Luottamuksellinen kyselylomake

Transkriptio

1 Luottamuksellinen kyselylomake Hakemus terapiaan terapeuttikandidaatille, joka opiskelee HumaNova Utbildning OY:ssa Terapiapalkkio on 30 /istunto (sis. alv.) ja maksetaan suoraan terapeuttikandidaatille

2 LUOTTAMUKSELLINEN KYSELYLOMAKE HUMANOVALLE Keräämme tällä lomakkeella alustavia tietoa Sinusta ja taustastasi voidaksemme valita Sinulle sopivan psykosynteesiterapeutin opiskelijoittemme keskuudesta. Kysymykset ovat samantapaisia mitä todennäköisesti tulisit käsittelemään tapaamisissa psykosynteesiterapeutin kanssa. Antamasi informaatio auttaa meitä ymmärtämään nykytilannettasi. Mikäli et halua vastata johonkin kysymykseen, voit jättää sen käsiteltäväksi terapiassa myöhemmin. Toivomme kuitenkin, että vastaat kaikkiin kysymyksiin ja että varaat riittävästi aikaa lomakkeen huolelliseen täyttämiseen. HumaNovan terapeuttikandidaatit saavat säännöllistä ohjausta työssään. Joku terapiaistunto voidaan myös videoida opiskelu- ja ohjaustarkoituksessa. Näissä nauhoituksissa näkyy ainoastaan terapeuttikandidaatti. Psykosynteesiterapeutti hävittää videonauhan ohjauksen jälkeen. Täyttämällä tämän lomakkeen hyväksyt nauhoituksen yllä mainituin ehdoin. Kaikki antamasi informaatio käsitellään luottamuksellisesti. Lähetä kyselylomake HumaNova Utbildning OY:lle. Osoitteen löydät lomakkeen viimeiseltä sivulta. Me valitsemme antamiesi tietojen pohjalta sopivan psykosynteesiterapeutin. Tämä voi kestää jonkin aikaa, esimerkiksi kesäkuukausina ei aloiteta terapiaa. Mikäli hakemuksesi hyväksytään on Ann Granö, HumaNova Helsinki, yhdyshenkilösi, puh Huomaathan, että jos haluat käydä psykosynteesiterapiassa jo diplomoidun ja kokeneen psykosynteesiterapeutin luona, löydät sellaisen kotisivuiltamme osoitteesta Sieltä löytyy lukuisia HumaNovan kouluttamia psykosynteesiterapeutteja ja organisaatiokonsultteja otsikon Hae terapeutti/konsultti alta. Ryhtyäksesi harjoitusasiakkaaksi sinun tulee olla 18 v. Nimi Syntymäaika Katuosoite Postiosoite Puhelin päivisin.. Puheliniltaisin Telefax Sähköposti. Nimi, osoite ja puhelin mahdolliselle hoitavalle lääkärille:.. Puh: Puh:

3 1. Miksi haet psykosynteesiterapiaa? 2. Oletko käynyt terapiassa aikaisemmin? Jos olet, kuvaile minkälaisessa terapiassa kävit, milloin ja kuinka kauan sekä miten sen koit? Miten se auttoi Sinua? 3. Missä olet syntynyt? 4. Missä olet kasvanut? 5. Kasvoitko vanhempiesi luona? Jos et, niin kenen? 6. Mistä iästä Sinulla on aikaisin lapsuudenmuisto? 7. Kerro jotain lapsuudestasi ja suhteistasi vanhempiisi. Kerro myös joitain Sinulle tärkeitä muutoksia ja/tai eroja:....

4 8. Lyhyt yhteenveto koulunkäynnistäsi ja myöhemmästä opiskelustasi: 9. Millaisia olivat ystävyyssuhteesi? 10. Minkälainen ammatti/työpaikka Sinulla on tällä hetkellä? Jos olet työtön, kerro tilanteen syistä tai siitä, miten sen koet: Miten viihdyt työssäsi ja miten näet tulevaisuutesi? Kerro, miten olet kokenut ammattielämäsi. Onko siinä ollut joitain erityisiä vaikeuksia? 13. Kerro jotain fyysisestä terveydestäsi. Onko Sinulla ollut joku vakava sairaus tai oletko ehkä ollut elämäsi aikana jossain onnettomuudessa? Kerro myös pidemmistä sairaalajaksoista:

5 14. Oletko saanut hoitoa masennuksen tai jonkin muun psyykkisen syyn takia? 15. Oletko ollut sairaalahoidossa psyykkisten vaivojen takia? Jos kyllä, milloin?.. 16.Onko lääkäri tai psykiatri määrännyt Sinulle lääkkeitä? 17. Onko sinulle juuri nyt määrätty lääke? Jos niin on mikä/mitkä valmisteet?.... Mikäli Sinulle on määrätty jokin antidepressiivinen tai tuskaa hillitsevä valmiste, haluamme, että liität tämän hakemuksen mukaan lääkärintodistuksen, jossa hoitava lääkärisi kirjallisesti suosittelee Sinulle psykosynteesiterapiaa terapeuttikandidaatin luona ja josta ilmenee myös Sinulle määrätyn valmisteen nimi ja annostus 18. Kuvaile mahdollista päihteiden käyttöäsi, mukaan lukien alkoholi: 19. Siviilisäätysi? Naimaton, kihloissa, naimisissa, seurustelee, avopuoliso, eronnut, leski? 20. Lapsiluku:.. Lasten sukupuoli ja ikä 21. Miltä yksityiselämäsi muutoin näyttää tällä hetkellä? Onko joitain vaikeuksia? 22. Saatko tukea tunneasioissa, onko Sinulla sosiaalista verkostoa?

6 23. Mitkä asiat koet merkityksellisinä ja arvokkaina elämässäsi (tänään tai tulevaisuudessa)? Millä tavoin toivot psykosynteesiterapian olevan Sinulle avuksi? Onko elämässäsi joitain muita tärkeitä asioita, jotka haluat mainita? 26. Miltä Sinusta tuntui vastata tähän kyselylomakkeeseen?.

7 Palauta täytetty lomake mahdollisimman pian (arvioitavaksi ja välitettäväksi) osoitteella HumaNova Utbildning OY Fredrikinkatu 55 A Helsinki Puhelin keskus Sähköposti: info@humanova.com Internet: Mikäli tarvitset lisää kyselylomakkeita, voit ladata PDF-tiedoston suoraan HumaNovan kotisivulta, Haluan HumaNovan kurssiohjelman ja koulutusluettelon (rasti ruutuun) Mikäli Sinulla on toivomuksia terapeuttisi suhteen (tietty henkilö, sukupuoli), tunnet jonkun oppilaistamme (etkä siksi voi käydä psykosynteesiterapiassa hänen luonaan) tai jotain muuta vastaavaa, ole ystävällinen ja ilmoita niistä alla: HumaNovan sisäisille merkinnöille Konf fråg ank dat: Inskrivningsdat, sign: Ansökan beviljad/avslagen, rektors sign: Sökande informerad dat: Förmedlad till terapeutkandidat namn, grupp: Registrerad dat: Vidaresänd dat sign: Övr kommentar: