Katsaus PEKKA ARIKOSKI, LIISA KRÖGER JA OUTI MÄKITIE Lapsuusiän hankinnainen osteoporoosi diagnostiikan ja hoidon suuntaviivoja Lapsuus ja nuoruus ovat keskeistä aikaa luun massan ja lujuuden kehittymisessä. Monet krooniset sairaudet ja niiden hoidot vaikuttavat epäedullisesti luustoon altistaen lapsipotilaita osteoporoosin kehittymiselle ja murtumille. Kaksienergiainen röntgenabsorptiometria on yleisimmin käytetty menetelmä luuston massan ja tiheyden mittaamiseksi. Kasvavan luuston arvioinnissa tulee kuitenkin tuntea menetelmän rajoitukset, jotta vältytään vääriltä osteoporoosidiagnooseilta. Lapsuusiän osteoporoosin riskiryhmiin suunnatuilla oikein tehdyillä luustotutkimuksilla on mahdollista löytää ne potilaat, joiden tapauksessa tulee arvioitavaksi osteoporoosin lääkehoidon aloittaminen. Näiden hoitojen toteutusta koordinoivat yliopistosairaalat. Epäedullisten luustovaikutusten ehkäisy kuuluu kaikille lapsia ja nuoria hoitaville tahoille. L astenlääkärit ovat alkaneet kohdata yhä enemmän potilaita, joille on ilmaantunut perussairauden ja sen hoitojen yhteydessä osteoporoosista johtuvia luusto-ongelmia, kuten patologisia murtumia. On todennäköistä, että vielä suurempi osa pediatrisista osteoporoosipotilaista jää edelleen diagnosoimatta. Osteoporoosin diagnostiikkaan käytettävien menetelmien soveltaminen pediatriaan vaatii erityisosaamista yli- tai alidiagnostiikan välttämiseksi. Koska myös lasten osteoporoosia voidaan ja tulee hoitaa, sen varhaisdiagnostiikkaa olisi tehostettava. Lapsuuden osteoporoosin hoidon suunnittelu ja koordinointi kuuluvat yliopistosairaaloille; ehkäisy kuuluu kaikille lasten ja nuorten sairauksia hoitaville tahoille. Tässä artikkelissa käsittelemme pediatrisen osteoporoosin diagnostiikkaa, ehkäisyä ja hoitoa niillä potilailla, joilla muun sairauden yhteydessä on lisääntynyt osteoporoosin riski. Duodecim 2005;121:2059 67 Lasten osteoporoosin määritelmä Osteoporoosilla tarkoitetaan systeemistä luustosairautta, jossa luuston pieni massa ja luukudoksen poikkeava mikrorakenne yhdessä johtavat luun lujuuden heikkenemiseen ja lisääntyneeseen murtumariskiin (Suomen Endokrinologiyhdistyksen asettama hoitosuositustyöryhmä 2000). WHO:n virallinen määritelmä aikuisten osteoporoosista perustuu kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla (dual-energy X-ray absoptiometry, DXA) mitattuun luun mineraalitiheyteen. Siinä T-luvun (DXA-lukeman poikkeama nuoren terveen aikuisen luuntiheydestä ilmoitettuna keskihajontayksikköinä) alle 2,5 katsotaan merkitsevän osteoporoosia ja välille 1,0:sta 2,5:een sijoittuvan luvun osteo peniaa (Suomen Endokrinologiyhdistyksen asettama hoitosuositustyöryhmä 2000). DXA-tuloksia tulee lapsilla aina verrata ikä- ja sukupuolivakioi tuihin viite- 2059
arvoihin, jolloin potilaan luuntihey den poikkeama ikä- ja sukupuolikohtaisesta keskiarvosta voidaan ilmaista keskihajontayksikköinä (Z-luku). Koneen antamaa T-lukua ei tule käyttää lasten ja nuorten diagnostiikassa, koska siinä vertailuarvoina ovat nuorilta aikuisilta mitatut luuston huipputiheysarvot. Lasten osalta ei ole laadittu DXA-tulokseen perustuvaa osteoporoosin määritelmää, koska ei ole pystytty osoittamaan tiettyä Z-lukua, joka liittyisi suurentuneeseen murtumariskiin. DXA:lla mitattavan luuntiheyden lisäksi murtumariskiin vaikuttavat myös luun laatu (mikro rakenne), lapsen tai nuoren kasvunopeus, luusto ikä sekä puberteettiaste (Chang ja Bishop 2002). Lapsuuden osteoporoosin riskiryhmät Monet krooniset sairaudet, lääkitykset, ravitsemusongelmat, hormonaaliset syyt ja immobilisaatio voivat vaikuttaa negatiivisesti luumassan kasvuun ja luukudoksen rakenteeseen kasvuiän aikana (Arikoski ym. 2002, Mäkitie ym. 2003, Kröger ja Arikoski 2004). Taulukossa 1 on lueteltu ne pediatriset potilasryhmät, joissa nykytietämyksen perusteella tulisi kiinnittää erityistä huomiota osteoporoosin mahdollisuuteen, ehkäisyyn ja varhaiseen diagnostiikkaan. Koska osteoporoosi on usein oireeton, se tulisi todeta jo ennen komplikaatioiden (luunmurtumien ja selkänikamien kompressiomuutosten) ilmaantumista. Osteoporoosin diagnostiikka Osteoporoosin selvittelyyn liittyviä tutkimuksia on esitetty taulukossa 2. Verikokeilla suljetaan pois D-vitamiinin, fosfaatin tai kalsiumin puutoksesta johtuva osteomalasia. Koska luuston metaboliaa kuvaavien merkkiaineiden (mm. tyypin I kollageenin muodostumisen ja hajoamisen tuotteet seerumissa ja virtsassa) pitoisuudet ovat riippuvaisia lapsen iästä, puberteettiasteesta, kasvunopeudesta ja ravitsemustilasta, ei niiden määrityksiä suositella tehtäväksi lapsille ja nuorille muuten kuin osteoporoosin lääkehoidon seurannassa (Arikoski ym. 2002). Mahdollisen TAULUKKO 1. Lapsuusiän sairaudet ja tilat, joihin liittyy suurentunut osteoporoosin riski. Lastenreuma Krooniset suolistosairaudet ja keliakia Anoreksia ja bulimia Yleinen aliravitsemus Krooninen munuaissairaus Vaikeat syanoottiset sydänviat Syövät Verisairaudet mm. talassemia, Shwachman Diamondin syndrooma, Kostmannin syndrooma Elinsiirto ja luuydinsiirto Ortopediset sairaudet neuromuskulaarinen skolioosi toistuvat murtumat selkänikamien kompressiomurtumat Neurologiset sairaudet meningomyeloseele tai muu liikuntavamma lihastaudit sairaudet, joihin liittyy pitkittynyt immobilisaatio Endokrinologiset häiriöt kasvuhormonin puutos hypertyreoosi diabetes mellitus Turnerin oireyhtymä Cushingin syndrooma hypogonadismi puberteetin häiriöt Metaboliset sairaudet mm. galaktosemia, tyrosinemia Lääkitykset mm. glukokortikoidit, metotreksaatti, syklosporiini, hepariini, epilepsialääkkeet osteoporoosin kliiniset ilmentymät eli murtumat tulee kartoittaa. Koska selän kompressiomurtumat ovat lapsilla usein oireettomia (Mäkitie ym. 2005), tulee niiden mahdollisuus pitää mielessä ja harkita selkärangan röntgenkuvausta potilaille, joilla osteoporoosiriski on suuri. Luustoiän määritys, puberteettistatus ja kasvutiedot auttavat luuntiheysmittausten tulosten arvioinnissa. Keskeistä on myös kartoittaa perussairauden aktiivisuus (mm. reumasairauksiin liittyvät sytokiinit), luustoon epäedullisesti vaikuttavat lääkitykset (mm. glukokortikoidit) ja luuston kuntoa huonontavat ravitsemus- ja liikuntarajoitukset (Arikoski ym. 2002, Mäkitie ym. 2003, Kröger ja Arikoski 2004). Osteoporoosin mahdollisuutta arvioivan lääkärin tulee tuntea potilaan sairaushistoria ja osata ottaa 2060 P. Arikoski ym.
TAULUKKO 2. Lapsuusiän osteoporoosin selvittelyyn liittyviä tutkimuksia. Tutkimukset Radiologiset tutkimukset DXA Selkärankaröntgen Luustoikäröntgen Laboratoriotutkimukset Seerumin kalsium, fosfaatti, ionisoitu kalsium Seerumin parathormoni Seerumin 25-OH-D-vitamiini Seerumin AFOS Virtsan kalsium ja kreatiniini (kertavirtsa) Ravitsemuksen kartoitus (ravitsemusterapeutti) Fyysisen aktiivisuuden kartoitus (hoitava lastenlääkäri) Murtumien kartoitus (hoitava lastenlääkäri) Puberteettistatus, kasvutiedot (hoitava lastenlääkäri) Perussairauden ja sen hoitojen luustovaikutusten kartoitus (hoitava lastenlääkäri) Tarkoitus Luun tiheyden ja massan määritys Kompressiomurtumien havaitseminen potilailla, joilla osteoporoosiriski on suuri Auttaa DXA-tuloksen tulkinnassa Kalsiumin ja fosfaatin puutoksesta johtuvan osteomalasian poissulku Hypo- ja hyperparatyreoosin poissulku; osana riisitaudin poissulkua D-vitamiinin puutoksen poissulku Luustometabolian karkea arviointi Hyperkalsiurian poissulku Kalsiumin, fosfaatin, D-vitamiinin, proteiinin ja energian saannin arviointi Liikunnan määrän ja laadun kartoitus; immobilisaation keston, asteen ja jatkumisen arviointi Murtumien määrän ja vammamekanismin (pieni- vs suurienergiainen) kartoitus; patologisten murtumien selvitys Tarvitaan DXA-tuloksen tulkinnassa; tarvittaessa hypogonadismin poissulku laboratoriokokein Esim. sairauden tulehdusaktiivisuuden arviointi; glukokortikoidihoidon keston, annoshistorian ja hoidon jatkumisen arviointi DXA = kaksienergiainen röntgenabsorptiometria kantaa sairauden ennusteeseen sen luuston kuntoa huonontavien tekijöiden kannalta (esim. glukokortikoidilääkityksen oletettu kesto). DXA on yleisimmin käytetty tekniikka luumassan ja luun mineraalitiheyden arvioimisessa. Menetelmää ja sen rajoituksia on käsitelty aiemmin tässä lehdessä (Kröger ja Arikoski 2004; ks. myös Sievänen ja Kannus, tässä numerossa). Tulosten tulkinnassa on huomioitava, että luun koko vaikuttaa merkittävästi DXA-tulokseen, jolloin pienikokoisilla lapsilla saadaan pienempiä DXA-arvoja kuin normaalikokoisilla. Vastaavasti puberteettikehityksen poikkeava ajoittuminen vaikuttaa luumassan ja luuston kasvuun ja siten myös DXA-tulokseen (Chang ja Bishop 2002, Gafni ja Baron 2004). Siksi luustoiän määritys tulisi tehdä ennen DXA-tulosten tulkintaa etenkin puberteetti-ikäisille (taulukko 2). Luuntiheys mitataan DXA:lla tavallisesti lannerangan alueelta (lannenikamat 1 4 tai 2 4) ja reisiluun kaulasta. Lannerangan mittaaminen antaa tietoa trabekulaarisesta eli hohkaluusta ja reisiluun kaulan mittaus tämän lisäksi myös kortikaalisesta luusta. Lapsilla reisiluun mittaukselle aiheuttaa teknisiä rajoituksia ympäröivän pehmytkudoksen vähäisyys. Erityisesti kroonisesti sairaita lapsia tutkittaessa tulee huomioida, että mittausalueen vierasesineet (esim. gastrostoomanappi, selän tukiraudat) tai luurakenteen poikkeava muoto (lannerangan kompressiomurtumat, lonkan osteonekroosi) voivat vääristää mittaustulosta (kuva 1). DXA-laitteita käyttävien yksiköiden ja tutkimuksia tekevän henkilökunnan tulisi perehtyä kasvavan luuston Lapsuusiän hankinnainen osteoporoosi diagnostiikan ja hoidon suuntaviivoja 2061
A B C KUVA 1. Luustontiheyden mittausalueen vierasesineet (A napakoru) tai luurakenteen poikkeava muoto (B lannerangan kompressiomurtumat, C nikama-anomaliat) voivat johtaa virheellisesti liian suureen (A ja B) tai pieneen (C) tulokseen kaksienergiaisessa röntgenabsorptiometriassa. 2062 P. Arikoski ym.
mittaukseen liittyviin erityiskysymyksiin ja varmistaa, että käytettävässä DXA-laitteessa on lasten tulosten analysointiin tarkoitettu ohjelmisto ja asianmukaiset viitearvot (Bacharach 2000, Gafni ja Baron 2004). Tietyissä tilanteissa on ensiarvoisen tärkeää pystyä erottamaan toisistaan osteoporoosi, osteomalasia ja luuston adynaaminen tila (heikentynyt tai loppunut metabolinen aktiivisuus) sekä näiden yhdistelmä (kuvat 2 ja 3). Tämä onnistuu vain luubiopsianäytteestä tehtävällä histologisella ja histomorfometrisella tutkimuksella. Sen tarpeen arviointi ja itse tutkimus tulee tehdä yliopistosairaalassa (Kröger ja Arikoski 2004). Ehkäisykeinot Luuston optimaalisen mineraalipitoisuuden saavuttamisen ja ylläpitämisen kannalta merkittäviä tekijöitä ovat kalsiumin, fosfaatin ja D-vitamiinin riittävä saanti sekä luustoa ja lihaksistoa kuormittava liikunta. D-vitamiini osallistuu kalsiumin ja fosfaatin imeytymiseen suolistosta, mutta sillä on myös suoria vaikutuksia luustoon. Ravinnon mukana saadaan pääosin kasvikunnan tuotteista ja metsäsienistä lähtöisin olevaa D 2 -vitamiinia (ergokalsiferoli) ja kalasta D 3 -vitamiinia (kolekalsiferolia). Auringonvalon vaikutuksesta ihossa muodostuu kolekalsiferolia, joka valoisaan vuodenaikaan on tärkein D-vitamiinin lähde. Ensimmäisen elinvuoden aikana D-vitamiinilisää saaneilla lapsilla on todettu DXA-mittauksissa paremmat luuntiheysarvot 7 9-vuoden iässä kuin verrokeilla (Zamora ym. 1999). Vaikka riisitautiin johtavan vaikean D-vitamiinin puutoksen esiintyvyys kehittyneissä maissa on vähentynyt, on useissa suomalaisissakin tutkimuksissa todettu lapsilla ja nuorilla varsin pieniä D-vitamiinipitoisuuksia (Lehtonen-Veromaa ym. 1999, Välimäki ym. 2004). Pienen D-vitamiinipitoisuuden on havaittu liittyvän luun vähentyneeseen huippumassaan (Välimäki ym. 2004). D-vitamiinin puutteen riskitekijöitä KUVA 2. Viisitoistavuotiaalle tytölle kehittyi vaikea osteomalasia Fanconin oireyhtymästä johtuvan fosfaatinmenetyksen vuoksi. Luusto on kauttaaltaan niukka mineraalista. Alaraajojen luissa on patologisia murtumia ja selkä nikamissa kiilamaisuutta. Kaksienergiainen röntgenabsorptiometria osoitti lannerangan luuntiheyden pienentyneeksi. Hoidossa pyritään fosfaatin saannin optimointiin. Bisfosfonaattien käyttö on vasta-aiheista. Lapsuusiän hankinnainen osteoporoosi diagnostiikan ja hoidon suuntaviivoja 2063
A B KUVA 3. Vaikeaa APECED-oireyhtymää sairastavalla 17-vuotiaalla potilaalla todettiin huomattavasti pienentynyt luuston mineraalitiheys (lannerangan alueella Z-luku 4,3) (A). Selkärangan röntgenkuvat (lateraaliprojektio) osoittivat osteoporoottisen luurakenteen lisäksi eriasteisia selkänikamien kompressiomuutoksia etenkin nikamissa Th VII IX (B). Osteoporoosin etiologia on monitekijäinen. Potilaan kroonisesta keuhkosairaudesta johtuva hypoksia, osittainen hypogonadismi, suolistosairauteen ajoittain käytetty glukokortikoidihoito, pitkäkestoinen hydrokortisonihoito lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan vuoksi ja osittainen hoitamaton hypoparatyreoosi voivat kaikki vaikuttaa haitallisesti luustoon. Lisäksi D-vitamiinin ja kalsiumin saanti ovat olleet puutteellisia suolistosairauden vuoksi. Ennen mahdollista bisfosfonaattihoidon aloitusta tulee tehdä luustobiopsia ja siitä histomorfometrinen tutkimus luuston metabolisen tilan selvittämiseksi. Lisäksi tulee huolehtia kalsiumtasapainon ja D-vitamiinivajauksen korjauksesta, hypogonadismin hoidosta sekä hypoparatyreoosin lääkehoidon aloituksesta. 2064 P. Arikoski ym.
TAULUKKO 3. D-vitamiinivalmisteiden käyttösuositus Suomessa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2003) (10 µg = 400 yks). Ryhmä Suositeltu annos (µg/vrk) Alle 1-vuotiaat yksinomaan tai osittain äidinmaitoa saavat 10 äidinmaidonkorviketta, lasten erityisvalmistetta 6 tai vitaminoitua lastenvelliä maitonaan saavat 1 2-vuotiaat maatila- tai luomumaitoa saavat ja maitovalmis- 10 teita kokonaan saamattomat tavanomaista D-vitaminoitua maitoa saavat 5 6 3 15-vuotiaat vitaminoituja maitovalmisteita käyttämättömät 5 6 (lokakuun alusta maaliskuun loppuun kasvuiän ajan) tummaihoiset (ympäri vuoden kasvuiän ajan) 5 6 TAULUKKO 4. Suositus kalsiumin saannista (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 1998). Ryhmä Ikä Suositeltu annos (v) (mg/vrk) Lapset ja nuoret < 0,5 360 0,5 1 540 1 6 600 7 10 700 11 20 900 Aikuiset 21 60 800 Raskaana olevat 900 Imettävät 900 Ikääntyneet > 60 800 ovat esimerkiksi niukasti D-vitamiinia sisältävä ravinto, malabsorptio ja vähäinen altistuminen auringonvalolle. Tämän vuoksi suosittelemme riskiryhmiin (taulukko 1) kuuluville lapsille ja nuorille tehostettua D-vitamiinilisää ainakin pimeänä vuodenaikana (lokakuusta huhtikuuhun). Suositus D-vitamiinivalmisteiden käytöstä on esitetty taulukossa 3. Normaalin kasvun ja luuston kehityksen edellytyksenä on myös kalsiumin ja fosfaatin riittävä saanti. Väestötutkimuksissa on todettu, että niukasti maitotuotteita käyttävillä luumassa on pienentynyt ja murtumariski suurentunut (Eastell ja Lambert 2002). Lisäksi monet lapsilla tehdyt prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että kalsiumin saanti ja luuntiheys korreloivat positiivisesti (Välimäki ym. 1994). Todennäköisesti kuitenkin 1 200 1 500 mg vuorokaudessa on raja, jonka ylittyessä kalsiumin sitoutuminen luustoon ei enää lisäänny (Kröger ja Apter 1996). Kalsiumin tarve on suurimmillaan puberteetin varhaisvaiheissa, jolloin myös sen imeytyminen suolistosta on todennäköisesti runsainta. Useat kansainväliset tutkimukset ovat osoittaneet, että lasten päivittäinen kalsiuminsaanti on todellista tarvetta pienempi (Specker 2001). Suomessa maitotuotteiden käyttö on suhteellisen runsasta, mutta riskiryhmiin (taulukko 1) kuuluvilta lapsilta tulee kartoittaa ravinnosta päivittäin saatavan kalsiumin määrä, ja tarvittaessa on käytettävä lisänä kalsiumvalmisteita. On myös muistettava, että esimerkiksi glukokortikoidit lisäävät kalsiumin eritystä virtsaan ja että krooniset suolistosairaudet voivat huonontaa kalsiumin imeytymistä suolistosta. Taulukossa 4 on esitetty suositus kalsiumin saannista eri ikäryhmissä. Lihaksia vahvistava ja luustoa kuormittava liikunta vaikuttaa edullisesti luuston kehitykseen (Välimäki ym. 1994, Karlsson 2002). Fyysinen aktiivisuus korreloi merkitsevästi luuntiheyteen jo 4 6 vuoden ikäisillä, ja vanhemmilla fyysisesti aktiivisilla lapsilla luun mineraalipitoisuus on todettu 9 17 % suuremmaksi kuin vähemmän liikuntaa harrastavilla (Bailey ym. 1999, Janz ym. 2001). Kroonisesti sairailla lapsilla sairaus ja sen hoidot rajoittavat usein liikunnan harrastamista. Immobilisaatiota pitäisi kuitenkin pyrkiä kaikin keinoin välttämään, sillä sen haittavaikutukset luustoon ovat kiistattomat (Epstein ym. 2003). Tietyissä tilanteissa on ensiarvoisen tärkeää, että fysioterapeutti laatii pitkäaikaisesti sairaalle yksilölliset liikuntaohjeet osteoporoosin ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi. Kroonisesti sairaiden lasten osalta tulee huomioida myös perussairaudesta tai lääkityksistä aiheutuvat hormonaaliset ongelmat (viivästynyt puberteetti, primaari tai sekundaarinen amenorrea tai hypogonadismi, kasvuhormonivaje), jotka ilman asianmukaista hoitoa voivat pienentää merkittävästi saavutettavaa luuston huippumassaa. Lapsuusiän hankinnainen osteoporoosi diagnostiikan ja hoidon suuntaviivoja 2065
