Lääkehoidon tuloksellisuutta arvioidaan luun tiheysmittausten perusteella ja väestötasolla komplikaatioiden

Transkriptio

1 Ajankohtaista Toimitus Osteoporoosi Periaatteet Osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon tavoite on murtumien ehkäisy (reisiluu, ranne, olkavarsi ja nikamat). Hoidosta hyötyvät eniten potilaat, joilla on jo ollut pienienergiainen murtuma yleensä tasamaalla kaatumisen seurauksena. Tällaisen murtuman kokeneet tulee ohjata luuntiheysmittaukseen (alle 80- vuotiaat) tai suoraan hoitoon. Heillä on 2 4-kertainen riski saada uusi murtuma. Osteoporoosin varhaisdiagnostiikka on perusterveydenhuollon tehtävä. Murtuman kokeneiden hoitovastuu kuuluu myös kirurgeille. Tiheysmittaukset tulee kohdistaa riskiryhmiin. Luun tiheys on pienentynyt vain osalla riskiryhmän naisista. Yleinen suuntaamaton DXA-seulonta ei ole aiheellista B. Suunnatut riskihenkilöihin kohdistetut luuntiheysmittaukset ovat kustannusvaikuttavia ja ne tulisi toteuttaa osana julkista terveydenhuoltoa. Sekundaariset osteoporoosin syyt tulisi tunnistaa ja hoitaa (hyperparatyreoosi, hypertyreoosi, Cushingin oireyhtymä, hypogonadismi, uremia, keliakia, glukokortikoidilääkitys, reuma). Bisfosfonaatit ovat ensisijaisia lääkkeitä hoitoon ja ehkäisyyn. Estrogeenihoito soveltuu myös osteoporoosin estoon naisille, joilla on hoitoa vaativia postmenopausaalisia oireita ja joiden valtimot ovat terveet. Lääkehoidon tuloksellisuutta arvioidaan luun tiheysmittausten perusteella ja väestötasolla komplikaatioiden vähenemisenä. Osteoporoosin määritelmä Osteoporoosi on sairaus, jossa alentunut luun lujuus altistaa sen murtumille. Luun lujuus kuvastaa sekä luun määrää (tiheys) että laatua. Koettu murtuma viittaa huonoon laatuun. + Tärkeimmät murtumakohdat ovat reisiluun yläosa (kaula ja trokantteri), ranne ja selkänikamat. Osteomalasia on mineraalistumishäiriö, jossa luun matriksiin ei sitoudu mineraalia. Joskus osteoporoosia ja osteomalasiaa on samanaikaisesti. Osteoporoosi on vaikea, kun osteoporoottiseen luuntiheyteen liittyy yksi tai useampi osteoporoottinen murtuma. Osteopeniassa luun tiheys on vain lievästi alentunut ( 2,5 < T-score 1). Epidemiologia Suomessa todetaan vuosittain arviolta luunmurtumaa, joissa osasyynä luuston haurastuminen. Osteoporootikkoja on Suomessa arvioitu olevan ja yhtä paljon osteopeniaa potevia. Ehkäisy Ruokavalion tulisi sisältää riittävästi kalsiumia (riskiryhmissä 1 1,5 g/vrk) A. + Yhden gramman kalsiumia saa neljästä lasillisesta rasvatonta maitoa tai piimää tai sadasta grammasta juustoa. + Kalsiumin saanti on varmistettava jo luuston kasvuvaiheessa. + Kalkkivalmisteiden kalsiumpitoisuudet vaihtelevat. Suositeltua suuremmista annoksista ei ole hyötyä ehkäisyssä eikä hoidossa. + Kalsiumin vaikutuksista miesten luustoon ei ole riittävää tietoa. D-vitamiinin tärkein lähde on kala. + D-vitamiinin puutteen riskiryhmä ovat yli 70-vuotiaat, joille D-vitamiinisubstituutio talvisaikaan (800 IU vuorokaudessa lokakuulta huhtikuulle) on perusteltua, sillä näyttöä murtumien ehkäisystä on saatu sekä miehillä että naisilla C. + Laitoksissa oleville vanhuksille D-vitamiinilisää (800 IU/vrk) ja kalsiumia voi antaa ympäri vuoden. D-vitamiini vähentää myös kaatumistaipumusta B. + D-vitamiini- ja kalsiumsubstituutio on suositeltava peruslääkitykseksi myös pitkäaikaista kortikosteroidilääkitystä saaville B. He tarvitsevat usein myös bisfosfonaattilääkityksen. + Seerumin 25-OH-D-vitamiinipitoisuus vaihtelee paljon auringonvalon mukaan. Arvo alle 40 nmol/l viittaa puutokseen ja alle 20 nmol/l vaikeaan puutokseen. Tavoitetaso on n nmol/l. Duodecim 2007;123:

2 Liikunta on hyvä ehkäisykeino A. + Puolen tunnin kävely tai muu tukirankaa kuormittava liikunta (esim. aerobic) kolme kertaa viikossa riittää. + Liikuntaa tulisi harrastaa jo luuston kasvuvaiheessa, mutta vielä 40 vuoden iässäkin liikunta lisää luun tiheyttä. Kalsitoniinia ja bisfosfonaatteja sekä raloksifeenia A voivat käyttää ne, jotka eivät käytä estrogeenejä. Bisfosfonaattien on todettu lisäävän luun tiheyttä ja estävän murtumia. Ehkäisevää hoitoa on syytä aina harkita pitkäaikaista glukokortikoidilääkitystä käyttäville A perushoidon (kalkki + D-vitamiini) lisäksi. Postmenopausaalinen hormonihoito: + Postmenopausaalisiin oireisiin aloitettu hormonihoito, erityisesti ensimmäisten 10 vuoden aikana menopaussin jälkeen, ehkäisee myös osteoporoosia B. Senkin jälkeen hoito on hyödyllinen ja vähentää ainakin nikamamurtumia. Myös reisiluun yläosan murtumien väheneminen on todennäköistä alle vuotiailla. + Suurentuneesta rintasyövän ja tromboembolisten komplikaatioiden riskistä johtuen hormonikorvaushoito ei kuitenkaan ole aiheellista osteoporoosin ehkäisemiseksi tai hoitamiseksi naisilla, jotka eivät tarvitse hormonihoitoa vaihdevuosioireiden vuoksi. + Raloksifeeni vaikuttaa estrogeenin tavoin luuhun ja osittain (edullisesti) kolesterolin aineenvaihduntaan B, mutta ei hypotalamukseen, kohtuun eikä rintarauhaskudokseen. Luun tiheysmittaukset Osteoporoosin varhaisdiagnoosi ennen murtumaa on mahdollista vain luun tiheysmittauksella. Parhaat menetelmät perustuvat matalaenergiaiseen röntgensäteilyyn (DXA). Niillä määritetään luun tiheys reisiluun yläosasta ja lannerangasta. + Tutkittavan luun tiheyttä arvioidaan vertaamalla sitä terveiden vuotiaiden luun tiheyteen eli huippuarvoon (T score). Hoitopäätöksiä tehtäessä tiheyttä verrataan iänmukaisiin viitearvoihin (Z-score). + Osteoporoosina pidetään tilaa, jossa luun tiheys on pienentynyt 2,5 SD tai enemmän (noin 25 %) alle huippuarvon. Tämä on normaali tilanne 80-vuotiailla naisilla. Vähentynyt luun tiheys on itsenäinen murtumariskiä lisäävä tekijä. Jo 1 SD:n poikkeama (osteopenia) reisiluun kaulasta mitattuna kaksinkertaistaa murtumariskin B. + Osteoporoosia pidetään vaikeana, jos luun tiheys on pienentynyt 2,5 SD tai enemmän alle huippuarvon ja potilaalla on lisäksi osteoporoosin komplikaatio. + DXA:n säteilyannos on pieni laitteesta riippuen ja vastaa korkeintaan parin viikon ajalta luonnon taustasäteilyä. Annos on paljon pienempi kuin vastaavan alueen röntgenkuvauksessa. + Perifeerisestä kantaluusta mittaamalla (P-DXA) todettu osteoporoosi on sentraalisen osteoporoosin merkittävä riskitekijä yli 50-vuotiailla naisilla. P-DXA soveltuu riskiryhmien seulontaan. Poikkeava tulos on yleensä syytä varmistaa sentraalisella DXA-mittauksella. Kaikututkimus kantaluusta on nopea, ilman ionisoivaa säteilyä tehtävä seulontatyyppinen tutkimus. Se ei ole tiheysmittaus eikä korvaa DXA:ta. Sen korrelaatio luun mineraalitiheyden kanssa on ainoastaan kohtalainen. Korrelaatio on parempi vanhoilla naisilla. Kaiku mittaa kuitenkin muutakin kun mineraalitiheyttä, ja tutkimuksella saattaa olla merkitystä murtumariskin arvioinnille Luun tiheysmittausten aiheet Potilaat, joilla on pienienergiaisen vamman aiheuttama murtuma + Iäkkäille (yli 80-vuotiaille) tällaisen murtuman kokeneille luukatolääkitys voidaan aloittaa ilman edeltävää luuntiheystutkimusta. Yli 65-vuotiaat naiset, joilla kolme tai useampia luukadon vaaratekijöitä, tai joilla on yksikin merkittävä luukadon vaaratekijä, kuten sukuanamneesi, aiempi murtuma tai luukadolle altistava sairaus tai lääkitys. Alle 65-vuotiaat potilaat, joille aloitetaan tai annetaan pitkäaikainen kortikosteroidihoito (> 3 6 kk), tai toistuvia kortikosteroidikuureja saavat potilaat. Osteoporoottisen murtuman riskiä ja lääkehoidon tarvetta voidaan arvioida myös käyttämällä Mikkelin osteoporoosi-indeksiä (MOI) (tietokoneohjelma). Luun tiheyden seulontatutkimukset Luun tiheyden suuntaamattomia seulontatutkimuksia ei ole pidetty tieteellisesti perusteltuina B. Perifeerinen osteoporoosi (P-DXAmenetelmällä) tulee yleensä varmistaa DXA-tutkimuksella ennen hoitopäätöstä. Luun tiheysmittauksia tehdään yksilöllisen murtumariskin arvioimiseksi potilaille, joilla on yksi tai useampi osteoporoosin vaaratekijä ja joille harkitaan pitkäaikaisen hoidon aloittamista. Hoidon seurannassa tulee käyttää samaa laitetta Toimitus

3 Luukatopotilaan erotusdiagnostiset laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimuksia primaarisen osteoporoosin diagnosoimiseksi ei ole. Tutkimuksilla etsitään sekundaarista osteoporoosia sekä osteomalasiaa ja suljetaan pois muita luustokipuja aiheuttavia sairauksia. Miehillä ja premenopausaalisille naisilla osteoporoosi on useimmiten sekundaarista ja usein aihe erikoissairaanhoidon konsultaatioon. Ensivaiheen laboratoriotutkimukset (osteoporoosin diagnosoinnin jälkeen) + La, PVK, S-Ca, du-ca, S-AFOS, miehillä S-testosteroni + Tilanteen mukaan S-TSH, 1,5 mg:n deksametasonikoe, S- ja U-proteiinien elektroforeesi, S-transglutaminaasivasta-aineet, 25-OH-D-vitamiini Pieni S-Ca liittyy usein sairaan vanhuksen pieneen S-Alb-arvoon (ionisoitu kalsium on tällöin luotettavampi). Pieni tai normaali S-Ca yhdistyneenä pieneen seerumin fosfaattipitoisuuteen viittaa malabsorptioon ja osteomalasiaan. Tällöin luustoperäinen S-AFOS on usein suurentunut ja S-PTH sekundaarisesti suurentunut. Sekundaarisen osteoporoosin tunnistamiseksi tarvittavat laboratoriokokeet määräytyvät potilaan esitiedoista ja kliinisistä löydöksistä (hypertyreoosi, hyperparatyreoosi, D-vitamiinin puutos, Cushingin oireyhtymä, uremia, keliakia, laktoosi-intoleranssi, myelooma, reuma, mahdollisesti eturauhassyövän hormonihoito) Epäiltäessä primaarista hyperparatyreoosia + S-PTH (suurentunut), S-Ca (suurentunut), S-Krea ja S-Alb (normaalit). Huom! S-PTH:n sekundaarinen suureneminen on tavallista keliakiassa sekä kalkin tai D-vitamiinin puutteessa ja myös munuaisten vajaatoiminnassa. Epäiltäessä D-vitamiinin puutosta + S-25-OH-D-vit, S-AFOS (suurentunut), S-Ca (alarajalla tai pienentynyt), du-ca (pienentynyt), S-PTH (sekundaarisesti suurentunut) + D-vitamiinin puutos on yleistä vanhuksilla pimeänä vuodenaikana ja samalla yleinen syy lievään S-AFOS-nousuun. + Vuodenaika ja auringonvalo vaikuttavat voimakkaasti S-D- Vit-pitoisuuteen, mikä tekee tulkinnan vaikeaksi viitearvovaihtelun ollessa laaja. Suomalaiset viitearvot ovat usein nmol/l. Arvot välillä nmol/l viittaavat kuitenkin puutokseen. Turvallinen alaraja on luokkaa 40 nmol/l; tällöin S PTH:n suureneminen estyy. + D-vitamiinin puutos aiheuttaa lapsille riisitaudin ja aikuisille osteomalasian. Röntgenkuvaus + Lievän osteoporoosin tulkinta on vaikeaa ja antaa vain vaikutelman tai todennäköisyyden. Röntgenkuvassa todettu nikamamurtuma voidaan tulkita osteoporoottiseksi vasta muiden tautien poissulkemisen jälkeen. Osteoporoosin hoito Perustuu Käypä hoito -suositukseen Tavoitteet Osteoporoosin hoidon tavoitteena on luunmurtumien erityisesti nikama- ja lonkkamurtumien esto kustannusvaikuttavalla tavalla. Lääkehoito on kohdistettava suuren riskin potilaisiin ja iäkkäisiin, jotka saavat luunmurtumia monin verroin useammin kuin nuoret. Murtumapotilaan hoidossa pyritään myös kivun lievitykseen. Edellä esitetyt osteoporoosin ehkäisykeinot kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti, liikunta ja tupakoinnin välttäminen muodostavat osteoporoosin perushoidon. Lääkehoito Hoitopäätöksen taustaksi Luun mineraalitiheyden pieneneminen yhden standardipoikkeaman verran kaksin kolminkertaistaa murtuman vaaran A. Aiempi murtuma ennustaa uutta murtumaa luuntiheydestä riippumatta A. Tämä on osoitettu nikama-, ranne- ja lonkkamurtuman sairastaneilla. Erityisen suuri uuden murtuman vaara on pian ensimmäisen murtuman jälkeen. Yksi viidestä menopaussin ohittaneesta naisesta kokee uuden nikamamurtuman vuoden kuluessa ensimmäisestä. Ikä on luun murtuman itsenäinen mineraalitiheydestä riippumaton vaaratekijä A. Murtuman vaara kaksinkertaistuu jokaista kymmentä ikävuotta kohti. Selkärangan osteoporoosin hoito on kustannusvaikuttavampaa (= yhden uuden nikamamurtuman estämiseksi täytyy hoitaa pienempi määrä potilaita), kohdistuessaan nikamamurtuman sairastaneisiin verrattuna pelkästään pienen mineraalitiheyden omaaviin. Pieni mineraalitiheys ei yksinään merkitse sitä, että osteoporoosin hoito olisi kustannusvaikuttavaa. Lääketutkimuksissa lonkkamurtumia on kyetty estämään vain niillä, joilla on ollut pieni mineraalitiheys. Hoidon kustannusvaikuttavuus on parantunut, kun se on kohdistettu niihin, joilla pienen tiheyden lisäksi on ollut aiemmin nikamamurtuma. Ollakseen kus- Osteoporoosi 2693

4 tannusvaikuttavaa lonkkamurtuman esto lääkkein edellyttää sen kohdentamista riittävän vanhoihin, pienen mineraalitiheyden omaaviin ja jo murtumia sairastaneisiin. Lääkehoitoja harkitaan vain itsenäisesti liikkuville. Lääkehoidon aiheet Perushoidon lisäksi aloitetaan osteoporoosin lääkehoito, jos potilaalla on osteoporoottinen murtuma. Nikama- ja lonkkamurtumapotilaalle voidaan lääkehoito aloittaa ilman tiheysmittausta, kunhan syöpä ja muut sekundaarisen osteoporoosin syyt on suljettu pois. Muilla murtumapotilailla (esim. ranne tai olkavarsi) osteoporoosi varmistetaan tiheysmittauksella ennen hoidon aloittamista. Kun päätetään lääkehoidosta tapauksessa, jossa potilaalla on vain osteoporoosin tasoinen luun mineraalitiheys (T-score 2,5 SD), otetaan huomioon tiheysmittauksessa todettu osteoporoosin aste, potilaan ikä (korkea ikä puoltaa hoitoa), osteoporoosin sukuhistoria, kokonaistilanne sekä muut sairaudet ja lääkehoidot, erityisesti glukokortikoidilääkitys. Ellei potilaalla ole ollut murtumia eikä hänellä ole osteoporoosin riskitekijöitä tai sukuhistoriaa, tiheysmittaus kannattaa siirtää kustannusvaikuttavuudeltaan heikkojen hoitojen välttämiseksi vuoden ikään, jolloin iästä on tullut riskitekijä. D-vitamiini + kalkki Vanhusten osteoporoosin ehkäisyyn voidaan käyttää lokahuhtikuussa pientä annosta ( KY/vrk) D-vitamiinia, laitoksissa oleville vanhuksille 800 KY/vrk C. Tällöin hoitoon on liitettävä myös kalsium. Kortikosteroidien käyttäjille suositellaan perushoidoksi kalsiumia ja D-vitamiinia ja riskiryhmälle myös bisfosfonaatteja. Nuorilla henkilöillä D-vitamiinihoitoon on aihetta vain, mikäli laboratoriotutkimuksissa voidaan osoittaa D-vitamiinin puutoksen merkkejä, kuten + viitealueen alarajoilla oleva tai pienentynyt seerumin kalsiumja fosfaattipitoisuus + pienentynyt kalsiumin eritys virtsaan + suurentunut luustoperäinen S-AFOS. D-vitamiinin puutos voidaan varmistaa mittaamalla seerumin 25-OH-D-vit-pitoisuus (on auringonvalosta riippuvainen ja usein vaikeasti tulkittava). Pelkkää kasvisravintoa käyttävät ovat D- vitamiinin puutoksen riskiryhmä. Bisfosfonaatit Bisfosfonaatit ovat ensisijaisia lääkkeitä osteoporoosin hoidossa. Bisfosfonaateista alendronaatin (10 mg/vrk tai 70 mg/vko) A ja risedronaatin (5 mg/vrk tai 35 mg/vko) on osoitettu parantavan osteoporoosia sekä estävän osteoporoottisia murtumia reisiluun yläosassa ja selkärangassa. Etidronaatin jaksottaisella käytöllä on sama vaikutus B. Etidronaatin (400 mg 1 kaksi viikkoa / 3 kk) ja klodronaatin on osoitettu estävän osteoporoottisia murtumia selkärangassa. Alendronaatti, etidronaatti ja risedronaatti on Suomessa rekisteröity osteoporoosin hoitoon ja myös profylaksiin. + Klodronaatin, pamidronaatin tai tsoledronaatin virallinen käyttöindikaatio ei ole osteoporoosi. Bisfosfonaatteja käytetään profylaksina suuren riskin potilaille, joille aloitetaan pitkäaikainen tai suuriannoksinen kortisonihoito A. Uusin bisfosfonaatti on kerran kuukaudessa suun kautta annosteltava ibandronaatti. Tutkittavana on kerran vuodessa laskimonsisäisesti annosteltava tsoledronaatti. Sitä voidaan harkita potilaille, joille muut hoidot eivät sovi. Vaatii hyvän munuaisfunktion. Kalsitoniini Kalsitoniinin teho on heikompi kuin bisfosfonaattien. Sen käyttö tulee kyseeseen, elleivät bisfosfonaatit sovi. Kalsitoniinin sivuvaikutukset ovat vähäisiä. Kalsitoniinin erityisindikaatio on kivulias osteoporoottinen nikamamurtuma. Tällöin hoito kestää yleensä 1 2 kk. Kalsitoniinin on osoitettu parantavan luun tiheyttä osteoporoottisen selkärangan hohkaluussa ja vähentävän uusien nikamamurtumien riskiä postmenopausaalisilla naisilla. Annoksena on käytetty 200 KY/vrk intranasaalisesti. + Kalsitoniini parantaa BMD-arvoja vain vähän. Vaikutus tulee luun laadun paranemisesta, jota on vaikea mitata. Kivun lievittyminen välittyy keskushermoston kautta. Kivuliaan nikamamurtuman hoidossa kalsitoniinin rinnalle voi lisätä bisfosfonaatin. + Yhteiskäytön kesto on yleensä vain pari kuukautta. Pitkäaikainen yhteiskäyttö voi johtaa ns. adynaamiseen luuhun. Bisfosfonaattien ja kalsitoniinin (luulääkkeiden) pitkäaikaiskäyttö Lääkkeiden pitkäaikainen käyttö on kallista ja edellyttää luukadon varmaa diagnoosia ja mahdollisuutta arvioida hoidon tehoa. Tämän vuoksi hoitopäätöksiin tarvitaan yleensä mahdollisuus hoidon tehon seurannassa välttämättömiin lannerangan ja reisiluun yläosan luun tiheysmittauksiin tai 2694 Toimitus

5 biokemiallisiin määrityksiin luun hajoamisnopeudesta (esim. U-NTX 2 3 vuoden välein tai CTX 3 kk:n kuluttua). Luulääkkeitä on alettu käyttää myös profylaktisesti murtuman kokeneilla sekä potilailla, joilla on useita riskitekijöitä. Myös pitkäaikaista glukokortikoidilääkitystä käyttävät voivat hyötyä niistä. Eturauhassyövän pitkäaikaista hormonihoitoa käyttävät voivat myös tarvita lääkitystä osteoporoosin ehkäisyyn tai alkavan osteoporoosin hoitoon. Alendronaatti on periaatteessa luun hajoamista estävä lääke. Harvinaisena haittavaikutuksena voi olla luun rakentumisen estyminen ja paradoksaalinen murtumien lisääntyminen tai hidastunut paraneminen monisairailla. Bisfosfonaattien vaikutus jää luustoon muutamaksi vuodeksi. Tällä perusteella hoidon kesto voisi olla esim. 5 vuotta (eikä aina elinikäinen). Hoidon loputtua DXA-mittaus 2 3 vuoden kuluttua Hoitoa ei tarvitse keskeyttää murtuman paranemisvaiheessa tai tekonivelleikkauksen toipilasaikana. Muut lääkkeet Teriparatidi A on PTH:n analogi, joka annostellaan päivittäin ihon alle. Käyttöaiheena on vaikean taudin hoito, kun bisfosfonaatti ei tehoa tai ei sovi. Hinta rajoittaa käyttöä. Hoitoaika korkeintaan 18 kk. Anaboliset steroidit (testosteroni 250 mg i.m. joka kolmas viikko) kuuluvat miehen hypogonadismin hoitoon. Niitä on käytetty erikoistapauksissa kortisonihoitoa saaville miehille. Naisille niitä ei Suomessa suositella edes pieninä annoksina. + Viitealueella lievästi pienentyneen S-testosteroniarvon hoito ei hyödytä luustoa. Hyötyyn tarvitaan selvä hypogonadismi. Kalsitrioli on aktiivinen D-vitamiini, jota käytetään munuaispotilaille. Sen käyttöä vanhusten osteoporoosin ehkäisyssä ja hoidossa tutkitaan. Ongelmina ovat tarkka annostelu ja yliannoksen vaarat. Tiatsidit vähentävät kalsiumin eritystä virtsaan ja todennäköisesti suojaavat luukadolta ja murtumilta C, mikä on huomattava lääkevalinnoissa, kun tarvitaan lääkitystä verenpaineeseen tai sydämen vajaatoimintaan. Strontiumranelaatti on vaikutukseltaan anabolinen uusi lääke. Vaikutus muistuttaa teriparatidia, mutta hinta on paljon alhaisempi. Vaikutus murtumien vähenemiseen Ensimmäinen osteoporoottinen murtuma ennustaa voimakkaasti seuraavaa. Tämän takia sekundaariprevention hyöty on suurempi kuin primaariprevention hyöty, ja tärkein hoidon kohderyhmä ovat murtuman jo saaneet potilaat. Estrogeenin nikama- ja lonkkamurtumia vähentävä vaikutus on kohtalaisen varmasti osoitettu sekä primaari- että sekundaaripreventiossa B. Alendronaatilla, risedronaatilla ja etidronaatilla on osoitettu Näytön ASTEEN luokitus: A = vahva tutkimusnäyttö B = kohtalainen tutkimusnäyttö C = niukka tutkimusnäyttö D = ei tutkimusnäyttöä Artikkelin täydellinen versio on luettavissa Lääkärin tietokannoista Terveysportista Lääkärin käsikirja, päivitetty Kustannus Oy Duodecim sekundaariprevention hyöty eli murtumien väheneminen jo osteoporoosiin tai sen komplikaatioihin sairastuneilla. Myös kalsitoniinilla on osoitettu sekundaaripreventiossa hyöty annoksella 200 KY/vrk. Uuden murtuman estäminen bisfosfonaateilla (sekundaaripreventio) on tehokasta ja NNT-luvut ovat paljon pienemmät kuin primaaripreventiossa. Murtumien väheneminen lääkehoidoilla on ollut vaikeampaa osoittaa kuin luun tiheyden lisääntyminen. Luun pieni mineraalipitoisuus on kuitenkin murtuman vaaratekijä ja hoidon indikaatio. Primaariprevention keskeinen ongelma on löytää oikeat potilaat tiheysmittaukseen ja hoitoon. Bisfosfonaateista ja estrogeeneistä on osoitettu olevan hyötyä vielä 75-vuotiaillekin. Periaatteessa aloitettu osteoporoosihoito on pitkäaikainen, ellei riskitekijöitä saada eliminoiduiksi. Hoito voidaan kuitenkin usein lopettaa 5 vuoden kuluttua edellyttäen, että luun tiheyttä seurataan. Bisfosfonaattihoidon vaikutus kestää jopa muutamia vuosia hoidon lopettamisen jälkeen, joten vanhuksilla hoito voi olla vain muutaman vuoden mittainen. Yli 80-vuotiailla osteoporoosi ei enää ole keskeinen murtumien riskitekijä. Tärkeimmiksi riskeiksi tulevat silloin kaatumista aiheuttavat neurologiset ja kardiologiset sairaudet. Kaatumisia tulee pyrkiä estämään ja samanaikaisesti pyritään suojautumaan murtumilta lonkkasuojaimilla C. Lääkekombinaatiot ja hoidon kesto Mikäli perushoito on toteutettu ja estrogeeni on käytössä vaihdevuosioireisiin, ei muiden lääkkei- Osteoporoosi 2695

6 den liittämisestä primaarisen osteoporoosin ehkäisyyn ole yleensä merkittävää hyötyä. 20 %:lle naisista pelkkä estrogeeni ei kuitenkaan riitä ja he tarvitsevat mukaan bisfosfonaatin. Kivulias nikamamurtuma on usein määräaikaisen kalsitoniinihoidon aihe yhdessä bisfosfonaatin kanssa. Seuranta Jos riskipotilaan osteopenia jätetään aluksi hoitamatta, tilanne tulee arvioida uudelleen 2 vuoden kuluttua. Tarvittaessa U-NTX tai vastaava koe P-CTX ennen hoidon aloitusta ja 3 kk kuluttua: %:n pitoisuuden pieneneminen osoittaa hyvää lääkehoitovastetta. Luuntiheyden kontrollimittaus osteoporoosipotilaan lääkehoidossa: + Harkinnan mukaan mittaus toistetaan 2 3 vuoden kuluttua (tutkitaan mieluimmin samalla DXA-laitteella; 2 3 %:n mittausvirhe on silloinkin tavallinen). + Jos määräaikaiseksi suunniteltu lääkehoito lopetetaan, DXAmittaus on aiheellinen 1 2 vuoden kuluttua. Murtumahoitajan tehtäviin kuuluu murtumapotilaiden saattaminen osteoporoosin seulontaan ja hoidon ohjaukseen. Kirjallisuutta 1. Hans D et al. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996;348: Black DM et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348: Chesnut CH 3rd, Silverman S, Andriano K, Genant H, Gimona A, Harris S, Kiel D, LeBoff M, Maricic M, Miller P, Moniz C, Peacock M, Richardson P, Watts N, Baylink D. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. Am J Med Sep;109(4): Kanis JA, Borgström F, De Laet C, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005;16: