VIRTSATEIDEN JA MUNUAISTEN SAIRAUKSIEN LABORATORIODIAGNOSTIIKKA

Transkriptio

1 VIRTSATEIDEN JA MUNUAISTEN SAIRAUKSIEN LABORATORIODIAGNOSTIIKKA Päivi Lakkisto, LT, EL Vs. kliininen opettaja Kliinisen kemian yksikkö Helsingin yliopisto ja HUSLAB Syksy 2013

2 MUNUAISET Munuaisen tehtävät ruumiinnesteiden tilavuuden ja ionikoostumuksen ylläpito metabolian jätteiden eritys detoksikaatio verenpaineen endokriininen säätely punasolumassan säätely kalsiumin aineenvaihdunnan säätely primaarivirtsaan joutuneiden molekyylien takaisinotto

3 MUNUAISET Nefroni: munuaisten toiminnallinen yksikkö Glomerulus GFR = glomerulusten suodattumisnopeus Plasman filtrointi (passiivinen) Solut ja suuret molekyylit (> kda) jäävät kapillaareihin Ultrafiltraattia l/vrk ml/min Tubulukset ja kokoojaputket Reabsorptio: 99% of ultrafiltraatin vedestä ja suurin osa veteen liuenneista aineista reabsorboidaan Vesi, suolat, glukoosi, aminohapot Selektiivinen Vrk-virtsa n. 1.5 l

4 Milloin tarvitaan munuaisten toiminnan tutkimista? Perusselvittelyissä Terveystarkastukset, määräaikaiskontrollit Oireiden tai löydösten selvittämisessä Lääkeannosta määritettäessä Lääkkeiden metaboloituminen munuaisten kautta Ennen invasiivisia diagnostisia tai hoidollisia toimenpiteitä Akuutin munuaisvaurion vaara Munuaistaudin seulonnassa, tutkimuksissa ja seurannassa Potilaan kokonaistilaa ja ennustetta arvioitaessa

5 Munuaisten vajaatoiminnan yleinen luokittelu Luokittelu GFR ml/min/1.73 m2 Prevalenssi (%, USA) Munuaissairaus, jossa normaali GFR > 90 * 3.3 Lievä vajaatoiminta Kohtalainen vajaatoiminta Vaikea vajaatoiminta < Munuaisfunktion romahtaminen (renal failure) < 15 tai dialyysi 0.1 * GFR pienenee 40 vuoden jälkeen noin 7 ml/min/1.73 m2 10 vuodessa

6 GLOMERULUSTEN TOIMINNAN TUTKIMINEN PUHDISTUMA (cleareance) luettavin tieto glomerulusten toiminnasta puhdistuma = plasmamäärä, jonka munuaiset puhdistavat mitattavasta aineesta aikayksikössä annetaan potilaan verenkiertoon merkkiainetta, joka eritetään virtsaan vain glomeruluksista eikä oteta takaisin tubuluksissa (esim. 51 Cr-EDTA, johexol) käytetään erikoispoliklinikoilla ja erityistilanteissa, esim. dialyysia lähestyttäessä kreatiniinipuhdistuma Pt-Krea-Cl (ml/s/1,73m 2 ) = U-tilavuus (ml) x U-Krea ( mol/l) x 1,73m 2 keräysaika (s) x S-Krea ( mol/l) x A (potilaan pinta-ala m 2 ) käytännössä puhdistumatutkimusten käyttö vähäistä

7 GLOMERULUSTEN TOIMINNAN TUTKIMINEN 4600 P-Krea, Kreatiniini 4534 P-Urea 4507 P-CysC, Kystatiini C Laskennallinen GFR Metaboliitteja/ analyyttejä, joiden plasmapitoisuus riippuu GFR:stä käytetään GFR:n ja munuaisten vajaatoiminnan arviointiin GFR merkkiaineen pitoisuus plasmassa Munuaisten vajaatoiminta: Prerenaalinen (sydämen vajaatoiminta, sokki, dehydration, vuoto) Renaalinen (munuaissairaus: glomerulonefriitti, nefroottinen syndrooma, pyelonefriitti) Postrenaalinen (munuaiskivi, tuumori, prostatahyperplasia)

8 Kreatiniini (4600 P-Krea) P-Krea viitearvot: naiset mol/l, miehet mol/l Yleisimmin käytetty munuaisten toiminnan mittari Indikaatiot: Munuaissairauden seulonta ja seuranta Lihasten metabolian tuote Erittyy normaalisti vapaasti glomeruluksista, ei juuri tubulaarista sekreetiota tai takaisinottoa Uremiassa (vaikea munuaisten vajaatoiminta) tubulaarinen sekreetio lisääntyy Nousee viitealueen yläpuolelle vasta, kun noin puolet glomurulustoiminnasta on tuhoutunut Ei sovi varhaisen munuaisten vajaatoiminnan markkeriksi

9 4600 P-Krea Riippuu glomerulusfunktion lisäksi lihasmassasta (koosta), aterioinnista, kasvisdieetistä ja muista sairauksista (sydämen vajaatoiminta, ureeminen tubuluseritys) Hidas ja epäherkkä muuttuja äkillisissä taudeissa alkaen on ilmoitettu aikuisilla P-Krea tutkimuksen lisätietona MDRD-kaavalla laskettu GFR estimaatti

10 Laskennallinen GFR Cockcroftin Gaultin kaava (1976): GFR (ml/min) = 1.15 x (140- ikä) x paino (kg) x (0.85 jos nainen) P-Krea (µmol/l) MDRD-tutkimuksen lyhennetty kaava (2000): GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = 175 x (P-Krea/88.4) x ikä (x jos nainen) (x jos mustaihoinen) GFR > 90 ml/min, normaali munuaisten toiminta GFR ml/min, lievä munuaisten vajaatoiminta GFR ml/min, kohtalainen vajaatoiminta GFR ml/min, vaikea vajaatoiminta GFR <15 ml/min tai dialyysihoito, loppuvaiheen vajaatoiminta

11 MDRD-estimaatti (Pt-GFRe-MD) GFR-estimaatin tarkkuus on +/- 30% isotooppimenetelmään verrattuna MDRD:n edut: ei tarvita paino- eikä pituustietoa, KDIGO:n suositus todennettu yli 1000 hengen munuaispotilaan aineistolla tarkempi kuin Cockcroft-Gaultin kaava, erityisesti munuaisten vajaatoimintapotilailla MDRD:n haitat: epätarkka, kun GFR on yli 60 ml/min/1.73 m2 terveet: aliarvioi GFR:ää noin 30% (Rule AD et al, Ann Intern Med 2004) ei testattu lääkeannosten laskentaan (mutta sopinee silti, raja ml/min/1.73 m2 on joka tapauksessa epätarkka)

12 Viiteraja yli 90 ml/min/1.73 m 2 (alle 40-vuotiaat) Tuloksen ylittäessä 60 ml/min/1.73 m 2 tulos ilmoitetaan laskennan epätarkkuuden vuoksi vain tämän raja-arvon ylityksenä Viitealaraja pienenee noin 7 ml/min/1.73 m 2 kutakin 10 ikävuotta kohti 40 ikävuoden jälkeen: 80 vuotta täyttäneen viitealaraja on pienentynyt: noin = 60 ml/min/1.73 m 2