Lasten osteoporoosin lääkehoito Aikuisten osteoporoosin lääkehoitoon on tarjolla useita eri vaihtoehtoja (Suomen Endo krinologiyhdistyksen asettama hoitosuositustyöryhmä 2000). Lasten ja nuorten osteoporoosin lääkehoidossa kyseeseen tulevat nykyisin lähinnä bisfosfonaatit. Kalsitoniinin tehosta lapsipotilailla on suhteellisen vähän näyttöä, ja synteettinen parathormoni on lapsilla vasta-aiheinen, koska eläinkokeiden perusteella sen käyttöön on epäilty liittyvän kondrosarkooman riski (Deal 2004). Bisfosfonaatit ovat pyrofosfaatin johdoksia, ja ne vaikuttavat luuta hajottavien osteoklastisolujen välityksellä. Ne sitoutuvat voimakkaasti luustoon ja johtavat osteoklastien lisääntyneeseen apoptoosiin. Luumatriksia muodostavien osteoblastien toiminta sen sijaan jatkuu entisellään, ja seurauksena on luun muodostuksen suhteellinen lisääntyminen. Bisfosfonaateilla on lukuisissa aikuistutkimuksissa todettu olevan erinomainen teho osteoporoosin hoidossa ja osteoporoottisten murtumien ehkäisyssä. Lasten osalta sen sijaan tutkimuksia on tehty vähän, ja pääosa niistä on käsitellyt osteogenesis imperfectasta johtuvan luunmurtuma-alttiuden hoitoa (Rauch ja Glorieux 2004) eikä niinkään sekundaarisen osteoporoosin hoitoa. Tähänastiset kliiniset kokemukset ja tutkimukset ovat kuitenkin antaneet rohkaisevaa näyttöä siihen suuntaan, että bisfosfonaatit sopivat myös lasten ja nuorten sekundaarisen osteoporoosin hoitoon. Bisfosfonaatteja voidaan antaa suun kautta ja suoneen. Eri valmisteet eroavat toisistaan paitsi antotavan myös antotaajuuden, haittavaikutuskirjon ja tehokkuuden suhteen. Bisfosfonaattien käytöstä aikuisilla on jo runsaasti pitkä aikaista kokemusta, mutta lasten hoidossa on syytä erityiseen varovaisuuteen (Bachrach ja Gandrud 2004). Näillä lääkkeillä ei ennakkopeloista huolimatta ole todettu haitallisia vaikutuksia luiden muotoutumiseen ja kasvuun, mutta pitkäaikaisvaikutuksia ei tunneta. Bisfosfonaattien puoliintumisajaksi luustossa on arvioitu jopa 10 20 vuotta. Toistaiseksi on myös osoittamatta, että tytöille lapsuudessa annetulla bisfosfonaattihoidolla ei ole myöhemmän raskauden aikana haitallisia vaikutuksia kehittyvän sikiön luustoon. Yksittäiset havainnot kuitenkin viittaavat siihen, että edes raskauden aikana annettu bisfosfonaattihoito ei olisi haitallista sikiönkehitykselle (Ilidge ym. 1996, Rutgers-Verhage ym. 2003, Munns ym. 2004). Toisaalta on näyttöä siitä, että liian suuret bisfosfonaattiannokset voivat johtaa osteopetroosin kaltaiseen vakavaan häiriöön luuston kehityksessä (Whyte ym. 2003). Siinä lisääntynyt mineraalimäärä johtaa luun kimmoisuuden häviämiseen ja kasvulinjojen tuhoutumiseen. Lisäksi on esitetty, että bisfosfonaatit voivat pidemmässä käytössä johtaa luuston normaalin taipuisuuden heikkenemiseen, mikromurtumiin ja jopa haurastumiseen (Marini 2003). Ennen bisfosfonaattilääkityksen aloitusta tulee tehdä myös riittävät erotusdiagnostiset tutkimukset. Jos esimerkiksi D-vitamiinin puutoksesta johtuvaa osteomalasiaa hoidetaan virheellisesti bisfosfonaateilla, voi seurauksena olla vaikea, oireinen hypokalsemia (Breen ja Shane 2004). Edellä mainittujen seikkojen vuoksi lasten ja nuorten osteoporoosin lääkehoidon harkinta, suunnittelu, toteutus ja seuranta tulee keskittää yliopistollisiin keskussairaaloihin. Y D I N A S I A T Osteoporoosi on luultua yleisempi ongelma pitkäaikaissairailla lapsilla. Osteoporoosin ehkäisy kuuluu kaikille pitkäaikaissairaita lapsia hoitaville tahoille. Ehkäisyssä keskeisiä seikkoja ovat kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti sekä luustoa ja lihaksistoa kuormittava liikunta. Kaksienergiainen röntgenabsorptiometria (DXA) ja sen tuloksen tulkinta lapsuuden osteoporoosin diagnostiikassa vaativat erityistietämystä. Lasten osteoporoosin lääkehoidon suunnittelu ja koordinointi kuuluvat yliopistosairaaloihin. 2066 P. Arikoski ym.
Lopuksi Osteoporoosin ehkäisy kuuluu kaikille niille tahoille, jotka hoitavat pitkäaikaissairaita lapsia. Jos päädytään DXA-tutkimukseen, tulee varmistaa, että käytettävä laitteisto ja viitearvot soveltuvat lasten tutkimiseen. Jos murtuma-anamneesin tai tutkimustulosten perusteella herää epäily lapsen osteoporoosista, hänet tulee ohjata yksikköön, jossa on riittävä asiantuntemus pediatrisen osteoporoosin diagnostiikasta ja lääkehoidosta. Jokaisessa yliopistosairaalan lastentautien yksikössä tulisi olla asiaan perehtynyt pediatri, joka tarvittaessa tekee lisätutkimuksia ja päättää lääkehoidon tarpeesta, käytännön toteutustavasta ja kestosta. Lapsuuden osteoporoosin moniammatilliseen hoitoryhmään tulisi lääkärin ja sairaanhoitajan lisäksi kuulua myös ravitsemus-, fysio- ja toimintaterapeutti. Maahamme on hiljattain perustettu pediatriseen osteoporoosiin perehtyneiden lastenlääkäreiden asiantuntijaverkosto, joka kattaa kaikki maamme yliopistosairaalat. Verkostoitumisen tavoitteena on asiantuntemuksen jakaminen ja yhtenäisten suuntaviivojen ylläpito diagnostiikassa ja hoidossa. Kansainvälisen kokemuksen perusteella osteoporoosi on luultua yleisempi ongelma pitkäaikaissairailla lapsilla, ja sen hoito on pitkäjänteistä. Sen lisäksi, että pystyisimme takaamaan lapsuuden osteoporoosin tehokkaan hoidon, tulisi voimavaroja suunnata myös sairauden ehkäisyyn, joka pitkällä aikavälillä olisi taloudellisestikin kannattavinta. Kirjallisuutta Arikoski P, Kröger L, Kröger H, Bishop NJ. Luuston terveys lapsuus- ja nuoruus iässä. Duodecim 2002;118:1251 8. Bachrach LK. Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) measurements of bone density and body composition: promise and pitfalls. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13 Suppl 2:983 8. Bachrach LK, Gandrud LM. When to use bisphosphonates. J Pediatr 2004; 144:285. Bailey D, McKay H, Mirwald R, Crocker P, Faulkner R. A six-year longitudinal study of the relationship of physical activity to bone mineral accrual in growing children: the university of Saskatchewan bone mineral accrual study. J Bone Miner Res 1999;14:1672 9. Chang YY, Bishop NJ. Clinical management of childhood osteoporosis. Int J Clin Pract 2002;56:280 6. Breen TL, Shane E. Prolonged hypocalcemia after treatment with zoledronic acid in a patient with prostate cancer and vitamin D deficiency. J Clin Oncol 2004;22:1531 2. Deal C. The use of intermittent human parathyroid hormone as a treatment for osteoporosis. Curr Rheumatol Rep 2004;6:49 58. Eastell R, Lambert H. Diet and healthy bones. Calcif Tissue Int 2002;70: 400 4. Epstein S, Inzerillo AM, Caminis J, Zaidi M. Disorders associated with acute rapid and severe bone loss. J Bone Miner Res 2003;18:2083 94. Gafni RI, Baron J. Overdiagnosis of osteoporosis in children due to misinter pretation of dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA). J Pediatr 2004;133:253 7. llidge TM, Hussey M, Godden CW. Malignant hypercalcaemia in pregnancy and antenatal administration of intravenous pamidronate. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996;8:257 8. Janz K, Burns T, Torner J, ym. Physical activity and bone mass in young children: the Iowa bone development study. Pediatrics 2001; 107:1387 93. Karlsson M. Does exercise reduce the burden of fractures. Acta Orthop Scand 2002;73:691 705. Kröger H, Apter D. Kuinka kasvattaa vahvat luut. Duodecim 1996;112: 2077 83. Kröger L, Arikoski P. Lapsuusiän krooniset sairaudet ja luusto. Duodecim 2004;120:2180 8. Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Irjala K, ym. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D is common in healthy 9- to 15-year-old Finnish girls. Eur J Clin Nutr 1999;53:746 51. Marini JC. Do bisphosphonates make children s bones better or brittle? N Engl J Med 2003;349:423 6. Munns CFJ, Rauch F, Ward L, Glorieux F. Maternal and fetal outcome after long-term pamidronate treatment before conception: A report of two cases. J Bone Miner Res 2004;19:1742 5. Mäkitie O, Sochett E, Dunkel L. Osteoporoosi uusi haaste pediatreille. Duodecim 2003;119:1607 8. Mäkitie O, Doria AS, Henriques F, ym. Radiographic vertebral morphology A diagnostic tool in pediatric osteoporosis. J Pediatr 2005;146:395 401. Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Lancet 2004;363:1377 85. Rutgers-Verhage AR, devries TW, Torringa MJ. No effects of bisphosphonates on the human fetus. Birth Defects Res Part A Clin Mol Teratol 2003;67:203 4. Sosiaali- ja terveysministeriö. D-vitamiinivalmisteiden käyttösuositus Suomessa. Kuntakirje 17.1.2003 Dno 8/66/2002. Specker BL. The significance of high bone density in children. J Pediatr 2001;139:473 5. Suomen Endokrinologiyhdistyksen asettama hoitosuositustyöryhmä 2000. Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 2000;116:1772 88. Internetissä: www.kaypa hoito.fi Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset. Komiteamietintö 7. Helsinki: Maa- ja metsätalousministeriö, 1998. Välimäki M, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C, ym. Exercise, smoking and calcium intake in childhood and adolescence as determinants of peak bone mass. BMJ 1994;309:230 5. Välimäki VV, Alfthan H, Lehmuskallio E, ym. Vitamin D status as a determinant of peak bone mass in young Finnish men. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:76 80. Whyte MP, Wenkert D, Clements KL, McAlister WH, Mumm S. Bisphosphonate-induced osteopetrosis. N Engl J Med 2003;349:457 63. Zamora SA, Rizzoli R, Bell DC, Slosman DO, Bonjour JP. Vitamin D Supplementation during infancy is associated with higher bone mineral mass in prepubertal girls. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4541 4. PEKKA ARIKOSKI, LT, sairaalalääkäri pekka.arikoski@uku.fi HYKS Lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS LIISA KRÖGER, LT, kliininen opettaja KYS Lastenklinikka PL 1777, 70211 Kuopio OUTI MÄKITIE, dosentti HYKS Lasten ja nuorten sairaala, metabolinen luustovastaanotto, PL 281, 00029 HUS Lapsuusiän hankinnainen osteoporoosi diagnostiikan ja hoidon suuntaviivoja 2067