TERAPIATEHTAAN KOMBINAATIOHOITO huumeongelmainen ja epävakaa persoonallisuushäiriö huumeongelmainen ja masennus huumeongelmainen ja huumeongelmainen ja syömishäiriö ahdistus huumeongelmainen ja sosiaalinenfobia huumeongelmainen ja paniikkihäiriö Sanna Huittinen Tarja Lyytikäinen Kehittämistehtävä, 2006 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Järvenpää Ammatilliset erikoistumisopinnot Kognitiivisen työotteen syventäminen mielenterveys- ja päihdetyössä
SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO 3 2 TERAPIATEHTAAN KOMBINAATIOHOITO 5 3 EPÄVAKAA PERSOONALLISUUSHÄIRIÖ JA PÄIHTEET 6 3.1 Diagnostiset kriteerit 9 3.2 Persoonallisuushäiriöinen asiakkaana 12 3.3 Huumausaineet kompensaatiokeinona 13 3.4 Huumausaineet tunteidensäätelyssä 15 3.5 Tunnesäätely: keskeinen työskentelyalue 17 4 KOGNITIIVINEN LÄHESTYMISTAPA 18 4.1. Kognitiivinen terapia hoitomallina 20 4.2. Dialektinen käyttäytymisterapia 21 4.3 Dialektinen mielikuvaharjoittelu 23 4.4. Empaattinen vuorovaikutus 24 4.5 Validointi 26 4.6 Validointitasot 28 5 TERAPIATEHTAAN HOIDON VAIHEET JA EDELLYTYKSET 30 5.1 Hoitoon kiinnittyminen 30 5.2 Raitistumisprosessi 32 5.3 Hoidosta irtaantuminen 34 6 POHDINTA 35 7 LÄHTEET 38 LIITTEET 2
1. JOHDANTO Tämän työn tarkoitus on avata lukijalle epävakaan persoonallisuushäiriöisen maailmaa ja kuvata hoitoa ja hoidon etenemistä. Tavoitteena on se, että henkilökunta saisi yhteisen, jaetun käsityksen tästä asiakasryhmästä sekä se, että käytännön työ näiden asiakkaiden kanssa mahdollisesti helpottuisi ja saisi uudenlaisia, selittäviä merkityksiä sen ongelmakohtiin. Lisäksi yksi suurimpia tavoitteita tällä työllä on tuoda esille henkilökunnan jaksamisen tärkeys ja oman ammattitaidon arvostaminen. Persoonallisuushäiriö ja huumeongelma samassa paketissa koetaan usein hankalaksi hoidettavaksi, työ turhauttaa työntekijää ja hoito potilasta. Hoitaja, joka ei ole perehtynyt persoonallisuushäiriöisen hoitoon kokee usein avuttomuutta auttaessaan potilasta jonka tunteet ja toiminta ailahtelevat hyvinkin nopeassa tahdissa. Lisäksi potilas voi käyttäytyä itsetuhoisesti. Potilas puolestaan kokee tulleensa väärin ymmärretyksi ja kokee epätoivoa toipumisensa suhteen. Tunteiden hallinta on alikehittynyttä ja suurin osa tämän asiakasryhmän hoitoon liittyvistä ongelmista kumpuaa juuri tältä alueelta. Mistä seuraus alikehittyneeseen tunteiden hallintaan ajatellaan olevan? Jos lapsi viettää lapsuutensa mitätöivässä ympäristössä, ei hän opi tunnistamaan ja nimeämään tunteitaan normatiivisella tavalla. Mitätöivässä ympäristössä lapsi ei ole oppinut luottamaan omiin tunteisiinsa ja tulkintoihinsa tapahtumista. Tästä seuraa, että lapsi menettää luottamuksen itseensä ja joutuu luottamaan toisten arvioihin, arvotuksiin ja kokemuksiin. Esimerkin avulla tilannetta voisi kuvata näin; lapsi itkee, aikuinen kehottaa lasta lopettamaan parkumisen. Sen sijaan aikuisen pitäisi todentaa lapsen tunne; sinä itket, oletko surullinen, onko sinulle tapahtunut jotain mikä saa sinut itkemään. Näin aikuinen antaisi itkulle merkityksen tai tunteelle nimen, mihin lapsi ei vielä itse kykene. Tilaus tälle kehitystehtävän aiheelle kasvaa Terapiatehtaan hoitomallista. Terapiatehtaan tarjoama kuntouttava hoito on yksilöllistä ja se rakentuu toteutukseltaan kognitiivis- 3
konstruktiiviseen viitekehykseen. Hoitoamme nimitämme kombinaatiohoidoksi, jota aloitetaan nyt mallintamaan erilaisille asiakasryhmille. Tämä ensimmäisen komponentin luominen yhdeksi kombinaatiohoidon osaksi koskee persoonallisuushäiriöistä asiakasta huumekuntoutuksessa. Työssämme olemme usein joutuneet tunteita kuohuttavaan tilanteeseen asiakkaan kanssa. Aluksi oli vaikea todella ymmärtää mistä oikein kysymys, asiakkaan tuottama imu tunnemylläkkään oli niin suuri, että huomaamatta on voimakkaan tunteen esim. epätoivon vallassa ja täysin kykenemätön hillitsemään omaa reaktiotaan. Tässä vaiheessa taas asiakas on hyvinkin tyytyväinen, oma tunnemylläkkä on taitavasti siirretty ympäristöön, ehkä sillä hetkellä ainoaan turvallisuutta herättävään henkilöön, hoitajaan. Hoidon onnistumisen kannalta onkin ensi arvoisen tärkeää, että hoitaja pystyy itse pysähtymään, tunnistamaan itsessään olevat tunteet ja toimimaan kuitenkin tilanteen vaatimalla ammattitaidolla. Tärkeäksi osaksi on kokemuksen kautta noussut myös, että voi tuuletella työkaverin kanssa potilaan aiheuttamaa tunnemyrskyä. Tässä kehittämistehtävässä keskitytään erityisesti epävakaaseen persoonallisuushäiriöiseen asiakkaaseen. Alati kasvava asiakaskunta ovat nimittäin päihteidenkäyttäjät, joilla on myös persoonallisuushäiriö. Näitä asiakkaita hoidettaessa on huomattu, että sekä hoidon paremman onnistumisen, että asiakkaan (ja tämän prosessien) ymmärretyksi tulemisen vuoksi on yhtenäinen ja tämän asiakasryhmän erityispiirteet huomioiva kombinaatiohoidon komponentti ensisijaisen tarpeellinen. "Persoonallisuushäiriöstä kärsivä ihminen on kuin purjehtija merellä ilman karttaa ja kompassia. Hoitosuhde puolestaan on kuin ankkuri, jonka pitävyyteen voi tiukan paikan tullen luottaa. Yhdessä lähdetään sitten hankkimaan navigointivälineitä." 4
Hoitajan rooli on olla aktiivinen, turvallinen ja vakaa, auttaa potilasta itse havainnoimaan omaa käyttäytymistään esimerkiksi osoittamalla ristiriita puheen ja käytöksen välillä. Hoitosuhde on molemminpuolinen oppimisprosessi. Hoidon tavoitteena on parempi elämänhallinta. Kun potilas oppii tuntemaan eri puolet itsestään, syntyy itsetunto, itseluottamus ja sisäinen turvallisuudentunne. 2. TERAPIATEHTAAN KOMBINAATIOHOITO Terapiatehdas on huumekuntoutusyksikkö, jonka antama kuntouttava hoito on yksilöllistä. Sen toteuttama kombinaatiohoito rakentuu kognitiiviselle teoria- ja menetelmäpohjalle, jossa humanistinen ihmiskäsitys on tärkeässä roolissa. Keskeisenä ajatuksena on rakentaa kuntoutujalle erilaisista hoitoelementeistä juuri hänen tarpeidensa mukaan muodostettu yhdistelmä eli hoitokombinaatio. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että mikäli moniongelmainen kuntoutuja kärsii esimerkiksi päihdeongelmasta, masennuksesta, ylivelkaantumisesta ja on samaan aikaan vielä lääkehoidossa, hänen ei tarvitse hoidattaa jokaista ongelmaansa erikseen eri paikoissa, vaan kaikki osa-alueet voidaan sisällyttää asiakaslähtöisesti yhteen ja samaan prosessiin Terapiatehtaalla. Kaikki kuntoutujan ongelma-alueet hoidetaan eri menetelmin, joista rakentuu hoitokombinaatioksi kutsuttu hoitoyhdistelmä. Kunkin asiakkaan hoito Terapiatehtaassa rytmitetään kolmeen kolmannekseen. Tämä auttaa fokustamaan kuntouttavaa työskentelyä asiakkaan hoidonkesto sekä hoidonvaihe huomioiden. Tällöin hoito pysyy yksilöllisenä eikä rakennu valmiiseen muottiin, jota ohjaisi ennalta sovittu aikataulu. Asiakas omine prosesseineen pääsee näin huomioiduksi yksilönä ja vaste hoidon tarpeeseen mahdollistuu asiakkaan, ei aikataulun, kautta. Vaihe 1 on hoitoon kiinnittymisen aikaa Silloin asiakas asettuu aloilleen, tutustuu paikkaan ja sen ihmisiin. Häntä autetaan asettumaan aloilleen ja saamaan kiinni perustehtävästä: ei ole hoppu minnekään, vaikka 5
asiakkaan tunne olisikin että tuhat asiaa on hoitamatta ; nyt on aika pysähtyä hoitamaan omaa päihdeongelmaansa. Asiakas saa tietoa Terapiatehtaan hoitomallista ja tutustuu arkeen ja sen rytmitykseen & sisältöön saapumispäivästä kaikessa rauhassa ns 5 vrk:n rauhoitusajan avulla. Tämän jakson alussa valitaan asiakkaalle omaohjaaja, joka johtaa asiakkaan koko kuntoutumisprosessin. Omaohjaaja ja asiakas tutustuvat toisiinsa, omaohjaaja huomioi työskentelyssään tämän vaiheen tavoitteet. Etenkin hoidon vaihe 2 eli raitistumisprosessi huomioi terapeuttiseen suhteeseen liittyviä tekijöitä ja asioita, joilla pyritään tukemaan asiakkaan refleksiivisten prosessien ja itsetiedostamisen kehitystä. Se on kuntouttavan hoidon syvintä aikaa kuitenkin huomioiden se, kuinka pitkään asiakas kuntouttavassa hoidossa on suunnitteilla olla. Luonnollisesti kolmen kuukauden hoitoaikana ei sukelleta niin syvälle, kuin esim. kuuden kuukauden hoitojaksossa on mahdollista. Tässä vaiheessa korostuvat kognitiivinen työskentely omaohjaajan kanssa sekä yksilöpsykoterapia. Vaihe 3 eli asiakkaan kuntouttavasta hoidosta irtaantuminen fokusoi työskentelyalueet sekä työotteen lähestyvään kotiutumiseen. Silloin esim. terapian ja omaohjauksen määrää lasketaan. Asiakasta tuetaan lähestyvään muutokseen (kotiutumiseen) esim. tukemalla tämän jo opittuja päihteettömiä selviytymismalleja. Painotus on asiakkaan uuden, päihteettömän identiteetin vahvistamisessa. Avohuollon päihteettömän verkoston kokoonpano tarkastetaan ja pidetään yllä koko kuntoutumisen ajan. Näin kotiutuminen on kivuttomampaa asiakkaalle sekä yhteistyötahoille kotikunnassa. 3. EPÄVAKAA PERSOONALLISUUSHÄIRIÖ JA PÄIHTEET Kaikille persoonallisuushäiriöille yhteistä on persoonallisuuden ja käyttäytymisen häiriöt vähintään kahdella seuraavista elämänalueista: tiedollinen toiminta, tunne-elämä, impulssikontrolli ja ihmissuhteet. Tiedollisella tasolla tarkoitetaan sitä, kuinka ihminen 6
havaitsee ja tulkitsee asioita, ihmisiä ja tapahtumia, miten hän asennoituu muihin ihmisiin ja miten hän muodostaa mielikuvia itsestä ja muista. Tunne-elämän vaikeudet näkyvät tunne-elämän kirjossa, voimakkuudessa ja asianmukaisuudessa tilanteeseen nähden. Impulssikontrollilla tarkoitetaan sitä, miten hyvin ihminen kykenee hallitsemaan erilaisia yllykkeitään ja käytöstään sekä sitä, miten hyvin hän kestää odottamista ja turhauttavia tilanteita. Ihmissuhteiden luonteessa ja toimintatavassa muiden ihmisten kanssa voi ilmetä vaikeuksia toisten ihmisten kanssa toimeen tulemisessa sekä kestävien, vastavuoroisuuteen, terveeseen riippuvuuteen ja riittävään itsenäisyyteen perustuvien ihmissuhteiden luomisessa ja ylläpitämisessä. Persoonallisuushäiriöstä kärsivän ihmisen käytös poikkeaa vallitsevan kulttuurin sisäisistä normeista. Se ilmenee pysyvänä käytösmallina, joka on joustamaton, sopeutumaton tai muutoin häiriytynyt. Käytöstä esiintyy laajalti eri tilanteissa ja se aiheuttaa henkilökohtaista kärsimystä tai ihmissuhdevaikeuksia. (Kåver & Nilsonne 2004) Terveellä persoonallisuudella on adaptiivisia, suhteellisuudentajuisia perususkomuksia itsestään, muista ihmisistä sekä maailmasta. Ne ovat joustavia ja niitä leimaa sekä-että ajattelun piirteet: ( olen joissakin asioissa suhteellisen hyvä; maailma on suhteellisen turvallinen paikka; muut ihmiset saattavat kohdella minua hyvin, huonosti tai neutraalisti ). Persoonallisuushäiriöissä perususkomukset taas ovat jäykkiä, äärimmäisiä, mustavalkoisia ja kielteisiä: ( olen riittämätön; maailmassani ei ole mitään mieltä; muihin ihmisiin ei voi luottaa ). Kun ne aktivoituvat, ne usein sovelletaan tilanteisiin, jotka eivät ansaitse niin jäykkää ja kielteistä näkemystä ja johtavat tilanteeseen huonosti sopivaan ajatteluun. Henkilö käyttäytyy ikään kuin hänen tulkintansa tilanteesta olisi oikea, myös silloin kun vastakkaista todistusaineistoa on saatavilla. Nämä vääristyneet silmälasit saavat hyvin monen tilanteen näyttämään ongelmalliselta. (Holmberg, 2000) Kun päihdehuollon asiakkaalla on persoonallisuushäiriö, hoidon rungon on oltava jäsennelty ja johdonmukainen asiakkaan sairaus huomioon ottaen. Tällöin puhutaan ns. 7
kaksoisdiagnostiikka-asiakkaasta, jolloin perustehtävän eli päihdekuntoutuksen, tulee perustua tiedolle ja toiminnan ohjaamiselle tämän erityisryhmän tarpeista käsin. Hoidon perusteluissa tulee tuolloin huomioida tämän asiakasryhmän erityispiirteitä, jotta sekä asiakas hyötyy saamastaan hoidosta, että henkilökunta tunnistaa, mistä milloinkin mahdollisesti on kyse ja kuinka hoitoa tulee toteuttaa. Kyseessä on haastava asiakasryhmä, jonka osuus päihdehuollossa on aina vain suurempi. Persoonallisuushäiriöisen asiakkaan piirteisiin kuuluu voimakas alttius ja äärimmäisyys tunteiden säätelyssä. Ongelmia esiintyy sekä positiivisissa että negatiivisissa tuntemuksissa. Asiakkaalla on kokemusten mukaan usein krooninen depressio, jolloin kaikki informaatio värittyy tämän ikään kuin kaiken negatiiviseksi tekevän suodattimen kautta. Lisäksi (etenkin epävakaa) persoonallisuushäiriöinen kiintymyssuhteittensa kautta pelkää tulevansa hylätyksi. Tämä poikkeuksellinen riippuvuus toisista ihmisistä keinona saada apua tunteittensa säätelyyn on kokemusten mukaan yksi suurimmista kuormittajista hoitosuhteessa. Epävakaa minäkuva sekä kokemus itsestä värittyvät alhaisella itseluottamuksella. Asiakkaalla on havaittu usein olevan negatiivinen perususkomus itsestään pahana ja puutteellisena yksilönä. Perususkomusten jakaminen kahteen kategoriaan (J.S. Beck, 1995) osoittaa asiakkaan käsityksen itsestään seuraavasti: ne, jotka liittyvät kyvykkyyteen/pystyvyyteen ( olen voimaton, olen riittämätön, olen heikko ) ja niihin, jotka liittyvät rakastettavuuteen/hyväksyttävyyteen ( olen ei-toivottu, olen paha, minusta ei kukaan voi pitää ). Persoonallisuushäiriöinen kokee ja kuvaa itsensä usein tyhjäksi. Impulsiivinen käyttäytyminen, monesti itselleen vahingollisella alueella, kumpuaa oman käyttäytymisen virhesäätelystä. Tällöin asiakas käyttäytyy äärimmäisellä tavalla, josta on kielteisiä seurauksia. Yksi tärkeimmistä tavoitteista persoonallisuushäiriöisen asiakkaan kuntouttamisessa onkin käyttäytymisen muuttaminen! 8
Myös kognitiivinen virhesäätely kuuluu persoonallisuushäiriöisen kriteereihin. Pieni osa asiakkaista näyttää tulevan ajattelultaan paranoidiksi, dissosiatiivisiksi tai heillä voi olla jopa mielialaa myötäileviä kuuloaistimuksia stressiin liittyen. Persoonallisuushäiriöisen asiakkaan nopeat vaihtelut sekä toiminnassa, ajattelussa että tuntemisessa herättävät monesti hoitavassa henkilökunnassa ihmetystä, epätoivoa, tunteen hoidon epäonnistumisesta sekä tunteen omasta taitamattomuudesta hoitaa asiakasta. Siksi on ensiarvoisen tärkeää, että hoito pohjautuu ja rakentuu yhtenäiselle teoreettiselle pohjalle, jota täydentää tieto tämän asiakasryhmän erityispiirteistä ja hoidon kulusta. Terapiatehtaassa käytännön kokemusten ja havaintojen ohjaamana on luotu synteesi dialektiikasta ja kognitiivis-konstruktiivisesta lähestymistavasta persoonallisuushäiriöisen asiakkaan hoitoon. Tämä kehitystehtävä pyrkii mallintamaan keskeisimpiä tekijöitä ja tekniikoita (etenkin epävakaan) persoonallisuushäiriöisen kuntouttavassa hoidossa huumekuntoutusyksikössä. Persoonallisuushäiriöisen asiakkaan diagnostiikkakriteerit antavat suoraan työkentät, joiden kanssa työskennellä ja nimeää erityispiirteet, jotka tulee huomioida tämän asiakasryhmän kohdalla huumekuntoutuksessa. 3.1 Diagnostiset kriteerit Aina asiakkaan mahdollista persoonallisuushäiriötä ei ole diagnosoitu tämän saapuessa Terapiatehtaalle. Kun asiakas tulee hoitoon ilman diagnoosia, ei häntä hoitoon kiinnittymisvaiheessa hoideta persoonallisuushäiriön diagnostiikan kautta. Asiakkaan tapaa toimia, ajatella ja tuntea tarkastellaan ja mahdollinen hoitohypoteesi muodostetaan kiinnittymisvaiheen aikana. Kiinnittymisvaiheen aikana diagnostiikkaa ei käytetä asiakkaan hoidossa selittävänä elementtinä asiakkaalle, koska tuolloin asiakas ei pysty vielä omaksumaan toimintaansa, ajatteluaan eikä tunteitaan tämän kautta vaan diagnoosi mahdollisesti kääntyy asiakkaan maailmassa selittäväksi tekijäksi kaikelle. Tuolloin 9
asiakas mahdollisesti menee piiloon diagnoosin/sairauden taakse ja siitä tulee selittävä tekijä kaikelle, ns sairauskeskeisyys. Kun kuntouttavassa hoidossa päästään etenemään raitistumisprosessiin, on diagnoosin mukaan ottamisesta hoitoon jo hyötyä asiakkaallekin. Kokemuksemme mukaan asiakas raitistumisprosessissa hyötyy tällöin siitä, että kiinnittymisvaiheessa opitut rakenteet omasta tuntemisesta, ajattelusta sekä toiminnasta saavat selittäviä tekijöitä diagnoosin kautta. Tuolloin diagnoosin käytöstä hyötyvät molemmat, sekä henkilökunta että asiakas, oikealla tavalla. Persoonallisuushäiriö diagnosoidaan kahdessa vaiheessa. Seuraavassa on lueteltu ne yleiset kriteerit, joilla diagnosointi aloitetaan. A. Pysyväisluonteinen sisäinen kokemus- ja käyttäytymistapa, joka poikkeaa selvästi henkilön kulttuuriympäristön odotuksista ja ilmenee vähintään kahdella seuraavista alueista: 1) Kognitio (tavat havainnoida ja tulkita itseä, muita henkilöitä ja tapahtumia) 2) Affektiivisuus (emotionaalisten reaktioiden laajuus, voimakkuus, labiilius ja asianmukaisuus) 3) Vuorovaikutuskyky 4) Impulssikontrolli B. Käyttäytymistapa on joustamaton ja ulottuu moniin henkilökohtaisiin ja sosiaalisiin tilanteisiin. C. Käyttäytymistapa johtaa kliinisesti merkittävään kärsimykseen tai haittaan sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeällä toiminnan alueella. D. Käyttäytymistapa on vakaa ja pitkäaikainen, ja se on alkanut jo nuoruudessa tai varhaisaikuisuudessa. E. Käyttäytymistapa ei ole paremmin tulkittavissa muun mielenterveydenhäiriön ilmenemismuodoksi tai seuraukseksi. F. Käyttäytymistapa ei johdu minkään kemiallisen aineen (esimerkiksi huumeen tai lääkkeen) suorasta fysiologisesta vaikutuksesta tai ruumiillisesta häiriöstä. (Kåver & Nilsonne, 2004) 10
Näitä kriteerejä voidaan alkaa tarkastelemaan, kun asiakkaalla on ensin todettu varmasti persoonallisuushäiriö (toisen vaiheen määritelmät): Yksilöllä on laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin liittyvää epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta. Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään viidellä seuraavista tavoista: 1. Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta. Huomautus: Älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä ym. vahingoittamista (kriteeri 5) 2. Epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii äärimmäisen ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu 3. Identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa minäkuva tai kokemus itsestä 4. Impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisesti itselle vahingollisella alueella (esim tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen). Huomautus: Älä ota huomioon itsetuhoista käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä ym. vahingoittamista (kriteeri 5) 5. Toistuva itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoittaminen 6. Affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta (esimerkiksi intensiivinen jaksoittainen dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka kestää tavallisesti muutamia tunteja ja vain harvoin muutamaa päivää kauemmin) 7. Krooniset tyhjyyden tunteet 8. Asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus kontrolloida suuttumusta (esimerkiksi toistuva äkkipikaisuus, jatkuva vihaisuus, toistuva tappeleminen) 9. Hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai vakava dissosiatiivinen oireilu. (Kåver & Nilsonne, 2004) 11
3.2 Persoonallisuushäiriöinen asiakkaana Mitä sitten tarkoittaa epävakaa persoonallisuushäiriö? Persoonallisuushäiriölle on ominaista taipumus toimia hetken mielijohteesta ja harkitsematta seurauksia. Mieliala on ennustamaton ja oikukas. Henkilö on altis tunteenpurkauksille eikä usein kykene hallitsemaan purkauksellista käytöstään. Hän on taipuvainen riitaisuuteen ja yhteentörmäyksiin toisten kanssa, varsinkin jos hänen hetken mielijohteita noudattavaa käytöstään estetään tai hillitään. Pohjimmiltaan hän on erittäin herkkä. (Kåver & Nilsonne, 2004) Persoonallisuushäiriöinen asiakas päihdekuntoutuksessa on käytännöntyössä luonut haasteita, joita hoitohenkilökunta ei ns terveen persoonallisuuden kanssa ole joutunut kohtaamaan. Kuntoutuminen on luonteeltaan osoittautunut etenemiseltään aaltomaiseksi ja se on monesti tempoltaan ja tuloksiltaan hitaampaa. Juuri, kun saadaan kokemus siitä, että asiakas etenee kuntoutumisessaan, tuleekin hetki, jolloin kaikki tämä tuntuu mitätöityvän. Mistä on kysymys? Persoonallisuushäiriöinen asiakas tuottaa vaihtelevan määrän luonteeltaan mitä erilaisimpia ongelmia pitkin hoitoprosessia. Tuloksena monesti on hoitohenkilökunnan tunne toivottomuudesta ja siitä, että hoitaminen ei edesauta asiakkaan kuntoutumista, joskus laisinkaan. Myös asiakas on tällöin vaarassa kokea, että hoitohenkilökunnalla ei ole taitoa eikä välineitä johtaa hoitoa eteenpäin, perustehtävässä eli raitistumisessa pysyen ja kuitenkin samalla huomioiden asiakkaan tuottama runsaslukuinen problematiikka, joka on olennainen osa asiakkaan ongelmiksi kokemistaan asioista. Syntyy tarve luoda rakenteiltaan ja sisällöltään asiakasta ja hoitohenkilökuntaa palveleva malli tuottaa kuntouttavaa päihdekuntoutusta persoonallisuushäiriöiselle asiakkaalle. Muutokset ovat tälle asiakasryhmälle katastrofi! Mitä sitten tehdä kun haluaa huumeista eroon samalla vastustaen kaikkia muutoksia henkeen ja vereen? Huumeiden käytön lopettaminen ja uuden elämäntavan opettelu ja käyttöönottaminenhan on valtava muutos elämässä! Tietty ambivalenttius seuraa persoonallisuushäiriöisen koko hoidon ja elämän 12
prosessia. Tämän työn yksi tärkeimmistä asioista on saattaa hoitoon konkreetisti osaksi se, että ymmärrämme ja opimme tukemaan asiakkaan työskentelyä myös muutosprosessissa. 3.3 Huumausaineet kompensaatiokeinona Päihteet voidaan jaotella monella eri tavalla. Päihde on yleisnimike kaikille kemiallisille aineille, jotka elimistöön joutuessaan aiheuttavat päihtymyksen tunteen ja / tai humalatilan. Huume -käsitettä käytetään usein epämääräisesti tarkoittamaan muita päihteitä kuin alkoholia ja tupakkaa. Huumausaineet puolestaan määritellään huumausainelaissa. Niihin kuuluvat jotkut lääkkeet, sienet ja ns. klassiset huumeet kuten kannabis, LSD, heroiini, amfetamiini, jne. sekä uudet kemialliset designerhuumeet. Huumausaineet voidaan jakaa vaikutuksen perusteella alaryhmiin seuraavasti: Keskushermostoa kiihottavat aineet ( esim. amfetamiini, metamfetamiini, extacy) Keskushermostoa lamaavat aineet (esim. opiaatit; oopium, morfiini,heroiini, buprenorfiini) Hallusinogeenit (esim. LSD,DMT) Kannabis (Dahl & Hirschovits 2005) Kokemuksemme perusteella persoonallisuushäiriöisen huumausaineiden käyttö keskittyy kahteen pääryhmään; keskushermostoa lamaavien ja -kiihottavien aineiden vuorottelevaan käyttöön. Persoonallisuushäiriöinen tuntee usein kroonista ahdistusta. Maailma on ahdistava paikka ja mikään ei koskaan tule muuttumaan paremmaksi; ajatusmaailma on 13
depressiivinen ja asioille annettavat merkitystukinnat negatiivisia. Kun tämän asiakasryhmän tunnusmerkkien kriteeristöä tarkastellaan (diagnoosit), päästään suoraan tutkimaan niitä oireita, joihin persoonallisuushäiriöinen hakee huumausaineista kompensaatiokeinoja. Asiakas tuntee aluksi hyvänolonsävyisen kiihotustilan (euforia). Päihdetilan aikana asiakas tuntee olonsa voimakkaaksi ja kohtuuttoman itsevarmaksi; hän käyttäytyy impulsiivisesti ja antaa ulospäin puheliaan, sanavalmiin ja itsetietoisen vaikutelman.. Kun vedän piriä (=amfetamiinia, vauhtia, poretta, nopeita ), saan kontaktin tunteisiini. Tuolloin asiat hoituvat, käynti Kelassa tai sosiaalityöntekijän pakeilla ei tunnu ollenkaan vaikealta. Huumeiden käyttö vie pois kroonisen ahdistuksen tunteen. Huumeiden avulla asiakas on oppinut saamaan kontaktin tunteisiinsa; tunnistamaan ja elämään niitä todeksi. Eritoten tuskalliset muistot käydään läpi kamoissa ; niitä ei tunneta saatikka käsitellä selvin päin. Tunteita ja tilanteita käsitellään ainoastaan päihtyneenä. Kun mä vedän hitaita (=opiaatit, esim buprenorfiini), mä saan hetken olla rauhassa, tiedätsä, ikäänku kellua kohdussa turvassa. Se on silleen lämmintä ja turvallista, mä saan mun tunteet etäännytettyä jonnekin pois.. Miten persoonallisuushäiriöinen asiakas tulee oman problematiikkansa kanssa toimeen, kun huumeet, tuo työstämistyökalu, otetaan pois ja tilalle tulisi opetella jotain uutta? Kun tämä kemiallinen, opeteltu elämänhallintakeino huumekuntoutuksessa lopetetaan, tarkoittaa se sitä, että sekä fysiologian, sosiaalisuuden, toiminnan sekä ajattelun säätelyyn tulee opetella tilalle jotakin uutta, päihteettömyyttä tukevaa; asiakas tarvitsee monipuolista ja kattavaa kuntouttavaa hoitoa osakseen. 14
3.4 Huumausaineet tunteidensäätelykeinona Persoonallisuushäiriöisen asiakkaan tapa käsitellä tunteitaan on tämän asiakaskunnan suurin haaste huumekuntoutuksessa. Tunteiden käsittelyyn asiakas käyttää opiaatteja, keskushermostoa lamaavia päihteitä. Asiakas hakee opiaateista passiivista, euforista hyvänolontunnetta sekä tuskaisuuden ja kivun lievitystä. Käyttäjä vetäytyy sosiaalisesta kanssakäymisestä ja vajoaa omaan sisäiseen maailmaansa tuntematta mitään. Tunne-elämä köyhtyy entisestään. Usein asiakkaalta kuultua on esimerkiksi seuraavat lauseet:..musta TUNTUU, että tästä ei tuu mitään, mä lopetan hoidon Mulla on sellanen TUNNE, että ahdistaa, en mä pysty puhumaan tästä ei siitä kuitenkaan tuu mitään, musta TUNTUU, että se ei koskaan voi muuttua. Kun asiakkaan kehitys- ja kasvuhistoriaa tutkitaan, sieltä tulisi etsiä selittäviä kokemuksia / asiakkaan historiassaan tekemiä johtopäätöksiä, joista löytyy selitys asiakkaan tähän hetkeen, nykyisyyteen, kehittämille oireille. Aikaan ja paikkaan orientoitunut yksilö hahmottaa kolme ajallista kokonaisuutta: menneisyys, nykyisyys ja tulevaisuus. Persoonallisuushäiriöisellä ihmisellä nämä kolme aika-avaruutta ikään kuin sulautuvat yhdeksi ja samaksi kokonaisuudeksi; nykyhetken tunne ei ankkuroidu eikä synny nykyhetkestä, vaan jostakin asiakkaan aiemmin kokemasta, historiasta. Jokin ärsyke, laukaiseva tekijä nykyhetkessä herättää tuon muiston/koetun asian aiheuttaman tunteen ja asiakas liittää sen nykyhetkeen. Yhtäkkiä asiakas on esimerkiksi suuttunut taikka kuvaa suunnatonta ahdistusta. Kun tunteen alkuperälle ei löydy validia selittävää tekijää nykyhetkestä, herää kysymys, että mistä on kysymys? Asiakas on liittänyt jonkin aiemmin koetun negatiivisen kokemuksensa ja sen aiheuttaman tunteen nykyhetkeen ilman ulosnäkyvää syytä. Tällä tavoin tehty oireiden funktionalistaminen on monesti se ainoa keino jaksaa persoonallisuushäiriöistä asiakasta: Tutkitaan ja kysytään asiakkaalta sitä, mihin asiakas kytkee / liittää tämän hetken tunteen (joka epävalidi tilanteeseen nähden). (Toskala & Hartikainen, 2005) 15
Persoonallisuushäiriöinen huumekuntoutuksessa ollessaan ajattelee ja tuntee usein näin:.. en selviä tunteiden kanssa Mitä jos tunteet tulevat?..tunnen itseni tyhjäksi.. Kehitys- ja kasvuhistoriassa on persoonallisuushäiriöisellä asiakkaalla monesti koettuna hylkäämisiä ja laiminlyöntejä. Kyky käsitellä tunteita huumeiden avulla on siis myös kehityshistoriasta opittua. Huumekuntoutuksen yksi suurimpia haasteita on se, miten tunteita ja kokemuksia aletaan tunnistaa? Persoonallisuushäiriöinen pelkää aloittaa syvempää prosessia, tunteiden käsittelyä syvemmin, koska pelkää hoidon loppumista. En mä kuitenkaan saa maksaria lisää, tää hoito päättyy kolmen kuukauden kuluttua kuitenkin. Asiakkaan mielestä historia ennustaa negatiivisen tulevaisuuden. Tämä asiakasryhmä tiivistetysti sanottuna ennakoi jotain, joka on jo joskus historiassa tapahtunut! Uusien, korvaavien kokemusten ja niiden myötä pikkuhiljaa syntyvien terveempien ja johdonmukaisempien merkitysten kehittyminen on pitkällinen prosessi, joka vie jopa useita vuosia. Pitkäjänteisen, johdonmukaisen ja tutkivan työskentelyn kautta tutkitusta ja merkityksiltään terveemmästä nykyisyydestä syntyy asiakkaalle pikkuhiljaa normalisoitunut historia jonka kautta nykyisyyden ja tulevaisuuden peilaaminen saa mahdollisuuden tervehtyä. Persoonallisuushäiriöinen miettii niin, että tunteet eivät koskaan laannu vaan ne synnyttyään muodostuvat pysyviksi. Näin he monesti varovat esimerkiksi suuttumasta: kun suutun jostakin, en pysty toimimaan enää sen jälkeen terapiastakaan ei tule mitään, kun olen silloin kuitenkin vieläkin suuttunut Tärkeää persoonallisuushäiriöiselle asiakkaalle huumekuntoutuksessa onkin opettaa, että kaikki tunteet laantuvat ja elävät aaltomaisesti, ne eivät jää pysyviksi. 16
3.5 Tunnesäätely: keskeinen työskentelyalue Tunteet ohjaavat toimintaamme ja ovat mukana lähes kaikessa mitä teemme. Isokorpi ja Viitanen määrittelevät kirjassaan Tunnevoimaa! perustunteiksi vihan, surun, pelon, rakkauden, inhon, häpeän, nautinnon ja yllätyksen. Spinoza puolestaan pitää kaikkien tunteiden perustana iloa ja surua. Tunteiden tunnistaminen liittyy itsetuntemukseen ja elämänhallinnan tunteeseen. (Pietarinen, 1995) Sanotaan, että tunteet sekoittavat ja hämmentävät tiedolla ohjattua elämää, mutta ne eivät ole tiedon tai tietämisen vastakohtia. Tiedolla on keskeinen sija tunteiden heräämisessä, tulkitsemisessa, merkitysrakenteiden ja tilanteeseen johtaneiden syiden tarkastelussa. Tunteet voivat saada aikaan fysiologisia muutoksia elimistössä, mm. sydämen lyöntitiheyden kasvua, verenpaineen nousua, hikoilua, punastumista ja vapinaa. Tunteet vaikuttavat mielialaan, toimintavireyteen ja kanssakäymiseen toisten ihmisten kanssa. Ne näkyvät eleissä, ilmeissä ja käyttäytymisessä. Tunteiden tehtävä on muovata yksilön käyttäytymisestä mahdollisimman tarkoituksenmukaista. Sen tulisi täyttää tehtävänsä tarkoituksenmukaisella tavalla. Haasteena on oppia säätelemään ja sopeuttamaan tunteita niin, että ne täyttävät sellaiset tehtävät, jotka niiden halutaan täyttävän ja auttavan sitä kautta pääsemään kulloiseenkin tavoitteeseen. Tunne ja järki toimivat yleensä kiinteässä sopusoinnussa ja auttavat yhteistyöllään meitä selviämään elämän haasteista. Yleensä ne ovat myös tasapainossa: tunteet antavat oman ohjailevan panoksensa järjen toimintaan, ja järki puolestaan muotoilee tunteiden pyrkimyksiä uudelleen ja aina silloin tällöin kumoaa ne. Tunteet ovat paljon järkeä nopeammat, siksi tunteen kautta tekeminen tapahtuu ilman harkintaa, tunteet laittavat pyörät pyörimään heti. (Colemann 1997) Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivälle asiakkaalle tunnesäätely on vaikeata hän on usein kokenut, että hänen tunteensa eivät ole ohjattavissa, että ne ovat liian 17
voimakkaita ja hallitsemattomia. Moni asiakkaistamme sanoo toivovansa, että tunteen voisi leikata irti tai se katoaisi itsestään. On tavallista, että asiakas yrittää vältellä epämiellyttävää tilannetta tukahduttamalla tunteen jo varhaisessa vaiheessa. Tukahduttaminen on ongelmallista useasta syystä: ensinnäkin hän menettää tunteen tiedon lähteenä, toiseksi hän menettää avun, jonka tunne voi antaa elämänhallinnassa. Kolmanneksi välttely voi laajeta vähitellen, niin että yhä useampi tunne koetaan uhkaavaksi ja siten vältettäväksi. Jotta tunteet eivät saisi meitä valtaansa eikä meidän tarvitsisi tukahduttaa niitä, meidän on osattava säädellä niitä. (Holmberg, 2000) Epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville asiakkaille ominaisina piirteinä pidetään etenkin häpeää ja syyllisyyttä. Edellä mainittuihin sisältyy usein myös pelko ja ahdistus. Diagnostisissa kriteereissä painotetaan etenkin suuttumusta epävakaan persoonallisuuden tyypillisenä piirteenä. Ei ole mikään taito olla vihainen. Taito on olla vihainen oikeassa tilanteessa, oikealle henkilölle, oikeaan aikaan ja intensiteetiltään sopivasti -Aristoteles- 4 KOGNITIIVINEN LÄHESTYMISTAPA Kokemuksen ja kirjallisuuden mukaan persoonallisuushäiriöisen päihdeongelmaisen hoitaminen kaipaa paremmin onnistuakseen selkeän teoreettisen pohjan, jolle voidaan luoda tälle asiakasryhmälle räätälöity tapa hoitaa ja kuntouttaa. Tällä hetkellä on käytössämme loistavia hoitomenetelmiä, kiitos alalle vihkiytyneiden asiantuntijoiden kuten Marsha Linehanin, Anna Kåverin ja Åsa Nilsonnen. Linehan on kehittänyt dialektisen käyttäytymisterapian, joka perustuu oppimisteoriaan, kognitiiviseen 18
teoriaan, dialektiseen filosofiaan ja zenbuddhalaiseen ajatteluun. Menetelmän punaisena lankana on hyväksymisen ja muutoksen välinen dialektiikka. Anna Kåver ja Åsa Nilsson ovat yhteistyössä kirjoittaneet Marsha Linehanin oppien perusteella käsikirjan epävakaan persoonallisuushäiriöisen hoidosta. Lisäksi he ovat molemmat tehneet käsikirjat taidoista joita epävakaan persoonallisuushäiriöisen on hyvä opetella. Anna Kåver on keskittynyt hyväksymiseen ja Åsa Nilssonne tietoisuustaitoihin. Hoitohenkilökunnan tehtävänä persoonallisuushäiriöisen asiakkaan kanssa on auttaa ja opettaa asiakasta raitistumaan, ymmärtämään itseään, ylittämään esteitä ja saavuttamaan haluttu muutos. Suhteessa omaohjaajan kanssa keskitytään esim. tunnistamaan automaattisia ajatuksia, ajatusvirheitä, koettelemaan ja muokkaamaan haitallisia uskomuksia ja ajattelutapoja. Tärkeää on myöskin järjestää uudelleen vahvistussuhteita, jotka ovat johtaneet asianmukaiseen ja/tai epäasianmukaiseen käyttäytymiseen. Näin ollen hoidossa kartoitetaan ja kehitetään taitoja sekä kiinnitetään huomio motivaatiotekijöihin, jotka vaikuttavat taitojen käyttämiseen. Suhteen luominen omaohjaajaan on ensisijaisen tärkeää. Toimiva hoitosuhde tarvitsee kokemuksen mukaan luottamusta, empaattisuutta ja turvallisuutta. Inhimillinen lähestymistapa asiakkaaseen on ikään kuin avain, jolla päästään mahdollisimman tulokselliseen prosessityöskentelyyn persoonallisuushäiriöisen asiakkaan kanssa. Terapeuttisen työskentelyn olennaisena tavoitteena on saada uudenlainen yhteys erityisesti asiakkaan ongelmallisiin tunteisiin. Tämä lisää ja tukee persoonallisuushäiriöisen minuuden kokemisen eheyttä, tämä puolestaan vähentää ongelmakäyttäytymistä (esim. päihteidenkäyttö tunteiden säätelyyn). Kuten jo aikaisemmin on kuvattu, epävakaan persoonallisuushäiriöisen toiminta perustuu hyvin suuressa määrin tunteisiin. Käytännön esimerkki työstämme kertokoon sen vielä paremmin: Asiakkaana on pariskunta, joista naisella on diagnosoitu epävakaa persoonallisuushäiriö. Heillä on lapsi, pieni tyttö. Tulee perjantai-ilta, parisuhde on kriisissä, mies päättää ratkaista tilanteen lähtemällä ulos. Nainen jää kotiin lapsen kanssa, voimakas tunne jyrää järkevän ajattelun ja sitä myötä tavoitteiden mukaisen toiminnan. Tunteen jonka 19
hän jälkeenpäin tunnisti, oli raivo. Raivo oli niin voimakas, että hän haki lähikaupasta alkoholia ja joi myös ne, tietäen kuitenkin, että vaakalaudalla on lapsen tulevaisuus, asuminen päihdehuollon asunnossa ja parisuhde. Kun hän ei kestänyt raivoa ja ahdistusta, voimakkaat tunteet toimivat operaattorina, raivon ja ahdistuksen pystyi laannuttamaan päihteiden käytön avulla. Käytännön hoitotyö persoonallisuushäiriöisen asiakkaan kanssa Terapiatehtaassa on tuonut tärkeänä esille myös sen, että terapeuttisen työskentelyn syvyyden tulee olla synkronoitu hoidon (arvioituun) kestoon. Vaarana on mm vahvistaa asiakkaan negatiivista perususkomusta hylätyksi tulemisesta (etenkin kun käsitellään asiakkaalle vaikeita asioita): todella vaikeiden asioiden kanssa jään aina yksin, toiset ahdistuvat aina ongelmistani, kukaan ei lopulta kestä niitä. Tämän kautta selkeästi esille nousee se, että hoidon rytmittäminen eli prosessin sisällön muokkaaminen vastaamaan asiakkaan hoitoaikaa ja prosessointinopeutta on tärkeää huomioida jo suunnitteluvaiheessa. Tärkeää, etenkin henkilökunnalle joka kuntouttavaa hoitotyötä tekee, on muistaa se, että persoonallisuushäiriöisen asiakkaan kuntoutuminen on usein vuosia kestävä prosessi. Se on aaltoliikettä, joka ei etene koskaan vain lineaarisesti. Seuraavassa on pyritty erittelemään ja kuvaamaan merkittävimpiä asioita onnistuneessa hoidossa. 4.1 Kognitiivinen terapia hoitomallina Yhteistyöhön perustuva ja asiakasta kunnioittava suhde on olennainen osa kognitiivista terapiaa persoonallisuushäiriöisen hoidossa. Hoitohenkilökunnan tapa olla suhteessa asiakkaaseen on ensiarvoisen tärkeää. Empaattisuus, myötäelävä ja asiakkaaseen aidosti keskittyvä, välittävä kiinnostuminen on edellytys hoitosuhteen toimivuuden luomiseksi. Asiakassuhteet ovat näyttäneet todeksi sen, että pelkkä tekninen työskentely ei riitä, vaan suhteen (etenkin omaohjaajaan ja terapeuttiin) laadulla on huomattava merkitys toimivan työskentelyn mahdollistamiseksi. 20
J.S. Beck (1995) määrittelee kognitiivisen terapian seuraavasti: Kognitiivisen mallin perushypoteesi on, että yksilön tilanteesta tekemä tulkinta, ennemmin kuin tilanne sinänsä, määrää tämän kokemia tunteita, käyttäytymistä ja fysiologisia reaktioita. Yksilön tulkinnat perustuvat hänen elämänhistoriansa aikana muodostamiin perususkomuksiin. Niitä tutkimalla, arvioimalla ja korjaamalla saadaan aikaan myönteistä muutosta. Potilas oppii parhaiten kognitiivisen mallin ja terapian työskentelytavan siten, että terapeutti käyttää mallin esittelyyn potilaan omia keskusteluissa käyttämiä ilmaisuja ja esimerkkitilanteita. Näin kognitiiviseen terapiaan sisältyy myös opetuksellisia tavoitteita. Terapeutti ja potilas kehittävät yhdessä ongelmanratkaisutaitoja, joita tämä voi hyödyntää terapiaistuntojen välissä. Näin terapiaprosessista pyritään tekemään potilaalle menetelmällisesti ymmärrettävä. Hoitamisen prosessi Terapiatehtaassa pohjautuu asiakkaan käsitteellistämiseen. Tämä on ikään kuin kartta asiakkaan sisäisestä maailmasta, sen säännöistä ja asenteista. Se luo hoitoon sen yksilöllisyyden, joka luo jokaisesta asiakassuhteesta ainutlaatuisen ja inhimillisen. Se on työkalu kognitiivisiin muutoksiin osoittaen mm asiakkaan haitalliset uskomukset/säännöt/oletukset luoden näin työskentelykentän kohti yhdessä asiakkaan kanssa asetettuja, toimivampia tavoitteita. Käsitteellistäminen asettaa asiakkaan ongelmat sellaiseen muotoon, että hoidossa voidaan muokata esim. haitallista/vahingoittavaa ajattelua ja käyttäytymistä kohti asetettua, käsitteellistämisen avulla tunnistettua tavoitetta. Hoitohenkilökunnalle asiakkaan käsitteellistäminen on ikään kuin työtilaus sekä selittäjä, mistä kulloisessakin ongelmatilanteessa voi olla kysymys juuri tämän asiakkaan kohdalla. 4.2 Dialektinen käyttäytymisterapia Mitä dialektinen käyttäytymisterapia on? Siinä käyttäytymisterapian perusperiaatteisiin integroidaan muita näkökulmia ja käytäntöjä, etenkin Zen-filosofian periaatteita ja käytäntöjä ja sitä ohjaavaa dialektista ajattelua. Mallin perustana on sekä käyttäytymisterapian että kognitiivisen terapian periaatteet ja hoitokäytännöt. Malli 21
korostaa systemaattisen arvioinnin ja tiedon keruun merkitystä hoidon aikana. Siinä tavoitteena oleva käyttäytyminen määritellään selkeästi ja operationaalisesti, terapeutti(hoitaja)-asiakassuhteessa korostetaan yhteistyötä, asiakas perehdytetään hoidon periaatteisiin, hoito sisältää asiakkaan opettamista ja siinä käytetään kognitiivisen ja behavioraalisen terapian normaaleja strategioita. Malliin kuuluu myös joukko perinteisestä lähestymistavasta eroavia piirteitä, jotka ovat syntyneet reaktiona tämän asiakasryhmän ongelmiin. Yksi niistä on dialektiikan korostaminen. Perusdialektiikka tämän asiakasryhmän kohdalla on tarve sekä hyväksynnän saamiseen että muuttumiseen. (Robins ym, 2001) Dialektisessä käyttäytymisterapiassa korostetaan sitä, että häiriöitä ei pitäisi pyrkiä poistamaan vaan pitäisi keskittyä siihen, että hoitotyössä autamme asiakasta saamaan hyväksymisen ja muutoksen tasapainoon ja etenemään kohti psyykkisesti tervettä elämää, johon kuuluu myös psyykkisen tuskan ja ahdistuksen sietäminen. Hyväksymistä kuvataan näin: Ihminen päättää nähdä, kokea ja sietää sekä sisäistä että ulkoista todellisuutta pakenematta, välttelemättä, vääristämättä tai tuomitsematta sitä sekä toimia tämän todellisuuden pohjalta tehokkaasti sekä omien arvojensa ja tavoitteidensa mukaisesti. Edellisessä esimerkissä raivoa tunteva nainen olisi päätynyt erilaiseen ratkaisuun, mikäli hänellä olisi ollut taitoa hyväksyä todellisuus ja sietää emotionaalista tuskaa ja toimia omien, itse asettamiensa tavoitteiden mukaisesti. Tavoitteena hänellä oli päihteettömyys, mikä turvaa asunnon ja lapsen huoltajuuden. Validointi - eli todentamisstrategiat ja ongelmanratkaisustrategiat ovat tämän hoitomallin kaksi perusjalkaa. Dialektinen hoitomalli tunnistaa, että persoonallisuushäiriöisellä asiakkaalla on lähes aina puutteelliset taidot säädellä vuorovaikutusta, tunteita ja esim. ahdistusta. Persoonallisuushäiriöisen asiakkaan 22
emotionaalisen herkkyyden vuoksi taidot ja ongelmanratkaisut tulee esittää tavalla, joka saa asiakkaan tuntemaan itsensä hyväksytyksi, ymmärretyksi ja todennetuksi, varsinkin tunteidensa ja motiiviensa suhteen. Taitoharjoittelu on yksi tärkeä osa asiakkaan kuntoutusta. Dialektisessä käyttäytymisterapiassa oletetaan, että asiakkailta ei vain puutu taitoja, vaan he eivät myöskään käytä niitä taitoja joita heillä jo on olemassa entuudestaan. 4.3 Dialektinen mielikuvaharjoittelu Anna Kåver on käyttänyt terapioissaan apuna mielikuvana punaista ja vihreää nappia potilaan kanssa. Punainen nappula edustaa itsepäisyyttä ja väärää hyväksymistä, vihreä nappula tarkoittaa todellista hyväksymistä l. asiakas päättää nähdä todellisuuden ja toimia tarkoituksenmukaisesti sen pohjalta. Tavoitteena on saada vihreä nappula pysymään alhaalla. Lyhykäisesti tavoitteena on olla todellisuudessa tässä ja nyt sekä kokea ja kohdata ne ilonaiheet ja vaikeudet, joita elämiseen väistämättä kuuluu. Åsa Nilssonne kuvaa käsikirjassaan Kuka ohjaa elämääsi? ihmistä oman teatterinsa johtajaksi. Hän puhuu sisäisestä teatterista, jossa näyttämö sijaitsee aivoissa. Aivojen apuna toimii aistit kuten kuulo, näkö ja haju. Siellä myllertävät myös tunteet ja ajatukset. Tällä näyttämöllä harjoitellaan tietoista läsnäoloa mikä tarkoittaa omassa elämässä sitä, että ihminen kykenee hyödyntämään elämänsä tapahtumia. Hän ei ole sattuman, olosuhteiden tai muiden ihmisten ohjailtavissa vaan kykenee ohjaamaan itse itseään toivomaansa suuntaan. Hän kykenee toimimaan joustavasti eri elämänvaiheiden vaatimalla tavalla. Hän kykenee osallistumaan elämänsä tapahtumiin ja olemaan täysin läsnä nykyhetkessä. Hän on tietoinen mahdollisuuksistaan vaikuttaa elämäänsä, mutta tietää myös, mihin hän ei voi vaikuttaa. Päästäkseen näin taitavaksi teatterin johtajaksi omassa elämässään pitää oppia käyttämään apunaan havainnointia, kuvailua, osallistumista ja olemista olla tuomitsematta. 23
Jos jälleen käytämme esimerkkinä naista joka päätyi käyttämään päihteitä kun ei kestänyt raivoa ja emotionaalista tuskaa, voisimme todeta, että teatterin johtajana ei toiminut hän itse vaan apulaisjohtaja. Lopputuloksena hän ruoski itseään huonosta valinnastaan, piti itseään tyhmänä, pelkäsi menettävänsä lapsensa ja asunnon. Häpeä ja syyllisyys estivät avunpyynnön. 4.4 Empaattinen vuorovaikutus Terapeuttisen suhteen onnistumisen edellytys on, että asiakas voi kokea hoitavan henkilön aitona, empaattisena ja huolenpitoa välittävänä henkilönä. Empatian merkityksestä terapeuttisessa suhteessa on kirjoitettu hyvinkin paljon. Yksi konstruktivistisesta näkökulmasta empatiaa käsittelevä työ (Greenberg & Paivio 1997) pohjautuu osittain Carl Rogersin erottelemiin terapeutin interpersoonallisiin taitoihin: Empatia, emotionaalinen lämpö, aitous ja johdonmukaisuus. Keskitymme seuraavassa omaohjaussuhteen olennaisimpiin tunnusmerkkeihin: vuorovaikutukseen, empatiaan ja empaattiseen reflektointiin, koska empatia ja empaattinen reflektointi ovat sekä terapeuttiseen suhteeseen olennaisesti liittyviä tekijöitä kuten myös vuorovaikutustapoja, joilla pyritään tukemaan asiakkaan refleksiivisten prosessien ja itsetiedostuksen kehitystä. Kognitiivis-konstruktiivisessa psykoterapiassa empatian merkitys terapeuttisen vuorovaikutuksen välineenä perustuu siihen, että empatian katsotaan tukevan asiakkaan työskentelyä muutosprosesseissa. Empatia on potentiaalinen tapa antaa tukea asiakkaalle, joka tutkii ja pyrkii aktiivisesti ratkaisemaan oman elämänsä ongelmia. Empatialla tarkoitetaan kykyä ymmärtää toisen tunteita ja eläytyä niihin. (Toskala & Hartikainen, 2005) Hoitosuhteessa tärkeää on empaattinen vuorovaikutus ja hyväksyntä, minän tukeminen, voiman ja tietoisuuden lisääminen. Hoitajan empaattiseen vuorovaikutukseen kuuluu tärkeimpänä luottamus ja aitous. Minän tukeminen tarkoittaa sitä, että hoitaja auttaa 24
asiakasta hänen minäkuvansa uudelleen rakentamisessa sekä ongelmatilanteen jäsentämisessä uudella tavalla. Tavoitteena on, että asiakas pystyy hallitsemaan ristiriitaisia tilanteita ja sietämään enemmän ahdistusta. (Kalliopuska, 1997) Minän tukemiseen liittyy toivon antaminen, turvallisuuden tunteen luominen sekä ajatusten ja tunteiden tunnistaminen ja niiden hallinnan vahvistaminen. Voimien antamisen lähtökohtana on auttaa asiakasta tunnistamaan ja käyttämään voimavarojaan. Tietoisuuden lisääminen tarkoittaa, että omahoitajasuhteessa asiakas tulee enemmän tietoiseksi itsestään ja omista mahdollisuuksistaan. (Lauronen & Tikkanen, 2005) Kognitiivisessa empaattisuudessa toimijat voivat pyrkiä ymmärtämään toisen näkökulmia asettumalla toisen asemaan, mutta pitämällä samalla omat näkökulmansa hallussaan. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että keskustelijoiden ei tarvitse olla asiasta samaa mieltä, mutta toisen esittämään näkökulmaan suhtaudutaan kunnioittaen ja pidetään oma näkökulma erossa, kun tulkitaan toisen näkökulmaa - pyritään siis asettumaan toisen todellisuuteen viestejä tulkittaessa. Kuunnellaan sitä, mitä toinen sanoo; ei sitä, mitä me oletamme hänen tarkoittavan. Kognitiiviseen eläytymiseen ja sen kautta avoimeen dialogiseen oppimiseen on kuitenkin mahdollista oppia. Se vaatii tietoista omien vuorovaikutustaitojen tutkiskelua; omien asenteiden ja suhtautumistapojen tiedostamista. Dialogin perustana voidaan pitää kognitiivista eläytymistä keskustelukumppanien ajatuksenkulkuun. Eläytymisen tavoitteena on pyrkimys ymmärtää toisen kognitiivista toimintaa. Lähtökohtana on empaattinen ja kunnioittava suhtautuminen toiseen, erityisesti siinä tapauksessa, että toisen esittämät näkökulmat eroavat omista. Oppimisessa ilmapiirin pitäisi olla avoin ja luottamuksellinen - sellainen, että jokainen tuntisi olonsa arvostetuksi ja turvalliseksi ja uskaltaisi tehdä itsensä näkyväksi. Avoimuus on yksi kommunikatiivisista peruspiirteistä ja avoin vuorovaikutus on ehdoton edellytys luottamuksen syntymiselle. 25
Ilmapiirin merkitys on tärkeä, koska oppimisprosessin kannalta on tärkeää, että jokainen voisi osallistua siihen "omana itsenään" - ilman muodollisia ajattelun tai viestinnän kahleita, jotka tekevät vuorovaikutuksesta yhdenmukaista ja tasapäistävää ja jotka hiovat helposti myös prosessia eteenpäin vievät särmät. Ilmapiirin aistiminen ja luominen tapahtuu kommunikoiden. Oppimisilmapiiriin sisältyy siis myös suvaitsevaisuus erilaisia ihmisiä kohtaan ja kyky olla provosoitumatta ilmaisun monimuotoisuudesta. (Kalliopuska, 1997) 4.5 Validointi Validointi eli kokemuksen oikeaksi vahvistaminen on avainkäsite dialektisessä käyttäytymisterapiassa. Se tarkoittaa, että ympäristö hyväksyy yksilön kokemukset ja pitää niitä oikeina ja pätevinä. Validointi on selkein tapa viestittää hyväksymistä dialektisessä käyttäytymisterapiassa. Se lohduttaa, helpottaa ja antaa toivoa; näin ollen se on tarpeellinen ja toimiva työkalu asiakkaan ja henkilökunnan väliseen yhteistyöhön. DKT:ssä validointi tarkoittaa, että työntekijä ilmaisee hyvin selkeästi pitävänsä asiakkaan käyttäytymistä täysin ymmärrettävänä vallitsevissa olosuhteissa. Työntekijän pyrkimyksenä on, että asiakas ymmärtää, hyväksyy ja kunnioittaa ajatuksiaan, tunteitaan ja tekojaan. Työtapa validoinnissa on päinvastainen ongelmanratkaisulle: asiakkaan ajatuksia, tunteita ja tekoja ei pyritä muuttamaan validoinnin hetkellä, vaan ne ymmärretään aiheellisiksi tutkittavaan tilanteeseen. Usein luullaan, että lohduttaminen, ymmärtämys, kiittäminen ja huolenpito ovat samaa kuin validointi. Kuitenkin tietyssä tilanteessa validoivinta voikin olla se, että ei lohduta ja ymmärrä, että ryhtyy epämiellyttäväksi konfrontoimalla ja johdattamalla asiakasta muutokseen. Taustalla tietenkin on koko ajan validointi; tällöin työntekijä vahvistaa uskovansa asiakkaan kykyihin. Asiakasta ei pidetä hauraana, vaan pätevänä ja kyvykkäänä. Empatia on validoinnin välttämätön osatekijä, mutta sellaisenaan riittämätön. 26
Mitätöivässä ympäristössä yksilölle sanotaan, että hänen tunteensa sekä käsityksensä omista tunteistaan ovat virheellisiä. Hänen tapansa ajatella ja reagoida katsotaan johtuvan jostakin hänessä itsessään olevasta puutteesta. Validoinnin vastakohta on siis epävalidointi eli mitätöinti. Validointi voi olla sekä verbaalista että nonverbaalista: työntekijä voi myös tehdä jotakin sellaista, minkä asiakas kokee validoivaksi. Teko osoittaa konkreettisella tavalla, että henkilö ymmärtää toista ja suhtautuu häneen vakavasti. Esimerkki: Omaohjauksessa työntekijä huomaa, että asiakas on väsynyt. Työntekijä ehdottaa spontaanisti pientä taukoa yhteisen kahvikupillisen kera. Myös asialistaa voidaan muokata lyhyemmäksi ja vähemmän rasittavaksi. Näin asiakas tuntee tulevansa ymmärretyksi ja huomioiduksi. Validoinnin ja muutoksen välinen suhde vaihtelee terapian edetessä. Alussa tarvitaan ehkä runsaasti validointia, hoidon loppupuolella asiakkaan odotetaan pystyvän validoimaan itse itseään, jolloin työskentely kohdistetaan enemmän muutokseen. Muutama nyrkkisääntö, milloin validointi on tuloksellista: Kun jompikumpi on stressaantunut tai hämmentynyt Kun jompikumpi ei tee sitä, mikä toimii Kun jompikumpi tekee sitä, mikä toimii Kun jompikumpi on iloinen tai tyytyväinen Kun suhde on koetuksella Kun suhdetta on syvennettävä (Kåver & Nilsonne, 2004) 27
4.6 Validointitasot Dialektisessä käyttäytymisterapiassa erotetaan seitsemän (7) validointitasoa. Ensimmäinen on perustaso ja seitsemäs vaativin. 1. Kuunnella ja havainnoida. Olla valppaan tarkkaavainen (istua hiljaa ja keskittyneesti, olla katsekontaktissa, nyökätä, osoittaa olevansa läsnä). 2. Tehdä yhteenvetoja, peilata, toistaa, ilmaista ymmärtäneensä asiakkaan viestejä oikein, täsmentää ( hetkinen, tarkoitat siis, että olenko ymmärtänyt sinut oikein? ) 3. Lukea asiakasta, viestittää ymmärtäneensä ääneen lausumattomia asioita. Työntekijä käyttää intuitiotaan ja kliinistä herkkyyttään. ( Huomaan, että sisälläsi liikahtelee nyt jotain voitko kuvailla, mitä on tekeillä?. Saanko arvata, että sinä ajattelet nyt sitä tapahtumaa, jolloin olit niin kauhean loukkaantunut ) Tämän tason validoinnin on tarkoitus vähetä hoidon edetessä ja asiakkaan oppiessa itse tunnistamaan tunteitaan. Sillä on kuitenkin jatkuvasti paikkansa allianssin lujittajana, hoitosuhteen alusta loppuun. 4. Validoida ja tehdä asiakkaan kokemus ymmärrettäväksi hänen menneisyytensä kokemusten, aikaisemman oppimisen ja fysiologisten tekijöiden pohjalta. ( Minun ei pitäisi olla tällainen tai käyttäytyä näin. On ihan ymmärrettävää, että sinä reagoit siten, kun otetaan huomioon se mitä olet joutunut kokemaan. Senhän me molemmat tiedämme Sitä paitsi olit nukkunut tosi huonosti etkä ollut aloittanut vielä taitovalmennusta. ) Tässä validoinnin muodossa on vaarana se, että työntekijä voi erehtyä pitämään varmoina syy-yhteyksiä, joita ei ole todistettu. Keskustelu voi lisäksi olla epävalidoivaa, jos ei oteta huomioon, että asiakkaan nykyiset olosuhteet vaikuttavat osaltaan ongelmaan. Asiakas voi myös kokea, että häneen suhtaannutaan kuin 28