Hypoglykemia el Minna Soinio TYKS / sisätautien klinikka 12.11.2009
sisältö Hypoglykemian määritelmä esiintyvyys käynnistämät fysiologiset reaktiot erityispiirteet diabeetikoilla seuraukset hoito riskin pienentäminen hoidossa
Hypoglykemia Välttämätön paha diabeetikolla? Este hyvän diabetestasapainon saavuttamiselle? Seuraukset?
Hypoglykemia
Hypoglykemian luokitus (ADA) Asymptomaattinen Lievä Vakava rutiinimäärityksissä havaittu matala verensokeri ( 3.9 mmol/l) ilman oireita gluk 3.9 mmol/l + hypoglykemian oireet, selviytyminen yksin toisen apua vaativa hypoglykemia
Yleisyys diabeteksen hoito altistaa hypoglykemialle n. 90%:lla insuliinia käyttävistä diabeetikoista hypoglykemiaepisodeja
Frequency of Hypoglycemia in Types 1 and 2 Diabetes Is Related to Disease Duration 1.0 Proportion Reporting at Least 1 Severe Hypoglycemic Episode 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Treated with sulfonylureas <2 years >5 years of insulin treatment (n=103) (n=85) (n=75) Type 2 Diabetes <5 years >15 years of insulin treatment (n=46) (n=54) Type 1 Diabetes UK Hypoglycemia Study Group. Diabetologia. 2007;50(6):1140 1147. Permission pending.
Rates of Severe Hypoglycemia Increase as HbA 1c Levels Decrease in Patients With Diabetes Major barrier to intensive diabetes management Rate of Severe Hypoglycemia, per 100 patient-years 120 100 80 60 40 20 Study in patients with type 1 diabetes 0 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 HbA 1c, % DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329(14):977 986.
Yleisyys - tyypin 1 DM osa diabeetikon arkipäivää 1-2 lievää hypoglykemiakohtausta/vko 1-2 vakavaa/vuosi yleisempää lapsilla ja nuorilla 2-4 % tyypin 1 diabeetikoiden kuolemista arvioitu johtuvan hypoglykemiasta
Yleisyys - tyypin 2 DM Toisen apua tarvitseva hypoglykemia 2.4-3.3 %:lla oraalisten lääkkeiden käyttäjistä 11%:lla insuliinihoitoisista insuliinihoidon kesto ennustaa hypoglykemian esiintyvyyttä (UKPDS) pitkään sairastaneilla tyypin 2 diabeetikoilla, joilla insuliinipuutos, yleisyys kuten T1 DM
Keskushermosto ja hypoglykemia normaalissa ravitsemustilassa glukoosi aivojen ainoa energianlähde aivojen varastoima sokeri riittää vain muutamaksi minuutiksi Łaivojen toiminta on riippuvaista jatkuvasta glukoosin saannista verenkierrosta
Glukoosi kulkeutuu veri-aivoesteen läpi kuljetusproteiinien avulla - insuliinista riippumatta GLUT1 - siirtää glukoosin kapillaareista aivojen välikudokseen GLUT3 GLUT1 - siirtävät glukoosin edelleen hermo- ja gliasoluihin
Hypoglykemian käynnistämä vastareaktio aivot ensisijaisena käynnistäjänä (ventromediaalinen hypotalamus) haima, maksa myös aistivat glukoositasoa ja toimivat osaltaan vastareaktion käynnistäjinä
Hypoglykemian laukaisema fysiologinen hormonaalinen vaste ei-diabeetikolla P-gluk 4.4-4.7 mmol/l insuliiniœ P-gluk 3.6-3.9 mmol/l P-gluk 3.6-3.9 mmol/l P-gluk < 2.8 mmol/l Œ Œ Œ glukagoni, adrenaliiniø kasvuhormoni, kortisoliø maksan autoregulaatio
Elimistön sokerin tuotannon tulee lisääntyä hypoglykemian uhatessa 1. suojamekanismiłinsuliinierityksen väheneminen 2. mekanismina glukagonin eritysømuut.min kuluttua 3. adrenaliinin eritysø, jos glukagoni puuttuu Łmaksan glukoosin tuotto lisääntyy Kasvuhormonin ja kortisolin eritys käynnistyy hitaasti 3 h jälkeen, mutta kriittisiä, jos glukagoni ja adrenaliini puuttuu Ł glukoneogeneesin lisääntyminen
Hypoglykemian oireet Neurogeeniset (autonomiset, verensokerin laskusta johtuvat) tärinä vapina levottomuus hermostuneisuus palpitaatio nihkeys hikoilu suun kuivuminen nälkä kalpeus pupillojen dilataatio Neuroglykopeeniset (aivojen neuronien glukoosideprivaatiosta johtuvat) epänormaali käytös ärtyisyys sekavuus keskittymisvaikeus puhevaikeus ataksia parestesiat päänsärky tokkuraisuus kohtaukset kooma kuolema (jos hoitamaton)
Hypoglykemian tiedostaminen P-glukoosi 2.8-3.0 mmol/l neurogeeniset oireet P-glukoosi < 2.8 mmol/l kognitiivisten toimintojen heikkeneminen
Diabeetikon hypoglykemian erityispiirteet - tyypin 1 DM Puutteellinen vastavaikuttajahormonien vaste hypoglykemiaan 5-10 vuoden jälkeen glukagonivaste häviää jo ensimmäisten sairastamisvuosien aikana adrenaliinin merkitys suojamekanismina korostuu, mutta senkin vaste heikkenee vuosien kuluessa, ja käynnistyy vasta matalammilla verensokeritasoilla Ł25-kertainen riski vakavaan hypoglykemiaan
Hypoglykemian aistimattomuus heikentynyt adrenaliinivaste hypoglykemiassa varoittavien, neurogeenisten oireiden puuttuminen 50%:lla > 30 vuotta T1DM sairastaneista 25%:lla kaikista Ł myöhäistä hoitaa itse
Diabeetikon hypoglykemian erityispiirteet - tyypin 2 DM vastavaikuttajahormonien toiminta yleensä normaalia ensimmäisten vuosien aikana vuosien myötä, oman insuliinierityksen vähentyessä hypoglykemiariski lisääntyy tyypin 1 diabeetikkojen tasolle iäkkäillä T2DM:lla merkittävästi aistimattomia hypoja - hoitomuotoa mietittävä tarkkaan (Diabetes Care 2009)
Glykeemisen kynnyksen muutos Potilaat, joilla tiukka verensokeritasapaino sietävät matalia sokeriarvoja oireita saattaa tulla vasta hyvinkin matalilla verensokeriarvoilla, fysiologisiakin arvoja matalammilla Ł Altistaa vakaville hypoille
Hypoglykemiaan liittyvä autonominen häiriö - HAAF äskettäinen aikaisempi hypoglykemia aiheuttaa sekä häiriintyneen vastavaikuttajahormonien erityksen että hypoglykemian aistimattomuuden Łjohtaa noidankehämaisesti toistuviin hypoglykemioihin patogeneesi tuntematon
korjaantuu jopa 2-3 viikossa, jos hypot saadaan tarkasti vältettyä
Yöllinen hypoglykemia yleisempää kuin päiväaikainen hypo DCCT-tutkimuksessa 55% episodeista vastavaikuttajahormonien vaste heikentynyt unen aikana makuuasento uni (REM, SWS) hypoglykemian aistiminenœ epäile, jos aamupäänsärkyä, huono unen laatu, painajaiset, yöllinen hikoilu
Dead in bed - syndrooma 5-10 % alle 40-vuotiaiden diabeetikkojen kuolemista hypoglykemia pidentää QT-aikaa (Diabetes 2004) fataali rytmihäiriö alttiilla henkilöllä? hypoglykemia aiheuttaa selviä muutoksia sydämen repolarisaatiossa - voi altistaa vakaville rytmihäiriöille (Diabetologia 2008)
Hypoglykemian riskiä lisäävät (1) insuliinipuutos insuliinieritystä ei voida vähentää hypoglykemian uhatessa signaali α-soluille glukagonierityksen lisäämiseksi puuttuu aikaisempi vakava hypoglykemia hypoglykemian aistimattomuus edeltävä toistuva hypoglykemia altistaa HAAF
(2) liiallinen insuliinipitoisuus insuliinin tai insuliinin eritystä lisäävien lääkkeiden liian suuri annos, väärä ajoitus, väärä valmiste glukoosin saannin vähentyminen unohtunut ateria yönyli paasto oman glukoosituotannon vähentyminen alkoholin aiheuttama glukoneogeneesinœ
(3) glukoosin kulutuksen lisääntyminen liikunta insuliiniherkkyyden lisääntyminen liikunnan jälkeen laihduttaminen parantunut dm-tasapaino insuliinin poistuman heikentyminen/vaikutusajan pidentyminen munuaisten, maksan vajaatoiminta gastropareesi
(4) tiukka verensokeritasapaino Addisonin tauti hypopituitarismi ŁInsuliiniylimäärä + heikentynyt vastavaikuttajahormonien vaste ŁHypoglykemia
Hypoglykemian vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin heikkeneminen akuutissa vaiheessa palautuminen aikaisintaan 40-90 min kuluttua hypoglykemian korjaantumisesta pitkäaikaisseurannassa ei viitteitä kognitiivisten toimintojen laskusta (DCCT/EDIC 2007) joissain tutkimuksissa ÄO:n laskua toistuvien kohtauksien jälkeen (Diabetes 1993) lapset, joilla varhain todettu dm, alttiimpia kognitiivisiin häiriöihin (Diabetes Care 2005)
Huomioitava kuitenkin, että toistuvat hypoglykemiat lisäävät ahdistuneisuutta depressiota huonontavat elämänlaatua
Hypoglykemian hoito 15-20 g glukoosia alkuun toisto 15-20 min kuluttua, jos edelleen oireita tai mitattu verensokeri matala Muistettava, että vaikutus kestää < 2h välipalan tai aterian nauttiminen episodin jälkeen Iv-glukoosi, jos potilaan tajunnantasoœ Glukagoni-injektio Huom! Sulfonyyliurean laukaisemaa seurattava pidempään
Hypoglykemia -diabeetikon arkitodellisuutta
Autolla ajo verensokerimittaus ennen ajoon lähtöä mittaukset 2h välein pitkän ajon aikana säännölliset välipalat lepotauot autossa käsillä syötävää hoitavan lääkärin mietittävä ajokykyä, jos hypoglykeemisiä kohtauksia, varsinkin aistimattomia Huom! Autodiab-tutkimus
Autodiab -tutkimus Objektiivinen menetelmä diabeetikon ajokyvyn arvioimiseksi Menetelmät: Verensokerinlasku (glukoosi-insuliini clamp) Adrenaliinitasojen mittaus Reaktio- ja keskittymiskykymittaus (Cognispeed) Ajosimulaatio (Play Station -peli) dos.jukka Kemppainen
Tunnistaako potilas hypoglykemiansa ennen kuin veren glukoosi on alle 3,0 mmol/l? Onko diabeetikolla normaali adrenaliinivaste? Ajaisiko potilas oireistaan huolimatta? Lisääntyvätkö ajovirheet ja aleneeko keskittymis- ja reaktiokyky hypoglykemiassa
Diabeetikon otettava huomioon Ammatinvalinta Matkustaminen aikavyöhykkeiden ylitykset erilainen ravitsemus Liikuntaharrastus ja verensokeri
Hypoglykemian pelko potilaan itsensä taholta lähiomaisten taholta mahdolliset seuraukset Ł Voi olla todellinen este hyvän verensokeritasapainon saavuttamiselle
Hypoglykemiariskin pienentäminen
Insuliinianalogit lyhytvaikutteisilla analogeilla (aspart, lispro, glulis) tendenssi hypoglykemioiden vähenemiseen parempi aterianjälkeinen verensokerikontrolli pitkävaikutteisilla analogeilla (detemir, glargin) vähemmän yöhypoglykemioita
4-T-tutkimus 10/09 3-vuoden seur. T2DM diabeteksen hoidon tehost. basaali-insuliinin lisäämisellä vähemmän hypoja
Insuliinipumppuhoito (CSII) aikuisilla saattaa vähentää hypoglykemioita tutkimuksissa ei hyötyä T2DM (Diabetologia 2008) lapsilla tulokset vaihtelevia yksilölliset erot -motivoitu potilas pumppu + real time - CGMS
Jatkuva glukoosimonitorointi (CGMS) real time - laitteiden hyöty mahdollisuus nähdä muutos glukoositrendeissä odottamattomat matalat arvot esim. yöaikaan ei kykene herättämään hypon yllättäessä vaatii diabeetikolta perehtyneisyyttä ja motivaatiota potilasvalinta!
Closed-loop-systeemi/ keinohaima CGMS + tietokone + insuliinipumppu s.c., i.v. tai i.v.+ intraperitoneaalinen tutkimuskäytössä
Haima- / saarekesolusiirrot kokohaimansiirrot lyhyellä aikavälillä ei insuliinitarvetta hypoglykemian aistimattomuus korjaantuu 80% graft survival / 5 vuotta saarekesolusiirrot < 10% ei tarvise insuliinia 2 vuoden kohdalla 70%:lla mitattava C-peptidi hypoglykemian aistiminen parantunut jatkuva immunosupressio, infektioherkkyys, maligniteettiriski
Farmakologia hypoglykemian estossa lisäävät vastavaikuttajahormoneja kofeiini, teofylliini modafaniili, diazoxidi SSRI-lääkkeet terbutaliini (β2-adrenerginen agonisti) yöhypojen vähentämiseen aamun paastosokeri nousee tutkimuksia vähän, tutkimukset pieniä
DCCT The Diabetes Control and Complications Trial 1991 UKPDS The United Kingdom Prospective Diabetes Study 1998 Hypoglykemia HbA1cŒ ACCORD ADVANCE VADT mikrovaskulaarikomplikaatiot, makrovaskulaarikomplikaatiot Œ
Hypoglykemian ehkäisy - diabeteksen hyvä hoito 1. Hoitotavoite asetetaan yksilöllisesti huom! Iäkkäät potilaat, sulfonyyliurean käyttö - eliminaatio hidastunut huom! polyfarmasia (ACCORD) 2. Yksilöllinen hoidon räätälöinti inkretiinilääkkeet - vähemmän hypoja 3. Potilasopetus - motivointi - koulutus tiheät omamittaukset joustava insuliiniannostelu, monipistoshoito, insuliinipumppu hiilihydraattilaskenta 4. CGMS - continuous glucose monitoring system lisätyökalu insuliiniannosten optimoimiseksi
Haasteet fysiologinen insuliinin annostelu riittävä potilaan hoidonohjaus omahoidon ja omaseurannan merkityksen korostaminen - potilaan motivointi tiivis yhteistyö - vaatii riittävät resurssit
Kiitos!