Syöpäkivunhoidon periaatteet Ulpu Tervashonka keuhkosairauksien erikoislääkäri palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys
Syöpäpotilaan kipu Pelätty oire Neljäsosalla syöpäsairauden ensimmäinen oire Kipua esiintyy 50-90 %:lla edennyttä syöpää sairastavista Kivun esiintyminen ja voimakkuus riippuvat syöpätaudin vaiheesta, kasvaimen lajista ja sijainnista Voi olla syövän aiheuttamaa, hoitojen aiheuttamaa tai johtua muista syistä
Kivun jaottelu patofysiologisen mekanismin mukaan Nosiseptiivinen kipu, kudosvaurion aiheuttama ärsytys esim. luustometastaasi, patologiset murtumat Viskeraalinen kipu esim peritoneaalinen karsinoosi, maksakapselin venyttyminen, krooninen suolitukos Neuropaattinen kipu Esim.nikamametastaasiin liittyvä radikulopatia, sytostaattien aiheuttama perifeerinen neuropatia, operatiivisen hoidon aiheuttama Kipu on usein näiden sekamuoto
Kipupotilaan tutkiminen, anamnestiset tiedot Alkamisajankohta Sijainti Laajuus; paikallinen-säteilevä Ajallisuus; jatkuva, kohtauksittainen, vuorokausivaihtelu Luonne Voimistavat tekijät Läpilyöntikipu Oheisoireet; pahoinvointi, hikoilu jne. Vaikutus toimintakykyyn ja yöuneen, selviäminen päivittäisistä toiminnoista, liikkuminen, apuvälineet
Kipupotilaan tutkiminen Status: liikkuminen, paikallis status, kipualueen neurologinen tutkiminen Tarvittaessa kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset Kivun ja hoidon tehon arviointi esim. VAS-asteikolla
Syöpäkivun hoito Kirurginen hoito Solusalpaajahoito Sädehoito Lääkehoito Fysioterapia Psyykkinen kivunhallinta Puudutukset Neurokirurgiset menetelmät
WHO:n suositus syöpäkivun lääkehoidosta
Parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet Parasetamoli turvallisin, ei aiheuta gi-kanava ärsytystä, ei vaikuta veren hyytymiseen. Tulehdusta estävä vaikutus heikko, vaikea maksan vajaatoiminta on kontraindikaatio Kivun hoidossa kerta annos 1 g 1-3x/vrk Tulehduskipulääkkeet (NSAID) Eivät juuri eroa toisistaan analgeettisen tehon suhteen mutta siedettävyydessä on suuria yksilöllisiä eroja Eri tulehduskipulääkkeitä ei tule käyttää samanaikaisesti Haittavaikutukset: yliherkkyys, vaikutukset mahan limakalvoon ja munuaisten verenkiertoon sekä verihiutaleiden toimintaan Pitäisi välttää jos potilaalla munuaisten vajaatoiminta Lisää vuotoriskiä jos potilaalla on verenohennuslääkitys
Heikot ja keskivahvat opioidit Käytetään lievään ja kohtalaiseen kipuun Ohessa voi mennä tulehduskipulääkkeitä ja tarvittaessa neuropaattisen kivun lääkitys Lääkkeillä on kattovaikutus, annoksen lisääminen yli tietyn annoksen ei enää lisää lääkkeen analgeettista tehoa ja haittavaikutukset lisääntyvät Suomessa käytössä kodeiini, tramadoli ja buprenorfiini
Vahvat opioidit Vahva opioidilääkitys aloitetaan etsimällä sopiva vuorokausiannos lyhytvaikutteisella valmisteella tai hoidon voi aloittaa pienellä annoksella pitkävaikutteisen opioidin, jota nostetaan vasteen mukaan 30 %kerrallaan Läpilyöntikivun hoidossa käytetään nopeavaikutteista valmistetta, annos on 1/6 pitkävaikutteisen lääkkeen määrästä Tavoitteena on saada potilas mahdollisimman kivuttomaksi, VAS <3 B-todistuksella lääkityksestä erityiskorvattavuus
Vahvojen opioidien aloitusannoksia, vanhuksilla ja heikkokutoisilla suositellaan pienempiä aloitusannoksia. Opioidi Pitkävaikutteinen Lyhytvaikutteinen Pareteraalinen Morfiini 30 mgx2 10-15 mg 4-6 mg iv, 5-10 mg sc Oksikodoni 20 mgx2 5-10 mg 3-4 mg iv 5-10 mg sc Hydromorfoni 4 mgx2 1.3-2.6 mg - Fentanyyli Laastari 12-25 ug Vaihto 3 vrk välein 100-300 ug suu 50-100 ug nenä
Lääkennostelija (PCA) Lääke voidaan antaa subcutaanisesti, suonensisäisesti tai spinaalisesti Voidaan käyttää sekä sairaalassa että kotona Bolus (potilas painaa)+ jatkuva infuusio Kerta-annos, lukitusaika, max annokset, taustainfuusio Yleisimmät aloitusindikaatiot ovat hankala pahoinvointi ja oksentelu, nielemisvaikeus, heikkous, tajunnantason lasku, riittämätön kivunlievitys
Opioidien haittavaikutuksia Hengityslama, harvoin ongelma jos hoito on suuniteltu kivun mukaan. Kipu stimuloi hengityskeskusta. Opioidin vaikutus voidaan tarvittaessa kumota naloksonila (Narcanti 0.2-0.4 mg iv/sc/im) Väsymys ja huimaus, jotka helpottavat yleensä muutaman päivän kuluessa Pahoinvointia esiintyy alkuvaiheessa noin kolmasosalla potilaista, hoidetaan tarv lääkityksellä esim. haloperidolilla Ummetus, ei helpota hoidon jatkuessa, tulee estää ja hoitaa laksatiivein esim. laktuloosi. Tarvittaessa vaikeaan ummetukseen voi käyttää perifeerisesti vaikuttavia opioidiantagonisteja (metyylinaltreksoni s.c, metyylinaltreksoni po) Kutina, hikoilu, painajaiset, lihasnykäykset, akkommodaatiohäiriö Ei aiheuta yleensä syöpotilaille psyykkistä riippuvuutta, lopetettava asteittain vieroitusoireiden vuoksi
Neuropaattisen kivun hoito Trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyyli, nortriptyyli 25-75 mg/vrk) Epilepsialääkkeet (gabapentiini 900-3200 mg/vrk, pregabaliini 150-600 mg/vrk, karbamatsepiini) Yleensä lisänä opioidi Tarvittaessa sädehoito Voidaan tarvita anestesiologisia erityismenetelmiä esim. spinaalista kivunhoitoa
Muut lisälääkkeet Kortikosteroidi; turvotuksen ja tulehdksen vähentminen, pahoinvoinnin esto, ruokahalun parantaminen, mielialan kohentaminen Pahoinvointilääkkeet Laksatiivit Anksiolyytit, unilääkeet
Syöpäkivun lääkehoito Hoito suunitellaan yksilöllisesti kivun luonne, voimakkuus ja potilaan muut sairaudet huomioiden Hoito tulee olla yksinkertainen ja helppo toteuttaa, anna potilaalle kirjallinen hoito-ohje Hyvä hoito edellyttää potilaan seurantaa ja kivun monitorointia esim. VAS asteikolla Jos lääkityksellä on merkittäviä haittavaikutuksia vaihda valmiste Jos lääkitys ei tehoa eikä annoksen nosto (30%) johda kipujen lievittymiseen, tarkista Ottaako potilas lääkkeen ohjeen mukaan Onko lääkkeellä imeytymisongelmia Onko lääkkeellä yhteisvaikutuksia Onko kehittynyt toleranssi Onko laastari kunnolla kiinni (hikinen iho, huono verenkierto, vähäinen subcutis rasva saattaa heikentää imeytymistä)
Hoitokeinot vaikeassa syöpäkivussa N.5-10 % potilaista tarvitsee erikoistekniikoita kivun hallitsemiseksi Lääkkeen, yleensä Morfiinin spinaalinen annostelu tunneloidun katetrin kautta epiduraali (vyöhykemäinen kivunlievitysalue) tai intratekaalitilaan (voidaan hoitaa koko kehon alueen kipua) Paikallispuudutukset esim. yläraajan plexuspuudutus Neurolyyttiset salpaukset esim coeliacumin salpaus vaikeassa ylävatsakivussa Vertebroblastia, nikaman luhistmunen Neurokirurgiset menetelmät esim. kordotomia Metanodi Ketamiini Palliatiivinen sedaatio
Kipukatastrofi Kipu lisääntyy äkisti ja rajusti, VAS >7 Taustalla esim. patologinen murtuma, maksansisäinen verenvuoto, suolistoperforaatio, kasvaimen infiltraatio neuraalikudokseen Siirrytään iv lääkitykseen, kunnes tilanne saadaan hallintaan, alkuun boluksia 5 min välein kunnes tilanne rauhoittuu esim Oxynorm 3-5 mg iv tai Morfiini 4-6 mg iv, nosto tarv Oxynorm 6-10 mg iv ja Morfiini 8-12 mg iv Mahdollisuuksien mukaan kivun syyn selvittäminen ja hoito Tarvittaessa siirrytään opiaatti-infuusioon ja hoitoon liitetään sedatiivisia lääkkeitä-palliatiivinen sedaatio
Lopuksi Kivun säännöllinen arviointi ja kirjaaminen on hoidon perusta Aloita lievään kipuun parasetamoli tai tulehduskipulääke Lisää voimakkaaseen kipuun pitkävaikutteinen opioidi ja läpilyöntikipuun oltava varalta lyhytvaikutteinen opioidi Koska kipu on jatkuvaa, annostellaan kipulääkkeet säännöllisesti odottamatta, että kipu alkaa uudelleen Seuraa ja hoida haittavaikutuksia Syöpäpotilaan ei pitäisi joutua hakeutumaan päivystykseen kipujen vuoksi
Lisätietoa Syöpäkivun hoito-opas www.suomenkivuntutkimusyhdisys.fi Käypä hoito Kuolevan potilaan oireiden hoito 2012