KOKEMUKSIA RYHMÄPSYKOTERAPIASTA -mittarin kehittäminen

KOKEMUKSIA RYHMÄPSYKOTERAPIASTA -mittarin kehittäminen Opinnäytetyö Jaana Nivalainen Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja Hyväksytty..

SAVONIA- AMMATTIKORKEAKOULU Terveysala, Kuopio OPINNÄYTETYÖ Tiivistelmä Koulutusohjelma: Hoitotyö Suuntautumisvaihtoehto: Sairaanhoitaja Työn tekijä(t): Jaana Nivalainen Työn nimi: Kokemuksia ryhmäpsykoterapiasta -mittarin kehittäminen Päiväys: 28.09.2009 Sivumäärä / liitteet: 42 / 3 liitettä Ohjaajat: Lehtori Marjukka Nurro Työyksikkö / projekti: Kuopion yliopistollisen sairaalan KYS:n Siilinjärven psykiatrian poliklinikka Tiivistelmä: Mielenterveyshäiriöiden lisääntymisestä on keskusteltu paljon ja Kelan tilastot vahvistavat mielenterveyshäiriöiden lisääntymisen. Mielenterveyshäiriöiden hoidon kustannukset nousevat myös hoitojen lisääntymisen myötä. Siksi on tärkeää kehittää tuloksellista psykiatrista hoitotyötä. Ryhmäpsykoterapia on yksi hyvä mielenterveyshäiriöiden hoitomuoto. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää Kuopion yliopistollisen sairaalan KYS:n Siilinjärven psykiatrian poliklinikan työntekijöiden käyttöön mittari eli kyselylomake, jolla ryhmäpsykoterapiaryhmän ohjaajat voivat kerätä palautetta ryhmäpsykoterapiaryhmästä ja selvittää ryhmäpsykoterapian vaikuttavuutta. Tavoitteena oli myös kuvata kehitetyllä mittarilla suoritetun testitutkimuksen tulosten avulla, miten ryhmäpsykoterapia oli vaikuttanut ryhmäläisten tämänhetkiseen vointiin, tulevaisuuden näkymiin ja vuorovaikutustaitoihin ja millaista palautetta he antoivat psykoterapiaryhmästä ja ryhmän ohjaajista. Kokemusten selvittäminen ja ryhmästä saatu palaute auttavat ryhmän ohjaajia tarkastelemaan ja kehittämään omaa työtään. Kyselylomake lähetettiin kaikille seitsemälle vuoden 2008 kestäneeseen ryhmäpsykoterapiaryhmään osallistuneille. Ryhmäpsykoterapiaryhmä päättyi joulukuussa 2008 ja kysely lähetettiin vuoden 2009 maaliskuussa ja kesäkuussa. Vastauksia saatiin maaliskuussa kolme ja kesäkuussa neljä. Kyselylomake koettiin ulkoasultaan ja sisällöltään selkeäksi. Ryhmäpsykoterapiaryhmä oli pääsääntöisesti parantanut ryhmäläisten toimintakykyä ja tämänhetkistä vointia. Lisäksi psykoterapiaryhmällä oli hyvä vaikutus ryhmäläisten tulevaisuuden näkymiin. Psykoterapiaryhmän positiivinen vaikutus ryhmäläisten vuorovaikutustaitoihin jäi lyhyeksi. Ryhmäpsykoterapiaryhmä oli kuitenkin suurimmalle osalle vastaajista positiivinen kokemus, jonka avulla ryhmäläiset saivat keinoja omaan elämänhallintaansa. Avainsanat: (1-5) psykoterapia, ryhmäpsykoterapia, mittarin kehittäminen Julkinen X Salainen

SAVONIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Health Professions Kuopio THESIS Abstract Degree Programme: Nursing Option: Registered Nurse Authors: Jaana Nivalainen Title of Thesis: Experiences of group psychotherapy developing an indicator Date: 28.09.2009 Pages / appendices: 42 / 3 Supervisor: Senior Lecturer Marjukka Nurro Contact persons: Kuopio University Hospital, Siilinjärvi Psychiatric Outpatient Clinic Mental health problems are increased by KELA statistics. The costs of mental health work have become more expensive. That s why it is important to develop psychiatric nursing. Group psychotherapy is a good treatment way. The target of this thesis was to develop an indicator i.e. a questionnaire to Kuopio University Hospital Siilinjärvi Psychiatric Outpatient Clinic. With this indicator the employers of group psychotherapy can have feedback of the psychotherapy group and find out group impressiveness. The aim was to describe how group psychotherapy has affected participants` physics, attitude to the future, interaction skills and what kind of feedback they gave of the group and advisors. Finding out the experiences of group psychotherapy and the feedback help employers to develop their work. The questionnaire was sent to all the seven members of group psychotherapy group in 2008. Group therapy ended in December 2008 and the questionnaire was sent in March and June 2009. Three answers came in March and four in June. The opinions of the members of the psychotherapy group were that the outfit and contents of the questionnaire were well-defined. Group psychotherapy had improved group members ability to function and physics and attitude to the future. Positive influence of group psychotherapy to interaction skills remained short-lived. Group psychotherapy was mainly a positive experience to most of the members and they got tools to manage their life better. Keywords: (1-5) psychotherapy, group psychotherapy, developing an indicator Public X_ Secure

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 5 2 PSYKODYNAAMINEN RYHMÄPSYKOTERAPIA HOITOMUOTONA... 7 2.1 Psykoterapian historiaa... 7 2.2 Psykoterapian määrittely... 8 2.3 Psykodynaaminen terapia... 10 2.4 Ryhmäpsykoterapia... 13 2.5 Psykoterapian tavoitteet ja vaikuttavuus... 14 3 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TEHTÄVÄT... 16 4 TOTEUTUS... 17 4.1 Kokemuksia ryhmäpsykoterapiasta -mittarin kehittäminen... 17 4.2 Kohderyhmä... 20 4.3 Aineiston hankinta... 21 4.4 Aineiston analysointi... 22 5 MITTARIN JA KYSELYN TULOSTEN TARKASTELU... 22 5.1 Kokemuksia ryhmäpsykoterapiasta -mittarin arviointi... 22 5.2 Kokemuksia ryhmäpsykoterapiaryhmästä -kyselyn tulokset... 23 5.2.1 Miten ryhmäpsykoterapia vaikutti ryhmäläisten tämänhetkiseen vointiin ja tulevaisuuden näkymiin?... 24 5.2.2 Miten ryhmäpsykoterapia vaikutti ryhmäläisten vuorovaikutustaitoihin?... 25 5.2.3 Millaista palautetta ryhmäläiset antoivat psykoterapiaryhmästä ja ryhmän ohjaajista?... 25 5.3 Opinnäytetyön luotettavuus ja eettisyys... 26 6 POHDINTA... 27 LÄHTEET... 31 LIITTEET Liite 1. Kyselylomake... 35 Liite 2. Tutkimuslupa... 39 Liite 3. Saatekirje... 42

1 JOHDANTO Mielenterveyshäiriöiden lisääntymisestä on keskusteltu paljon julkisuudessa. Kelan tilastojen mukaan sairauspäivärahakausia mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöiden vuoksi oli 4,7 % enemmän vuonna 2007 kuin vuonna 2000. Mainituista syistä oli vuonna 2007 yhteensä 633000 sairauspäivärahalaista. Samana vuonna ja samoista syistä 9187 henkilöä sai työkyvyttömyyseläkettä. Kun nämä asiat muutetaan rahaksi, maksettiin vuonna 2007 Kelan sairauspäivärahaa 173 miljoonaa euroa, työkyvyttömyyseläkkeitä 1308 miljoonaa euroa ja vielä Kelan psyykelääkkeiden korvauksia 137 miljoonaa euroa. Viime vuonna Kela myönsi erilaisia kuntoutustukia mielenterveyden ja käyttäytymishäiriöiden, psykoosien, mielialahäiriöiden, neuroosien ja persoonallisuus- ja käytöshäiriöiden hoitoihin yhteensä 49 247 henkilölle. Olemme siis tekemisissä hyvin huolestuttavan ja kalliin ilmiön kanssa. (Kela 2008; Raitasalo & Maaniemi 2008, 8-10.) Mielenterveyshäiriöiden lisääntyminen lisää hoitotyön haasteita; meidän hoitotyön ammattilaisten tulee tunnistaa mielenterveyshäiriöiden tunnusmerkit ja osata reagoida niihin antamalla tuloksellista hoitoa. Opinnäytetyön tarkastelun kohteena oli Kuopion yliopistollisen sairaalan KYS:n Siilinjärven psykiatrian poliklinikalla Tarinan sairaalassa kokoontunut psykodynaaminen ryhmäpsykoterapiaryhmä. Tarkoituksenani oli kehittää ryhmän ohjaajien käyttöön mittari, jolla he voivat kerätä palautetta ryhmäpsykoterapiaryhmästä ja selvittää ryhmäpsykoterapian vaikuttavuutta. Tavoitteenani oli kuvata kehittämäni mittarin avulla, miten ryhmäläiset kokivat vuoden kestäneen psykoterapiaryhmän, miten ryhmäpsykoterapia oli vaikuttanut ryhmäläisten tämänhetkiseen vointiin, tulevaisuuden näkymiin ja vuorovaikutustaitoihin ja millaista palautetta he antavat psykoterapiaryhmästä ja ryhmän ohjaajista. Kokemusten selvittäminen ja ryhmästä saatu palaute auttavat ryhmän ohjaajia tarkastelemaan ja kehittämään omaa työtään. Näyttöön perustuvasta hoitotyöstä puhutaan paljon ja hoitotyöntekijän ammatilliseen vastuuseen kuuluu kehittää omaa ammattitaitoaan (Pekkala & Häggman-Laitila 2006). Halusimme poliklinikan työntekijöiden kanssa kantaa oman vastuumme hoitotyön kehittämisestä tämän opinnäytetyön avulla. Ryhmäpsykoterapiaryhmästä saatuja kokemuksia mittaavan mittarin kehittämiselle oli tarvetta, sillä siihen tarkoitettua mittaria ei ole yleisesti käytössä. Psyykkistä kuntoutu-

6 mista mitataan psykiatrisessa hoitotyössä yleisesti esimerkiksi BDI (Beck Depression Inventory) -mittarilla. BDI perustuu potilaan itsensä arvioon omasta voinnistaan. Mittaria käytetään hoidon alussa ja hoidon edetessä mittaamaan hoidon edistymistä. (Lönnqvist 2008, 69-70.) Kehittämäni mittari ryhmäpsykoterapiaryhmästä on kyselylomake, jonka väittämiin vastaamalla ryhmäterapiaryhmäläiset itse arvioivat ryhmäpsykoterapian vaikutusta. Tarve laatia mittari ryhmäpsykoterapian kehittämistä varten oli myös perusteltua lisääntyneiden mielenterveyshäiriöiden hoidon kalleuden takia. Ryhmäpsykoterapiaryhmässä hoidetaan useaa samojen häiriöiden kanssa kamppailevaa henkilöä, jolloin hoito tulee halvemmaksi kuin jokaisen erikseen saama psykoterapia. Tässä raportissa käsittelen lyhyesti psykoterapian historiaa, psykoterapiaa yleensä, psykodynaamista terapiaa sekä ryhmäpsykoterapiaa. Tutkimuksen kohteena oleva psykoterapiaryhmä on psykodynaamisesti suuntautunut, ja näin tutkimuksen kohteena olevan ryhmän ideologia tulee tutuksi. Käsittelen teoriaosassa psykoterapian historiaa, koska siitä saattaa yhä olla virheellisiä käsityksiä. Itsekin suhtauduin aluksi epäillen psykodynaamiseen psykoterapiaan, koska tiesin sen pohjautuvan Freudin psykoanalyysiin. Epäilin, että psykodynaamisessa psykoterapiassa tulkitaan kaikki ongelmat edelleen kapeaalaisesti Freudin seksuaaliviettien kautta. Epäilyt kuitenkin hälvenivät sitä mukaa, kun tietoni lisääntyi. Käytän työssäni sanoja potilas, yksilö ja ihminen rinnakkain psykoterapiaprosessia kuvaillessani. Kuvaan myös mittarin tekemiseen tarvittavaa teoriaa perustellakseni, miksi olen kehittänyt juuri tällaisen kyselylomakkeen. Käytän sanoja kyselylomake ja mittari tarkoittamaan samaa asiaa. Valitsin opinnäytetyöni aiheen helmikuussa 2008 henkilökohtaisesta ja ammatillisesta kiinnostuksesta psykiatrista hoitotyötä kohtaan. Suuntauduin sairaanhoitajan opinnoissani psykiatriseen hoitotyöhön. Psykoterapia on olennainen hoitomuoto psykiatristen häiriöiden hoidossa ja jokainen hyvä hoitosuhde sisältää terapeuttisia piirteitä. Koska hoitajan psyyke on samojen lainalaisuuksien alainen kuin potilaidenkin, on psykiatrista hoitotyötä tekevän tärkeää itse tietää ja ymmärtää itsessä ja toisissa tapahtuvia psyykkisiä prosesseja (Tuohimaa 2008, 103-104). Aihevalintaa tuki myös se, että ammattikorkeakouluopetuksen tavoitteena on antaa opiskelijalle laaja-alaiset käytännölliset ja teoreettiset perustiedot ja -taidot, jotta asiantuntijana toimiminen on valmistumisen jälkeen mahdollista (Opetusministeriö 2009). Opinnäytetyöni avulla syvensin ammatillista tietouttani ja osaamistani psykiatrisessa hoitotyössä. Opin myös etsimään, käsittelemään ja referoimaan uutta tietoa. Lisäksi sain kokemuksen tutkimuksen suorittamisesta. Pystyin

7 myös hyödyntämään opinnäytetyöni kautta oppimaani asiaa jo opiskeluni aikana. Opinnäytetyöstä oli hyötyä erityisesti psykiatrisen hoitotyön harjoitteluissa. Osoitan opinnäytetyölläni myös kykyä uuden tiedon omaksumiseen ja hallintaan. Haluan kehittyä osaavaksi asiantuntijaksi valitsemallani alalla. 2 PSYKODYNAAMINEN RYHMÄPSYKOTERAPIA HOITOMUOTONA 2.1 Psykoterapian historiaa Sana terapia juontaa juurensa antiikin Kreikan korkea-arvoisen orjaan Therapeiaan. Therapeian tehtäviin kuului isäntäperheen terveydestä huolehtiminen. Itse psykoterapia ilmiönä ei ole kovinkaan vanha. Ensimmäiset psykoterapiaa käsittelevät teokset ilmestyivät 1800-luvun lopulla, kuten esimerkiksi Freud julkaisi vuonna 1886 kirjoituksen, jossa käytti sanaa psykoanalyysi. (Ihanus 1997a, 8.) Suomessa psykoanalyysi ei juuri vaikuttanut psykiatriseen hoitotyöhön, vaikka ensimmäinen aihetta käsittelevä kirjoitus julkaistiinkin Suomessa vuonna 1911 ja yleistä keskustelua virisi lääkärien keskuudessa vasta 1920-luvulla. 1920-luvulla perustettiin Sielunterveysseura sekä avustustoimisto sielullisesti sairaille edeltämään Mielenterveysseuraa ja mielenterveystoimistoa. (Ihanus 1997b, 57-60.) Varsinaisesti psykoterapeuttiset menetelmät yleistyivät Suomessa 1950- luvulla, jonka jälkeen myös kirkon ylläpitämä sielunhoito alkoi koskea myös mielisairaita. Sairaalasielunhoitokoulutus alkoi 1960-luvulla ja se sisälsi vaikutteita sosiaalityön ja psykoterapian auttamismenetelmistä. (Kettunen 1997, 85-91.) Ennen kuin psykoterapiaa alettiin harjoittaa, koko psykiatria oli hyvin aliarvostettu ja pelätty lääketieteen haara. Psykiatria verhottiinkin ruumiillisten vaivojen taakse ja sitä harjoittivat sisätautilääkärit ja neurologit. Potilaan kuunteleminen ja psykoterapeuttiset menetelmät auttoivat kuitenkin lääkäreitä luomaan parantavia lääkäri-potilassuhteita, joten lääkärit ottivat ne käyttöönsä, vaikka sanoivat hoitavansa keskushermostoperäisiä somaattisia vaivoja ja hermoja. Psykoterapia tuli siis lääketieteeseen muuta reittiä kuin psykiatrian kautta. Keskeisintä siinä oli mielenkiinto potilasta kohtaan sekä halua viet-

8 tää aikaa potilaan kanssa häntä kuunnellen. Alussa vallalla oli hypnoottinen ja eihypnoottinen suuntaus, josta vuonna 1883 lääkäri Bernheimin opetusten myötä kehittyi nykyisin käytetty psykoterapia. (Shorter 2005, 159-169.) Englannista levisi 1900-luvun alussa oppi, jonka mukaan psyykkisten sairauksien taustalla saattoivat olla ihmissuhdeongelmat. Sairauksien ajateltiin siten paranevan palauttamalla sairastunut terveellisiin ihmissuhteisiin. Alkoi sosiaali- ja yhteisöpsykiatrian vaihe sekä niitä seuranneen ryhmäpsykoterapian aika. Vuonna 1939 alettiin englannissa organisoida psykoterapiaryhmiä sairaala- ja avohoitopotilaille ja vuonna 1942 ryhmäpsykoterapia oli jo osa hoitoa Lontoon opetussairaaloissa. Ryhmiä koonneen lääkäri Biererin mielestä ryhmäterapia oli parempi kuin psykoanalyysi, sillä ryhmä auttoi potilaita tulemaan itsenäisemmiksi ja aktiivisemmiksi kuin pelkän analyytikon seura. Ryhmissä potilaan tulivat osaksi sosiaalista ympäristöä. Yhdysvalloissa ryhmäpsykoterapia alkoi vuonna 1934. (Shorter 2005, 269-279.) Maailmalla ryhmien käyttäytymisen ymmärtäminen kävi läpi pitkän prosessin ennen kuin se rantautui Suomeen. Erilaisista teorioista ja pohdinnoista on muotoutunut viimein tavoitteellinen ryhmäpsykoterapia. Analyyttisen ryhmäpsykoterapian juuret ovat siis psykoanalyysin historiassa ja Sigmund Freudin elämäntyössä Euroopassa, josta se levittäytyi myöhemmin Yhdysvaltoihin. Merkittävimpinä ryhmäpsykoterapian vaikuttajina ja kehittäjinä pidetään Englannista alkunsa saaneen integralistisen suuntauksen edustajia, S. F. Foulkesia ja W. R. Bionia. Sieltä heidän oppinsa levisivät ympäri Eurooppaa. Bionin tärkein elämäntyö oli kokoelma artikkeleita vuosilta 1943-1952. Bionin keskeisin sanoma ryhmäpsykoterapiassa oli ihmisten yksilölliset tiedostamattomat prosessit sekä terapeutin roolin tärkeys. Bionin mukaan terapeutin tulee palauttaa mielessään tekemänsä tulkinnat mieltä vaivaavista tilanteista ryhmälle, jotta ryhmä pääsee niitä edelleen työstämään. Bion ja Foulkes tutkivat kumpikin sotilaita brittisairaalassa toisen maailmansodan aikaan. (Sitolahti 2006, 65-70.) 2.2 Psykoterapian määrittely Psykoterapiaa saa Suomessa antaa vain Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valviran) hyväksymän psykoterapiakoulutuksen saanut henkilö. Psykoterapeutti on nimikesuojattu ammattihenkilö. Hyväksytyn koulutuksen saanut henkilö voi käyttää psykoterapeutti-nimikettä. (Valvira 2009.) Suomessa on useita tahoja ja suuntauksia,

9 jotka antavat psykoterapeuttikoulutusta. Pohjakoulutuksena vaaditaan lääkärin, psykiatrisen sairaanhoitajan, psykologin tai sosiaalityöntekijän tai muu vastaava esimerkiksi seurakunnan työntekijän koulutus sekä terapeuttikoulutuksen tasosta ja suuntauksesta riippuen tietty määrä työkokemusta. Psykoterapia on mielenterveyshäiriöiden vuorovaikutuksellinen hoito- ja kuntoutusmuoto, joka perustuu teoreettiseen tietämykseen mielenterveyshäiriöiden hoidosta ja ihmisen psyykkisistä prosesseista. Mielenterveys mielletään psyykkiseksi, biologiseksi ja sosiaaliseksi kokonaisuudeksi. Ihmisen kokemusten taustalla ovat biologiset tekijät, mutta ne eivät yksin riitä antamaan kokemuksille merkitystä. Ihminen saa kokemuksen itsestään ja ympäristöstään erilaisina fyysisinä aistimuksina, joiden jäsentämiseen tarvitaan biologisten mekanismien lisäksi myös psykologisia mekanismeja. Näitä taustoja vasten voidaan peilata myös mielenterveyden häiriöitä. Psykoterapian kohteena ovat psyykkiset kokemukselliset ilmiöt. (Keinänen, Lahti & Pylkkänen 2006, 1222-1224; Lahti, Lankinen, Halkola, Jussila & Kurki 2003, 15.) Psykoterapiassa terapeutti on ikään kuin arvoituksen tai epäselvän kuvan katselija. Potilaassa kokemukset elävät menneisyyden hahmoina, jotka tulevat ilmi mielikuvissa, sanoissa ja eleissä. Aina niille ei kuitenkaan löydy sanoja, vaan hahmot ja kokemukset odottavat sanoiksi pukemista ikään kuin ruumiillistuneina, lihana. Tämä voi herättää terapeutissa myös epämääräisiä somaattisia tuntemuksia. Terapeutti voi esimerkiksi kokea viluntunteita tai hän saattaa tuntea äkillistä pelkoa tai raivoa. Jos terapeutti pysyy tuntemuksistaan huolimatta levollisena, alkavat tapahtumat saada ääriviivoja. Potilas ikään kuin kutsuu terapeuttia vastavuoroiseen tanssiin, jonka seurauksena syntyy yhteinen merkki, kuva tai sana. Potilas kykenee tämän jälkeen aiempaa tietoisempaan yhteyteen omiin kokemuksiinsa. Hänestä tulee elämänsä aktiivinen osallistuja. (Leiman 1997, 138 140.) Psykoterapian teoreettisia viitekehyksiä eli psykoterapian suuntauksia on monia, joista tässä mainitsen kolme yleisintä. Psykoanalyyttinen psykoterapia pohjautuu Freudin dynaamiseen ihmiskäsitykseen vietteineen ja ristiriitoineen. Psykoanalyyttisen terapian tavoitteena on auttaa potilasta ymmärtämään tiedostamattomia suojautumiskeinojaan ja tunteensiirtoreaktioitaan. Psykodynaaminen psykoterapia, jonka yksi osa-alue psykoanalyyttinen psykoterapia on, määritellään tulkitsevaksi terapiaksi. Kognitiivinen psykoterapia pyrkii ajattelun avulla korjaamaan vääristyneitä ajatuskuvioita ja korostaa

10 vuorovaikutusta ja tunteiden käsittelyä. (Pylkkänen 2008, 748-762; Pölönen 2006, 93-96; Toivio & Nordling 2009, 248-262.) Behavioristisen psykoterapian viitekehys on oppimisessa, jolloin ei-toivotusta käytöksestä voidaan oppia pois (Merikallio 2009). Nykyään psykoterapiaa käytetään niin mielenterveyden sairauksien kuin elämän eri kriisitilanteiden hoitona. Hoitoa saavilla voi olla ongelmia perhe- tai muissa ihmissuhteissa tai he ovat olleet mukana onnettomuudessa tai heillä on jokin fyysinen sairaus. Psykoterapian toteuttamismuotoja on myös monia. On yksilö-, perhe-, ryhmä- ja luovuusterapioita, joita käytetään tilanteen mukaan. Samoin psykoterapioiden kokonaiskesto vaihtelee; lyhytterapian kesto on keskimäärin 20 käyntikertaa, ja pitkät terapiat kestävät vuodesta kuuteen vuoteen. Psykoterapian järjestämiseksi on erilaista rahoitus- ja järjestämismahdollisuuksia. Kunnan työntekijät voivat toteuttaa psykoterapiaa virkatyönä tai kunnat voivat ostaa sitä ostopalveluina yksityisiltä psykoterapeuteilta. Kela voi korvata yksityisen psykoterapian kustannuksia harkinnanvaraisena lääkinnällisenä kuntoutuksena vuodeksi kerrallaan, enintään kolmen vuoden ajan. Psykoterapiaa voi myös saada tapaturma-, liikenne- tai työeläkevakuutuksen tukemana. Lisäksi psykoterapiaa tuottavat muut julkiset palveluyksiköt, kuten Väestöliitto, Kirkon perheasianneuvottelukeskus, A-Klinikkasäätiö ja Suomen Mielenterveysseura. Osalle potilaista ei kuitenkaan voida järjestää psykoterapiaa näillä tavoin, vaan he joutuvat kustantamaan terapian kokonaan itse. (Pylkkänen 2008, 748-762; Repo ym. 2003, 21-22.) Psykoterapia on kovaa työtä itsensä kanssa. Totutuista ja turvallisista elämäntavoista ja ihmissuhteista on vaikea irrottautua, vaikka ne ymmärtäisikin vahingollisiksi itselleen. Yleensä psykoterapiaan hakeudutaankin vasta pakon edessä, kun olotila alkaa muuttua sietämättömäksi. Psykoterapiaan kannattaisi kuitenkin hakeutua ajoissa, sillä varhain aloitettu psykoterapia antaa hyviä tuloksia. (Toivio & Nordling 2009. 247-248.) 2.3 Psykodynaaminen terapia Saksalainen lääkäri Sigmund Freud (1856-1939) kehitti psykoanalyysin lähinnä keskiluokkaisten juutalaisnaisten tarpeisiin. Freudin menetelmien hallitsevina piirteinä olivat lapsuuden traumaattisten kokemusten ja tiedostamattomien seksuaalisten halujen esiin kaivaminen. Freud kannattajineen sai potilaansa myöntämään sellaisia kokemuksia, joita ei ollut oikeasti edes tapahtunut. Lisäksi he antoivat liian suuren merkityksen pienille kokemuksille. Esimerkiksi eräs psykoanalyytikko tulkitsi hysteerisen naispotilaan

11 ajelulla tapahtuneen pyörtymisen johtuneen potilaan seksuaalisista haluista kyytimiestä kohtaan. Freudin psykoanalyysi ei saanut kannatusta pitkäksi aikaa, vaan se jäi psykiatrian historiassa marginaaliin. Lisäksi pohdittiin, oliko psykoanalyysi terapia vai maailmankatsomus. Freudin psykonalyysillä oli kuitenkin vahvat kannattajansa eri puolella maailmaa. (Shorter 2005, 170-180.) Psykoanalyysin menettäessä luottamustaan lääketieteen piirissä se alkoi kiinnostaa humanistisissa tiedekunnissa. Yhdysvallat avasivat psykoanalyytikkokoulujensa ovet myös sosiaalityöntekijöille ja psykologeille vuonna 1988. Alettiin nähdä, että psykoanalyysi sopii paremmin itsensätuntemisen lisäämiseen kuin sairauksien hoitoon. (Shorter 2005, 363-367.) Mielikuvilla on tärkeä rooli psykoanalyysissa. Niiden avulla voidaan konkretisoida mieltä askarruttavat aiheet psykoanalyyttisen prosessiin kautta. Tuntematon asia työstetään mielessä olevien mallien kautta ymmärrettäväksi. (Enckell 2002, 19, 35-36.) Freudin psykoanalyysia on muokattu ja siitä on kehitetty psykoanalyyttinen psykoterapia nykyihmisten tarpeisiin. Pohjana on edelleen Freudin ajatus tiedostamattomista psyykkisistä tapahtumista ja ristiriidoista, jotka aiheuttavat neurooseja eli mielenterveyden häiriöitä. Psykoterapiassa keskitytään näihin asenteisiin, puutteisiin tai rajoituksiin ihmismielessä, jotka aiheuttavat ongelmia tai estävät arjen ongelmien kohtaamista. Psykoanalyysi tarjoaa vapaan assosiaation avulla mahdollisuuden päästä käsiksi tiedostomattomaan. Potilasta ei hoideta tyhjiössä, vaan terapeutin ja potilaan välisellä hoitosuhteella on suuri merkitys. Hoitosuhde muistuttaa vanhemman ja lapsen välistä suhdetta, jonka tavoitteena on luoda kehitykselle avoin suhde. Sen avulla terapian tavoitteena oleva potilaan omien kykyjen ja mahdollisuuksien käyttöönotto tulee mahdolliseksi. (Sakki, P 2006, 1476-1479.) Psykodynaaminen terapia pohjautuu psykoanalyyttiseen teoriaan mielen toimintaperiaatteista ja rakenteista ja pyrkii teorian ja tiedon pohjalta luoduin menetelmin hoitamaan psyykkisiä häiriöitä. Psykodynaaminen terapian sisältämä käsite psykosemioosi tarkoittaa merkkijärjestelmän syntymistä ja kehittymistä ihmismielessä. Ihminen käyttää tätä merkkijärjestelmää tunnetasolla vuorovaikutustilanteissa muiden ihmisten kanssa. Symbolifunktio kuvaa näiden esittävien merkkien käyttöä. Symbolisaatio eli psyykkinen sitoutuminen tarkoittaa kahden asian yhteen liittämistä. Ihmismieli yhdistää ulkoisesta maailmasta tulevat havainnot omasta sisäisestä maailmasta tuleviin havaintoihin merk-

12 kien avulla siten, että muodostuu kokemus. Tuleeko kokemuksesta positiivinen vai negatiivinen riippuu mielen sitomiseen käyttämistä merkeistä. Jos tämän merkkijärjestelmän eli psykosemioosin kehitys häiriintyy tai estyy, voi siitä seurata mielenterveyshäiriö. Tätä häiriötä on mahdollisuus korjata psykodynaamisessa terapiassa. (Keinänen 2007a, 27-32, 172-173.) Psykodynaamisessa arvioinnissa keskitytään potilaan kanssa yhteistyössä luomaan kuva potilaan käsityksistä itsestään, ihmissuhteistaan, ruumiinkuvastaan ja itsetunnostaan. Psykodynaamisessa arvioinnissa tulisi luoda kuva myös potilaan tunne- ja tarve-elämän säätelystä, sekä läheisyyden ja seksuaalisuuden tarpeista. Psykodynaamisen hoidon arvioinnin lähtökohta ovat kysymykset, tunteeko potilas tarvitsevansa yhteistyötä itsensä tarkastelussa ja onko hänellä riittävää ahdistuksensietokykyä kohdata esille nousevia asioita. Ulkoiset ja taloudelliset seikat sekä halu sitoutua pitkäjänteiseen ja säännölliseen terapiaan auttavat arvioimaan, minkälainen vaikutus hoidolla tulisi olemaan. (Keinänen 2007b, 54-62.) Tämän vuoksi kaikki ryhmäpsykoterapiaryhmään osallistuneet valitaan tarkoin, sillä yhdenkin ryhmäläisen keskeyttäminen kesken terapian vaikuttaa koko ryhmän toimintaan. Päämääränä psykodynaamisessa psykoterapiassa on eheyttää potilaan sisäistä maailmaa hoidollisessa vuorovaikutussuhteessa. Psykodynaaminen psykoterapia nojaa siihen olettamukseen, että yksilöllä on luontainen sisäinen pyrkimys sekä tarve kasvuun ja kehitykseen elämässään. Terapeutti luo edellytykset kasvuprosessille ja tukee sitä. Hän havaitsee ammatillisen tietämyksensä ohjaamana ryhmätilanteissa niin sanotut kiinni juuttuneet ristiriidat ja sisäiset toistamispakot. Tämä tarkoittaa sitä, että jos yksilön sisäinen kasvu on estynyt jossain elämänsä vaiheessa, psyykellä on luontainen taipumus nostaa ristiriidat yhä uudelleen esiin. Ne ilmenevät spontaanisti yksilön olemuksessa, puheessa, käyttäytymisessä ja unissa toistuvana samankaltaisena käytöksenä. Terapeutti tuo nuo piirteet tietoisuuteen ja näin juuttunut kasvuprosessi voi käynnistyä uudelleen. Terapian aikana potilaan symbolisaatiokyky liittää asioita toisiinsa kehittyy ja samalla kehittyy mentalisaatiokyky eli kyky tunnistaa ja arvioida omia tunteita ja ajatuksia. Myös tunnetasolla tärkeän ihmisen tunteiden tunnistaminen helpottuu ja potilaan oireet lievenevät. (Keinänen 2007c, 64-67, 172; Keski-Luopa 2006, 114-118.)

2.4 Ryhmäpsykoterapia 13 Ryhmäpsykoterapiassa ryhmä käy läpi saman ryhmänmuodostusprosessin kuin missä tahansa muussakin ryhmässä. Lisäksi ryhmäpsykoterapiaryhmässä tapahtuvat samat prosessit kuin yksilössäkin, sillä ne rakentuvat samojen psyykkisten lainalaisuuksien mukaan. Tämä tarkoittaa sitä, että yksilö sijoittaa ryhmäläisiin, itseensä tai terapeuttiin sellaisia ominaisuuksia, joita ei voi hyväksyä tai nähdä itsessään. Ihminen ei tiedosta tätä prosessia eikä sitä, että hän myös itse ottaa vastaan ominaisuuksia, jotka muut häneen sijoittavat. Jotta yksilön vääristyneet käsitykset itsestään tai muista vastaisivat paremmin todellisuutta, tarvitsee hänen ottaa nämä sijoitukset eli objektisuhteet takaisin itseensä tutkittaviksi. Sekaisin ollut palapeli kootaan uudelleen ja näin kuvasta hahmottuu mielekäs kokonaisuus. Tämä sama prosessi tapahtuu samalla aikaa myös ryhmässä. Tapahtuu ryhmäytyminen. Samalla kun ryhmä eheytyy, eheytyy myös siihen kuuluvan yksilön sisäinen maailma. Terapeutilla on tärkeä osuus vuorovaikutuksen tulkitsijana. Ristiriitaisten tilanteiden toistamispakkoon on saatava uusi parantava kokemus, ja näin aikaisempi kokemus korvataan uudella sisäistyneellä kokemuksella. Vähitellen ristiriita menettää uhkaavan luonteensa, ja kun yksilön sisäinen maailma muuttuu, muuttuu myös hänen minuutensa. (Keski-Luopa 2006, 114 118; Poranen 2007, 19-22.) Ryhmän kehitysvaiheet voidaan jakaa viiteen teoreettiseen osaan. Ensimmäisessä vaiheessa eli ryhmän muodostusvaiheessa orientoidutaan ryhmän tehtävään. Ryhmän rakenteessa korostuu testaus ja riippuvuus vuorovaikutussuhteissa. Toinen vaihe on kuohuntavaihe, jonka aikana ryhmässä esiintyy vastustusta ja muun muassa sisäisiä ristiriitoja tulee esiin. Kolmannessa eli ryhmän vakiintumisen vaiheessa kehittyy yhteenkuuluvuuden tunne. Ryhmän sisäiset roolit ja normit löytyvät. Seuraavaksi alkaa muotoutua kypsän toiminnan vaihe eli roolit tulevat joustavammiksi ja erilaisuutta hyväksytään. Ryhmästä tulee toimiva kokonaisuus. Viimeiseksi on ryhmän lopetusvaihe, jossa ryhmäläiset eroavat toisistaan ja jättävät jäähyväiset. Tämä aiheuttaa usein monenlaisia tunnereaktioita. Jokainen ryhmä kehittyy omaan tahtiinsa eivätkä rajat eri vaiheiden välillä ole selkeitä eikä kehittyminen etene aina lineaarisesti vaan esimerkiksi syklisesti. (Poranen 2007, 19-22.) Vaikka terapiaryhmä käy läpi samat kehitysvaiheet ja prosessit kuin muutkin ryhmät, eroaa terapiaryhmä muista ryhmistä sosiaalistumisen hyväksynnässä ja tasa-arvoisessa

ilmapiirissä. Lisäksi terapiaryhmä toimii peilinä jäsenilleen sekä sallii tiedostamattoman tulemisen esille sekä ajatusten ja kokemusten vaihdon. (Nitsun 1996, 216-217.) 14 Kaikkien psykodynaamisesti suuntautuneiden psykoterapiaryhmien keskeinen ajatus on se, että sisäiset ongelmat syntyvät suhteessa toisiin ihmisiin ja että sitä kautta niihin pystyy myös vaikuttamaan. Ryhmässä yksilö joutuu intensiiviseen vuorovaikutukseen toisten kanssa. Ryhmäterapia sopii erityisesti ihmissuhdevaikeuksista kärsiville ja sosiaalisilta kyvyiltään kehittymättömille esimerkiksi henkilöille, joilla on vaikea suhde auktoriteetteihin. He hyötyvät ryhmän palautteesta, koska heidän on helpompi ottaa palautetta vastaan ryhmän jäseniltä kuin terapeutilta, joka edustaa auktoriteettia. Jännitysoireista kärsivä voi ryhmässä harjoitella uutta rennompaa vuorovaikutusta. Ryhmäterapia sopii myös yksinäisille, eristäytyville ja niille joilta puuttuu sosiaalinen verkosto nyt tai on puuttunut lapsuudessa. Itsenäisyyden puutteesta kärsivä saa ryhmästä tukea irtaantumiseen ja yksilöllisyytensä löytymiseen ja ahdistuksesta ja masennuksesta kärsivä voi saada ryhmässä lievitystä oireisiinsa. (Keski-Luopa 2006, 118-121; Sakki, M-L 2006, 105-109.) Ryhmäterapia ei sovi niille, joille prosessi on liian vaativa henkisesti tai jotka ovat psykoottisesti depressiivisiä tai kärsivät alkoholi- tai huumeriippuvuudesta tai syömishäiriöistä. Se ei myöskään sovi akuutissa kriisissä oleville henkilöille, joilla on itsemurhariski, psykoottisuutta tai voimakasta ahdistusta. Ryhmäterapiaa ei suositella paranoidisesta tai skitsoidisesta häiriöstä eli erilaisista harhaluuloista kärsiville tai hyvin epäsosiaalisille henkilöille. Ryhmäterapia ei sovi myöskään muita dominoiville ja liian vaativille persoonallisuuksille. (Sakki, M-L 2006, 105 109) Ryhmäpsykoterapian hoidollinen tavoite on yksilön persoonallisuuden eheytymis- ja kypsymisprosessi (Keski-Luopa 2006, 113-114). Ryhmän muita hoidollisia tavoitteita voivat olla esimerkiksi oireiden helpottuminen, emotionaalisen tasapainon tunteen saavuttaminen, parempi selviytyminen vuorovaikutussuhteissa, itsetuntemuksen ja ahdistuksen sietokyvyn lisääntyminen ja itsensä hyväksyminen. (Leinonen 2006, 135-150.) 2.5 Psykoterapian tavoitteet ja vaikuttavuus Psykoanalyyttisen teorian mukaan ihmisen häiriintynyt kehitys on sopeutumisreaktio sisäiseen kipuun. Nämä jossain elämän vaiheessa alkunsa saaneet kipupisteet haittaavat

15 nykyistä elämää. Ihminen ei itse välttämättä ole niistä tietoinen. Yksilön psyykeä voidaan kuvata ympyrällä. Kipupiste on aukko ympyrässä. Jotta tämä persoonallisuuden ympyrä täydentyisi, täytyy tapahtua sen tietoiseksi saattaminen. Tämä tapahtuu persoonallisuuden eri puolien ymmärryksen ja hyväksynnän kautta. Hyväksymisen kautta ihminen eheytyy ja ympyrä täydentyy. Ihminen hyväksyy ristiriitaisuutensa. Tätä prosessia pyritään edistämään psykoterapioiden avulla. (Leinonen 2006, 135 139.) Psyykkisen kivun hallitessa elämää myös tulevaisuus näyttää synkältä ja toivottomalta. Erilaisten psykoterapiaryhmien yhtenä tavoitteena on saada potilas olemaan oma itsensä, jotta hän alkaisi toteuttaa omia mahdollisuuksiaan ja sisäistä olemustaan elämässään sekä olla samalla rakentavassa vuorovaikutuksessa toisten ihmisten kanssa. Onnistuessaan olemaan oma itsensä, potilas hyväksyy myös muiden erilaiset persoonat. Parantavaa on myös se, että yksilön elämänhallinnan tunne lisääntyy ja suojautumiskeinot muuttuvat joustavimmiksi. Ryhmätyöskentelyn avulla potilas alkaa sietää paremmin ristiriitaisia tunteitaan, kuten sitä että samaa ihmissuhdetta kohtaan voi tuntea vastakkaisia tunteita, niin vihaa kuin rakkautta. Potilaan sisäiset mielikuvat itsestään ja toisista eli projisoinnit muuttuvat parempaa todellisuutta vastaavaan suuntaan. (Leinonen 2006, 135 139.) Eri terapiamuotojen vaikuttavuutta on tutkittu muun muassa Helsingin Psykoterapiaprojektin tutkimuksessa, jossa verrattiin neljän eri psykoterapiamuodon vaikutusta toisiinsa. Tutkimuksen vertailukohteina olivat lyhytkestoinen psykodynaaminen ja ratkaisukeskeinen terapia sekä pitkäkestoinen psykoanalyysi ja psykodynaaminen terapia. Viiden vuoden seurannan aikana ei hoitovaikutuksissa löytynyt eroa eri terapiamuotojen välillä. Tutkimuksen perusteella voidaan sekä ratkaisukeskeinen että psykodynaaminen terapia todeta soveltuvaksi terapiamuodoksi. (Knet & Lindfors 2004, 82-92.) Suomen ryhmäpsykoterapia ry:n tekemän tutkimuksen (Lindfors, Leinonen, Pölönen & Sakki 2006, 19) mukaan ryhmäpsykoterapiaan osallistuneiden kokemukset ryhmästä olivat sekä positiivisia että negatiivisia. Ryhmän koko ja yhteensopivuus koettiin onnistuneeksi, puitteet ja ajoitus olivat toimivia, ryhmän ilmapiiri oli hyvä ja terapeuttien toimintaan oltiin myös tyytyväisiä. Ryhmäläiset kokivat itseymmärryksensä ja psyykkinen kasvunsa lisääntyneen. Osa ryhmäläisistä koki negatiivisiksi samoja asioita kuin mitä osa ryhmäläisistä koki positiivisiksi. Esimerkiksi kaikki eivät olleet tyytyväisiä ryhmän kokoon ja osa koki terapeuttien olleen liian passiivisia. Myöhästelyt ja poissa-

olot herättivät negatiivisia tuntemuksia. Ryhmä ei antanut kaikille tarpeeksi syvällistä tietoa ja ryhmäterapian kesto koettiin liian lyhytaikaiseksi. 16 3 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TEHTÄVÄT Työn tilaaja KYS:n Siilinjärven psykiatrian poliklinikka Tarinassa halusi selvittää, miten vuoden kestävä ryhmäpsykoterapia on vaikuttanut ryhmäläisten elämään ryhmän loppumisen jälkeen. Poliklinikan työntekijät halusivat kehittää toimintaansa ja kerätä kehittämistä varten palautetta työstään psykoterapiaryhmäläisiltä. Opinnäytetyöni tarkoituksena oli kehittää Siilinjärven psykiatrian poliklinikan työntekijöiden käyttöön mittari, jolla ryhmäpsykoterapiaryhmän ohjaajat voivat kerätä palautetta ryhmäpsykoterapiaryhmästä ja saada tietoa ryhmäpsykoterapian vaikuttavuudesta. Lisäksi opinnäytetyöni tavoitteena oli kuvata kehittämälläni mittarilla suoritetun testitutkimuksen tulosten avulla, miten ryhmäläiset kokivat vuoden kestäneen psykoterapiaryhmän, miten ryhmäpsykoterapia oli vaikuttanut ryhmäläisten tämänhetkiseen vointiin, tulevaisuuden näkymiin ja vuorovaikutustaitoihin ja millaista palautetta he antavat psykoterapiaryhmästä ja ryhmän ohjaajista. Kysely lähetettiin ryhmään osallistuneille kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua ryhmän loppumisen jälkeen. Kokemusten selvittäminen ja ryhmästä saatu palaute auttavat ryhmän ohjaajia tarkastelemaan ja kehittämään omaa työtään. Tavoitteena oli saada tietoa, miten psykoterapiaryhmälle annetut tavoitteet toteutuivat ja miten pysyviksi saavutetut taidot ovat jääneet ryhmäläisten elämässä. Opinnäytetyön tehtävät olivat seuraavat: 1. Laatia KYS:n Siilinjärven psykiatrian poliklinikan käyttöön kyselylomake, jolla voidaan kerätä palautetta ryhmäpsykoterapiassa käyviltä ryhmäpsykoterapiatyön kehittämiseksi. 2. Kuvata millaisia kokemuksia ryhmäpsykoterapiaryhmään osallistuneet ovat saaneet. 2.1 Miten ryhmäpsykoterapia on vaikuttanut ryhmäläisten tämänhetkiseen vointiin ja tulevaisuuden näkymiin? 2.2. Miten ryhmäpsykoterapia on vaikuttanut ryhmäläisten vuorovaikutustaitoihin? 2.3. Millaista palautetta ryhmäläiset antavat psykoterapiaryhmästä ja ryhmän ohjaajista?

4 TOTEUTUS 17 4.1 Kokemuksia ryhmäpsykoterapiasta -mittarin kehittäminen Kehitin ryhmäpsykoterapiaryhmästä annetun palautteen hankintaan kyselylomakkeen, jonka laadin määrällisen eli kvantitatiivisen tutkimuksen periaatteiden mukaisesti. Kyselylomakkeelle (liite 1) tuli kysymyksiä niistä aihealueista, joita teoriaosuudessa käsiteltiin. Kysymykset on asetettu väittämien muotoon. Työn tilaaja haluaa käyttää lomaketta jatkossakin kerätäkseen palautetta muilta ryhmäpsykoterapiaryhmiltä ja strukturoitu valmiita vastausvaihtoehtoja sisältävä lomake on helppo ja nopea analysoida. Määrällisellä tutkimusmenetelmällä pystytään numeraalisesti kuvaamaan jotakin asiaa tai muutosta tai jonkin asian vaikuttavuutta toiseen asiaan (Vilkka 2007a, 49-53). Kyselylomakkeen laatiminen on haastavaa. Haastavin vaihe kyselylomaketta eli mittaria tehdessä oli operationalisointi eli teoreettisen asian muuttaminen mitattavaan muotoon. Operationalisoidessaan kysymyksiä tutkija samalla jo tulkitsee teoriaa, joten kyselylomake on tehtävä huolella ja testattava ennen varsinaista käyttöä. Jos operationalisointi epäonnistuu, mittari mittaa väärää asiaa. Tutkija luulee esimerkiksi mittaavansa lomakkeella ilmapiiriä, mutta mittaakin lukutaitoa. Lisäksi tulee muistaa, ettei kvantitatiivisella mittarilla saada selville koko totuutta, vaan vain osia siitä. (Metsämuuronen 2000, 11-20; Vilkka 2007a, 81-89.) Laadin kysymysehdotuksia yhteensä kolmekymmentä teorian ja työn tilaajan toiveiden mukaan. Käytin teoriaa kootessani kirjallisuushaussa Mediciä ja Chinalia, joissa avainsanoina käytin psykoterapia, ryhmäterapia, psykodynaaminen ja psykoanalyyttinen terapia, määrällinen tutkimus ja mittarin kehittäminen, psychotherapy, group ja psychoanalytic. Lisäksi käytin Savonia-ammattikorkeakoulun kirjaston Aapeli-tietokantaa sekä Kuopion kaupungin ja Kuopion yliopiston kirjastojen hakuohjelmia. Kävimme kysymysehdotukset työn tilaajan kanssa yhdessä läpi. Työn tilaaja antoi korjausehdotuksia ja vinkkejä kysymyksiin. Lisäksi tilaaja toivoi valmiita vaihtoehtoja sisältävän lomakkeen, koska se olisi helpompi tulkita. Näiden ehdotusten pohjalta muutin kysymykset väittämien muotoon. Väittämiä tuli yhteensä 46. Lisäksi kehitimme yhden avoimen kysy-

18 myksen, johon ryhmäläiset pystyivät antamaan palautetta omin sanoin. Toiseen eli kesäkuun kyselyyn lisäsin neljä väittämää ja yhden avoimen kysymyksen kyselylomakkeen ulkoasusta ja toimivuudesta. Kesäkuun kyselyyn tuli siis yhteensä 53 kohtaa, johon ryhmäläisten tuli vastata. Mietimme työn tilaajan kanssa myös kyselylomakkeen ulkoasua ja pohdimme yhdessä avoimen kysymyksen vastausrivien kokoa ja määrää. Kyselylomake on siis kokonaisuudessaan yhteistyön tulos. Päädyin käyttämään kyselylomakkeessa Likertin viisiportaista asteikkoa vastausvaihtoehtoina. Asteikkoihin eli skaaloihin perustuva mittarissa vastaaja valitsee väittämää arvioidessaan häntä lähimpänä olevan vastausvaihtoehdon. Vastausvaihtoehdot ovat 1. Täysin samaa mieltä, 2. Osittain samaa mieltä, 3. Osittain eri mieltä, 4. Täysin eri mieltä ja 5. En osaa sanoa. Mittari kannattaa koostaa osioista, jotka koostuivat eri osa-alueita käsittelevistä kysymyksistä. Kvantitatiiviseen kyselylomakkeeseen voi teorian mukaan myös laittaa muutamia avoimia kysymyksiä, jotta vastaaja sai omin sanoin kirjoittaa näkemyksensä. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007, 188-199; Metsämuuronen 2000, 11-20.) Kysymysten ja väittämien muotoon tulee myös kiinnittää huomiota. Töyry (2001, 65-79) tutki Ihmisläheinen hoito -mittarin virhelähteitä vertaamalla myönteisten ja kielteisten väittämien vastaamisosuuksia. Tutkimuksessa kävi ilmi, että kielteisessä muodossa ilmaistuun väittämään jätettiin useammin vastaamatta kuin myönteisessä muodossa ilmaistuun väittämään. Tulosten perusteella myönteisesti ilmaistujen väittämien vastaukset ovat luotettavampia kuin kielteisesti ilmaistujen väittämien vastaukset. Myönteisiä ilmauksia tulee siis suosia tutkimuksen luotettavuuden lisäämiseksi. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella tein väittämät myönteisiksi. Ryhmittelin kyselylomakkeen väittämät vastaamisen helpottamiseksi neljään osioon. A- osio kuvaa ryhmän vaikutusta tämänhetkiseen vointiin, B-osio kuvaa ryhmän vaikutusta tulevaisuuden näkymiin ja C-osio kuvaa ryhmän vaikutusta vuorovaikutustaitoihin. D- osio kerää palautetta ryhmäpsykoterapiaryhmästä ja ryhmän ohjaajista. Psykodynaamisen suuntauksen mukaan ihmisellä ajatellaan olevan luontainen pyrkimys ja tarve sisäiseen kasvuun ja kehitykseen. A-osio pyrkii selvittämään tätä ryhmään osallistujan eheytymis- ja kypsymisprosessia tämänhetkistä vointia kuvaavilla väittämillä. B-osiossa kartoitetaan ryhmäläisten tulevaisuuden näkymiä, sillä kyky ajatella tulevai-

19 suutta ja nähdä toivoa on yksi mielenterveyden perusta. Mielenterveyden perustaan kuuluvat myös kyky joustaa ja sietää ahdistusta, joita selvitetään väittämissä 16 ja 32. (Leinonen 2006; Punkanen 2001.) C-osio ja väittämä 40 tarkastelevat vuorovaikutustaitoja, sillä monet vuorovaikutus- ja ihmissuhdeongelmista kärsivät hyötyvät ryhmäpsykoterapian tarjoamasta mahdollisuudesta harjoitella vuorovaikutustaitoja ryhmäläisten kesken. (Pölönen & Sitolahti 2006.) Kuvio 1 kuvaa kyselylomakkeen sisällön jaottelua ja siitä näkyy myös kyselylomakkeen keskeinen sisältö. KYSELYLOMAKE TÄMÄNHETKINEN VOINTI TULEVAISUUDEN NÄKYMÄT Väittämillä 1-25 haetaan vastausta toisen tutkimustehtävän ensimmäiseen kohtaan, miten ryhmäpsykoterapia on vaikuttanut ryhmäläisten tämänhetkiseen vointiin ja tulevaisuuden näkymiin. Toisen tutkimustehtävän toiseen kohtaan ryhmäpsykoterapian vaikutuksesta ryhmäläisten vuorovaikutustaitoihin saadaan vastaus väittämistä 26-33. Ryh- VUOROVAIKUTUS- TAIDOT Tunne-elämä Itsetuntemus Toimintakyky Suunnittelu Unelmat ja haaveet Hoidon tarve Tunteiden ilmaisu Sosiaaliset suhteet Joustavuus Kuvio 1. Kyselylomakkeen keskeinen sisältö Yksi psykodynaamisen psykoterapian päämäärä on kehittää potilaan mentalisaatiokykyä eli kykyä tunnistaa ja arvioida omia tunteita ja ajatuksia (Keinänen 2007c). Tämän kyvyn kehittymistä selvitetään kyselylomakkeen väittämillä 1-3 ja 28. Itsetuntemuksen lisääntymistä, emotionaalisen tasapainon tunteen saavuttamista ja itsensä hyväksymistä kartoitetaan väittämillä 4-6 ja 8 (Pölönen & Sitolahti 2006). Liikunnalla on todettu olevan positiivinen vaikutus mielenterveyteen (Schmitz, Kruse & Kugler 2004), ja siksi lomakkeella on väittämä 24 liikunnasta. Väittämällä 25 halutaan tietää, onko vastaajilla tarvetta saada lisätukea elämäänsä psykiatrisesta hoidosta vielä psykoterapiaryhmän jälkeenkin.

20 mäläisten palautetta ryhmäpsykoterapiaryhmästä ja ryhmän ohjaajista eli vastaukset toisen tutkimustehtävän kolmanteen kohtaan saadaan väittämistä 34-46 sekä kysymyksestä 47, johon ryhmäläiset voivat kirjoittaa lisäpalautetta omin sanoin. Esitestasin kyselylomaketta kolmella satunnaisella eri-ikäisellä ihmisellä, jotka eivät kuuluneet tutkittavaan ryhmään. Pyysin esitestaajia eläytymään ryhmäpsykoterapiassa käyvän ihmisen rooliin ja arvioimaan kyselylomaketta sitä kautta. Esitestaajien mielestään kyselylomake oli selkeä ja kysymykset hyvin laadittuja ja ymmärrettäviä. Uutena ajatuksena yhdeltä testaajalta tuli ehdotus, voisiko lomakkeella olla kysymys siitä, onko itse huomannut muutosta ryhmäläisissä. Näin saisi palautetta vastaajalta myös muusta ryhmästä eikä vain hänen omasta kokemuksestaan. Joskus on helpompi nähdä muutosta toisissa kuin itsessään. En kuitenkaan lisännyt ehdotettua kysymystä kyselylomakkeeseen, vaikka ehdotus olikin hyvä, koska kysymyksen operationalisointi ymmärrettävään muotoon oli hankalaa. 4.2 Kohderyhmä Kohderyhmänä opinnäytetyön tutkimuksessa oli Siilinjärven psykiatrian poliklinikalla Tarinan sairaalassa vuoden 2008 toiminut ryhmäpsykoterapiaryhmä. Ryhmää pitivät poliklinikan kaksi työntekijää, jotka ovat sairaanhoitaja- ja mielisairaanhoitajakoulutuksen jälkeen käyneet kaksivuotisen ryhmäpsykoterapiakoulutuksen. Psykoterapiaryhmä pohjautuu psykodynaamisen terapiaan. Ryhmässä oli seitsemän osallistujaa, sekä naisia että miehiä. Ryhmän keski-ikä oli viisikymmentä vuotta. Yksi ryhmäläinen lopetti ryhmän kesken, mutta kysely lähetettiin hänellekin. Ryhmä aloitti kokoontumisensa tammikuussa 2008 ja jatkoi viikoittaisia tapaamisiaan joulukuuhun 2008 asti. Tapaamiskerta oli kestoltaan puolitoista tuntia. Ryhmäläiset eivät saaneet muuta terapiahoitoa ryhmän aikana. Myös ryhmäläisten keskinäisiä tapaamisia ryhmän ulkopuolella tuli välttää. Ryhmäläiset oli valittu hakemusten ja haastattelujen perusteella psykoterapiaryhmään. Haastattelujen avulla selvitettiin hakijoiden edellytyksiä ja kykyjä osallistua ja hyötyä ryhmäpsykoterapiasta. Näitä olivat muun muassa riittävä määrä ahdistuksen ja psyykkisen kivun sietokykyä sekä halu kasvaa ja kehittyä psyykkisesti (vrt. Leinonen 2006).

4.3 Aineiston hankinta 21 Sain opinnäytetyön tekemiseen tutkimusluvan Kuopion yliopistolliselta sairaalalta maaliskuun alussa 2009 (liite 2). Ryhmän ohjaajat kertoivat ryhmäläisilleen tulevasta opinnäytetyöstä ja siihen liittyvästä kyselylomakkeesta sekä motivoivat ryhmäläisiä vastaamaan kyselylomakkeeseen. Lomake lähetettiin postissa haastateltaville saatekirjeen (liite 3) ja postimerkillä varustetun palautuskuoren kera. Vilkka (2007a) korostaa, että hyvä saatekirje edellyttää paneutumista sen tekemiseen, sillä saatekirjeellä on suuri vaikutus tutkittavan osallistumiseen tutkimukseen. Saatekirjeestä tulee ilmetä tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet, tutkimuksen osapuolet ja rahoittajat. Saatekirjeessä tulee kertoa myös, ketkä käyttävät vastauksia sekä mihin niitä käytetään ja milloin tutkimuksen arvioidaan valmistuvan. Lisäksi tulee mainita, missä valmiiseen tutkimukseen voi halutessaan tutustua, mitä kyselylomakkeille tapahtuu tutkimuksen jälkeen ja miten henkilösuoja on turvattu. Saatekirjeen ja kyselylomakkeen ulkonäköön ja kieliasuun tulee myös kiinnittää huomiota, sillä motivoinnin lisäksi ne antavat haastateltavalle kuvan tutkimuksen toimeksiantajista. Syntyvä mielikuva on tärkeä tutkimuksen teettäjän imagolle. (Vilkka 2007a, 152-156.) Työn tilaajan pyynnöstä tieto kyselylomakkeiden hävittämisestä ja henkilösuojan turvaamisesta sisällytettiin lauseeseen, jossa todetaan vastauksia käsiteltävän luottamuksellisesti. Ensimmäinen kysely lähetettiin ryhmäläisille maaliskuussa 2009. Heillä oli kaksi viikkoa aikaa vastata ja postittaa kysely palautuskuoressa takaisin Tarinan psykiatrian poliklinikalle. Toinen kysely lähetettiin kesäkuussa 2009 ja siihen vastaamiseen oli aikaa kolme viikkoa. Toinen kyselylomake oli muuten täysin samanlainen kuin ensimmäinen, mutta siihen oli liitetty kysymyksiä kyselylomakkeen toimivuudesta ja selkeydestä. Tällä tavoin sain palautetta lomakkeen kehittämistä varten. Maaliskuussa vastauksille annettuun määräaikaan mennessä saapui kolme vastauslomaketta. Seitsemästä tutkittavasta kyselyyn jätti vastaamatta neljä. Kaikki palautetut lomakkeet olivat asiallisesti täytetyt eikä puuttuvia kohtia ollut, joten kaikki vastaukset pystyttiin hyväksymään mukaan tutkimukseen (Vilkka 2007b, 106-110). Numeroin lomakkeet numeroilla yksi, kaksi ja kolme, ja levitin ne eteeni työpöydälle. Viivainta apuna käyttäen tallensin kaikkien vastauslomakkeiden vastaukset kohta kohdalta Exel-

22 taulukkoon. Sen jälkeen tarkastin taulukon mahdollisten kirjausvirheiden varalta. Laadin taulukon siten, että pystyrivillä ovat yhden vastaajan vastaukset eli muuttujat ja vaakarivillä ovat kysymykset. Näin vaakariviltä on helppo nähdä, ovatko vastaajat vastanneet samalla vai eri tavalla kuhunkin kysymykseen. Kesäkuun kyselyyn vastasi neljä ryhmäläistä ja kolme ryhmäläistä jätti vastaamatta. Ryhmän ohjaajat olivat hieman pettyneitä, koska motivoinnista huolimatta kaikki eivät vastanneet kyselyyn. Toinen ohjaaja teki ennen kyselylomakkeen lähettämistä soittokierroksen eli soitti ryhmäläisille ja muistutti heitä tulevasta kyselystä ja toiveesta saada kaikilta vastaus. Numeroin kesäkuun lomakkeet numerolla 2 ja erottaakseni lomakkeet toisistaan numeroin ne vielä alanumeroilla 2.1. Sen jälkeen toimin samoin kuin maaliskuussa ja kokosin vastaukset Exel-taulukkoon. 4.4 Aineiston analysointi Aineiston analyysi, tulkinta ja johtopäätösten teko ovat tutkimuksen tärkein vaihe. Analysoimalla aineistoa saadaan selville vastauksia tutkimustehtäviin. Analyysi vaatii tutkimusraportissa näkymätöntä taustatyötä, eikä yhtä oikeaa analysointitapaa ole. Tutkimuksessa kannattaa valita tutkimusongelmaan parhaiten vastauksen tuova tapa. Analyysin valmistuttua se on vielä tulkittava ja tehtävä johtopäätökset tutkittavasta aiheesta. (Hirsjärvi ym. 2007, 216-225.) Tässä opinnäytetyön tutkimuksessa tein aineistoanalyysin määrällisen tutkimuksen analyysitapoja soveltaen. Vertasin tuloksia aiempien vastaavanlaisten tutkimusten tuloksiin sekä etsin tuloksista vastauksia opinnäytetyön tehtäviin. 5 MITTARIN JA KYSELYN TULOSTEN TARKASTELU 5.1 Kokemuksia ryhmäpsykoterapiasta -mittarin arviointi Kaikki palautetut kyselylomakkeet oli täytetty asianmukaisesti joka kohdasta. Tästä pystyi tekemään sen johtopäätöksen, ettei mikään väittämä ollut liian vaikea vastatta-

23 vaksi. Väittämät olivatkin vastaajien mielestä melko helposti ymmärrettäviä, sillä puolet vastaajista oli täysin samaa mieltä väittämän Väittämät ovat helposti ymmärrettäviä kanssa ja puolet oli osittain samaa meiltä kyseisen väittämän kanssa. Kyselylomake koettiin ulkoasultaan selkeäksi. Vastauksille oli jätetty vastaajien mielestä riittävästi tilaa. Sen sijaan väittämä Väittämiin vastaamalla pystyy antamaan kokonaisvaltaisen kuvan ryhmäterapiasta saaduista kokemuksista aiheutti eriäviä mielipiteitä. Yksi ryhmäläinen oli sitä mieltä, että kyselylomakkeella ei saa kokonaisvaltaista kuvaa ryhmäterapiasta saaduista kokemuksista, vaan lomakkeella saa vain suuntaa antavaa tietoa. Olin tyytyväinen kyselylomakkeen viimeiseen avoimeen kysymykseen Kertokaa ajatuksianne ryhmäterapiasta omin sanoin, esimerkiksi toiminnan kehittämisehdotuksia. Mitä jäitte kaipaamaan? Miten ohjaajat voisivat kehittää toimintaansa?. Vastaajat olivat kaikki vastanneet omin sanoin viimeiseen kysymykseen varatulle tilalle. Näin vastaajat pystyivät paikkaamaan kyselylomakkeen mahdollisia puutteita tai tuomaan uusia näkökulmia esille. Pidän viimeistä avointa kysymystä tärkeänä osana saada palautetta ryhmäpsykoterapiaryhmäläisiltä. Myös ryhmän ohjaajat olivat tyytyväisiä kyselylomakkeeseen. Kyselylomakkeen kysymykset tarkastelevat ryhmää monipuolisesti. Jos lomakkeeseen lisäisi uusia kysymyksiä, tulisi joitakin entisiä kysymyksiä poistaa, sillä muuten kysymyksiä tulisi liikaa. Liian pitkä kysely saattaisi vähentää vastaajien määrää, sillä vastaamiseen kuluisi enemmän aikaa. Ohjaajat arvioivat, että vaikka kysymyksiä on nytkin paljon, niihin vastaaminen on kuitenkin nopeaa. Emme siis muuttaneet kehitettyä kyselylomaketta testitutkimuksesta saadun hyvän palautteen perusteella. 5.2 Kokemuksia ryhmäpsykoterapiaryhmästä -kyselyn tulokset Kokemuksia ryhmäpsykoterapiaryhmästä -kyselyn vastausten suunnista ei ollut etukäteistietoa. Oletuksena kuitenkin oli, että vastaukset ovat monitahoisia ja jokaisen vastaus on henkilön subjektiivinen eli omakohtainen kokemus. Kyselyyn tuli vastaajilta vastauksia, jotka poikkesivat toisistaan. Vastaajat olivat kokeneet osan väittämien väittämistä asioista täysin eri tavalla. Esimerkiksi osa vastaajista oli täysin samaa mieltä väittämän Ryhmäpsykoterapia oli minulle positiivinen kokemus kanssa ja osa oli täysin