. AHI:n perusteella keskivaikeaksi tai vaikeaksi määritetyn uniapnean ilmaantuvuus viiden vuoden seurannassa on keskimäärin noin 7.5 % ja lievän tai sitä vaikeamman uniapnean noin 16 % aikuisilla, joilla ei ole ollut aikaisemmin uniapneaa [27]. Hoitamaton uniapnea lisää kuolleisuutta erityisesti sydän- ja verisuonisairauksiin 3 6-kertaisesti [28 31]. Ennenaikaisen kuoleman riski näyttää suurentuneen erityisesti alle 50-vuotialla miehillä [28 30] ja niillä, joilla AHI on suuri [30, 32]. Joissakin tutkimuksissa havaittu naisten suurempi kuolleisuus uniapneaan miehiin verrattuna saattaa selittyä runsaalla liitännäissairastavuudella [33]. Lisätietoa on sähköisessä tausta-aineistossa. Hoidetuilla uniapneapotilailla ennenaikaisen kuoleman riski ei ole suurentunut [28, 29]. Patofysiologia Nukahdettaessa ylähengitysteitä tukevat lihakset rentoutuvat. Rakenteellisesti ahtaissa ylähengitysteissä lihasten unenaikainen rentoutuminen voi johtaa hengitysilman virtauksen estymiseen kokonaan tai osittain. Ylähengitysteiden ahtauma johtaa toistuviin obstruktiivisiin apnea- tai hypopneajaksoihin, joiden päättyminen edellyttää yleensä havahtumista ja lihasjänteyden palautumista. Osittaisessa ylähengitystieahtaumassa hengitysliikkeet voivat jatkua pitkään vähitellen voimistuen, jolloin potilas kuorsaa kovaäänisesti lisääntynyttä ylähengitystievastusta vastaan. Apnea voi kestää jopa yli minuutin. Vilkeeli REM-unen aikana apneat ja hypopneat ovat yleensä pitempiä kuin muissa univaiheissa ja happikyllästeisyys pienenee niiden yhteydessä enemmän. Apneat päättyvät tavallisesti äänekkääseen korahtamiseen, kuorsaukseen ja raskaaseen hengitykseen, kunnes ylähengitystiet taas tukkeutuvat henkilön vaipuessa uudelleen uneen. Toistuvat apna-hypopneajaksot ja niihin liittyvät havahtumiset häiritsevät unta. Univajetta ja unen rikkonaisuutta pidetään obstruktiivisesta uniapneasta kärsivän potilaan päiväväsymyksen syynä. Happikyllästeisyyden jaksoittaisen vaihtelun arvellaan lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien sekä tyypin 2 diabeteksen vaaraa sympaattisen hermoston aktivaation, 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Oireiden esiintyvyys uniapneapotilailla. Luvut perustuvat pääosin potilaiden itse ilmoittamiin oireisiin. Oireet Osuus (%) uniapneapotilaista Kirjallisuusviitteet Yöaikaiset Kuorsaus [121] Unenaikaiset hengityskatkot 75 [121] Herääminen tukehtumisen tunteeseen [121] Levoton yöuni 50 [121] Yöhikoilu 50 [121] Lisääntynyt yöllinen virtsaneritys 28 [121] Närästys [122] Suun kuivuminen 74 [121] Kuolaaminen 36 [121] Unettomuus 28 59, naisilla yleisempi [64] Päiväaikaiset Päiväväsymys naisilla [3, 121] miehillä Pakkonukahtelu naisilla 29 [3] miehillä 23 Aamupäänsärky [123, 124] Muistihäiriöt 66 [125, 126] Keskittymisvaikeudet 78 [125, 126] Mielialahäiriöt 7 70 [82] Impotenssi, heikentynyt libido 30 [121] Yskä 33 [127, 128] 4 endoteelin verisuonta laajentavan vaikutuksen heikkenemisen, vähäisen systeemisen tulehduksen, happiradikaalien lisääntyneen tuotannon, veren hyytymistaipumuksen lisääntymisen ja metabolisten häiriöiden välityksellä [34 40]. Apnea-hypopneajaksojen yhteydessä myös valtimoveren hiilidioksidin osapaine nousee ja hengitysyritysten voimistuminen johtaa rintakehänsisäisen paineen ja verenpaineen lisääntyneeseen vaihteluun [26]. Osittainen pitkäkestoinen ylähengitystieahtauma on tavallinen ilmiö syvässä unessa. Kun ylähengitysteiden kollapsi alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, muuttuu nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtausprofiili normaalin pyöreästä tasanteeksi. Osittaista ahtaumaa ilmenee myös, jos CPAP-laitteen hoitopaine on riittämätön. lle altistavat tekijät Kaksi kolmesta uniapneapotilaasta on lihavia tai liikapainoisia. Liikapaino moninkertaistaa uniapnean esiintyvyyden. Henkilöistä, joiden painoindeksi on suurempi kuin 40 kg/m 2, keskimäärin yli 50 % sairastaa uniapneaa [41]. Lieväkin vyötärölihavuus liittyy uniapneaan [42, 43] B. Miesten vaara sairastua uniapneaan on kaksinkertainen premenopausaalisiin naisiin verrattuna [44]. Syinä saattavat olla muun muassa erot ylähengitysteiden lihasten toi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

5 minnassa, rasvan kertymisessä ylähengitysteihin, ylähengitysteiden pehmytkudosten rakenteessa ja hengityksen hormonaalisessa säätelyssä [45]. Kasvojen ja ylähengitysteiden rakenteelliset poikkeavuudet liittyvät uniapneaan, vaikka suoraa syy-yhteyttä kraniofasiaalisen morfologian ja obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän välillä ei voida osoittaa [46 48] B. Jos alaleuan kasvu suuntautuu esimerkiksi pitkittyneen suuhengityksen tai risahypertrofian vuoksi kasvuiässä enemmän alas kuin eteen, ylähammaskaari jää kapeaksi ja kieli taakse ja hengitystiet ahtautuvat [49 51], jolloin unenaikaisten hengityshäiriöiden riski kasvaa [52 55]. Hypotyreoosia sairastavilla uniapnea on tavanomaista yleisempää, erityisesti jos potilaalla on muita uniapnean vaaratekijöitä [56, 57]. Hypotyreoosi heikentää hengityskeskuksen vasteita hypoksemiaan ja hyperkapniaan, mikä johtaa hypoventilaatioon [56]. Hypotyreoosin hoito saattaa parantaa uniapnean [56]. potilailla hypotyreoosia ei todennäköisesti esiinny tavanomaista enemmän [56]. Androgeenihoito tai testosteronia erittävä tuumori voi altistaa uniapnealle [58, 59]. Lastenreumaa sairastavilla uniapneaa esiintynee useammin kuin väestössä keskimäärin. Tämä liittyy alaleuan pienuuteen [60]. a esiintyy yli puolella akromegaliapotilaista [61]. Useat keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, kuten bentsodiatsepiinit, sekä alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa veltostuttavat ylähengitysteiden lihaksia ja nostavat havahtumiskynnystä. Alkoholin nauttimisen jälkeen apneoiden määrä ja kesto voivatkin lisääntyä [62]. Lisääntynyt alkoholin kokonaiskulutus sinänsä näyttää lisäävän uniapnean riskiä ainakin miehillä [63]. Bentsodiatsepiinijohdosten vaikutuksesta uniapneaan on ristiriitaisia tutkimustuloksia [64]. Osa psyykkisten häiriöiden hoidossa käytetyistä lääkkeistä lisää ruokahalua ja voi lihomisen kautta altistaa uniapnealle. Tupakointi lisännee uniapnean riskiä [65, 66] C. Lihavilla odottavilla äideillä uniapnean ilmaantuminen voi lisääntyä, mutta normaali monisikiöinenkään raskaus ei lisää uniapnean vaaraa [67, 68]. Äidin hoitamaton uniapnea on vaaratekijä syntymättömälle lapselle [69, 70]. Raskaana olevien uniapneaa hoidetaan samoin kuin muiden. Osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma lienee yleisempää pre-eklampsiapotilailla kuin terveillä raskaana olevilla [70 72]. Unenaikaista ylähengitystieahtaumaa esiintyy moninkertaisesti enemmän munasarjojen monirakkulatautia sairastavilla kuin premenopausaalisilla naisilla yleensä [73, 74]. Munasarjojen monirakkulatautia sairastavilta tulisikin kysyä uniapnean oireista. Vaihdevuosien jälkeen naisilla esiintyy uniapneaa enemmän kuin ennen vaihdevuosia; ks. sähköinen tausta-aineisto. a esiintyy suvuittain, mutta geneettinen perusta tunnetaan vielä huonosti [75]. Liitännäissairaudet a ja osittaista unenaikaista ylähengitystieahtaumaa sairastavilla esiintyy usein samanaikaisesti monia muita sairauksia. Tämä johtuu osittain samoista vaaratekijöistä, kuten liikapainosta, mutta osa sairauksista on seurausta unenaikaisesta hengityshäiriöstä. Tunnetut uniapnean liitännäissairaudet ja vaaratekijät on koottu sähköiseen taustaaineistoon. Sydän- ja verisuonitaudit Sydän- ja verisuonitautipotilailla esiintyy uniapneaa 2 3 kertaa enemmän kuin näitä sairastamattomilla, vaikka yhteiset riskitekijät otetaan huomioon. Kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen, iskeemisten sydänsairauksien ja aivoinfarktin esiintyvyys on uniapneapotilailla suurempi kuin uniapneaa sairastamattomilla [76]. Keski-ikäisillä ylipainoisilla henkilöillä jokaöiseen kuorsaukseen voi liittyä kohonnut verenpaine (ks. sähköinen tausta-aineisto), 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 ja uniapnea voi jopa kolminkertaistaa kohonneen verenpaineen ilmaantuvuuden. Alle 50-vuotiailla uniapneapotilailla on muita useammin kohonnut verenpaine tai krooninen eteisvärinä. Ennenaikaisen kuoleman vaara on heillä suurempi kuin vanhemmilla uniapneapotilailla [76]. voi moninkertaistaa sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden keski-ikäisillä sekä uuden sydäninfarktin ilmaantuvuuden tai ennenaikaisen kuoleman vaaran ennestään sepelvaltimotautia sairastavilla; ks. sähköinen tausta-aineisto. potilaiden riski saada sydäninfarkti nukkuessaan voi olla kuusinkertainen verrattuna muuhun vuorokauden aikaan ja yöllisen sydäninfarktin riski lähes viisinkertainen muihin sydäninfarktipotilaisiin verrattuna [77]. Sydämen vajaatoimintaan saattaa liittyä sentraalisen uniapnean lisäksi obstruktiivinen uniapnea; ks. sähköinen tausta-aineisto. saattaa lisätä eteisvärinän riskiä keski-ikäisillä; ks. sähköinen tausta-aineisto. voi lisätä aivoinfarktin ilmaantuvuutta keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla [78 80] C. saattaa altistaa keuhkovaltimopaineen kohoamiselle. Jos potilaalla on sekä uniapnea että krooninen keuhkosairaus, keuhkovaltimoverenpainetaudin riski on suurempi verrattuna siihen, että potilaalla on vain toinen näistä; ks. sähköinen taustaaineisto. Muut liitännäissairaudet Yhteiset vaaratekijät, kuten liikapaino ja tupakointi, saattavat selittää uniapnean ja kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien yhteisesiintymistä [81], mutta kiistatonta tutkimustietoa uniapnean em. sairauksien esiintyvyyttä lisäävästä vaikutuksesta ei ole olemassa. Kuorsaus ja uniapnea voivat lisätä keskiikäisten riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen; ks. sähköinen tausta-aineisto. Depressiota esiintyy uniapneapotilaista 7 63 %:lla ja ahdistuneisuutta %:lla [82 84]. n oireet, liikapaino ja liitännäissairaudet saattavat selittää uniapnean ja depression välillä havaitun yhteyden [82]. potilailla näyttäisi esiintyvän keskimääräistä enemmän psykooseja [83, 85]. Psykoosin ja uniapnean välillä voi olla kahdenlainen yhteys: uniapnea saattaa aiheuttaa aivojen otsalohkon kuorikerroksen muutoksia, jotka saattavat altistaa psykoosille [86], tai psykoosin hoitoon käytettävät lääkkeet altistavat lihomiselle ja siten uniapnealle. Gastroesofageaalista refluksia (GER) on havaittu joissakin tutkimuksissa keskimääräistä enemmän uniapneaa sairastavilla, mutta vahvana sekoittavana tekijänä on ollut liikapaino, eikä syy-yhteyttä GER:n ja uniapnean välillä ole pystytty osoittamaan. Ehkäisy n ehkäisykeinojen tehosta tiedetään vähän, koska ehkäisystä ei tiettävästi ole tehty pitkäaikaisseurantoja. Normaalipainon ylläpitäminen saattaa ehkäistä uniapnean ilmaantumista. Tupakoimattomuus saattaa ehkäistä uniapneaa, koska tupakointi lisää ylähengitysteiden limakalvojen turvotusta. Alkoholin ja bentsodiatsepiinijohdosten käytön välttäminen erityisesti iltaisin saattaa estää yöllisiä hengityskatkoja, koska nämä aineet lamaavat hengitystä ja rentouttavat lihaksia. Lasten leukasuhteiden ja purentavirheiden oikea-aikaisella oikomishoidolla voidaan usein ohjata leukojen kasvua uniapneaa ehkäisevään suuntaan. Diagnostiikka Diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja uni- tai yöpolygrafian löydökseen. Yli 65-vuotiaiden oireisten uniapneapotilaiden diagnostiset kriteerit ovat samat kuin nuoremmillakin uniapneapotilailla [87, 88]. n oireiden lisäksi anamneesissa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

7 tulee jo perusterveydenhuollossa kiinnittää huomiota ammattiin ja työvuoroihin (työtapaturma- tai liikenneonnettomuusriskin arviointi), unen pituuteen, alkoholin käyttöön, tupakointiin, liikunnan määrään, ravitsemukseen, piristeiden (kuten kahvin ja energiajuomien) käyttöön, kognitiivisiin toimintoihin, mielialaoireisiin, allergioihin sekä liitännäissairauksiin. Masennuksen ja uniapnean oireet ovat usein varsin samankaltaisia, jolloin jommankumman sairauden oireet voidaan virheellisesti tulkita vain toisesta johtuviksi. Koska masennus ja uniapnea ovat yleisiä, ne esiintyvät usein samalla potilaalla. n kliininen vaikeusaste määräytyy kansainvälisen luokituksen mukaan kolmesta osatekijästä (uniapneasta johtuva uneliaisuus, AHI ja valtimoveren happikyllästeisyys) vaikeimman perusteella (taulukko 2), [89 91]. Uneliaisuuden vaikeuden arviointi perustuu siihen, miten uneliaisuus haittaa potilaan jokapäiväistä elämää, eikä esimerkiksi kyselylomakkeiden pisteisiin tai testien tuloksiin. Pieni AHI ei siis sulje pois vaikeaa uniapneaa, jos potilaan kokema uneliaisuus on voimakasta. Toisaalta uneliaisuuden puuttuminen ei tee uniapneasta lievää, jos hengityskatkoja esiintyy runsaasti ja potilaalla todetaan sympaattisen hermoston yliaktiivisuus. Oireet n oireet on lueteltu taulukossa 1. Keskeinen oire on päiväväsymys, joka ilmenee erityisesti uneliaisuutena tai pakonomaisena nukahtamistaipumuksena. Väsymyksen tunnistaminen on joskus potilaalle vaikeaa, koska oire on kehittynyt vähitellen tai hän liittää sen esimerkiksi suureen työmäärään, työstressiin tai vuorotyöhön. Pitkään jatkuneessa kroonisessa univajeessa koettu päiväväsymys tasaantuu kohtuulliseksi, mutta samaan aikaan kognitiivinen suorituskyky heikkenee merkittävästi, eli päiväväsymys ja suorituskyky eivät ole suoraan yhteydessä toisiinsa [92]. Osa potilaista kokee väsymyksen uneliaisuuden sijaan uupumuksena tai jopa unettomuutena, joiden syynä saattaa olla itse uniapneaan tai liitännäissairauksiin liittyvä lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus. Muistihäiriöt, keskittymisvaikeudet ja mielialahäiriöt ovat uniapneapotilailla hyvin yleisiä. Erityisesti nuoren tai keski-ikäisen potilaan muistihäiriötä tutkittaessa myös uniapnea tulee pitää mielessä. Kaikki uniapneapotilaat eivät kuorsaa. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi nielunavarrusleikkauksella hoidetut. Kliininen tutkimus Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään Taulukko 2. n kliinisen vaikeusasteen arvioiminen päiväaikaisen uneliaisuuden ja unirekisteröinnin perusteella [89, 90]. Vaikeusaste Uneliaisuus Happikyllästeisyys (%) Apnea-hypopneaindeksi Lievä Ilmenee vain paikallaan ollessa, ei välttämättä päivittäin, ja aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja työelämässä SaO 2 keskimäärin 90 ja minimi Kohtalainen Päivittäistä, kun aktiivisuus vähäistä ja tilanne vaatii kohtalaista keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu) SaO 2 keskimäärin < 90 ja minimi Vaikea Päivittäisissä tehtävissä, jotka vaativat aktiivisuutta tai selvää keskittymistä (esimerkiksi autolla ajo, keskustelu, syöminen, kävely). Aiheuttaa huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä SaO 2 keskimäärin < 90 ja minimi < 70 > 30 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 huomiota sydämen ja keuhkojen auskultaatiolöydöksiin, verenpaineeseen, painoindeksiin ja vyötärön ympärykseen (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten lihavuus; Lisätietoa aiheesta: Vyötärönympäryksen mittaminen ja artikkelin kuva 1). Lisäksi huomiota kiinnitetään erityisesti uniapnealle altistaviin rakenteisiin: nenän tukkoisuuteen (allerginen nuha, polyypit, väliseinän vinous, aikaisemmat traumat) kielen ja risojen kokoon pehmeän suulaen pituuteen ja velttouteen (kitakielekkeen venyttyminen, paksuuntuminen ja uurteisuus ovat usein kuorsauksen merkkejä) kasvojen ja leukojen sekä niiden suhteiden poikkeavuuksiin ja purentavirheisiin (erityisesti alaleuan pienuus tai retrognatia, alakasvojen hyvin pieni tai suurentunut korkeus, suuret ylipurennat, avopurenta) kaulan rakenteeseen. Kognitiivisen suorituskyvyn ja psyykkisen tilanteen arviointi on keskeistä potilaan työ- ja toimintakyvyn kannalta. Allergiset ylähengitysteiden tulehdukset voivat pahentaa uniapnean oireita. Epäilyt muista altistavista sairauksista, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnasta, reumasta, akromegaliasta tai kyfoskolioosista, kirjataan. Erikoissairaanhoidossa selvitetään tarvittaessa muun muassa seuraavia asioita: Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolla nenän, nielun ja kurkunpään tutkimuksilla selvitetään ylähengitysteiden mahdolliset ahtaumakohdat. Nenän kautta tehtävä alanielun ja kurkunpään tähystys fiberoskoopin avulla voi antaa lisätietoa etenkin kielenkannan ja velton kurkunkannen (laryngomalasia) aiheuttamista ahtaumista. Fiberoskopiatutkimus on mahdollista tehdä myös sedatoidulle potilaalle makuulla (sleep endoscopy). Oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja suu- ja leukakirurgi arvioivat tarvittaessa kallorakenteita, leukasuhteita ja purentaa. Normaalipainoisilla miespuolisilla uniapneapotilailla pieni alaleuka ja lyhyt kallonpohja liittynevät uniapneaan. Sen sijaan ylipainoisilla uniapneapotilailla pään ja leukojen alueen kefalometristen tasojen divergenssi, pään ekstensio sekä mahdollisesti kookas kieli ja pehmeä suulaki liittyvät uniapneaan. Lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Kieliluun alhainen sijainti liittyy uniapneaan painoindeksistä riippumatta [46 48, 93 95] B. Nielun pehmytosia ahtauttavia tekijöitä tutkitaan tarvittaessa tietokonetomografian ja magneettikuvan avulla. Kliinisneurofysiologiset tutkimukset Laboratoriossa suoritettava EEG:n sisältävä unipolygrafia on kallis ja raskas tutkimus ja jonot tutkimuksiin ovat usein pitkiä. Unirekisteröinti voidaan tehdä myös suppeampana rekisteröintinä eli yöpolygrafiana ilman EEG:tä joko laboratoriossa tai tutkittavan kotona, erityisesti jos uniapnea on todennäköinen. Obstruktiivinen apnea määritetään osoittamalla vähintään 90 %:n suuruinen, vähintään kymmenen sekuntia kestävä ilmavirtauksen vähenemä [96]. Samanaikaisesti mitataan hengitysliikkeitä esimerkiksi rintakehän ja vatsan ympäri asetettavin venymäanturein. Todettu hengityskatkos on obstruktiivinen, mikäli hengitysliikkeet jatkuvat apnean aikana. Hengityskatkos on sentraalinen, ellei hengitysliikkeitä esiinny sen aikana. Sekamuotoisessa hengityskatkoksessa todetaan yleensä aluksi sentraalinen hengityskatkos, jonka jälkeen hengitysyritykset alkavat ja katkos muuttuu obstruktiiviseksi. Sekamuotoiset hengityskatkokset ovat yleensä merkki ylähengitystieahtaumasta. Nenähengityksen paineanturi näyttää olevan ilmavirtauksen herkin mittari [97 102] C. Paineanturista laskettu AHI on suurempi ja luotettavampi kuin termistorista laskettu. Hypopneajakso voidaan määrittää kahdella vaihtoehtoisella tavalla [96]: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

9 Kymmenen sekuntia kestävän hengitystapahtuman yhteydessä paineanturin ilmavirtasignaali pienenee vähintään 30 % ja siihen liittyy valtimoveren happikyllästeisyyden (SaO 2 ) pieneneminen vähintään 4 %:n verran. Paineanturin ilmavirta vähenee vähintään 50 % ja hengitystapahtumaan liittyy lisäksi lyhyt havahtuminen tai SaO 2 :n pieneneminen vähintään 3 %:n verran. Paineanturilla pystytään rekisteröimään myös kuorsausta, suuhengitystä ja pitkäkestoista ilmavirran rajoittumista toisin kuin termistorilla [103]. Kun ylähengitysteiden kollapsi alkaa merkittävästi rajoittaa ilmavirtausta, muuttuu nenäpaineanturin sisäänhengityksen aikainen ilmavirtaussignaali normaalin pyöreästä tasanteeksi. Käytännössä apneat ja hypopneat esiintyvät yleensä kevyessä tai vilkeunessa. Syvässä unessa ahtauma ilmenee usein pitkäkestoisena osittaisena ylähengitystieahtaumana, jolloin nenäpaineanturin signaali siis tasaantuu pidemmäksi ajaksi. Vastaavaa osittaista ahtaumaa ilmenee CPAP-laitteen hoitopaineen ollessa riittämätön. Ruokatorvipainemittausta käytettäessä osittaisesta ahtaumasta käytetään nimitystä ylähengitysteiden vastusoireyhtymä (upper airway resistance syndrome, UARS) [104]. Unipatjoilla tutkittaessa osittaisessa ahtaumassa havaitaan hengitysliikesignaalin piikikkyyttä (increased respiratory resistance, IRR) [ ]. Pelkällä koko yön kestävällä pulssioksimetrilla ei voida sulkea pois uniapneaa [ ] C. Kliinisessä diagnostiikassa hypopnean mittaamiseen suositellaan aina nenähengityksen painevaihtelun mittausta. Paineanturin käyttö mahdollistaa myös pitkäkestoisen osittaisen ahtauman havaitsemisen, jolloin ilmavirtausta ja ylähengitysteiden dynamiikkaa voidaan arvioida tarkemmin. Laitteella, jossa on nenähengityksen paineanturi ja pulssioksimetri, saadaan kohtalaisen uniapnean (AHI 18/h) toteamisessa hyvä yhtenevyys unipolygrafian kanssa (sensitiivisyys % ja spesifisyys %) [115]. Tutkimuksen luotettavuutta voidaan parantaa mittaamalla hengitysyritysten voimakkuutta hengitysvöillä. Mikäli yöpolygrafiatutkimuksen löydös on lievä tai normaali, vaikka kliinisesti arvioiden potilaalla vaikuttaa olevan uniapnea, pitää tutkimus uusia yöpolygrafialla tai unipolygrafialla tai tehdä hoitokokeilu itsesäätyvällä CPAP-laitteella. Normaalin löydöksen saattaa selittää se, että potilas on nukkunut rekisteröintiyönä tavanomaista huonommin. Potilaalla saattaa myös esiintyä pitkäkestoista osittaista ahtaumaa, minkä vuoksi paineanturin ilmavirtasignaalin muoto pitää tuoda esiin lausunnossa. Neuropsykologinen tutkimus Kognitiivinen toimintakyky on huonontunut osalla uniapneapotilaista, ja se on yhteydessä työkyvyn heikentymiseen ja lisääntyneeseen onnettomuusriskiin. Kognitiivisia toimintoja arvioitaessa kliininen tutkimus ja anamneesi ovat ensisijaisia. Apuna voidaan käyttää myös kyselytestejä. Muutoksia esiintyy kognitiivisessa prosessointinopeudessa, tarkkaavuuden ylläpitämisessä, toiminnanohjauksessa, uuden oppimisessa ja muistissa, konstruktionaalisissa taidoissa sekä psykomotorisessa suoriutumisessa. potilaiden kognitiivista toimintakykyä arvioidaan tarvittaessa laajalla neuropsykologisella tutkimuksella osana työkyvyn arviointia ja erotusdiagnostiikkaa; ks. sähköinen tausta-aineisto. Erotusdiagnostiikka Väsymyksen erotusdiagnostiikassa tulee uniapnean lisäksi ottaa huomioon vapaaehtoinen valvominen, muut unihäiriöt ja väsymystä aiheuttavat sairaudet ja tilat, kuten masennus, työuupumus, kilpirauhasen vajaatoiminta ja vaihdevuodet; ks. sähköinen tausta-aineisto. Apuna voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita. Uneliaisuuskysely Epworth Sleepiness Scale, ESS [116] (ks. kyselylomake) ei ole objektiivinen vireystilan mittari, eikä 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 ESS-kyselyn vähäinen pistemäärä sulje pois kliinisesti merkittävää väsymystä ja vireystilan heikkenemistä. Potilaan väsymystä tulisikin aina ensisijaisesti kartoittaa haastattelulla. Psyykkisen kuormittuneisuuden seulontalomake General Health Questionnaire-12 [117]: ks. kyselylomake. Masennuksen seulontalomake DEPS [118]: ks. kyselylomake. Unihäiriöiden seulontalomake Basic Nordic Sleep Questionnaire [119, 120]: ks. kyselylomake. Muiden väsymystä aiheuttavien tekijöiden pois sulkemiseksi on syytä tutkia ainakin perusverenkuva, verenglukoosi, seerumin rasva-arvot, tyreotropiinipitoisuus ja EKG jo ennen potilaan lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Liitännäissairauksien selvityksessä voidaan tarvita myös keuhkojen ja poskionteloiden röntgenkuvausta tai virtaustilavuusspirometriaa. Erikoissairaanhoidossa on syytä tehdä valtimoveren kaasuanalyysi herkästi ainakin niiltä potilailta, joilla on epäiltävissä kroonista ventilaatiovajausta (sairaalloisen lihavat potilaat, vaikeaa lihas-hermoperäistä tautia tai keuhkoahtaumatautia sairastavat). Lähete erikoissairaanhoitoon ja kiireettömän hoidon kriteerit Kiireettömän lähetteen edellytyksenä on vähintään kaksi alla luetelluista oireista [129] ( > Kirjasto > Hoitoon pääsyn perusteet > Keuhkosairaudet ja > Korva-, nenä- ja kurkkutaudit www. terveysportti.fi/dtk/hpt/koti) päiväväsymys poikkeava nukahtelu pitkään jatkunut äänekäs kuorsaus hengityskatkoksia toisen henkilön toteamana aamupäänsärky toistuvat yölliset heräämiset tukehtumisen tunteeseen uniapneaan mahdollisesti liittyvä muistihäiriö tai mielialahäiriö epäily lihavuuteen liittyvästä ventilaatiovajauksesta. Seuraavissa tilanteissa uniapnean tutkimukset on syytä käynnistää kiireellisinä: oireinen potilas työskentelee ehdotonta valppautta vaativassa ammatissa (esimerkiksi ammattiautoilijat, veturinkuljettajat, lentäjät tai lennonjohdossa työskentelevät) potilaalla on vaikea sydän- ja verisuonisairaus uniapneaepäily raskaana olevalla naisella ennen anestesiassa tehtävää toimenpidettä. Esimerkki erikoissairaanhoidon lähetteeseen sisällytettävistä asioista on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Erikoissairaanhoidon työnjako vaihtelee paikkakunnittain. Yleisperiaatteet lähetteen ohjaamisessa eri erikoisaloille ovat (tässä otettu huomioon, että yöpolygrafia on tehty ennen lähettämistä): Jos yöpolygrafian tulos ei selitä potilaan oireita, muiden sairauksien selvittely on aiheellista. Jos potilas on vähäoireinen ja yöpolygrafiassa havaitaan lievä uniapnea tai osittainen unenaikainen ylähengitystieahtauma, perusterveydenhuollossa ohjataan laihdutus- ja asentohoitoon. Ellei näihin saada riittävää vastetta, potilas lähetetään korva-, nenä- ja kurkkutautien tai suusairauksien klinikkaan (painoindeksi alle 30 kg/m 2 ) tai keuhkosairauksien klinikkaan (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ). Mikäli yöpolygrafiassa havaitaan kohtalainen tai vaikea uniapnea tai potilas työskentelee erityistä vireyttä vaativassa ammatissa, hänet lähetetään ensisijaisesti keuhkosairauksien klinikkaan. Hoitomuodot ja hoitovaste Oireisia aikuisia uniapneapotilaita hoidetaan samoin periaattein iästä riippumatta [87, 88]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

11 Elämäntapahoidot Elämäntapahoidon ohjauksessa päävastuu on perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoitoa konsultoidaan tarvittaessa. Liikapainoisilla uniapneapotilailla (painoindeksi yli 25 kg/m 2 ) laihduttaminen ja painonhallinta on hoidon perusta. Erittäin niukkaenergiainen ruokavalio yhdistettynä intensiiviseen elämäntapaohjaukseen vähentää alle 65-vuotiaiden uniapneapotilaiden painoa ja parantaa AHI:tä paremmin kuin laihduttaminen tavanomaisen ohjauksen tukemana [130, 131] B. Liikapainoisilla diabetespotilailla tehostettu käyttäytymisterapeuttinen hoito vähentää painoa ja parantaa AHI:tä enemmän kuin tavanomainen elämäntapaohjaus [132] B. Elämäntapaohjaus, varsinkin jos siihen liittyy aktiivinen laihdutusohjelma, saattaa parantaa uniapneapotilaan elämänlaatua [130, ] C. Univaje pahentaa uniapneaa [136], minkä vuoksi tulee huolehtia unen riittävyydestä. Liikunta näyttäisi parantavan painosta tai painon muutoksesta riippumatta AHI:tä niillä, joilla on todettu unirekisteröinnin perusteella lievä tai keskivaikea uniapnea [137, 138]. Lievää tai keskivaikeaa asennosta riippuvaista uniapneaa sairastavilla asentohoito saattaa parantaa AHI:tä, joskaan ei yhtä hyvin kuin CPAP-hoito. Se voi parantaa myös päiväväsymystä, mielialaa ja kognitiivisia toimintoja [139]. Asentohoito voidaan toteuttaa esimerkiksi kiinnittämällä yöpaidan selkämykseen kova pallo estämään nukkumista selällään. Koska bentsodiatsepiinijohdosten käyttö ja alkoholin nauttiminen ennen nukkumaanmenoa saattavat lisätä apneoiden määrää ja kestoa, suositellaan niiden välttämistä [64, 140]. Myös tupakoimattomuutta suositellaan limakalvoturvotuksen vähentämiseksi. CPAP-hoito CPAP (continuous positive airway pressure) tarkoittaa ilmateissä ylläpidettävää jatkuvaa ylipainetta, joka johdetaan ylähengitysteihin naamarin kautta ja jolla pidetään ylähengitystiet auki unen aikana. CPAP-hoito on uniapnean ensisijainen hoito erityisesti keskivaikeista tai vaikeista oireista kärsivillä ja niillä, joilla AHI on yli 15/h; ks. taulukko 2. CPAP-hoidon kriteerit on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa. Hoito voidaan toteuttaa sekä vakiopaineisella että itsesäätyvällä laitteella (auto-adjusting positive airway pressure, APAP). Vakiopaineinen CPAP-laite on vähintään yhtä tehokas kuin itsesäätyvä subjektiivisen päiväväsymyksen hoidossa [ ] A, eikä käyttäjien sitoutumisessa hoitoon ole eroa [ ] B. Uloshengityksen keventäminen CPAPhoidossa (esimerkiksi kaksoispaineventilaattorilla tai C-flex-toiminnolla) ei myöskään näytä parantavan hoitoon sitoutumista [148] B. Hoidolla on annos-vastesuhde: mitä enemmän laitetta nukkuessa käytetään, sitä parempi hoitovaste saadaan. Yleensä suositellaan vähintään neljän tunnin keskimääräistä käyttöä yössä [ ] D. CPAP-hoidon vaikutukset CPAP-hoito vähentää uniapneapotilaiden kokemaa päiväväsymystä [ ] A parantanee elämänlaatua kyselytutkimusten mukaan sekä objektiivisesti mitattua hereillä pysymistä ja nukahtamisalttiutta [ ] C ; elämänlaadun koheneminen näyttää olevan yhteydessä päiväaikaisen väsymyksen vähenemiseen [91, 134, 135, 158, 162, 163] C pienentää AHI:tä ainakin keski-ikäisillä uniapneapotilailla [158] A lieventää etenkin tarkkaavuuden ja muistin muutoksia, mutta toiminnanohjauksen, konstruktiivisen toiminnan ja psykomotoriikan muutoksia voi jäädä huolimatta muuten hyvästä hoitovasteesta; ks. sähköinen tausta-aineisto saattaa vähentää yöllisiä virtsaamiskertoja ja virtsamäärää sekä eteispeptidin (atrial natriuretic peptide, ANP) pitoisuutta plasmassa [ ]; ks. sähköinen 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 tausta-aineisto saattaa parantaa aamupäänsärkyä; ks. sähköinen tausta-aineisto parantaa systeemistä tulehdusta [170] korjaa endoteelin typpioksidituotantoa ainakin niin kauan kuin CPAP-hoitoa jatketaan [35]; ks. sähköinen tausta-aineisto saattaa vähentää sympaattista aktiivisuutta, erityisesti hypertensiivisillä uniapneapotilailla; ks. sähköinen tausta-aineisto vähintään neljä tuntia yössä käytettynä laskee kohonnutta verenpainetta kliinisesti merkitsevässä määrin ainakin päiväväsymyksestä kärsivillä liikapainoisilla miespotilailla [171] A saattaa vähentää yöllistä sydänlihasiskemiaa ja sepelvaltimotautitapahtumia ainakin miehillä [32, ] C näyttäisi vaikuttavan edullisesti sydämen vasemman kammion toimintaan ja siten saattaa lieventää uniapneapotilaan sydämen vajaatoimintaa [175, 176, 177] estänee eteisvärinän uusiutumista uniapneasta ja toistuvasta eteisvärinästä kärsivillä potilailla [178] C sekä estänee sydämen hitaiden rytmihäiriöiden uusiutumista [ ] C pienentänee keuhkovaltimopainetta vähintään keskivaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespotilailla [ ] C saattaa vähentää aivoinfarktin uusiutumista [174, 188] saattaa parantaa erityisesti päiväväsymyksestä kärsivien glukoositasapainoa ja insuliiniresistenssiä, varsinkin jos käyttötunteja on vuorokaudessa enemmän kuin neljä [ ] C voi lieventää yöllistä GER:ää vähentämällä rintakehän sisäisen paineen vaihtelua ja siten estämällä ruokatorven sulkijalihaksen toiminnan heikkenemistä [208] saattaa lieventää masennusta [ ] C. CPAP-hoidon haittavaikutukset Käyttöön liittyviä haittoja on lueteltu taulukossa 3. Aloitusvaiheessa osalla potilaista naamarin asettaminen kasvoille aiheuttaa paniikin tunnetta. Tällöin nenänaamarin vaihtaminen kokokasvonaamariin saattaa helpottaa sopeutumista. Hoidon aloitus voi onnistua paremmin myös muutaman kuukauden paniikkihäiriölääkityksen jälkeen. Nenäoireet ovat uniapneapotilailla yleisiä ja saattavat vielä lisääntyä hoidon aikana [212, 213]. Nenän tukkoisuus yöllä johtuu yleensä nenän kuivumisesta, jos CPAPhoidon aikana tapahtuu merkittävää ilmavuotoa suun kautta. Nenän yöllistä tukkoisuutta voidaan vähentää erikoissairaanhoidosta saatavan lämminvesikostuttimen tai kokokasvonaamarin avulla [214]. Osalla potilaista CPAP-hoidon aloitusvaiheeseen liittyy vasomotorinen nuha (kirkkaan nesteen valuminen sieraimista). Oire vähenee yleensä CPAP-laitteen käytön vähittäisen lisäämisen myötä. Kliinisen kokemuksen perusteella nenän hoitoon käytettävistä paikallishoitovalmisteista (nenästeroidit, keittosuolatipat, nenän keittosuolahuuhtelut, A-vitamiinitipat, nenäöljyt, antikolinergisuihkeet) vaikuttaa olevan apua nenäoireiden vähentämisessä, mutta tutkimusnäyttö tästä puuttuu. Nenästeroidilääkitystä suositellaan aloitettavaksi herkästi [140, 154, 215], mutta vakuuttava näyttö tehosta puuttuu [216]. Kostuttimen käyttö ei ilmeisesti vaikuta hoidon hyväksyttävyyteen tai sen siedettävyyteen potilailla, joilla on vaikea uniapnea [ ] C. Ylähengitysteiden oireista kärsivillä CPAPlaitteen käyttötunnit saattavat lisääntyä lämminvesikostutinta (mutta eivät kylmävesikostutinta) käytettäessä [221, 222] C. Kostuttimen käytön tarpeellisuutta arvioitaessa tulee ottaa huomioon nenäoireet ja nukkumistilan ilman kosteus. Nukuttaessa täysin ilmastoidussa tilassa, kuten laivan hytissä, CPAP-hoito ei juuri onnistu ilman lämminvesikostutinta. Hoitoon sitoutuminen CPAP-hoitoon sitoutuminen on samanveroista kuin esimerkiksi verenpainelääki- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

13 Taulukko 3. CPAP-hoidon aiheuttamia haittoja ja hoidon onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä. Haitta Kirjallisuusviitteet Aloitusvaiheessa Pitkäaikaisessa käytössä Maskiongelmat Ilmavuoto (konjunktiviitti, epämukavuus, melu) [ ] [ ] Iho-ongelmat [227] [227] Ilmavuoto suusta, suun kuivuminen [214, 227] [214, 227] Herääminen yöllä [229] [229] Klaustrofobia [155] Nenäongelmat Nuha tai nenän tukkoisuus [212, 227, 230] [212, 227, 230] Nenäverenvuoto, kipu nenässä [212, 231] [212, 231] Muut CPAP-laitteen korkea paine [215, 232, 233] [215, 232, 233] Ilman nieleminen, refluksi [229] [229] Motivaatio hoitoon [215] Hoidon aiheuttama epämukavuus [215] Yleinen sopeutumattomuus hoitoon [ ] Ei vastetta hoitoon [213, 229, 236] Puolison häiriintyminen [227] Laitteen ääni [236] tykseen sitoutuminen ja vaihtelee välillä % [11, 223, 224]. Hoitoon sitoutuminen on heikkoa vähäoireisilla potilailla [152, 225]. Huolellinen ohjaus on välttämätöntä hoidon onnistumiseksi. Tehostetulla potilasopetuksella ei todennäköisesti kuitenkaan ole mahdollista parantaa CPAP-hoitoon sitoutumista [141]. Sen sijaan käyttäytymisterapiaan perustuvalla potilasopetuksella voidaan parantaa vaikeaa uniapneaa sairastavan sitoutumista CPAP-hoitoon [141]. kisko Hammasteknisillä kojeilla (uniapneakisko) voidaan hoitaa erityisesti lieväoireisesta uniapneasta kärsiviä normaalipainoisia tai lievästi liikapainoisia potilaita (painoindeksi kg/m 2 ) ja niitä, joilla CPAP-hoito ei onnistu. kiskoilla alaleukaa ja kielen lihaksistoa siirretään eteenpäin, mikä avartaa nielun ilmatilaa kielen kannan tasolla. Samalla nielun lihaksisto aktivoituu saaden aikaan paikallista kudosjännitystä; ks. sähköinen tausta-aineisto. Kudosjännityksen lisääntyminen estää myös pehmeän suulaen valahtamista hengitysteiden tukkeeksi. Yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko on tehokkaampi kuin termoplastinen; ks. sähköinen tausta-aineisto. kiskon vaikuttavuus perustuu alaleuan siirtämiseen eteenpäin; ks. sähköinen tausta-aineisto. kiskojen käyttö ilmeisesti vähentää unenaikaisia apneoita sekä päiväaikaista uneliaisuutta obstruktiivista uniapneaa sairastavilla aikuisilla ainakin lyhytaikaisesti [237] B pienentää AHI:tä vähemmän kuin CPAP-hoito [237] B mutta pitkäaikaisesti enemmän kuin uvulopalatofaryngoplastia [237, 238] C saattaa laskea kohonnutta verenpainetta 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 ainakin miehillä [135, 239, 240] C parantanee uniapneapotilaan elämänlaatua ainakin lyhytaikaisesti, mutta vaikutus elämänlaatuun lienee kuitenkin vähäisempi kuin CPAP-hoidon [135, 162, 237, ] C ei lievittäne uniapneaan liittyvää masennusta [ ] C. kisko voi pahentaa tiettyjä purentavirheitä (esimerkkeinä voimakas avopurenta ja ns. avautuva kasvotyyppi). Huonokuntoinen hampaisto tulee hoitaa ennen uniapneakiskon valmistusta. Kiskoa ei tule tehdä potilaalle, jolla on vaikea hampaiden kiinnityskudossairaus. Myös hampaiston huomattava vajaalukuisuus vaikeuttaa uniapneakiskon valmistusta ja käyttöä. kiskoilla on lyhyt- ja pitkäaikaisia haittavaikutuksia, joiden määrä riippuu kojeen ominaisuuksista ja alaleuan protruusioasteesta; ks. sähköinen tausta-aineisto. Tavallisimpia lyhytaikaisia haittoja ovat lisääntynyt syljeneritys kojeen ollessa suussa sekä hampaiden ja leukanivelalueiden arkuus lähinnä aamuisin. Pitkäaikainen käyttö vaikuttaa lähinnä etuhampaiden ylipurentoihin hampaiden kallistumisen vuoksi; ks. sähköinen tausta-aineisto. Kirurginen hoito Ellei uniapnean konservatiivinen hoito (elämäntapojen muutos, uniapneakisko tai CPAP) ole riittävä, potilas ei siedä hoitoa tai hänellä on merkittäviä uniapnealle altistavia nielun tai kasvojen alueen rakenteellisia tekijöitä, tulee harkita ylähengitysteiden tai kasvojen alueen kirurgiaa. Leikkaus voidaan kohdistaa yhdelle tasolle (esimerkiksi nenä, pehmeä suulaki, kielen kanta) tai usealle eri tasolle samanaikaisesti (monitasokirurgia). Tutkimusnäyttö leikkauksen vaikutuksista uniapnean hoidossa on puutteellista ja ristiriitaista. Muita leikkaushoitoja kuin lihavuus- ja leukakirurgiaa voidaan käyttää ensisijaisesti normaalipainoisten tai lievästi ylipainoisten potilaiden (painoindeksi alle 30 kg/m 2 ) lieväoireisessa uniapneassa. Ylähengitysteiden alueen kirurgia n hoidossa voidaan käyttää seuraavanlaisia toimenpiteitä: avartavia (esimerkiksi risaleikkaus, uvulopalatofaryngoplastia, UPPP) avustavia (esimerkiksi nenäpolyyppien poisto) ylähengitystiet ohittavia (henkitorviavanne). Nenää avartava kirurgia vähentää uniapnean oireita mutta vain vähän objektiivisia löydöksiä [ ] B. Avartavat nenäleikkaukset voivat parantaa potilaan sitoutumista CPAP-hoitoon [ ] B. Nielurisojen merkittävä hypertrofia on aikuisilla, toisin kuin lapsilla, harvinaista mutta aiheuttaa usein unenaikaisia hengityshäiriöitä. Aikuisilta kuorsaajilta, joilla todetaan suuret nielurisat, on syytä rekisteröidä yöpolygrafia ja tehdä oirekysely uniapneaa silmällä pitäen. Tonsillektomialla voi olla suotuisa vaikutus uniapneaan [250] D. Pehmeän suulaen ja kitakielekkeen laseravusteisesta leikkauksesta ei ole merkittävää apua obstruktiivisen uniapnean hoidossa [251] C. Radiotaajuuskirurgialla (RFA) voidaan avartaa ylähengitysteiden ilmatilaa nenän kuorikkojen, pehmeän suulaen ja kielen kannan tasolla. Siinä viedään pehmeän kudoksen sisään neulaelektrodi, jonka kautta johdetaan suuritaajuista vaihtovirtaa kudokseen ja aiheutetaan lämpöreaktion avulla paikallinen kudosvaurio. Tulehduksen parantuessa kudos arpeutuu ja jäykistyy ja sen tilavuus pienenee. Monitasohoito tarkoittaa eri alueiden samanaikaista lämpökäsittelyä. Pehmeän suulaen yksivaiheinen RFA ei ole tehokas lievän uniapnean hoidossa [252] C, mutta nielun alueen monitaso-rfa voi vähentää oireita ja parantaa elämänlaatua lievän ja keskivaikean uniapnean hoidossa ainakin lyhytaikaisesti, mutta sillä ei liene vaikutusta AHI:iin [253] B. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä

15 Samanaikaisesta monitasokirurgiasta saattaa olla hyötyä lievää tai kohtalaista uniapneaa sairastaville, joilla konservatiivinen hoito ei onnistu [ ] C. Kirurgisen hoidon eduista konservatiivisiin hoitoihin (elämäntapamuutokset, CPAP, uniapneakisko) verrattuna ei ole pitkäaikaisiin tutkimuksiin perustuvaa tutkimustietoa [258] B. Uvulopalatopharyngoplastia saattaa vähentää konservatiivista hoitoa enemmän uniapnean oireita, mutta ei objektiivisia löydöksiä alle 65-vuotiailla miespotilailla vuoden mittaisen seurannan aikana [259] C. Trakeostomialla voidaan ohittaa ylähengitystiet kokonaan, jolloin ylähengitysteiden ahtaumista johtuva uniapnea korjaantuu. Trakeostomia aiheuttaa niin paljon käytännön ongelmia, että siihen turvaudutaan vain harvoin. Lisätietoa eri leikkauksista sähköisessä tausta-aineistossa. Leukakirurgia Keskivaikean ja vaikean uniapnean hoitoon voidaan harkita myös leukaosteotomioita. Vaikea purentavirhe on aihe oikomishoitoon myös lievässä uniapneassa. Sekä ylä- että alaleukaa erikseen tai molempia yhdessä voidaan siirtää kirurgisesti eteenpäin, jolloin nielun alueen ilmatila lisääntyy ja unenaikaiset hengityskatkokset saattavat vähentyä. Leukaosteotomioilla voidaan saada paras tulos silloin, kun nielun ahtaumakohta on kielen kannan tasolla alanielun alueella (Fujitan tyyppi III). Pelkästään pehmeän suulaen alueen ahtaumiin leukaosteotomioiden vaikutus on vähäinen. Riittävän radikaalisti toteutettu sekä ylä- että alaleuan yhtäaikainen siirto eteenpäin on uniapnean tehokkain avartava kirurginen hoitomuoto. Keskivaikean ja vaikean uniapnean hoitona voidaan harkita myös leukaosteotomioita. Vaikea purentavirhe on aihe oikomiskirurgiseen hoitoon myös lievässä uniapneassa. Oikomishoitopotilaan mahdollinen uniapnea tulee diagnosoida ennen leikkausta. Leukaosteotomiaan liittyy yleensä sekä pre- että postoperatiivinen hampaiston oikomishoito kiintein kojein. Oikomiskirurginen hoito purennan ylläpitovaiheineen voi kestää oikomishoidon tarpeen ja laajuuden mukaan jopa 2 3 vuotta. Se toteutetaan oikomishoidon erikoishammaslääkärin ja suu- ja leukakirurgin yhteistyönä. Ylä- ja alaleukojen invasiivinen kirurgia saattaa olla obstruktiivisen uniapnean tehokas hoito [260, 261] C. Leikkauksesta voivat hyötyä ne konservatiivisessa hoidossa vasteetta jääneet potilaat, joilla on selkeitä uniapnealle altistavia kasvojen, suun ja nielun anatomisia poikkeavuuksia [260, 261] C. Lihavuuskirurgia Lihavuusleikkausta voidaan harkita, jos painoindeksi on suurempi kuin 35 kg/m 2 (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten lihavuus). Sairaalloisen lihavuuden kirurginen hoito vähentää apnea-hypopnea-indeksiä mutta poistaa harvoin uniapnean hoidon tarpeen kokonaan [ ] B. Laihduttaminen ruoansulatuskanavan leikkauksella aikaansaa huomattavan ja pitkäaikaisen painon muutoksen sekä lievittää obstruktiivisen uniapnean löydöksiä ja oireita, mutta satunnaistetut ja pitkäaikaiset tutkimukset asiasta puuttuvat [ ] B. Lääkehoito Nenästeroidi saattaa vähentää AHI:tä ja parantaa päiväaikaista vireyttä nuhapotilailla [265]. n hoitoon on kokeiltu lukuisia lääkeaineita, kuten selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä, protriptyliiniä, klonidiinia, antikolinergeja, teofylliinivalmisteita, asetatsoliamidia, estrogeenia ja progestiineja sekä happea. Tutkimukset ovat olleet pieniä ja tulokset ristiriitaisia, eikä vakuuttavaa näyttöä näiden hyödystä ole toistaiseksi olemassa [140, 216, 266, 267]. Hormonihoitoa käyttävillä vaihdevuosiikäisillä naisilla uniapneaa esiintyy vähemmän kuin hormonihoitoa käyttämättömillä, mutta syy-yhteyttä ei vielä ole todistettu [4]. lle altistavan sairauden hoito 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 (kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito tyroksiinilla tai kroonisen nuhan hoito paikallissteroideilla) lieventää usein myös uniapneaa [140, 266, 268, 269]. Modafiniili parantaa CPAP-hoidossa olevan uniapneapotilaan päiväaikaista vireystasoa [ ] C. Sen käyttö tulee kyseeseen vain erityistapauksissa ja vaatii erityisluvan. Muista piristävistä lääkkeistä ei ole tehty kaksoissokkotutkimuksia. Ajoterveys ja työkyky Ajoterveysvaatimukset Hoitamaton uniapnea lisää ilmeisesti ainakin miespuolisten moottoriajoneuvon kuljettajien vaaraa joutua liikenneonnettomuuteen [ ] C. Nukahtamisen todennäköisyyttä mittaava ESS-kysely ei ilmeisesti ennusta luotettavasti uniapneapotilaan onnettomuusriskiä [ ] C. CPAP-hoidon aikana nukahtamisviiveet nukahtamisviivetestissä (MSLT) ja hereilläpysymistestissä (MWT) pitenevät, suoriutuminen ajosimulaatiotesteissä paranee ja vaara joutua liikenneonnettomuuteen näyttäisi vähenevän [162, 280, 281]. Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan (Internet-linkit Lääkärin ilmoitusvelvollisuutta ajoterveysasioissa koskevat soveltamisohjeet name=dlfe-7921.pdf ja Ajokorttiluvan terveysvaatimukset ja lääkärin ilmoitusvelvollisuus get_file?folderid=40880&name=dlfe pdf) ajokorttiluvan terveysedellytykset eivät täyty henkilöauton kuljettajilla, joilla on uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus ammattikuljettajilla (raskaiden ajoneuvojen kuljettajat eli C-, C1-, D- tai D1- luokan ajoneuvon sekä CE-, C1E-, DEtai D1E-luokan ajoneuvoyhdistelmän ajokorttiluvan ja henkilöauton ammattiajoluvan saaneet kuljettajat), joilla on hoitoon reagoimaton (tai CPAP-hoito ei onnistu) varmistettu uniapneasta aiheutuva pysyväisluonteinen vireystilan häiriö. Vireystilan häiriön arvioinnissa voidaan käyttää tukena objektiivisia vireystilan tai reaktionopeuden mittauksia ja ajosimulaatiotestejä [281, 282] sekä ajokoetta. Nukahtamisviivetutkimusten korrelaatio ajossa suoriutumiseen ei ole yhdenmukainen [ ] C. MWT vaikuttaa ennustavan suoriutumista luotettavammin kuin MSLT [283, 285, 286]. Työkyvyn arviointi Työkyvyn arvioinnin on perustuttava aina kokonaisvaltaiseen selvitykseen, jossa otetaan huomioon nukahtamisalttiuden ja vireyden lisäksi myös kognitiivinen suorituskyky, kardiovaskulaariset, neurologiset ja psykiatriset osatekijät sekä työn vaatimukset. Koska univaje pahentaa uniapneaa [136], tulee unen riittävyydestä huolehtia erityisesti vuorotyössä ja tarvittaessa esimerkiksi työjärjestelyin tai uudelleenkoulutuksella mahdollistaa uniapneapotilaalle päivätyön tekeminen. Vaikeasta päiväväsymyksestä kärsivä henkilö, jonka epäillään sairastavan uniapneaa ja joka toimii ehdotonta valppautta edellyttävässä ammatissa, tulee tutkia ja uniapnean hoito aloittaa viipymättä ( > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet ja kiireellisen hoidon kriteerit avaa?p_artikkeli=hpt00164, [129]). Työ- ja toimintakykyä, sairauspoissaolon tarvetta, työhön paluuta sekä lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutumisen edellytyksiä arvioidaan yksilökohtaisesti ja perusteellisemmin vasta, kun uniapnean hoidon vaikutus on saavutettu ja arvioitavissa [287]. Päävastuu on työterveyshuollolla. Hoitamaton uniapnea on yleensä este ehdotonta valppautta vaativassa ammatissa toimimiselle [281, 282, 287]. Hoidon ansiosta oireeton uniapneapotilas voi yleensä jatkaa työssään [281, 282]. Ehdotonta valppautta vaativaa työtä tekevil- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä