YLEISLÄÄ ÄÄKÄRIN NEFROLOGIAN ABC Laboratoriosta käytk ytännön hoitoon Eero Honkanen HUS Medisiininen tulosyksikkö Nefrologian klinikka 5.12.2012 Potilas 1 36-vuotias nainen hakeutuu terveyskeskukseen tutkimuksiin väsymyksen v takia Perusselvittelyissä virtsan liuskakokeessa (HUS( HUS- lab # 1881U-KemSeul) on U-Hb +++ Potilas on muuten hyväkuntoinen, hänellh nellä ei ole infektio-oireita, oireita, suvussa ei ole munuaissairauksia RR on 128/82 mmhg,, kliininen status ei paljasta ihottumia, ei turvotuksia Miten edetää ään? 2 Hb+++: miten edetään???? 1. Todetaan löydös merkityksettämäksi ksi? 2. Lähetetään konsultaatioon sisätautien poliklikalle? 3. Lähetetään urologille? 4. Kontrolloidaan? Hb+++: miten edetään???? Kontrolloidaan!! 3 4 Hematuria Mikro/Makrohematuria Makrohematuria Tavallinen löydl ydös s (erityisesti iäkki kkäillä) Mikrohematurian esiintyvyys: 0. 2-16% 2 Mahdollisia syitä runsaasti Keskeistä tunnistaa suuren riskin potilaat (uroepiteelisyöpä) Onko tällt llä potilaalla tarvetta tutkimuksiin? Hematuria: diagnoosi? Liuskakoe (HUS( HUS-lab: U-KemSeul # 1881): Hb:tunnistaa: U-eryt,, vapaa Hb, myoglobiini Löydös s on varmistettava virtsan partikkelilaskennalla: menstruaatio häiritsee h tulkintaa aamuvirtsanäyte (> 6h rakossa) ihanteellisin Määritelmä: > 2/3 näytteessn ytteessä U-eryt > 2/nk (sentrifugointi; mikrosk.. 400 x) U-Eryt > 25 virtaussytometriassa (HUS U-solutU #200033) 5 6
Todellinen mikrohematuria Etiologian arviointi Sulje pois virtsatietulehdus Ei-glomerulaarinen syy? tupakoija (maligniteettiriski( maligniteettiriski)? ikä > 40 v virtsatiekiviä anamneesissa tms. Glomerulaarinen syy? suvussa munuaistauteja? yleistynyt tulehdus (yleisoireita,)? turvotuksia? huonontunut munuaisten toiminta hypertensio? Hematurian jatkotutkimuksia Onko proteinuriaa? Määrittele munuaisfunktio: P-krea arvioitu glomerulusfiltraatio (GFR) hypertensio? 7 8 Pelkän (= isoloidun) hematurian jatkotutkimuksia Virtsateiden ultraää äänitutkimus Virtsan sytologia kolmesta näytteestn ytteestä Kystoskopia: < 40-vuotiailla: Ei mutta suositellaan, jos tupakoija, makrohematuria > 40-vuotiailla: urologin konsultaatio Makrohematuria? Tutki syyt huolellisesti (vaikka olisi jo poissa!), mm. infektiot, kivet, virtsateiden rakennepoikkeavuudet malignitetit IgA-nefropatia Ks. edellä Harkitse herkästi kystoskopiaa 9 10 Hematuria: nefrologille, urologille vai riittääkö seuranta? Lähetä sairaalaan munuaisbiopsiharkintaan, mikäli du-prot > 1-1.5g1 1.5g poikkeava munuaisten toiminta yleisoireita (kuumeilua yms.) Tai harkitse urologisia tutkimuksia Erityisesti: isoloitu hematuria,, ikä > 40 v Muuten huolehdi seurannasta: lisää ääntyykö proteinuria? huonontuuko munuaisfunktio? verenpainetauti? Potilas 1: mitä tapahtui? Jatkotutkimuksissa virtsan laskennassa U-eryt 40, leuk < 15 0.4 g P-krea 85 mol/l egfr oli 96 ml/min/1.73m 2 (C&G) Munuaisten UÄU todettiin normaaliksi Virtsan sytologia oli normaali 11 12
Potilas 1: diagnoosivaihtoehdot ja miten jatkettiin? Todennäköisi isiä aiheuttajia esim. IgA nefropatia (Perinnöllinen?) vika glomerulusten tyvikalvoissa Ei sairaalalähetett hetettä verenpaineseuranta kontrolliin 12 kk kuluttua Potilas 2. 45-vuotias mies, joka tulee tutkimuksiin, koska terveydenhoitaja on todennut RR 150-160/96 160/96-100100 mmhg Hän n on muuten ollut terve, turvotuksia tai mitää ään n yleisoireita ei ole esiintynyt. Suvussa ei ole munuaistauteja Perustutkimuksissa todetaan U-prot +++ Miten jatketaan? 13 14 Proteinuriaa: miten edetään???? Totean potilaalle, että löydös s ei ole merkittävä etenkin kun oireita ei ole Tutkin asiaa tarkemmin Lähetän n potilaan heti sairaalaan Tutkitaan asiaa tarkemmin omalla vastaanotolla! 15 16 Proteinuria: yleistä Voi olla joskus merkityksetön n mutta!!! Jatkuva proteinuria on Munuaistaudin merkki! Munuaistaudin etenemisen riskitekijä CV-sairauksien riskitekijä Proteinuria: miten tutkin? 1. Jos liuskatestissä prot+ > 2 näytteessn ytteessä: mittaa kertavirtsanäytteest ytteestä U-AlbKrea- suhde Merkittävä > 20 mg/ vrk-näytteest ytteestä: du-prot Merkittävä > (150-) ) 300 mg/24h Muista diabeetikkojen seurannassa mikroalbuminurian kontrollit! Nuorilla: sulje pois asentoon liittyvä proteinuria: virtsanäyte aamulla nukutun yön y n jälkeenj uudelleen päivp ivällä liikunnan jälkeenj 17 18
Proteinuria: miten tutkin? 2. Muut alkututkimukset: hematuriaa? munuaisten toiminta? egfr P-krea Virtsateiden ultraää äänitutkimus Proteinuria: miten jatketaan? Tarkenna anamneesia: diabetes? sidekudostauti? myelooma? tulehdus-oireita?? Status: turvotuksia? verenpaine koholla? purpuraa yms?? 19 20 Proteinuria: tarvitaanko biopsiaa? Munuaisbiopsia on usein aiheellinen: Ellei todennäköist istä syytä esim. Diabeettinen nefropatia U-AlbKrea-suhde > 60 eli du-prot > 1000 mg Lievemmäss ssä seuranta (vrt. hematuria) (+/- antiproteinurinen hoito) Potilas 2. Jatko? Jatkotutkimuksissa ilmeni seuraavaa: 3.8 g Mikrohematuria P-krea 96 mol/l egfr 90 ml/min/1.73m 2 LDL-kolesteroli 4.5 /l Virtsateiden ultraää äänitutkimus tulkittiin normaaliksi 21 22 Potilas 2. Mitä sitten? Potilas lähetettiin l keskussairaalaan, jossa hänelleh suoritettiin munuaisbiopsia Dg: Membranoosi nefropatia siis renaalinen hypertensio! Aloitettiin ACEi sekä statiini Proteinurian vähentyessä 0.6g:aan/vrk ja RR ollessa 128/78 mmhg potilaan jatkoseuranta siirrettiin terveyskeskukseen Potilas 2. Miten seurataan? Seuraa 6-126 kk väleinv U-AlbKrea-suhde ja/tai du-prot prot, P-krea ( egfr) ) (lipidit yms. tarv.) Lisää ACE-salp salp.. annosta (konsultoi?) tavoite < 1.0-0.5 g Konsultoi, mikäli: lisää ääntyy > 2.5-3g Munuaisfunktio huonontuu 23 24
Potilas 3 69-v v mies tulee uusimaan lääl ääkkeitä Tupakoinut 45-v, koronaaritauti, verenpaine 20v Pituus 178 cm, paino 98 kg Lab tuloksia Hb 154 Kol 6.1, LDL 3.4, HDL 1.1 /l fp-gluc 6.2 /l P-krea 155 mol/l virtsassa prot+, eryt- EKG:ssä Q II, III, avf; ; LVH Verenpaine on 158/98 mmhg GFR ARVIO MDRD kaavalla HUS lab tekee aina kun pyydät P-krea (Pt-GFRe-MD) GFR (ml/min/1.73m 2 ) = Miehet: 175 * (P-krea/88.4) (exp-1.154) x ikä (exp 2.03) Naiset : * 0.742 Normaaliarvo > 60 ml/min/1.73m2 Ei sovellu lievän häiriön toteamiseen 25 26 GFR (ml/min): GFR ARVIO Cockcroft& Gault (1976)- kaavalla 1.2 * (140-ikä) * paino (kg) krea ( mol/l) naisilla korjauskerroin: 0.85 APUA GFR- ARVIOON LÖYTYY mm. http://www.terveyskirjasto.fi/tervey skirjasto/ Virhelähteinä mm. : Lihavilla yliarvioi munuaistoimintaa Vanhuksilla aliarvioi 27 28 KROONISEN MUNUAISTAUDIN (CKD) VAIHEET Vaihe Kuvaus GFR ( /1.73m2)/ ml/min 1 Munuaisvaurio, >90 normaali tai GFR 2 Munuaisvaurio, liev.. GFR 60-89 3 Kohtalaisesti GFR 30-59 4 Huomattavasti GFR 15-29 5 Vaikea vajaatoiminta < 15 (tai dialyysi) GFR: Normaali vai ei? 40-vuotias (lihaksikas) mies, P-krea 110 mol/l, paino 85 kg GFR= 97 (C&G) 64 (MDRD) ml/min (lähes) NORMAALI! Mukailtuna: Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl. 1) 29 30
GFR: Normaali vai ei? 75-vuotias nainen, P-krea 110 mol/l, paino 50 kg GFR= 31 (C&G)- 42 (MDRD) ml/min VAJAATOIMINTA, vaihe 3!!! Mitä siis teen? Kohonnut kreatiniini - pitoisuus? Arvioi GFR Pohdi syytä-konsultoi sisätautil tautilääkäriä (nefrologia) Ota huomioon lääl ääkkeiden annostuksessa Vältä NSAID! Hidasta munuaistaudin etenemistä 31 32 VERENPAINETAVOITTEET Mukaillen: NKF (AJKD 2002; 39: S192) Väestötasollatasolla < 140/90 CKD Vaiheet 1-41 U-AlbKrea > 60 mg/ proteinuriaa > 1g/vrk tai DNP < 125/75 CKD Vaiheet 1-41 U-AlbKrea < 60 mg/ proteinuriaa (<1g/d): < 130/80 CKD Vaihe 5: < 140/90 Potilas 3 69-vuotias mies tulee vastaanotolle Siinä todetaan muiden kokeiden ohella: P- krea 155 /l, virtsassa prot+, eryt- Verenpaine on 158/98 mmhg,, paino 98 kg, pituus 178 cm GFR 52 ml/min eli vaiheen 3 vajaatoiminta! 33 34 Potilas 3 (jatkoa) Ultraää äänitutkimuksessa vasen munuainen 8,8 cm (eli( pienetynyt merkittävästi sti!) ja oikea 10.5 cm pituudeltaan Todennäköinen diagnoosi ateroskleroosi/nefroskleroosi ja mahdollisesti iskeeminen nefropatia SIIS MITEN TUTKIN.? Virtsan proteiini kvatitatiivisesti (stix) U-AlbKrea-suhde Normaali negatiivinen < 20 mg/ (DM: cu-alb alb-mi < 20 g/min) du-prot P-krea Arvioitu GFR < 300 mg/24h 35 36
KROONINEN MUNUAISTAUTI pähkinänkuoressa Tavallinen: 5-10% 5 väestv estöstä Merkittävä kardiovaskulaarinen riski Voi edetä! Mitä siis teen: Tunnista Hoida verenpaine ACE / ARB Tupakointi pois Rasvat kuriin ( LDL < 2.5 /l) HbA1C < 6.5 % Suojaa luusto (dieetti, fosforinsitoja) Konsultoi 37