Vaikean astman kehittyvä hoito Jussi Karjalainen TAYS Allergiakeskus 7.11.2014
Sidonnaisuudet (viimeiset 2 v) Sidonnaisuuden laatu Saanut apurahan Omistan osakkeita Saanut palkkaa/palkkion Suunnitellut koulutustilaisuuden ja saanut ky:lta palkkion Osallistunut kongressiin ky:n osittain tai kokonaan maksamana Osallistunut hallintoelinten toimintaan Ollut työ-/konsultaatiosuhteessa Yritykset / yhteisöt Tampereen Tuberkuloosisäätiö Ei Luennot ja asiantuntijatehtävät: ALK, AZ, BI, Chiesi, GSK, MSD, Mundipharma, Novartis, Takeda ALK, Novartis, Takeda BI, Chiesi, GSK Ei Almirall, GSK, Novartis, Stallergenes Vastaanottanut muuta tukea Ei
Astma (ICD-9) 493.0 Extrinsic asthma 493.1 Intrinsic asthma
Wenzel SE. Nature Medicine 2012
Astmaohjelma 1994-2004
Astman vaikeusaste 1995 GINA hoitosuositus Vaikeusaste määritetään ennen hoitoa tehtyjen havaintojen perusteella Oireet Keuhkofunktiot Jaksottainen, lievä keskivaikea ja vaikea Hoidon valinta vaikeusasteen mukaan 2002 GINA hoitosuositus Käytetty lääkitys lisättiin määrittelyyn
Astman hallinnan tasot hallinnassa (kaikki alla olevat) osittain hallinnassa (joku alla olevista viikon aikana) ei hallinnassa Päiväaikaiset oireet ei lainkaan ( 2 x viikossa) useammin kuin kahdesti viikossa Aktiviteetin rajoitteet Yöoireet / heräily Avaavan oirelääkkeen tarve ei lainkaan ei lainkaan ei lainkaan (alle kahdesti viikossa) yksikin yksikin useammin kuin kahdesti viikossa kolme tai useampi osittaisen hallinnan piirrettä viikon aikana Keuhkofunktio (PEF tai FEV 1 ) normaali alle 80% omasta parhaasta Pahenemisvaiheet *Pahenemisvaihe vaatii aina lääkityksen arviointia. Määritelmän mukaan pahenemisvaihe tarkoittaa aina ei hallinnassa -viikkoa Spirometrimittaus on epävarma menetelmä ei lainkaan alle 6-vuotiailla lapsilla yksi vuodessa* yksi* www.ginasthma.com
IMI 2011 WHO 2010 Bousquet J et al. JACI 2010 Bel E et al. Thorax 2011
IMI 2011 WHO 2010 Bousquet J et al. JACI 2010 Refractory asthma 1. Untreated severe asthma 2. Difficult-to-treat severe asthma 3. A) Treatment-resistant severe asthma: Refractory asthma B) Treatment-resistant severe asthma: Patients needing continuous high level treatment Bel E et al. Thorax 2011
Astma PSHPssa Väestö n. 522 000 Astmaa sairastavia 30 000 45 000 Astman hallinta ei hyvä 12 000 27 000 Astmatesti < 20 pistettä Vaikea astma 1 500 4 500 Esiintyvyys 5 10%
Astmapotilas asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta - Huono hoitotasapaino - 2 pahenemisvaihetta / vuosi Vaikeahoitoinen astma Sitoutuminen - Lääkeostot ja käyttö - Inhalaatiotekniikka - Omahoidon osaaminen - Elämänhallinta Muu sairaus Ulkoiset tekijät - Työ ja koti - Allergeenit - Sisäilma - Lääkkeet Vaikea astma Early-onset, severe SAD Exacerbation-prone Samter s triad - AERD SAFS SMM-paucigranul. Steroidiresistenssi Β 2 -herkkyys Vaikea allergia Krooninen obstruktio Astma Astmadiagnoosin varmistaminen Liitännäissairaudet ja fenotyypitys - Nenä ja sivuontelot - Laryngeaaliset ongelmat - Keuhkoparenkyymi ja ilmatiet - Refluksitauti - Eos, ASA-intoleranssi, home-ige Astma + muu sairaus ABPA Churg-Strauss ILO / LD Syd. vajaatoiminta CVI
Excessive Dynamic Airway Collapse Joosten S et al. Thorax 2012 Voimakas uloshengitys CPAP 10cmH20
Wenzel SA. Pulm Pharma Therap 201
Allerginen astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012
Allerginen astma Lapsuudessa alkavan astman perustyyppi Ainoa astman fenotyyppi, johon on olemassa koe-eläinmalli Aikuisilla olennaista ei ole herkistyminen vaan allergiset astmaoireet Yleensä herkkä kortisonille ICS, +LTRA, +LABA Allergisen nuhan aktiivinen hoito! Vaikeat oireet: Siedätyshoito ja anti-ige
Omalitsumabi allergisessa astmassa Suurin hyöty potilailla, joilla on eosinofiiliseen tulehdukseen sopiva löydös Hanania NA et al. AJRCCM 2013
Lebrikisumabi (anti IL-13) Jakamattomassa astmajoukossa IL-13 vasta-aineen vaikutus lievästi myönteinen Korkean periostiinipitoisuuden tai korkean FeNO:n potilailla hyödyt selvästi suuremmat Corren J et al. NEJM 2011
Aikuisten eosinofiilinen astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012
Aikuisten eosinofiilinen astma Potilaat sekä atooppisia että ei-atooppisia Usein kroonista sinuiittia tai polyyppitautia Verieosinofilia voimakkaasti yhteydessä ylähengitystieoireisiin P.os. kortisoni jaksottaisesti tai pitkäkestoisesti, jos inhalaatiolääkkeet ja yälähengitysteiden lääkehoito + kirurgia ei riitä Lääkehoidon aikana eosinofilian kriteerinä: B-Eos > 0,30 (> 0,15)
Mepolitsumabi (Anti-IL-5) Ortega HG et al. NEJM 2014
CRSwNP + astma (SE-IgE?) Bachert C & Zhang N. J Int Med 2012
Aspirin-exacerbated respiratory disease Wenzel SE. Nature Medicine 2012
Samterin triadi AERD Astma, ASA-intoleranssi ja nenäpolypoosi Ylähengitystielöydös yleensä polypoottinen pansinuiitti Kirurgisen hoidon hyödyt usein väliaikaisia NSAID-lääkkeitä vältettävä Astmalääkityksen lisääminen ei auta, jos ylähengitystietulehdus on aktiivinen Uusi hoitomuoto: ASA-siedätys Swierczynska-Krepa M et al. JACI 2014
Liikalihavuuteen liittyvä astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012
Liikalihavuuteen liittyvä astma Runsaasti oireita harvoin vaikeita pahenemisvaiheita Hyvää hallintaa vaikea saavuttaa lääkehoidolla Osa oireista liittyy ylipainon aiheuttamaan lisärasitukseen ja mekaaniseen haittaan Rasvakudos vaikuttaa inflammaatioon GER usein lisäongelmana Painonpudotus parantaa astman hallintaa VLCD ja laihdutusleikkaukset Hakala K et al. Chest 2000
Tupakoitsijan neutrofiilinen astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012
Steroidiresistenssi Osoitettu vaikeaa astmaa sairastavilla, tupakoivilla astmaatikoilla ja COPD:ssa Useita mekanismeja Reseptorin (α) kulkeutuminen tumaan heikentynyt Kilpailevan reseptorin (β) lisääntyminen Histonideasetylaasin (HDAC) vähentynyt ekspressio macrophage migration inhibitory factor (MMIF) lisääntyminen Barnes PJ. JACI 2013
Tupakointi Tablettisteroidikuurin (Prednisolon 40mg x 1 2 viikkoa) vaikutus astmaan Satunnaistettu Plasebokontrolloitu Kaksois-sokkoutettu Cross-over Tupakointi aiheuttaa steroidiresitenssia Chaudhuri R et al. AJRCCM 2003
D-vitamiini ja ICS-vaste < 20 ng/ml 20 30 ng/ml >30 ng/ml (n = 1024) Wu AC et al. AJRCCM 2012
D-vitamiini ja ICS-vaste < 20 ng/ml 20 30 ng/ml >30 ng/ml Suomalaisesta aikuisväestöstä D-vitamiinitaso on < 20ng/ml 36.0 % naisista ja 30.6 % miehistä - D2D väestötutkimus v.2007 CAMP-study 5 12 v. (n = 1024) Wu AC et al. AJRCCM 2012
Ei-tulehduksellinen sileän lihaksen astma Wenzel SE. Nature Medicine 2012
Ei-tulehduksellinen astma Voidaan tunnistaa vain tekemällä tarkka inflammaation määritys Bronkoskopia Indusoitu yskös Toistaiseksi lääkehoidossa oltava kuitenkin aina anti-inflamatorinen valmiste Mahdollinen hoitomuoto tulevaisuudessa: Bronkiaalinen termoplastia
Bronkiaalinen termoplastia Hoidon vaikuttavuus epävarma Toistaiseksi tutkittu runsaasta lääkityksestä huolimatta oireilevia potilaita Tarkempaa fenotyypitystä ei ole tehty Tulehduksellinen alatyyppi Hyperreaktiviteetti, krooninen obstruktio
Vaikeahoitoinen astma Oireita ja pahenemisvaiheita kattavasta astmalääkityksestä huolimatta Selvitä Onko potilaalla todellakin astma Käyttääkö potilas määrätyt lääkkeet Johtuvatko oireet muusta sairaudesta Usein tarvitaan kohdennettuja lisätutkimuksia Selvittely ja jatkohoito tulisi keskittää yksiköihin, jossa on laaja-alaista (monen erikoisalan) osaamista Currie GP et al. BMJ 2009
Heterogeenisuus Ilmateiden toiminnan alueittainen vaihtelu (heterogeenisuus) on vähäistä suurissa ilmateissä Ilmiö lisääntyy mentäessä pieniin ilmateihin Terveissä keuhkoissa heterogeenisuutta on vähän Usmani OS and Barnes PJ. Ann Med 2011
Sample entropy SampEn (R5 R20, 150 s, 750 mittausta) Obstruktion heterogenian vaihtelun mittari Voimakkaasti yhteydessä pahenemisvaiheisiin Control Asthma Gonem S et al. ERJ 2012
PEF-arvojen ajallinen vaihtelu Thamrin C et al. Thorax 2011
Rasitusastma Wenzel SE. Nature Medicine 2012
EIB (rasitusastmareaktio) Hengästyminen ja ventilaation kiihtyminen johtavat hengitysteiden limakalvojen kuivumiseen, solujen osmoottisen tasapainon häiriöön ja keuhkoputkia supistavien välittäjäaineiden vapautumiseen syöttösoluista Reaktio ilmenee tyypillisimmin hyvin voimakkaan, 6-8 minuutin kestoisen rasituksen jälkeen, mutta voi ilmaantua myös pitkäkestoisen suorituksen aikana voimakkainta vasta 4-5 minuutin kuluttua rasituksen päättymisestä, mutta se voi ilmaantua myöhemminkin yleensä se korjautuu itsestään viimeistään 20-30 minuutin kuluessa Rasitusastmareaktion jälkeen seuraa 2-4 tunnin kestoinen ns. refraktaariaika, jonka aikana keuhkoputkien herkkyys rasitukselle on vähentynyt.
EIA (rasitusastma) Tutkimusten perusteella tässä ryhmässä on näyttöä Th2-tyypin tulehduksesta Lapsilla rasitusaltistus on ensisijainen provokaatiotesti Toisaalta hiihtäjillä tehdyssä biopsiatutkimuksessa havaittiin neutrofiilivaltainen inflammaatio Lapset: ICS, +LTRA/+LABA Aikuiset: ICS, +LABA, +LTRA Erotusdiagnostiikka muistettava jos lääkevaste on huono!
International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma
International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma
Sairastumisikä Ikä astman ilmaantuessa erottaa paremmin astman alatyyppejä kuin jako allergiseen ei allergiseen Lapsuuden allergioilla on vähäinen merkitys astmaan sairastumisessa myöhemmällä iällä Lapsuuden astma (<12 vuotiaana alkava) liittyy yleensä muihin allergisiin sairauksiin kuten allergiseen nuhaan ja atooppiseen ekseemaan 40% lapsena sairastuneista on ollut aiemmin atooppinen ekseema Vain 4% aikuisena sairastuneista on sairastanut atooppista ekseemaa Kokonais-IgE ja spesifin IgE:n pitoisuudet ovat lapsena sairastuneilla keskimäärin korkeampia Ylipaino vaikuttaa lapsuudessa sairauden vaikeusasteeseen kun myöhemmin se edustaa enemmän omaa alatyyppiä Wenzel SE. Nature Medicine 2012