13 Laskennallinen GFR CKD-EPI Uudempia kaavoja: egfr Kys egfr Kys-Krea Lähes kaikki kaavat löytyvät verkosta

14 21218 Pt-GFReEPI Pt-Gomerulussuodosnopeus, estimoitu, CKD-EPI-kaava Uusi tutkimus, otettu käyttöön CKD-EPI-kaava, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Indikaatiot: Munuaisten kroonisen toiminnanvajauksen arviointi Laskukaavio osoitteessa: Miehet: kun P -Krea on alle tai = 80 mol/l, GFR = 141 x (P -Krea/79,6) -0,411 x 0,993 Ikä kun P -Krea on yli 80 mol/l, GFR = 141 x (P -Krea/79,6) -1,209 x 0,993 Ikä Naiset: kun P -Krea on alle tai = 62 mol/l, GFR = 144 x (P -Krea/61,9) x 0,993 Ikä kun P -Krea on yli 62 mol/l, GFR = 144 x (P -Krea/61,9) -1,209 x 0,993 Ikä

15 21218 Pt-GFReEPI Viitearvot v v v v 70 v tai korkeampi > = 90 ml/min/1,73 m2 > = 84 ml/min/1,73 m2 > = 78 ml/min/1,73 m2 > = 70 ml/min/1,73 m2 > = 60 ml/min/1,73 m2 Ei sovellu munuaisten äkillisen vajaatoiminnan arviointiin. Laskettu GFR-arvo voi olla alentunut myös prerenaalisesta (munuaisten alentunut verenvirtaus sydämen kongestiivisessa vajaatoiminnassa, sokissa tai kuivumistilassa) tai postrenaalisesta (virtsatiekivi tai muu virtauseste) syystä. Selvästi poikkeava ruumiin koko, poikkeavan runsas tai vähäinen lihaksikkuus ja selvästi poikkeava dieetti (kasvissyöjät, kreatiinia käyttävät) aiheuttavat vääriä tuloksia. CKD-EPI-kaava on määritetty aikuisväestöllä, ei sovellu lapsille. Laskenta voi olla epätarkkaa myös vanhuksilla.

16 Urea (4534 P-Urea) P-Urea viitearvot: naiset mmol/l miehet mmol/l Aminohappojen aineenvaihdunnan tuote, syntyy maksassa ureakierrossa Krea-määritystä herkempi munuaisten vajaatoiminnan osoittaja Ei merkitystä seulonnassa tai perusselvittelyissä Munuaisista riippumattomat tekijät vaikuttavat (maksan tila, dieetti, ravitsemustila, nesetasapaino, ym) Käytetään kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavan seurannassa uremian asteen kuvaajana ja dialyysipotilailla hoidon tehon arvioimisessa

17 Kystatiini C (4507 P-CysC) Viitearvot: < 1.2 mg/l (3-50 v), < 1.4 mg/l (yli 50 v) Kaikkien tumallisten solujen tuottama pienikokoinen proteiini (13 kda); kysteiiniproteaasin inhibiittori Eritetään glomerulusten kautta Reabsorboituu ja pilkkoutuu proksimaalisissa tubuluksissa virtsan pitoisuus matala Ei tubulaarista eritystä Krea-määritystä herkempi lievän munuaisinsuffisienssin osoittamisessa Sopii tilanteisiin, joissa tarvitaan munuaistoiminnan seurantaan Kreamääritystä tarkempaa menetelmää Lihasmassa dieetti tai sukupuoli ei vaikuta tulokseen Lapset, diabeetikot Kalliimpi kuin Krea

18 Krea vs. Kystatiini C Krea ja egfr(krea) perustutkimuksina, sekä taudin vaikeusasteen ja progression kuvaajana Virhelähteitä Muuttuva tilanne (akuutti munuaisten vajaatoiminta) Poikkeava koko/lihasmassa (molemmat ääripäät) Lääkkeet (trimetopriimi, simetidiini) Kystatiini C lisätesti tietyissä tilanteissa Kun egfr(krea) on ml/min, ja halutaan dg varmistaa Käytä mielellään egfr(kys) eikä pelkästään kystatiini C:n pitoisuutta DM alkava munuaistauti vai ei? Poikkeava koko Munuaispotilaat

19 Munuaistaudin luokittelu

20 TUBULUSVAURION TUTKIMUKSET Veden eritys eli diureesi: tilavuuden mittaus Virtsan glukoosi suhteessa plasman glukoosiin (renaalisessa glukosuriassa U-gluk vaikka fp-gluk normaali) Virtsan suhteellinen tiheys ja osmolaliteetti (U-Osmol) (munuaisten kyky konsentroida virtsaa) Runsas suolojen menetys virtsaan: Kalium, kalsium, magnesium, fosfaatti, bikarbonaatti (du-k, du-na) Tubulaarinen proteinuria (cu-a1miglo, du-prot) Virtsan mikroskopia (tubulussolut ja lieriöt) Aminoasiduria (du-aminoh) NGAL

21 Neutrofiilin gelatinaasiin assosioitunut lipokaliini (NGAL) 6131 P-NGAL, 6132 U-NGAL Akuutin munuaisvaurion uusi merkkiaine Indikaatio: munuaisvaurion varhaistoteaminen ja hoidon seuranta Erittyy äkillisissä munuaisten vaurioissa tubuluksista ja kokoojaputkista 2-4 tunnissa virtsaan ja plasmaan (vrt. Krea nousu 2-3 vrk:ssa) Munuaisvauriota ennakoiva merkkiaine mm. Sydänkirurgiassa, tehohoitopotilailla, traumoissa, sepsiksessä tai röntgenvarjoaineen jälkeen Munuaistoiminnan palautuessa P-NGAL palautuu muita merkkiaineita nopeammin viitealueelle U-NGAL on tähänastisten tulosten mukaan P-NGALia spesifisempi akuutin munuaisvaurion biologinen merkkiaine.

22 AKIN- ja RIFLE-luokitukset Molemmissa kreatiniinikriteerit ja diureesikriteerit Krea kuitenkin hidas akuutissa tilanteessa Vajaatoiminta prerenaalista, renaalista tai postrenaalista

23 VIRTSAN TUTKIMUKSET Sairauksien diagnostiikka Spesifisten aineiden, esim. lääkeaineiden toteaminen Näytteen laatu on tärkeä! Chemical screening dipstix Kemiallinen seulonta Proteinuria Hematuria Mikroskopia (virtsan sakka) Bakteeriviljely

24 Erilaiset näytteenottotavat Keskisuihku Kertakatetri Kestokatetri Rakkokatetri (suprapubinen, Cystofix) Rakkopunktio Avanne Pussivirtsa Tyynyvirtsa, ei U-Solut (imeväisille U-KemSeul + U-BaktVi) Alusastia, ei U-BaktVi

25 KEMIALLINEN SEULONTA 1881 U-KemSeul Glukoosi (U -Gluk) Ketoaineet (U -Keto) Virtsan suhteellinen tiheys (U Suhti) Punasolut (U -Eryt) ph (U -ph) Proteiinit (U -Prot) Nitriitti (U -Nitr) Leukosyytit (U -Leuk)

26 VIRTSAN TUTKIMUKSET Hb+, leuk+ tai prot+ U-solut = partikkelien peruslaskenta, U-diffi = partikkelien erittelylaskenta U-KemSeul leuk+ tai nitr+ Bakteeriviljely

27 1881 U-KemSeul Virtsatieinfektio: Leuk+ Nitr+ (Gram neg. sauvat, E.Coli) Hematuria: Hb+ Munuaissairaus: Prot+ (tunnistaa albumiinin, detektioraja 0.2 g/l) Hb+ Keto+ Diabetes: Gluc+ Keto+

28 VTI Käypä hoito-suositus ( UUSI KYSELYLOMAKE terveyskeskuspäivystyksiin

29 VTI Alempien virtsateiden äkillinen infektio aikaisemmin terveellä naisella voidaan hoitaa oireiden perusteella ilman tutkimuksia. (Tunnistetaan strukturoidulla puhelinhaastattelulla.) Kaikilla muilla potilailla virtsaviljely (U-BaktVi) on tarpeen. Päivystysdiagnostiikkaa vieritutkimuksena tai laboratoriossa tehtynä (U-KemSeul ja U-Solut) tarvitaan kliinisesti epäselvissä tilanteissa. Infektion taso: kystiitissä virtsaamispakko, tihentynyt virtsaamistarve ja kirvely virtsatessa; pyelonefriitissä kuume sekä selkä- tai kylkikipu. (Muista CRP!) Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikassa näytteen laatu on ratkaiseva! Oireisella lapsella U-KemSeul ja U-Solut hoitopäätöksen tekemiseen. Lopullinen diagnoosi bakteeriviljelyllä.

30 VTI:n pikadiagnostiikka U-KemSeul: Sensitiivisyys dysurisen potilaan bakteriurian osoittamisessa on vain % bakteeriviljelyyn verrattuna, kun jo 10 3 bakteeria/ml katsotaan merkitseväksi (Leuk tai Nitr posit). Aamunäytteissä tasolla 10 5 bakteeria/ml herkkyys on % C-vitamiinilla ja joillakin lääkkeillä vääriä negatiivisia tuloksia SILTI terveysaseman peruskoe / seulonta eri syistä U-Solut: Herkkyys ja tarkkuus VTI-diagnostiikassa viljelytulokseen nähden parempi kuin liuskakokeella (leukosyyttien ja bakteerien tulokset) Automaatilla paras osuvuus: toistaiseksi vain Sysmexvirtaussytometrit Päivystysajan saatavuus parantunut HUS-sairaaloissa

31 U BaktVi esitiedot Ottoaika (antoaika), korjaus jälkikäteen? Ottotapa, oliko keskisuihku, punktio, katetri? Rakkoaika (alle vai yli 4h) Mikrobilääke - Meneillään olevat antibiootit - Suunniteltu antibiootti?

32 PROTEINURIA Prerenaalinen Fysiologinen (ortostaattinen proteinuria, liikunta) Patologinen (kuume, myelooma, rhabdomyolyysi) Renaalinen Glomerulaarinen (selektiivinen tai epäselektiivinen) Tubulaarinen Sekatyyppinen (Glom + Tub) Postrenaalinen Alemmista virtsateistä johtuva (VTI, virtsakivi, tuumori) Näytteenotosta johtuva

33 Proteinurian tutkimukset Proteinurian seulonta (KemSeul) Herkkyys mg/l Vain albumiini Virtsan proteiinien kokonaiseritys (2513 du-prot) Terveillä < 0.1g/vrk, fysiologinen proteinuria ad 1g/vrk Toistuvasti g/vrk jatkotutkimukset Nefroottinen syndrooma jos 3-5g/vrk Ongelmia: rasitusproteinuria, puutteellinen vuorokausivirtsan keräys, menetelmien väliset erot Albumiinin eritys (cu-alb, du-alb, nu-alb) Mikroalbuminuria Normaaali albumiinin eritys < 30 mg/vrk Kertanäytteestä vaikea tutkia, koska veden määrä virtsassa vaihtelee Alkavassa nefropatiassa mg/vrk Nefropatiassa > 300 mg/vrk Indikaatiot: Diabeteksen ja verenpaineen elinvaurioiden seulonta ja seuranta

34 Proteinurian tutkimukset Mikroalbuminurian perustutkimus: yölepokeräyksestä albumiinin eritysnopeus nu-alb (µg/min) mikroalbuminuriassa yli 20 µg/min eli noin yli 30 mg/vrk makroalbuminuriassa yli 200 µg/min eli noin yli 300 mg/vrk Vaihtoehtoisesti aamuvirtsan albumiini-kreatiniini suhde: nu-albkrea (g/mol = mg/mmol) 3 g/mol vastaa likimain rajaa 20 µg/min näyte voidaan antaa myös laboratoriossa (aamun 2. näyte) Tubulaarisen proteinurian tutkimukset Virtsan kokonaisproteiini 1-mikroglobuliini virtsasta (du-a1miglo) 2-mikroglobuliini virtsasta (du-b2miglo) Virtsan proteiinifraktiot (U-Prot-fr) Virtsaan erittyvien proteiinien erottelu elektroforeettisesti ja tarvitt. identifiointi immunofiksaatiolla Erit. myelooman diagnostiikka ja seuranta (immunoglobuliinien vapaat kevytketjut: kappa tai lambda) Proteinurian tyypittäminen

35 Virtsan proteiinielektroforeesi ja immunofiksaatio Vapaata lambdakevytketjua virtsassa, eritys n mg/vrk

36 HEMATURIA HEMATURIA = verivirtsaisuus Syyt: 1. Yleissairaudet verenvuototaipumus, hemoglobinuria hemolyysin vuoksi 2. Munuaisperäiset kasvaimet, tulehdukset, verenkierron häiriöt, voimakas fyysinen rasitus 3. Alemmat virtsatiet virtsatiekivi, kasvaimet, VTI, eturauhasen taudit, toimenpiteet 4. Näytteenotto kuukautiset, gynekologinen sairaus, voimakas näytepesu 5. Artefaktat (punertava virtsa)

37 HEMATURIA TUTKIMUKSET U-KemSeul Mittaa hemin pseudoperoksidaasiaktiivisuutta, havaitsee myös hemolysoituneet punasolut Herkkyys n. 1-2 punasolu/näkökenttä eli noin 10 x 10 6 punasolua/l Hematuria varmistetaan mikroskooppisesti tai automaattilaskennalla: U-Solut Mikroskopia (U-Sakka = partikkelien peruslaskenta) Solujen oltava ehjiä Virtsan punasolujen morfologia (U-ErytDys) Tuore näyte (rakossa max 2h) Glomerulusperäisessä vuodossa valtaosa punasoluista dysmorfisia; lisäksi akantosyyttejä Alemmista virtsateistä peräisin olevassa vuodossa pieni osa dysmorfisia Fysiologinen hematuria myös dysmorfista

38 U-ErytDys Esimerkkejä dysmorfisista soluista (JCCLS) Sysmex J Int 2006 T.Kouri, HUSLAB EI KYLLÄ

39 20033 U-Solut Partikkelien peruslaskenta, koneellinen, virtsasta Erytrosyytit < 20 x 10 6 /l Leukosyytit <10 x 10 6 /l Epiteelisolut < 10 x 10 6 /l Lieriöt < 1 x 10 6 /l Bakteerit Neg posit (70 x E6/L) runsaasti (4200 x E6/L) Viitearvot soveltuvat vain vakioituihin aamunäytteisiin Epävarmat automaatin solulöydökset tarkistetaan mikroskooppisesti Automaatti tunnistaa parhaiten leukosyytit ja erytrosyytit

40 VIRTAUSSYTOMETRINEN PARTIKKELILASKENTA = U-Solut (UF-1000i, Sysmex)

41 U-Diffi = partikkelien erittelylaskenta, vaativa taso, virtsasta Punasolut Valkosolut Levyepiteelisolut Pienet epiteelisolut (tubulusepiteelin solut, välimuotoisen epiteelin solut) Lieriöt Bakteerit, hiiva, trikomonas Siittiöt Sakkaisuus, kiteiden erottelu Artefaktat U-Diffin indikaatiot: Virtsan partikkelien laaja erittely munuaissairauksia diagnosoitaessa tai ongelmatapauksissa Erilaiset lieriöt ja epiteelisolut eritellään tarkemmin kuin U-Solut tutkimuksessa Crystals Erythrocytes Leukocytes Squamous epithelial cells WBC cast Hyalin casts