Vanhus - Kaste 27.4.2010 TUETUN KOTONA KUNTOUTUMISEN MALLI IKÄIHMISILLE 9.2.2010 Keski-Suomen aluehanke Sari Jokinen Gsm 050 3026 172 Projektikoordinaattori Inkeri Kangas Sotainvalidien Veljesliitto Gsm 040 5634 758 Uudenmaan aluehanke Marju Huuhtanen Gsm 050 3871 459
Avo- ja kotikuntoutuksen kehittäminen Yhteistyössä Sotainvalidien Veljesliiton, Kaunialan Sairaala Oy:n ja Keski-Suomen Sairaskotisäätiön Sotainvalidien Sairaskodin kanssa Kehittämishankkeet Kotikuntoutumisavustajaprojekti Rintamaveteraanien ja sotainvalidien avo- ja kotikuntoutuksen kehittämishanke, AKU-hanke Rahoitus: STM: Rintamaveteraanien kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämismääräraha ja Sotainvalidien Veljesliitto
Kotikuntoutumisavustajaprojekti 1/2 Toteutettiin osana Sotainvalidien avustajatoimintaa vuosina 2006-2008 Tarkoituksena oli 1. Kehittää Sairaskotien avopalveluna toteutettavaa kuntoutusta 2. Selvittää vaikuttavuustutkimuksen avulla, miten sotiemme veteraanit hyötyvät kuntoutusjaksosta ja kotikuntoutuksesta 3. Kouluttaa (avustajina toimivia) pitkäaikaistyöttömiä kotikuntoutumisavustajiksi
Kotikuntoutumisavustajaprojekti 2/2 Tutkimustulokset Kuntoutusjakso Fyysinen kunto parani 2 4 viikon kuntoutuksen aikana Kotikuntoutus Elämänlaatu ja terveyden kokeminen paranivat vuoden aikana Fyysisessä kunnossa tapahtui myönteisiä muutoksia, mutta ne eivät olleet tilastollisesti merkitseviä Asiakaspalaute oli positiivista ja kotikuntoutus koettiin hyödylliseksi Leinonen ym. Kotikuntoutumisavustajan tuki parantaa ikääntyneiden elämänlaatua. Duodecim 14/2009.
AKU-HANKE 1/2 Yhteistyössä Keski-Suomen Sairaskotisäätiön Sotainvalidien Sairaskodin, Kaunialan Sairaala Oy:n ja Sotainvalidien Veljesliiton kanssa 1.3.2008 28.2.2010 välisenä aikana Keski-Suomessa ja Uudellamaalla yhteensä 10 kunnan alueella
AKU-HANKE 2/2 Kehittämistyössä mukana Projektikoordinaattori, 2 projektipäällikköä, Sairaskotien muuta henkilökuntaa 15 tukihenkilöä (8+7), 2 fysioterapeuttia, 1 toimintaterapeutti Keski-Suomessa 5 kuntaa, Uudellamaalla 5 kuntaa Jyväskylä, Jämsä, Saarijärvi, Laukaa, Muurame Helsinki, Vantaa, Järvenpää, Hyvinkää, Kirkkonummi
LÄHTÖKOHDAT Laitoskuntoutukseen hakeutuvien sotiemme veteraanien määrä on laskussa Rintamaveteraanien kuntoutuksessa päivä- ja avokuntoutuksen tulisi olla ensisijainen kuntoutusmuoto ei toteudu kaikkialla Tarvitaan uusia toimivia avo- ja kotikuntoutusmalleja niin sotiemme veteraanien kuin muidenkin ikäihmisten kotona asumisen tukemiseen Valtakunnallisena tavoite: yli 75-vuotiaista 91-92 % asuu omassa kodissaan itsenäisesti tai tarkoitusten mukaisten palvelujen turvin
HANKKEEN TAVOITTEET Tarkoituksena oli 1. kehittää uusi toimintamalli sotiemme veteraanien kotona selviytymisen tukemiseen ( mallia voidaan hyödyntää jatkossa myös muiden ikäihmisten kuntoutuksessa) 2. kehittää alueellista yhteistyötä Sairaskodin, kuntien, kolmannen sektorin ja muiden seudullisten toimijoiden välillä
TOIMINTAMALLIN KEHITTÄMINEN 1/2 Kotikuntoutumisavustajaprojektin kokemukset ja tulokset Elämänlaatu ja terveyden kokeminen paranivat vuoden aikana Asiakaspalaute oli positiivista ja kotikuntoutus koettiin hyödylliseksi Fyysisessä kunnossa tapahtui myönteisiä muutoksia, mutta ne eivät olleet tilastollisesti merkitseviä -> kotikuntoutumisavustajien osaaminen?
TOIMINTAMALLIN KEHITTÄMINEN 2/2 Geriatrisen kuntoutuksen kehittämistarpeet (Pitkälä ym. 2005) Asiakaslähtöisyys ja asiakkaiden sitoutuminen Ikäihmisten palvelujen laatusuositus (STM 2008:3) Avo- ja kotikuntoutuksen määritelmän laajentaminen
Avo- ja kotikuntoutuksen määritelmä Monimuotoista kokonaisvaltaisen toimintakyvyn ylläpitämistä ja tukemista Tarvelähtöistä, asiakaslähtöistä ja suunnitelmallista Moniammatillista ja palvelujen verkottumista
Tuetun kotona kuntoutumisen malli ikäihmisille
ALUSTAVA ARVIO TUETUN KOTONA KUNTOUTUMISEN TARPEESTA Alustava arvio kotona kuntoutumisen tarpeesta tehdään kotihoidossa, oman lääkärin vastaanotolla, kuntoutusjaksolla tai avofysioterapian yhteydessä Tarpeen tuettuun kotona kuntoutumiseen voi aiheuttaa: Akuuttitila Esim. leikkauksen, aivoinfarktin tai muun sairauden jälkeinen tilanne Iän mukanaan tuoma haurastuminen ja siitä syystä kotona selviytymisen vaikeutuminen (HRO = hauraus-raihnaus-oireyhtymä) Esim. liikkumisen vähentyminen, lihasvoiman heikentyminen, toimintakyvyn heikentyminen, itsenäisen suoriutumisen vaikeutuminen, sosiaalisen osallistumisen vähentyminen, mielialan lasku, muistin heikentyminen Suositus tuetun kotona kuntoutumista aloittamisesta asiantuntijan tekemällä kotona selviytymisen arvioinnilla -> Päätöksen arvioinnista toteuttamisesta tekee esim. (veteraani)kuntoutustyöryhmä Liite1
KOTONA SELVIYTYMISEN ARVIOINTI Kotona selviytymisen arvioinnin tekee fysioterapeutti tai toimintaterapeutti, mahdollisesti tukihenkilön, kotihoidon ja omaisten kanssa Asiakkaan kokonaisvaltainen kotona selviytyminen arvioidaan erillisen lomakkeiston avulla Kotona_selviytymisen_arviointi_lomake Arvioinnin perusteella päätetään asiakkaan tuetun kotona kuntoutumisen tarve Liite2
Kotikuntoutumissuunnitelma liitteeksi hoito- ja palvelusuunnitelmaan Kotona selviytymisen arvioinnin perusteella fysioterapeutti tai toimintaterapeutti laatii yhdessä asiakkaan sekä mahdollisesti kotihoidon, tukihenkilön, avofysioterapian ja omaisten kanssa kirjallisen kotikuntoutumissuunnitelman sekä suosituksen kuntoutuksesta ja kotihoidon palveluista KOTIKUNTOUTUMISSUUNNITELMA.doc Kotikuntoutumissuunnitelma kirjataan kotihoidon asiakkailla osaksi kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelmaa Liite3
Tuettu kotona kuntoutuminen Tukihenkilö käy asiakkaan kotona 2-4 krt / kuukaudessa toteuttaen kotikuntoutumissuunnitelmaa, yhden käynnin kestäessä 1-1,5 tuntia Fysioterapeutti tai toimintaterapeutti tekee tarvittaessa ja vähintään 12 kuukauden välein ohjaus- ja arviointikäyntejä asiakkaan kotiin Tukihenkilöllä on tarvittaessa mahdollisuus konsultoida kunnan vanhuspalveluiden henkilöstöä ja/tai sairas- ja veljeskotien moniammatillista kuntoutustiimiä Liite4 1/3
Tuettu kotona kuntoutuminen Tukihenkilönä toimii sosiaali- ja terveysalan perustutkinnon suorittanut henkilö esim. lähihoitaja tai perushoitaja Tukihenkilön tehtäviä - asiakkaan terveydentilan seuranta - yhteistyö muiden asiakkaalle palveluja tuottavien tahojen kanssa - henkilökohtaisena tukihenkilönä toimiminen - palveluneuvonta ja palvelujen järjestämisessä avustaminen - kokonaisvaltaisen toimintakyvyn tukeminen osa-alueittain: Fyysinen Psykososiaalinen Kognitiivinen Toimintakyvyn osa-alueet Lihasvoima Tasapaino Vuorovaikutus Mieliala Muisti Hahmottaminen Kestävyys Osallistuminen Päättelykyky Liikkuvuus Sosiaalinen yhteisyys Kielellinen ilmaisu Tuetun kotona kuntoutumisen sisältöä Lihasvoimaa ja tasapainoa tukeva harjoittelu Liikkuvuusharjoittelu Ulkoilu Keskusteleminen Kuunteleminen Harrastuksiin ja ryhmiin ohjaaminen Muistiharjoitteet, muistelu Menetettyjen taitojen harjoittelu Elämänkulku Kotiaskareissa ja asioinnissa tukeminen Kodin ulkopuolisiin tilaisuuksiin ohjaaminen ja avustaminen Kirjoittaminen Lukutuokiot Liite4 2/3
Tuettu kotona kuntoutuminen Tukihenkilön tehtäviä: *Asiakkaan terveydentilan ja toimintakyvyn seuranta *Yhteydenpito ja tiedottaminen asiakkaan asioista *Yhteydenpito muihin palveluntuottajiin yhdessä asiakkaan kanssa *Neuvominen ja kannustaminen terveydenhoitoon, terveyden edistämiseen ja toimintakyvyn tukemiseen liittyvissä asioissa *Neuvominen ja ohjaaminen yksilöllisten harjoitteiden toteuttamisessa sekä omaehtoiseen harjoitteluun kannustaminen *Apuvälineiden käytön ohjaaminen ja uusien hankinnassa avustaminen *Ulkoileminen yhdessä asiakkaan kanssa *Kotiaskareiden tekeminen ja asiointi yhdessä asiakkaan kanssa *Menetettyjen taitojen uudelleen harjoittaminen *Tukena oleminen ja avustaminen kodin ulkopuolisissa tapahtumissa ja tilaisuuksissa *Lääkityksen toteutuksen seuranta ja siitä tiedottaminen tarvittaessa *Keskusteleminen, kuunteleminen, muisteleminen *Lehden lukeminen yhdessä asiakkaan kanssa *Muistin harjoittaminen Liite4 3/3
KOTONA SELVIYTYMISEN ARVIOINTI JA KOTIKUNTOUTUMISSUUNNITELMAN TARKISTAMINEN Kotona selviytymisen arviointi ja kotikuntoutumissuunnitelma päivitetään tarvittaessa tai vähintään 12 kuukauden välein asiakkaan toimintakyvyn muuttuessa ennen mahdolliselle kuntoutusjaksolle saapumista Fysioterapeutti tai toimintaterapeutti kirjaa ja välittää tiedon asiakkaan toimintakyvystä moniammatilliselle työryhmälle ennen mahdollisen kuntoutusjakson alkua Liite5
Fysioterapeutti tai toimintaterapeutti kirjaa kotona selviytymisen arvioinnin ja kotikuntoutumissuunnitelman sairas- ja veljeskodeissa sekä kunnassa erikseen sovitun käytännön mukaisesti ja toimittaa suunnitelman ja seurantalehden asiakkaan kotiin Tukihenkilö kirjaa jokaisen kotikäynnin sisällön ja asiakkaan toimintakyvyssä tapahtuneet muutokset sairas- ja veljeskodeissa sekä kunnassa erikseen sovitun käytännön mukaisesti K I R J A A M I N E N Liite6
Tuetun kotona kuntoutumisen malli ikäihmisille
ARVIOINTIA JA KOKEMUKSIA
ASIAKASTYYTYVÄISYYS 1/4 Arvioitiin keväällä ja syksyllä 2009 Syksyn 2009 tuloksia: 9 väittämää arvioitiin asteikolla 4 10 yleisarvosana 9,28 parhaat arvosanat työntekijöille 9,6 heikoin kirjallisten ohjeiden riittävyydestä 9,1
ASIAKASTYYTYVÄISYYS Syksyn 2009 tuloksia 2/4 KYLLÄ Onko kotona selviytyminen sujuvampaa kotikuntoutuksen ansiosta? 72,6 % Suosittelisitko palvelua myös muille? 93,2% Haluaisitko jatkaa palvelua myös jatkossa? 91,5%
ASIAKASTYYTYVÄISYYS 3/4 Kotona selviytyminen parantunut paljon 22,5% parantunut jnkn verran 47% ennallaan 27% heikentynyt jnkn verran 3,5% heikentynyt paljon 0 Ensisijainen kuntoutusmuoto laitoskuntoutus 22,5 % päiväkuntoutus 5 % avokuntoutus 16% kotikuntoutus (AKU-hankkeen mallin mukaan) 49%
ASIAKASTYYTYVÄISYYS 4/4 Vapaamuotoinen palaute pääasiassa positiivista Mieli virkistynyt, tasapaino parantunut, liikkuminen helpottunut, turvallisuuden tunne lisääntynyt Paras saamistani hoidoista. Toiveita käyntejä useammin monipuolisempaa; hierontaa jatkakaa kotikuntoutusta
FYSIOTERAPEUTTIEN KOKEMUKSET Alkutilanteessa erot fyysisessä kunnossa suuria esim. 5 krt tuolista ylösnousu 7,30 s >< 65,0 s 6 12 kk:n jälkeen tasapaino parantunut 25 %:lla tuolista ylösnousu parantunut 44 %:lla 28,54 s -> 15,31 s 37,36 s -> 23,58 s 20,75 s -> 12,77 s
TUKIHENKILÖIDEN KOKEMUKSET + Työ vastaa lähihoitajan koulutusta + Monipuolinen työnkuva + Aikaa kuunnella + Asiakkailta saatu palaute - Aikataulujen sovittaminen - Yhteistyön aloittaminen - Fysioterapeuttien kiire
PALAUTE KUNNISTA (7/10 kuntaa) 1/2 Tavoitteet realistisia ja toteutuivat hyvin tai erinomaisesti (6/7 kuntaa) Edisti yhteistyö, onnistuneet tukihenkilövalinnat, uuden toimintamuodon vastaavuus asiakkaiden tarpeisiin sekä asiakkaiden tyytyväisyys Jarrutti tietosuojasta aiheutuneet tiedonkulun ongelmat, kunnan työntekijöiden vähäiset mahdollisuudet panostaa hankkeeseen sekä epävarmuus toiminnan jatkumismahdollisuuksista Vastasi hyvin kunnan vanhustenhuollon kehittämishaasteisiin (6/7kuntaa)
PALAUTE KUNNISTA 2/2 Asteikolla 1-3 Hankkeen asiakaslähtöisyys 2,86 Henkilöstön toiminta 2,86 Hankkeen motiivi 3,00 Ulkoinen tiedottaminen ja markkinointi 2,29 Tulosten vakiinnuttaminen 2,29 Hankkeen päättäminen 2,14 Asteikolla 1-5 Vaikutukset Fyysinen toimintakyky 3,86 Psyykkinen toimintakyky 4,57 Sosiaalinen toimintakyky 4,57 Yleinen elämäntilanne 4,57 Vaikutukset pitkäaikaisia 4,29
TUOTTEISTAMINEN Tuetun kotona kuntoutumisen malli ikäihmisille 1 ALUSTAVA ARVIO TUETUN KOTONA KUNTOUTUMISEN TARPEESTA 6 2 4 5 KOTONA SELVIYTYMISEN ARVIOINTI Fysioterapeutin / toimintaterapeutin kotikäynti KOTIKUNTOUTUS Tuettu kotona kuntoutuminen KOTONA SELVIYTYMISEN ARVIOINTI JA KOTIKUNTOUTUMISSUUNNITELMAN TARKISTAMINEN 3 Kotikuntoutumissuunnitelma liitteeksi hoito- ja palvelusuunnitelmaan K I R J A A M I N E N
SOTAINVALIDIEN SAIRASKODIN UUDET PALVELUT 1. Kotona selviytymisen arviointi Laaja-alainen arviointi ja kotikuntoutumissuunnitelma 2. Tuettu kotona kuntoutuminen Tukihenkilön kotikäynnit kotikuntoutumissuunnitelman mukaisesti Fysioterapeutin seurantakäynnit 3. Tehostettu laitoskuntoutusjakso ja tuettu kotona kuntoutuminen Laitoskuntoutusjakso 5 7 vrk Tuettu kotona kuntoutuminen
YHTEENVETO Mallia voidaan soveltaa kuntakohtaisesti Olennaista Laaja-alainen alkuarviointi ja siihen perustuva suunnitelma Moniammatillisuus: työpari ja yhteistyötahot Kuntoutuksen sisällön monipuolisuus Kuntoutuksen vaikutusten arviointi Kuntoutuksen säännöllisyys, ympärivuotisuus
Lisätietoja Keski-Suomen aluehankkeen loppuraportti: www.keski-suomensairaskotisaatio.fi / Palvelut / Kuntoutus Uudenmaan aluehankkeen loppuraportti: www.kauniala.fi / Kehittämis- ja tutkimustyö Tuetun kotona kuntoutumisen malli: www.valtiokonttori.fi/ sotainvalidi- ja veteraaniasiat / Rintamaveteraanien kuntoutusohjeet kunnille Leinonen, Niemelä, Jokinen, Kangas, Laukkanen 2009. Kotikuntoutumisavustajan tuki parantaa iäkkäiden elämänlaatua. Duodecim 125, 1557-65. STM-julkaisuluonnos Esitys kunnille avo- ja kotikuntoutuskäytännöstä valmistunut, julkaistaan?
Kiitos!