Selittämättömästi oireileva potilas konsultoinko psykiatria?

Katsaus tieteessä Sami Räsänen LT, apulaisylilääkäri OYS, psykiatrian tulosalue, nuoriso- ja yleissairaalapsykiatrian vastuualue sami.rasanen@ppshp.fi Selittämättömästi oireileva potilas konsultoinko psykiatria? Selittämättömillä oireilla tarkoitetaan voimakkuudeltaan vaihtelevia, pitkäaikaisia ruumiillisia oireita, jotka heikentävät henkilön toimintakykyä ja joille ei löydy selvää orgaanista syytä. Tavallisimpia selittämättömiä oireita ovat eri puolilla elimistöä esiintyvät kivut. Perusterveydenhuollon uusista potilaista 15 25 %:lla ja erikoissairaanhoidon poliklinikkapotilaista 30 50 %:lla on todettu selittämättömiä toiminnallisia oireita. Toiminnallisesti oireilevista potilaista 25 50 %:lla on todettu ahdistuneisuushäiriö tai masennus. Suurimmalle osalle riittää vähäinen lääketieteellinen interventio ja oireen viattomuuden varmistus. Potilaat, joiden oireilu aiheuttaa toistuvia käyntejä, hyötyvät pitempikestoisesta hoitosuhteesta. Psykiatrin konsultaatio ja tutkimukset ovat ajankohtaisia, kun tyypillisten psyykkisten häiriöiden yleislääkäritasoinen hoito ei ole auttanut potilasta tai kun on herännyt epäily psykiatrisesta häiriöstä, jolla saattaa olla yhteys oireiluun. Vertaisarvioitu VV Lääketieteellisesti selittämättömät oireet (MUS, medically unexplained symptoms) -käsitteellä tarkoitetaan voimakkuudeltaan vaihtelevia, pitkä aikaisia ruumiillisia oireita, jotka aiheuttavat usein toimintakyvyn heikkenemistä ja joille ei löydy selvää orgaanista syytä (1). Määritelmä jättää oireiden etiologian avoimeksi. Tämän käsitteen alle kuuluvat toiminnalliset somaattiset oireet ja oireyhtymät eri erikoisaloilta, psykiatriset somatoformiset eli elimellisoireiset häiriöt sekä somaattisesti sairastavien potilaiden ne oireet, joita kyseinen sairaus ei selitä. Tavallisimpia selittämättömiä oireita niin väestössä kuin vastaanotoille hakeutuneilla potilailla ovat eri puolilla elimistöä esiintyvät kivut (päänsärky, tuki- ja liikuntaelinten kivut ja rintakivut), väsymys, huimaus, vatsan turvotus, tykytykset, vapina, hengenahdistus, tunnottomuus ja tikkuilu (2,3,4). Määritelmän alle kuuluvia toiminnallisia somaattisia oireyhtymiä on käytännössä kaikilla erikoisaloilla. Näitä ovat mm. toiminnallinen dyspepsia, fibromyalgia, krooninen alaselkäkipu, epätyypillinen rinta kipu, palan tunne kurkussa ja krooninen lantiokipu. Oireiden yleisyys Erilaisia ruumiin tuntemuksia ja vaivoja esiintyy käytännössä kaikilla, mutta tunnetusti eri ihmisten suhtautumisessa niihin on hyvin suurta vaihtelua. Osa sinnittelee viimeiseen asti hakematta apua ja toiset hakeutuvat vastaanotoille hyvinkin vähäisistä tuntemuksista. Selittämättömien oireiden merkitys tuleekin niiden vaikutuksesta henkilökohtaiseen kärsimykseen, toimintakykyyn ja palvelujen käyttöön. Väestössä selittämättömiä oireita esiintyy noin viidenneksellä. Valtaosalla nämä oireet ovat lieviä ja ohimeneviä (3). Tutkimusten mukaan vuoden kuluttua yli puolet oireilevista on oireettomia, ja pidemmässä seurannassa oireita on jäljellä enää kolmanneksella (5). Pysyvämpiä, vuosia kestäviä oireita on kuvattu jäävän 8 %:lle (6), jotka käyttävät myös runsaasti terveydenhuollon palveluja. Selittämättömät oireet ovat usein myös fluktuoivia, vaihdellen oireettomuudesta vaikeisiin oireisiin riippuen potilaan elämäntilanteesta ja kuormittuneisuudesta. Perusterveydenhuollon uusista potilaista 15 25 %:lla esiintyy selittämättömiä toiminnallisia oireita (7,8,9). Noin 2,5 %:lla oireet ovat pysyviä ja saavat potilaat käymään toistuvasti vastaanotolla (8). Suurimmalle osalle potilaista riittää yksi käynti varmistamaan, että erityistä hoitoa tai lisätutkimuksia ei tarvita. Erikoissairaanhoidon tutkimuksiin luonnollisesti kertyy potilaita, joiden oireet ovat pysyvämpiä ja vaikeampia. Erikoissairaanhoidon poliklinikoilla luvut ovatkin suurempia kuin perusterveydenhuollossa. Siellä uusista potilaista selittämättömiä oireita on jopa 30 50 %:lla (10). Kahden kolmasosan oireet lievittyvät, mutta häiritseviä oireita jää vielä hyvin monelle (11). Onko oireiden taustalla psykiatrinen häiriö? Kun potilaalta ei löydy oireita selittävää elimel- 3653

katsaus Kirjallisuutta 1 Creed F, Guthrie E, Fink P ym. Is there a better term than medically unexplained symptoms? J Psychosom Res 2010;68:5 8. 2 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-15: validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 2002;64:258 66. 3 Hiller W, Rief W, Brahler E. Somatization in the population: from mild bodily misperceptions to disabling symptoms. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:704 12. 4 Fink P, Toft T, Morten SH, Ørnbøl E, Olesen F. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients. Psychosom Med 2007;69:30 9. 5 Olde Hartman TC, Borghuis MS, Lucassen PL, van de Laar FA, Speckens A, van Weel C. Medically unexplained symptoms, somatisation disorder and hypochondriasis: Course and prognosis. A systematic review. J Psychosom Res 2009;66:363 77. 6 Leiknes KA, Finset A, Moum T, Sandanger I. Course and predictors of medically unexplained pain symptoms in the general population. J Psychosom Res 2007;62:119 28. 7 Burton C. Beyond somatisation: a review of the understanding and treatment of medically unexplained physical symptoms (MUPS). Br J Gen Pract 2003;53:231 9. 8 Verhaak PF, Meijer SA, Visser AP, Wolters G. Persistent presentation of medically unexplained symptoms in General Practice. Fam Pract 2006;23:414 20. 9 Saloheimo P, Huttunen MO. Selittämättömistä somaattisista oireista kärsivä potilas vastaanotolla. Duodecim 2008;124:703 10. 10 Creed F, Kroenke K, Henningsen ym. Epidemiology: prevalence, causes and consequences. Kirjassa: Creed F, Henningsen P, Fink P, toim. Medically unexplained symptoms, somatisation and bodily distress developing better clinical services. Cambridge: Cambridge University Press 2011;1:1 42. 11 Jackson J, Fiddler M, Kapur N ym. Number of bodily symptoms predicts outcome more accurately than health anxiety in patients attending neurology, cardiology, and gastroenterology clinics. J Psychosom Res 2006;60:357 63. 12 Leppävuori A, Ämmälä AJ. Elimellisoireiset häiriöt muuttuva käsitteistö ja diagnostinen luokittelu. Duodecim 2012;128:619 21. 13 World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: WHO 1992. 14 Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003;163:2433 45. listä sairautta, tulee pohtia psyykkisen häiriön tai ongelman mahdollisuutta. Psykiatrinen häiriö voi olla hyvinkin vaikean fyysisen oirekuvan takana. Käytännön nyrkkisääntönä voidaan pitää, että mitä useampia oireita ja mitä epämääräisempiä ne ovat, sitä todennäköisemmin oireiden taustalla esiintyy psyykkisiä häiriöitä. Tutkimuksissa fyysisesti oireilevien potilaiden psykiatrisista häiriöistä on noussut esiin lähinnä somatoformiset häiriöt, masentuneisuus ja ahdistuneisuushäiriöt. Psykiatrisia somatoformisia häiriöitä esiintyy 6 %:lla väestöstä (12), ja siten niitä kokevat muodostavat merkittävän ryhmän selittämättömästi oireilevia potilaita. Tutkimuksissa on todettu, että 25 50 %:lla toiminnallisesti oireilevista potilaista on ahdistuneisuushäiriö tai masennus (4). Näillä psykiatrisilla häiriöillä on ilmeinen yhteys myös fyysisiin oireisiin. Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön oirekuvaan kuuluu tyypillisesti monenlaisia somaattisia oireita (13). Lukuisissa tutkimuksissa on noin 65 %:lla masennuspotilaista todettu häiritseviä kipuoireita (14). Kivut ovat hyvin yleisiä myös nuorisoikäisillä mielialahäiriöpotilailla (15). Tämä on erityisen tärkeää ottaa huomioon nuorten kipupotilaiden tutkimuksissa ja hoidossa, sillä todennäköisesti näillä potilailla ei läheskään aina ole diagnosoitavaa fyysistä sairautta. Tutkimuksissa siis korostuvat em. psyykkiset häiriöt, joiden keskeisiä oirepiirteitä esitetään taulukossa 1. Kuitenkin käytännössä on havaittu, että lähes mikä tahansa psyykkinen häiriö voi olla selittämättömän fyysisen oirekuvan taustalla. Esimerkiksi harhaluuloisuushäiriöllä, persoonallisuushäiriöillä ja kehityksellisillä ongelmilla on yhteys potilaan somatisointiin sekä somaattiseen oirekuvaan. Myös päihteiden käyttö voi liittyä psyykkiseen häiriöön. Usein näkee tapauksia, joilla somatisoivan potilaan aikaisempaa päihdeongelmaa ei näennäisesti enää ole, mutta se on muuttunut lääkärin määräämien keskushermostoon vaikuttavien reseptilääkkeiden käytöksi. Kaikista näistä potilasryhmistä olisi tärkeää saada lisää tutkimustietoa, mikä lisäisi ymmärrystä psykosomaattisesti oireilevista potilaista. Psyykkisten häiriöiden mekanismit oireiden takana Psyykkisillä häiriöillä ja tekijöillä on biologisia ja psykologisia yhteyksiä fyysisiin oireisiin. Ne voivat olla psyykkisistä häiriöistä tulevien selittämättömien oireiden taustamekanismeja. Ahdistuneisuuden ja stressin vaikutukset autonomisen hermoston säätelemiin toimintoihin eri elinjärjestelmissä ovat hyvin tunnettuja mekanismeja monen fyysisen oireen takana. Kipuoireista on nykyään paljon tietoa, mikä lisää ymmärrystä niiden yhteyksistä mieleen. Kipuinformaation kulussa ja käsittelyssä voidaan erottaa sensorista rataa kulkeva kivun havaitseminen ja aistiminen sekä psykiatrista rataa kulkevat kipuun liittyvät kokemukset, kuten ahdistus, kivunsieto ja paontarve. Ihmiset aistivat kivun varsin samanlaisesti, mutta kokemukselliset reaktiot ovat sen sijaan hyvin yksilöllisiä, ja niihin vaikuttavat luonnollisestikin potilaan psyykkinen rakenne ja ajankohtaiset psyykkiset häiriöt. Keskeisiä yhteisiä tekijöitä kivun säätelyssä ja masennuksessa ovat molemmissa toimivat samat välittäjäaineet, noradrenaliini ja serotoniini. Mielenkiintoisia mielen ja kivun yhteyksiä löytyy myös kuvantamismenetelmillä tehdyissä tutkimuksissa. Esimerkiksi samojen aivoalueiden on osoitettu aktivoituvan, kun ihminen kokee psyykkistä ja fyysistä kipua (16). Krooninen kipu ehdollistuu ja jättää taulukko 1. Selittämättömien oireiden takana olevia psykiatrisia häiriöitä ja niiden piirteitä. Masennus Masentunut mieliala (usein myös puuttuu) Kyvyttömyys tuntea mielihyvää, väsymys Syyllisyyden tunteet Kivut tavallisia Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Pitkäaikainen jännittyneisyys ja huoli arkipäivän asioissa Jännitykseen ja ahdistukseen sopivia fyysisiä oireita Ei masentunutta mielialaa, ei kyvyttömyyttä tuntea mielihyvää Elimellisoireiset häiriöt Pyrkimys lääketieteellisiin (lisä)tutkimuksiin, vaikka ei ole todettu viitteitä somaattisesta sairaudesta Elämäntilanteilla ja oireiden alulla yhteys Ongelmien ja vaikeuksien kieltäminen (paitsi oireisiin liittyvien) Psykologisista tekijöistä keskustelun vastustaminen 3654

tieteessä 15 Dilsaver SC, Wu X, Akiskal HS, Manning JS. Pain complaints in adolescent patients with affective disorders versus adolescent psychiatric controls. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7:150 4. 16 Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. Does rejection hurt? An FMRI study of social exclusion. Science 2003;302:290 2. 17 Flor H, Turk DC. Chronic pain: an integrated biobehavioral approach. IASP Press Seattle 2011:89 136. 18 Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W ym. A meta-analysis of cytokines in major depression. Biol Psychiatry 2010;67:446 57. 19 Hamilton J, Campos R, Creed F. Anxiety, depression and management of medically unexplained symptoms in medical clinics. J R Coll Physicians Lond 1996;30:18 20. 20 Fink P, Hansen MS, Sondergaard L, Frydenberg M. Mental illness in new neurological patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:817 9. 21 Hansen MS, Fink P, Frydenberg M, Oxhoj M, Sondergaard L, Munk- Jørgensen P. Mental disorders among internal medical inpatients: prevalence, detection, and treatment status. J Psychosom Res 2001;50:199 204. 22 Kooiman CG, Bolk JH, Rooijmans HG, Trijsburg RW. Alexithymia does not predict the persistense of medically unexplained physical symptoms. Psychosom Med 2004;66:224 32. 23 Stone J, Smyth R, Carson A ym. Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and hysteria. BMJ 2005;331:989. 24 Stone J, Carson A, Duncan R ym. Symptoms unexplained by organic disease in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain 2009;132:2878 88. 25 Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007;369:946 55. 26 Salmon P, Peters S, Stanley I. Patients perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis. BMJ 1999;318:372 6. 27 Salmon P, Humphris G, Ring A, Davies J, Dowrick C. Primary care consultations about medically unexplained symptoms: patient presentations and doctor responses that influence the probability of somatic intervention. Psychosom Med 2007;69:571 7. 28 Raivio R, Larivaara P. Somatisoiva potilas perheessä. Kirjassa: Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T, toim. Potilas, perhe ja perusterveydenhuolto. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2009;223. muistijäljen aivoihin, minkä erilaiset psyykkiset tekijät voivat aktivoida ja aiheuttaa kipukokemuksen, vaikka kudosvauriota ei todettaisi (17). Myös tulehdusmekanismeilla saattaa olla yhteyksiä niin psyykkiseen kuin fyysiseen oirekuvaan. Fyysisissä sairauksissa vapautuvat inflammatoriset sytokiinit läpäisevät veri-aivoesteen ja vaikuttavat aivojen toimintaan aiheuttaen mm. masennusta, kipua ja väsymystä. Myös masennuspotilailla on todettu suurentuneita sytokiiniarvoja, mutta niiden yhteys masennukseen on kuitenkin epäselvä (18). Mielen ja fyysisten oireiden psykologisista yhteyksistä somatisointi on keskeistä. Somatisaatiolla tarkoitetaan taipumusta kokea ja kommunikoida ruumiillisilla oireilla vasteena psykososiaalisille tekijöille. Sinänsä somatisointi ilmiönä on kaikille tuttu ja hyvinkin tavallinen puolustusmekanismi, mikä vääjäämättä liittyy myös kaikkiin psyykkisiin häiriöihin ja ominaisuuksiin. Somatisaatio saakin ilmiasunsa potilaan psyykkisen tilan ja persoonan kautta. Somatisaatiossa kroppa tulee avuksi, kun ei enää jaksa psyykkisesti tai jos ei kykene käsittelemään tunteita psyykkisellä tasolla. Somatisoinnin kautta saa hoivaa ja huomiota. Fyysisen vaivan takia on usein myös hyväksytympää väsyä ja helpompi hakeutua lääkäriin ja hoitoon. Joillekin somaattisen vaivan ympäriltä tulevat kontaktit saattavat olla ainoita ihmissuhteita, ja vaikeimmillaan somatisointi voi olla ainoa tapa tuoda ilmi psyykkistä kärsimystä. Osataanko psyykkinen häiriö erottaa fyysisestä? Selittämättömästi oireileva potilas hakee ensisijaisesti apua fyysisiin vaivoihin. Tämä pätee myös suureen osaan masennus- tai ahdistuneisuushäiriöpotilaista. Potilaiden kiinnittyminen fyysisiin oireisiin, vaikeus nähdä ja hyväksyä psyykkiset tekijät sekä psyykkisten asioiden kokeminen leimaaviksi vaikeuttavat tutkimista. Näiden potilaiden psyykkiset häiriöt jäävätkin usein diagnosoimatta. Läheskään aina ei kuitenkaan ole kyse ongelman tunnistamisesta. Noin kolmasosalla erikoissairaanhoidon selittämättömästi oireilevista potilaista on sairauskertomuksessa maininta ahdistuneisuudesta ja masennuksesta (19), mutta silti heidän psyykkistä tilaansa ei ole juurikaan tutkittu eikä hoidettu. Vain pienelle osalle näistä potilaista tehdään psykiatrin konsultaatio ja ainoastaan 10 %:lle annetaan masennuslääke tai psykologista hoitoa (20,21). Perusterveydenhuollossa ongelmien kätkeytyminen fyysisten oireiden taakse on hyvinkin tuttu ilmiö. Erityisesti pitkä hoitosuhde auttaa lääkäriä tunnistamaan herkemmin potilaan psykososiaalisen tilanteen merkityksen oireiluun. Yleensä lääkäri, joka on työskennellyt pitkään potilaan kanssa, tuntee myös tämän taustan, perheen ja työpaikan, mikä lisää ymmärrystä potilaan oireilun syistä. Nykyään nopeasti vaihtuvat lääkärit ja tiukat aikataulut heikentävät näiden potilaiden taustojen kartoitusta ja vaikeuttavat siten psyykkisten tekijöiden tunnistamista. Sittenkin somaattinen sairaus? Merkittävä käytännön kysymys on, että tuleeko lopulta esiin jokin ruumiillinen sairaus, mikä selittäisi oireet. Elimellisen sairauden pelko sekä toive saada konkreettinen selitys oireisiin ohjaa pitkälle potilaan tutkimuksia ja viivästyttää psykiatrisia selvittelyjä. Sinänsä se edesauttaa potilaiden huolellista tutkimista. Kuitenkin seurantatutkimuksissa vain 0,4 4 %:lla psykiatrisen diagnoosin saaneista potilaista on myöhemmin todettu oireet selittävä elimellinen sairaus (22,23,24). Potilaan tutkiminen Lähtökohtana on luonnollisesti somaattisten oireiden riittävän laajat tutkimukset mahdollisine erikoislääkärikonsultaatioineen. Elimelliset sairaudet tulee sulkea pois, unohtamatta psykosomaattisen ongelman mahdollisuutta. Riittävät tutkimukset tarkoittavat hyvän kliinisen käytännön mukaisia tutkimuksia siinä laajuudessa, että lisätutkimukset eivät enää ole tarpeen ja että hoitava lääkäri pystyy ottamaan kantaa oireiden merkitykseen (taulukko 2). Suurimmalle osalle potilaista riittää vähäinen lääketieteellinen interventio ja oireen viattomuuden varmistus. Usein käy kuitenkin myös niin, että laajoissakaan tutkimuksissa ei löydy mitään ja silti potilas haluaa lisätutkimuksia. Liiallisia tutkimuksia tulee välttää ja ottaa huomioon, että hoitokokeilut voivat aiheuttaa iatrogeenisia haittoja. Näitä voivat olla esim. lääkeriippuvuus tai terveiden elinten kirurginen poisto. Potilaalle ei tule sanoa, että mitään ei ole vialla, koska hänellä on toimintakykyä haittaavaa oireilua. Potilaalle nimitys toiminnallinen häiriö on hyvä, koska 3655

katsaus 29 Creed F, Kroenke K, Henningsen ym. Evidence-based treatment. Kirjassa: Creed F, Henningsen P, Fink P, toim. Medically unexplained symptoms, somatisation and bodily distress developing better clinical services. Cambridge: Cambridge University Press 2011;3: 69 96. 30 O Malley PG, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980 90. 31 Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2007;69:881 8. 32 Schröder A, Fink P. Functional somatic syndromes and somatoform disorders in special psychosomatic units: organizational aspects and evidence-based treatment. Psychiatr Clin N Am 2011;34:673 87. 33 Larivaara P. Miten perheterapeutti voi auttaa somatisoivaa potilasta? Kirjassa: Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T, toim. Potilas, perhe ja perusterveydenhuolto. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2009;332. 34 Blankenstein AH, van der Horst HE, Schilte AF ym. Development and feasibility of a modified reattribution model for somatising patients, applied by their own general practitioners. Patient Educ Couns 2002;47:229 35. 35 Toft T, Rosendal M, Ørnbøl E, Olesen F, Frostholm L, Fink P. Training general practitioners in the treatment of functional somatic symptoms: effects on patient health in a cluster-randomised controlled trial (the functional illness in primary care study). Psychother Psychosom 2010;79:227 37. sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Luentopalkkiot (Oy Eli Lilly Ab, Lundbeck Oy, Pfizer Oy, Professio Finland Oy, Servier Finland Oy). taulukko 2. Keskeisiä asioita selittämättömästi oireilevan potilaan tutkimisessa. Oireisiin nähden riittävät somaattiset tutkimukset Turhien tutkimusten välttäminen Pitkäkestoinen hoitosuhde ja luottamuksen rakentaminen Kattava anamneesi, elämäntilanteiden selvittäminen ja niiden yhteydet oireiluun Aikaisempien psyykkisten oireiden ja traumojen ja niiden hoidon kartoittaminen Ajankohtaisten tavanomaisten psyykkisten häiriöiden kartoittaminen se sisältää viestin siitä, että elimistö ei ole vaurioitunut (9). Somatisaatio-oireilun selvittäminen edellyttää usein kattavia ja aikaa vieviä tutkimuksia, koska taustalla olevat ongelmat ovat niin verhottuja. Potilaat, joiden oireilu aiheuttaa toistuvia käyntejä, hyötyvätkin pitempikestoisesta hoitosuhteesta, niin tutkimusten kuin hoidonkin suhteen (12). Hoitosuhde mahdollistaa luottamuksen rakentumisen ja siten hyvän anamneesin, mikä on edellytys tutkia elämäntilanteiden yhteyttä oireiluun ja ymmärtää, miksi potilas reagoi juuri näin. Oleellista on kartoittaa aikaisemmat psyykkiset oireet ja traumat sekä niiden hoidot. Potilaan traumat saattavat olla syviä salaisuuksia, joita hän paljastaa ensimmäistä kertaa vasta luottamuksen rakennuttua. Luonnollisesti potilaan mahdolliset ajankohtaiset psyykkiset oireet ja häiriöt tulee myös tutkia. Hoitosuhteessa voidaan myös ottaa puheeksi psyykkiset tekijät, aloittaa, jatkaa ja ylipäätään mahdollistaa prosessointi mielen ja kehon yhteyksistä oireiluun. Lähtökohtaisesti potilailla on oikeus saada tietää psyykkisten tekijöiden mahdollisesta merkityksestä oireilun takana samalla tavalla kuin fyysistenkin tekijöiden merkityksestä. Toisaalta lääkärillä on myös velvollisuus kertoa potilaalle oireilun mahdollisista psyykkisistä syistä, vaikka asian esiintuominen ei tätä miellyttäisikään. Erikoissairaanhoidon konsultoivan luonteen takia hoitosuhteet siellä ovat usein lyhyitä, mikä vaikeuttaa ongelmien laajempaa selvittelyä. On varsin tavallista, että sama potilas saa eri diagnooseja eri erikoisaloilta, vaikka pohjimmiltaan kyseessä voi olla sama häiriö. Ongelmana tässä on, että diagnoosit alkavat elää omaa elämäänsä, ja mukaan tulee sairauden mukaista käyttäytymistä ja eri hoitoja. Tämän takia perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon rooli rakentaa hoitosuhde ja tarkastella tilannetta kokonaisuutena korostuu. Milloin konsultoin psykiatria? Psykiatrin konsultaatio ja tutkimukset ovat ajankohtaisia siinä vaiheessa, kun asianmukaiset somaattiset selvitykset on tehty ja tyypilliset psyykkiset häiriöt, kuten masennus ja ahdistuneisuushäiriöt, on kartoitettu ja niiden yleislääkäritasoinen hoito ei ole auttanut potilasta (25). Psykiatria on syytä konsultoida myös silloin, kun potilaalla on jokin muu ilmeinen psykiatrinen häiriö, jolla vaikuttaa olevan yhteys oireiluun. Jos perusterveydenhuollon lääkärille jää epäily potilaan psykiatrisesta häiriöstä, vaikka tyypillisiä psykiatrisia häiriöitä ei löytyisi, tulee myös ottaa yhteyttä psykiatriin. Psykiatrisessa tutkimuksessa tehdään systemaattiset peruspsykiatriset selvitykset ja somatisaation arviointi. Onnistuneet psykiatriset tutkimukset edellyttävät erityisesti luottamuksen ja hoitosuhteenkin rakentamista, ja siten yksittäiset konsultaatiot eivät useinkaan riitä. Psykiatrisissa selvittelyissä tarvitaan myös potilaan somaattisen tilan tuntevan lääkärin taustatuki, mikä edellyttää sujuvaa yhteistyötä. Yhtenä psykiatristen konsultaatioiden käytännön ongelmana on puutteellinen ja harvoihin paikkoihin keskittynyt psykosomatiikan tuntemus. Potilaat eivät yleensä helposti suostu psykiatrin konsultaatioon, mutta hoitosuhde mahdollistaa tämänkin asian prosessoinnin ja kielteisen asenteen muuttumisen. Tärkeää on, että hoitava lääkäri ei katkaise hoitosuhdetta huolimatta siitä, että potilaan asiat eivät tunnu etenevän. Hoito Selittämättömästi oireilevien potilaiden kliiniset oirekuvat ovat vaihtelevia ja häiriöiden sekä interventioiden hoitotutkimukset heterogeenisia. Laadullisessa tutkimuksessa on todettu, että potilaat ovat tyytyväisempiä, jos he saavat järkevän selityksen vaivoihinsa ja ideoita siihen, kuinka selviytyä niiden kanssa (26). Käytännössä psyykkisten häiriöiden neurobiologiset mekanismit, jotka vaikuttavat fyysiseen oire- 3656

tieteessä Jopa neljänneksellä perusterveydenhuollon potilaista esiintyy selittämättömiä toiminnallisia oireita. kuvaan, ovat olleet potilaille hyvinkin tyydyttäviä selityksiä. Niistä on muutamia esimerkkejä taulukossa 3. Psykososiaalisten asioiden käsittelyn ja supportiivisen potilas-lääkärisuhteen on todettu olevan potilaalle terapeuttista ja hyödyllistä. Ne ovat myös vähentäneet lääkehoitoja ja erikoislääkärien konsultaatioita (27). Säännölliset sovitut kontrolliajat ovat myös hyödyllisiä potilaan toimintakyvyn ja palvelujen käytön kannalta (12,28). Uuden vastaanottoajan sopiminen ja potilaan tilan seuraaminen auttavat myös lääkäriä saamaan perusteellisemman kuvan potilaasta ja mahdollistavat toisten lääkärien konsultoinnit, erilaiset neuvonpidot ja potilaan asioiden käsittelyn mahdollisessa työnohjauksessa. Psykoterapeuttisesta hoidosta on hyötyä selittämättömästi oireileville potilaille (29). Kliinisesti merkittäviä hoitotuloksia on saatu masennuslääkkeillä ja kognitiivis-behavioraalisella terapialla (30,31,32). Myös perheterapeuttisten interventioiden ajatellaan auttavan somatisoivaa potilasta (33). Lisäksi tämän potilasryhmän hoitoa varten on kehitetty erilaisia kognitiivisen terapian sovelluksia, joiden käyttöön on koulutettu mm. yleislääkäreitä. Koulutus on vaikuttanut positiivisesti lääkärien asenteeseen tätä potilasryhmää kohtaan ja parantanut kommunikaatiota potilaiden kanssa. Monet lääkärit ovat ottaneet menetelmät myös rutiinikäyttöön, vaikka vaikutukset potilaiden hoitotuloksiin eivät olekaan olleet kovin selviä (34,35). Psykiatria ei luonnollisestikaan voi antaa vastausta kaikkiin selittämättömästi oirelevien potilaiden vaivoihin. Silti on hyvin tärkeää ja ehkä keskeisintä ottaa huomioon, että potilaiden moninaisten oireiden selvittelyssä juuri psyykkisen häiriön mahdollisuus on todennäköisimmin selvittämättä. Nykyinen järjestelmä ei selvästikään toimi riittävän hyvin näiden potilaiden hoidossa. Perusterveydenhuolto ei pärjää vaikeasti psykosomaattisesti oireilevan potilaan ongelmien taulukko 3. Perusteluja potilaalle psyykkisten tekijöiden yhteyksistä fyysiseen oirekuvaan. Pelko- ja ahdistusoireiden fyysiset ilmentymät ovat kaikille tuttuja. Ne osoittavat kuinka voimakkaasti psyykkiset tekijät voivat vaikuttaa elimistöön. Kipuun kuuluu aina yksilöllinen tunnereaktio, mikä vaikuttaa kivun kokemukseen. Kipu aistitaan aivoissa ja psyykkiset tekijät vaikuttavat aivojen kipualueiden aktivaatioon. Kuvantamistutkimuksissa on todettu, että aivojen kipualueet voivat aktivoitua ilman ajankohtaista kudosvauriota. Kipua säätelevät samat hermoston välittäjäaineet, jotka vaikuttavat masennuksessa. hallinnassa ilman eri erikoisalojen tutkimuksia. Erikoissairaanhoidon sisäinen konsultaatiokäytäntö ja mahdollinen monialainen työskentely eivät myöskään riitä, vaan yhteistyötä pitäisi pystyä laajentamaan erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuollon suuntaan. Kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien tahojen tulisikin kommunikoida ja tehdä aitoa yhteistyötä. Mikäli psykiatrinen häiriö todetaan, se voi tuoda toivon näkökulman ja mahdollisuuden hoitaa elämää rajoittavaa oireilua. Mielenterveysalan ammattilaisten antama hoito hyödyttää näitä potilaita, ja sitä tulisi lisätä. Haasteena psykiatrialle onkin pystyä tarjoamaan diagnoosin edellyttämä hoito. Psykiatrian tulee myös pystyä ottamaan tarvittaessa hoitovastuu, mikä parhaimmillaan katkaisee somatisoinnin kierteen, vähentää somaattisia oireita ja niiden aiheuttamia vastaanotto- ja päivystyskäyntejä. Jotta tähän haasteeseen voitaisiin tarvittavassa laajuudessa vastata, edellyttää se psykiatrialta palvelujärjestelmän kehittämistä ja osaamisen laajentamista psykosomaattisesti oireilevien potilaiden hoidossa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english A patient with medically unexplained symptoms should I consult a psychiatrist? 3657

english summary Sami Räsänen M.D., Ph.D., Deputy Chief Physician Oulu University Hospital, Department of Psychiatry, Unit of Adolescent and General Hospital Psychiatry sami.rasanen@ppshp.fi A patient with medically unexplained symptoms should I consult a psychiatrist? Medically unexplained symptoms (MUS) are symptoms which can not be explained by organic pathology. The most common symptoms are pains which can appear in different parts of the body. In primary care, 15 to 25% of new outpatients are suffering from MUS. In specialist medical policlinics, between 30 and 50% of patients are affected. Various psychiatric disorders may be connected with a variety of functional somatic symptoms. The most common psychiatric disorders are anxiety disorders and depression, which have been found in 25 to 50% of patients with MUS. For most of the patients with MUS, minor medical interventions are sufficient to convince them that the symptoms are harmless. For patients who repeatedly visit the physician, a longer term patient-doctor relationship is crucial in order to examine and treat the patient successfully. Psychiatric consultation is indicated when relevant somatic examinations and investigations have been conducted and common psychiatric disorders, such as depression and anxiety disorders, have been identified and treated according to conventional clinical practice. Consultation with a psychiatrist is also justifiable where the patient is known or suspected to have another psychiatric disorder and the doctor believes that their somatic symptoms may be symptomatic of their psychiatric disorder. Attempts to resolve functional somatic symptoms often involve extensive physical examinations and investigations. It is important to note that psychiatric disorders are the most common unrecognized disorders behind medically unexplained symptoms. Identification of an underlying psychiatric disorder presents an opportunity to successfully treat patients with MUS. 3657a