Pienet Pohjalaiset Päihdepäivät 17.-18.11.2008, Seinäjoki Asiakaslähtöisen arvioinnin mahdollisuuksista palvelujen kehittämisessä Kaija Hänninen Helsingin yliopisto Hanninen.Kaija@gmail.com
Luennon rakenne Asiakkaiden osallisuus Asiakasnäkökulma palvelujen kehittämisessä Miten arvioidaan palveluja ja miten asiakasnäkökulma näkyy ja kuuluu? Esimerkkejä palvelujen kehittämisestä asiakaslähtöisen Bikva-arviointimenetelmän avulla
Asiakaslähtöisyys, asiakaskeskeisyys, asiakasosallisuus Asiakaslähtöisyyteen kuuluu se, että asiakkaiden omia käsityksiä ja toimintaa kunnioitetaan ja että asiakas voi omalla toiminnallaan vaikuttaa siihen, missä järjestyksessä ja aikataulussa hänen asiassaan edetään ja hän saa osakseen asiallista kohtelua. Ilmari Rostila (2001, Tavoitelähtöinen sosiaalityö)
Riitta-Liisa Kokko erottaa asiakaskeskeisyyden asiakaslähtöisyydestä toteamalla, että ensimmäisessä asiakas on toiminnan kohde ja toisessa toiminta lähtee asiakkaan lähtökohdista ja toimitaan hänen rinnallaan. Kokko, R-L. Asiakas kuntoutuksen yhteistyöryhmässä. Institutionaalisen kohtaamisen jännitteitä. Kuntoutussäätiö. Tutkimuksia 72/2003. Helsinki.
Mönkkönen (2002) erottaa kolme asiakastyön orientaatiota: 1)asiantuntijakeskeisen, 2) asiakaskeskeisen ja 3) dialogisen orientaation
Vuorovaikutusorientaatiot (Mönkkönen 2002; 2007) Asiantuntijakeskeisyys Asiakaskeskeisyys Dialoginen orientaatio -asiantuntija-auktoriteetin positio -asiantuntija näkee, määrittää ja tulkitsee yksilön tai ryhmän toimintaa -asiantuntijan tulkinnat hallitsevat vuorovaikutusta -asiakas nähdään oman elämänsä parhaana asiantuntijana -empaattisen auttajan positio -asiakkaan tarpeet korostuvat vuorovaikutuksessa -vuorovaikutus tapahtuu molempien ehdoilla -vastaamisen merkitys -eriäänisyys pyritään kutsumaan esiin -työntekijät ja asiakkaat muodostavat yhdessä moniäänisen tulkinnan
Asiakasnäkökulma ei tarkoita sitä, että mennään mukaan asiakkaiden ehdoilla vaan luodaan uutta ymmärrystä kaikille osapuolille (kts. Mönkkönen 2002, Arnkil & Eriksson 1995). Kyseessä on dialoginen orientaatio, joka on selvästi erotettavissa sekä asiantuntijakeskeisestä että asiakaskeskeisestä orientaatiosta.
Asiakaskeskeinen näkökulma asiakastyöhön syntyi 1930-luvulla Yhdysvalloissa. Lähtökohdaksi tuli asiakkaan kunnioittaminen ja hänen tarpeidensa entistä paremmin huomioiminen.
1970- ja 1980-luvulla asiakasnäkökulmaa käytettiin hyvinvointijärjestelmän laajentamisen perusteena. Tätä kautta on kuvattu termillä naisystävällinen hyvinvointivaltio. Rakennettiin kattava neuvolaverkosto, kehitettiin peruskouluja, turvattiiin päivähoitoa (Pohjola 2005) 1990-luvulla se levisi laajasti vuorovaikutuskulttuuriimme ja yritysten palvelunäkemyksiin (Mönkkönen 2002). 1990-luvulla puhuttiin enenevästi laatuhallinnasta. Palveluita piti tehostaa ja laatua arvioida. Palvelut keskitettiin ja supistettiin.
Entä nyt? Asiakasnäkökulman aikalaisdiagnoosi? Sosiaali ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän modernisoimishankkeissa asiakaslähtöisyys on ajankohtainen käsite. Hallitusohjelmassa kiinnitetään huomiota asiakkaiden osallistumiseen palvelujen arviointiin. Suosituksessa kuntien arvioinnista sanotaan, että valtuusto ja kunnanhallitus huolehtivat, että toiminnan ja palvelujen arviointia varten on käytettävissä kuntalaisten palaute. Asiakkaiden osallisuus näyttää liittyvän uuden ohjausfilosofian keskeisiin haasteisiin, jossa painottuu asiakkaan palveluoikeuksien eli palvelujen saamisen perusteiden vahvistaminen ja selkeyttäminen. Tavoitteena on luoda rakenteita asiakkaiden parempaan osallisuuteen. Tanskassa on mm. koottu sivusto asiakasosallisuuden keinoista ja vaikuttavuudesta (kts. www.moderniseringsprogrammet.dk).
Mistä osallisuustuulet tulevat? Konsumerismi ja demokratia Konsumerismi lähtee palveluntuottajan näkökulmasta - kohti hallintaa ja New Public Management - huomio kohdistetaan siihen, miten organisaatioita voidaan uudistaa niin, että kuluttajat ja kansalaiset saavat enemmän vaikutusvaltaa. Toiminta on alistettava kuluttajien arvioinnille. Demokraattinen näkökulma on laajasti kehitetty palvelun käyttäjien ja asiakasjärjestöjen ehdolla - empowerment - äänen kuuluminen (Peter Beresford)
Asiakasosallisuuden eri ajattelumallit (Evers 2003; kts. myös Julkunen & Heikkilä 2007) HYVINVOINTI- VALTIOLLINEN AMMATTILAISUUS KULUTTAJUUS JOHTAJUUS OSALLISUUS hierarkkinen palvelujärjestelmä yhtäläiset palvelut standardit lautakuntia ja neuvostoja laatu valtion ohjauksena sosiaaliset oikeudet palveluohjaus koulutustason parannus ammatillisen konsultaation ja neuvonnan parannus laatu ammatillisen itsekontrollin kautta julkisen palvelun arvot kilpailu yksilöllinen valinta markkinatutkimus palveluseteli kuluttaja orientaatio kuluttaja lobbaus kuluttajasuoja hallinnollisuus tavoitteiden asettaminen taloudellisten ja hallinnollisten asioiden vahvistaminen ulkoinen laadun hallinta valituskäytännöt kollektiivinen itseapu vapaaehtoisuus käyttäjälähtöisen palvelun vahvistaminen paikallisuuden vahvistaminen käyttäjien voimavaraistaminen lisää vuorovaikutteisuutta lisää käyttäjä kontrollia palvelujen hallinnoinnissa
Siis mitä palvelua? Palvelujen navigaattorit Tarveharkinta Sosiaalityö Vanhustenhuolto Asunnottomat Päihde Lastensuojelu Ongelma Riippuvuus lähtökohtainen lähtökohtainen palvelu palvelu Toimeentulotuki Päivähoito Sosiaaliset oikeudet, tarkat kriteerit (Lähde: Sipilä & Anttonen 1997; Julkunen & Heikkilä 2007)
1) Mitä enemmän tarveharkintaa sitä heikompia ovat asiakkaan oikeudet (2) Ongelmalähtöisissä palveluissa ovat useimmin syrjäytettyjä asiakasryhmiä, joidenka ääni on poliittisesti heikko (3) Riippuvuus lähtöiset palvelut ovat useimmin universaaleja. Asiakkaiden rooli tavoittaa kuluttajan ja voi näin ollen olla poliittisesti vahva
Miten palveluja arvioidaan? Monet tyytyväisyystutkimukset tuottavat liian positiivista palautetta, ja ne eivät kovin hyvin kykene erottelemaan ketkä palveluiden käyttäjistä ovat enemmän tai vähemmän tyytyväisiä. Tyytyväisyyskyselyt eivät yleensä kerro, mitä muutoksia palveluihin tulisi tehdä, niin että ne muuttuisivat asiakaslähtöisemmiksi. (Shaw 1999)
Julkisia palveluja on kehitetty pitkälti asiantuntijoiden ehdoilla ja palvelujen käyttäjät tai asiakkaat ovat lähestulkoon sivuutettu
Julkisten organisaatioiden asiakaslähtöisten palvelujen kehittämisen neljä eri suuntaa Kehittäminen on kohdistunut ammattilaisten osaamispääoman kehittämiseen. Tässä on pääosin ollut kyse hyvien työkäytäntöjen luomisesta. Kehittämisen suunta on kohdistunut organisaation sisäiseen palvelurakenteen uudistamiseen, pääosin asiantuntijoiden kesken. Palveluiden rakenteellinen kehittäminen on tapahtunut kehittämällä yhteistyötä kansalaisjärjestöjen kanssa, jossa kuntalaiset järjestäytyneesti ovat voineet vaikuttaa palvelujen kehittämiseen. Neljäntenä kehittämissuuntana on asiakasyhteistyön lisääminen. Tämä tarkoittaa erityisesti asiakkaiden osallistamista palveluiden suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. (Toikko 2006)
Asiakaslähtöinen arviointi? Yksi suuntaus arvioinnissa on lisääntynyt asiakaslähtöisyys. Se voi ilmetä laatujohtamisen muodossa, jolloin keskipisteenä on asiakkaan tai kuluttajan tyytyväisyys julkiseen palveluun. Laatujohtamisessa tätä mitataan hallinnon ehdoilla. Politiikka tai hallinto asettaa tyytyväisyystavoitteet. Tämä ei kuitenkaan ole asiakaslähtöisen arvioinnin uutuus. Uutta on se, että asiakkaat saavat itse asettaa omat laatukriteerinsä ja tehdä arvionsa niiden mukaan. Arviointiperusteet ovat vaihtumassa hallinnon ja politiikan tyytyväisyystavoitteista asiakkaiden omiin laatutavoitteisiin.
Arviointi on demokratisoitunut ottaessaan sidosryhmät ja asiakkaat mukaan prosessiin. Se on tullut myös tavallisten ihmisten työkaluksi sen sijaan, että se olisi jäänyt vain akateemisten asiantuntijoiden asiaksi. Kehitys on siten kulkenut tieteellisestä tutkimuksesta osallistumiseen ja neuvotteluun. Osallistava arviointi voidaan ymmärtää vuorovaikutuksellisen arvioinnin lähestymistapana, kuten myös responsiivinen arviointi, toimintatutkimus, laatutyö, kehittämisarviointi ja mahdollistava arviointi. (Vedung 2004, Kivipelto 2008)
Hyvät menetelmät? Asiakastutkimukset ja asiakaspalautteet Asiakasarviointityökalut arjessa Tulevaisuusverstaat Vertaisarviointi Videokonferenssit (esim. päivähoito) Asiakaslähtöinen arviointi
Asiakaslähtöisessä arvioinnissa asiakkaat saavat nykyään enenevästi asettaa itse omat laatukriteerinsä ja tehdä arvionsa niiden mukaan. Asiakaslähtöisissä arviointimalleissa olisi hyvä käyttää asiakkaiden omia havaintoja ja keskustelevaa haastattelua, sen sijaan että keskityttäisiin kyselyihin ja arvioijan havaintoihin.
Bikva asiakaslähtöinen arviointimalli Bikva- mallin (Bruger Indragelse i KVAlitetsutveckling) tavoitteena on kehittää sosiaalityötä ja saada aikaan oppimista organisaation eri tasoilla lisäämällä tietoisuutta muiden tasojen toimijoiden ja asiakkaiden näkemyksistä. Parhaimmillaan Bikva tuottaa kaksikehäistä oppimista, jossa organisaatio pystyy näkemään tilanteensa monelta kannalta ja kyseenalaistamaan olemassa olevat toimintatapansa.
Menetelmä Tietojenkäsittely Haastatteluohjeet Vaihe 1 Asiakkaiden ryhmähaastattelu (yksilöhaastattelut, havainnointi) Kenttätyöntekijöiden haastatteluohje Johdon haastatteluohje Poliittisten päättäjien haastatteluohje Vaihe 2 Kenttätyöntekijöiden ryhmähaastattelu Johdon haastatteluohje Poliittisten päättäjien haastatteluohje Vaihe 3 Johdon ryhmähaastattelu Poliittisten päättäjien haastatteluohje Vaihe 4 Poliittisten päättäjien ryhmähaastattelu
Tietojen palautus vai keskustelu? Asiakkaiden haastatteluissa tulee esiin kokemuksia ilmiöstä -> arvioija muodostaa teemoja ja oletuksia -> tarkistuttaa nämä asiakkailla -> muodostaa haastattelurungon työntekijöitä varten
Vain asiakkaiden osallisuus? Asiakkaiden toiveet ja tarpeet eivät ole ainoa kriteeri millä arvioidaan organisaatioiden dynaamisia ratkaisuja. Mikäli kuullaan vain asiakkaita ei saada näkemystä palvelujen monimuotoisuudesta ja pulmista. Bikvan vastaus tähän on, että osallistetaan palvelujen eri toimijat arviointiin. Tärkeää on osallistaa niitä toimijoita, jotka voivat vaikuttaa julkisen palvelun luonteeseen tai tarjontaan Toimijat osallistuvat eri näkökulmista ja erilaista tietoa omaavina osallisina
Bikva-mallissa haetaan asiakkailta tietoa yleensä ryhmähaastattelujen avulla. Ryhmähaastattelu ei silti ole välttämätön edellytys mallin toteutukselle, mutta sille on useita käytännön perusteluja. Ryhmähaastattelun käyttö perustuu pääasiassa kokemuksiin yksilöhaastatteluista sosiaalipsykiatrian alueella mallin kehittämisen yhteydessä. (kts. tarkemmin: Hanne Krogstrup: Brugerindragelse og organisatorisk laering i den sociala sektor. Systime 1997.
Yhteinen dialogi Asiakkaiden haastattelu tehtiin miellyttävissä olosuhteissa ravintolassa, ja esiin nousseet teemat valittiin yhdessä eteenpäin vietäväksi, ja kirjattiin kannettavalle tietokoneelle siten, että asiakkaat näkivät ne ja hyväksyivät heidän käsityksekseen.
BIKVA- arviointimallia voi käyttää Arviointimenetelmänä Kehittämismenetelmänä Tutkimusmenetelmänä Pyrkii vastaamaan tulevaisuuden kysymyksiin: - tulisiko nykyistä käytäntöä jatkaa? - tulisiko nykyistä käytäntöä muuttaa? - pitäisikö jokin uusi käytäntö aloittaa? (Lisää tietoa: www.stakes.fi/finsoc/hankkeet )
Bikva arviointi- ja kehittämismenetelmänä päihdehuollossa Toteutuspaikka:A-klinikan toimipiste Helsingissä Tavoite 1. Arvioida yksikön toimintaa ja kuulla asiakkaiden mielipiteitä tarjotuista palveluista Tulos: tavoite toteutui hyvin johtajat saivat tietoa asiakkaiden sekä työntekijöiden mielipiteistä
Tavoite 2. Selvittää miten Bikva-menetelmä toimii kehittämisen välineenä päihdehuollossa Tulos: työyhteisö kiinnostui arvioinnista ja alkoi suunnitella asiakastyytyväisyyskyselyä johtajat saivat tietoa asiakkaiden ja työntekijöiden kehittämisideoista: tehtiin välittömästi pieniä muutoksia toimipisteen toimintoihin esim. helpotettiin asiakkaiden pysäköintikortin käyttöä
Bikva kehittämismenetelmänä sikiöseulontaprosessin arvioinnissa Valtioneuvoston asetus (1339/2006): seulontojen järjestäminen kunnan asukkaille osana kansanterveystyötä. Tähän sisältyvät myös raskaudenaikaiset seulontatutkimukset Sikiön rakenne- ja kromosomipoikkeavuuksien seulontamenetelmät vaihtelevat Suomessa suuresti sekä eri kuntien välillä että saman sairaanhoitopiirin sisällä tästä seuraa tarve yhdenmukaistaa seulontakäytäntöjä 2010 mennessä
Asetuksen 5 :n mukaan raskauden aikaiseen seulontaan osallistuminen edellyttää naisen tietoista päätöstä ja on täysin vapaaehtoista. Osallistumista koskevan ratkaisun Osallistumista koskevan ratkaisun perusteena henkilöllä tulee olla mahdollisuus saada tietoa seulontamenetelmän tavoitteista ja ominaisuuksista, mahdollisten jatkotutkimusten sisällöistä ja niihin liittyvistä haitoista sekä tarvittaessa erilaisista toimintavaihtoehdoista.
Tavoitteena tuottaa opas, jonka avulla tieto seulonnasta annetaan yhtenäisesti ja asiakaslähtöisesti helpottaa oikean tiedon välittämistä parantaa työntekijöiden valmiuksia vastaanottaa vanhempien reaktioita helpottaa hyvän toimintatavan suunnittelussa - riittävät henkilö- ja aikaresurssit
Bikva-fokusryhmähaastattelut: Vanhemmat: Sikiöseulontoihin osallistuneet / seulonnoista kieltäytyneet / seulassa poikkeavan tuloksen saaneet äidit Isät Työntekijät: Neuvolan terveydenhoitajat / lääkärit / äitiyspoliklinikalla sikiöseulontoja tekevien työntekijöiden sekaryhmä
Neljä keskeisintä teemaa: Alkuneuvonta neuvolassa Sikiöseulontatutkimukset Tiedonkulku Kehittämisehdotuksia
Tuloksia asiakaslähtöisen Bikvaarviointimenetelmän käytöstä 1/3) Tutkimusaineisto: kysely 11 työyhteisöön ja 5 työyhteisöhaastattelua Tuloksia: Konkreettisia muutoksia toimintakäytäntöihin tapahtui Muutoksenhaut ja valitukset vähentyivät Asiakkaiden ja työntekijöiden välille syntyi tasavertaisempi kohtaaminen Asiakkaiden ja työntekijöiden ajoittain kokema vastakkainasettelu poistui osittain
Vallan käytön ajatukset asiakkaiden kohtaamistilanteissa vähentynyt Arvokeskustelua syntynyt (2/3) Turvallinen prosessi käsitellä ristiriitoja saatiin aikaan Työ saatu läpinäkyvämmäksi dokumentaation avulla Tiedottaminen omasta työstä lisääntyi
(3/3) Asiakaspalautteet ja eri tahojen keskustelut tuotu kokonaisuutena näkyväksi Rakenne mahdollistanut syvällisemmän pohdinnan Oppimisprosessit ja reflektointi lisääntyneet Työntekijöille saatu koulutusta dialogisesta työorientaatiosta Työn sisäinen organisointi helpottunut (Högnabba 2008; www.socca.fi/arvo)
Asiakaslähtöisen Bikvaarviointimenetelmän käytön vaikutuksia (1/3) Toiminut muun kehittämistyön lähtökohtana Vahvistanut asiakasosallisempaa työorientaatiota ja asiakastyön arvostusta Tutkivan ja arvioivan työotteen selvä vahvistuminen Oppimisprosessit ovat tulleet osaksi muutosta Tukenut erityisesti kehittämisasioita
(2/3) Kehittämisideoita syntyi paremman palvelukulttuurin luomiseksi Työkulttuuri, ja ehkä myös työote, muuttunut avoimemmaksi ja rohkeammaksi Työntekijöiden yhteisvastuu lisääntynyt Sosiaalisen yhdenmukaisuuden arvoit toteutuvat
(3/3) Usko vaikuttamismahdollisuuksiin lisääntyi, eli Bikvan avulla voidaan vaikuttaa organisaation eri tasoihin, rakenteisiin ja poliittiseen päätöksentekoon Luo haasteita asiakaslähtöiselle johtamistyölle Kiinnostus asiakaslähtöiseen arviointiin lisääntynyt (Högnabba 2008; www.socca.fi/arvo)
Mitkä ovat tärkeimmät tekijät sille, että asiakkaan ääni kuuluu ja vaikuttaa palvelujen kehittämisessä? 1. Keskustelua asiakasosallisuuden aidosta merkityksestä palvelujen kehittämisessä 2. Taitoa kuunnella, kuunteleminen vaatii sopivat ja riittävät olosuhteet, ajan ja resurssit 3. Kehittävä työyhteisö 4. Ilmapiiri tulisi saada avoimeksi muutoksille ja kehittymiselle 5. Johdon tuki. On tärkeää, että organisaatioissa ymmärretään antaa mahdollisuuksia ja resursseja kerätä arviointitietoa 6. Selkeää työnjakoa - vastuu arvioinnista ja jatkotoimenpiteistä 7. Työntekijöiden ja päättäjien on saatava kokemuksia asiakaslähtöisistä arviointitavoista 8. Haasteena monipuolinen arviointitieto 9. Konkreettisia toimenpiteitä; asiakkaan, työntekijän ja johdon yhteisiä foorumeita, joissa he kohtaavat toisensa ja voivat keskustella toistensa kanssa
Arvioinnin hyöty? Moniarvoisessa ja kompleksisessa yhteiskunnassa on oleellista, että asioita kyetään tarkastelemaan eri näkökulmista ja ratkaisujen seurannaisvaikutuksista voidaan keskustella. Tämä edellyttää sen oivaltamista, että asioihin on ylipäätään monta näkökulmaa.
Lähteitä Dahlberg, Magnus & Evert Vedung (2001) Demokrati och brukarutvärdering. Lund: Studentlitteratur Dahler-Larsen, Peter & Hanne Krogstrup (2003) Nye Veje i Evaluering. Århus: Systime Hänninen, Kaija, Julkunen, Ilse, Hirsikoski, Riitta, Högnabba, Stina, Romo, Henna, Thomassén, Tarya (2007) Asiakkaat oppimisen käynnistäjinä. Raportti BIKVA-arviointimenetelmän oppimisen kehistä. Stakes raportteja 6/2007 (www.stakes.fi/julkaisut) Högnabba, Stina (2008) Muuttaako asiakkaan puhe työkäytöntöjä? Tutkimus Bikvaarviointimenetelmän vaikutuksista. Stakes raportteja 34/2008. (www.stakes.fi/julkaisut) Tutkimus BIKVA arviointimenetelmän vaikutuksista. (Tulossa) Julkunen, Ilse & Matti Heikkilä (2007) User involvement in personal social services. Teoksessa Making it personal. Individualising activation services in the EU. Van Berkel, Rik & Valkenburg, Ben (eds). Policy Press. Krogstrup, Hanne (2004) Asiakaslähtöinen arviointi. Bikva-malli. FinSoc arviointiraportteja. Stakes: Helsinki Mönkkönen, Kaarina (2002) Dialogisuus kommunikaationa ja vuorovaikutuksen suhteen. Mönkkönen, Kaarina (2007) Vuorovaikutus. Dialoginen asiakastyö. Edita Oy: Helsinki. Shaw, Ian (1999) Evaluoi omaa työtäsi. Reflektiivisen ja valtuuttavan evaluaation opas. FinSoc työpapereita 4/99. Helsinki:STAKES Toikko, Timo (2006) Asiakkaiden osallistuminen palveluiden kehittämiseen. Työpoliittinen Aikakauskirja 3/2006. Helsinki. Vataja, Katri, Julkunen, Ilse (2004) Sosiaalitoimistojen työn organisointi ja työhyvinvointi. Tutkimuskatsaus. FinSoc työpapereita 5/2004 Vedung, Evert (2004) Arviointi aallot ja sen liikkeelle panevat voimat. FinSoc työpaperi.