Veriryhmäimmunisaatiot ja raskaus Kaarin Mäkikallio Lennart Nilsson
Veriryhmät
Veriryhmät Phenotype A B AB O Phenotype Rh+ Rh- Genotype AA or AO BB or BO AB OO Genotype Rh+Rh+, Rh+Rh- Rh-Rh- Karl Landsteiner ABO groups 1901 Nobel Alexander S Wiener Rhesus 1937
Sikiön hemolyyttinen tauti Rh-immunisaatio Immunisoituminen isältä perittyjä veriryhmätekijoitä kohtaan >> sikiön hemolyyttinen tauti >> anemia, hyperbilirubinemia >> neurologinen vammautuminen >> kuolema
Rh-immunisaation ehkäisy Anti-D synnytyksen jälkeen 72h (1969) Anti-D-immunoglobuliini (250-300ug) - neutraloi 15 ml sikiön punasoluja Seuraava raskaus - Rh-immunisoituminen RR 0.12 - Vastasyntyneen kuolema 46 vs. 1.6/100 000 (Robson 1998, Growther et al 2010) Anti-D keskenmenon/keskeytyksen/toimenpiteiden/komplikaatioiden jälkeen - ei näyttöä tehosta
Rh-immunisaatio Immunisoituminen tulevassa raskaudessa 0.5-2.5% vaikka suojaus synnytyksen jälkeen (Growther et al 2009) << Oireeton fetomaternaalivuoto - 50% I raskauden aikana (Chilcott et al 2003) - Suojaus 1970 Kanada, 1990 USA << Synnytyksen fetomaternaalivuoto > anti-d annos << Kaksinkertainen anti-d annos - sektio, istukan käsinirroitus (Koelawijn et al 2009)
Jos vasta-aineita >> vasta-ainemääritys kuukausittain - 0.8% kaikista raskauksista Neuvolanäytteet I trimesteri ABO, RhD-veriryhmä Vasta-aineet II trimesteri (h24-26) Rh-neg: Vasta-aineet III trimesteri (h36) Rh-neg: Vasta-aineet (Rh-posit (verensiirrot/aik lapsen kellastuminen)) Synnytys Lapsen Rh-status >> Anti-D-suojaus
Rh-negatiivinen äiti 13% Rh-negatiivisia (n=4500) - 60% sikiöistä Rh-positiivisia >> Sikiön Rh- määritys II trimesterissä - vältytään 40% turhista suojauksista raskauden aikana >> ei tarvita suojausta raskauden aikana >> ei tarvita suojausta synnytyksen jälkeen - Anti-D T 1/2 3 viikkoa >> näkyy veressä 6 kk >> ilmoita suojauspäivä lähetteessä
Neuvolanäytteet I trimesteri ABO, RhD-veriryhmä Vasta-aineet II trimesteri (h24-26) Sikiön Rh-status, vasta-aineet III trimesteri (h36) Vasta-aineet Jos vasta-aineita >> vasta-ainemääritys kuukausittain - 0.8% kaikista raskauksista
II trimesterin Rh-suojaus N=4500 Suojaus H28 (50ug) Suojaus H34 (100ug) Suojaus riskialtistuksessa Immunisoitunut 12 kk postpartum 0.2% 1.0% Vastasyntyneiden Immunisoituminen NS Seuraava raskaus Ei tutkittu Ei tutkittu NS RR 0.42 Growther et al 2009
II trimesterin Rh-suojaus Sikion hemolyyttisen taudin esto NNT (Number needed to treat) Rh negatiivinen aiti 278 Rh-negatiiviset aidit/rh-positiivinen sikio 166 Perinataalikuoleman esto Rh negatiivinen aiti 5 790 (Mayne et al 1997, MacKenzie 1999)
Rh-negatiivinen äiti Vasta-ainevastaukset Pohjois-Suomessa SPR >> Nla >> OYS Perinatologipalaveri Tiitteri / kansainväliset yksiköt Jatkotutkimukset kun merkittäviä vasta-aineita H18 jälkeen sikiötutkimusyksikkö
Sikiön verenkierto
Aivoverenkierto
Keskimmäinen aivovaltimo (MCA) MCA ultraäänessä Kallonpohja >> Sphenoidaaliluut
Keskimmäinen aivovaltimo (MCA) Doppler Insonaatiokulma 0 aste! Matala virtausnopeus! Korkea väri-intensiteetti! Minimi filtteri! Huippuvirtausnopeus Anemia
Keskimmäinen aivovaltimo (MCA)
Samson, Block and Mari, Clinical Obstet Gynecol 2010 Keskimmäinen aivovaltimo (MCA) Anemia Normal
Samson, Block and Mari, Clinical Obstet Gynecol 2010 Keskimmäinen aivovaltimo (MCA) Anemia Normal
Napaveripunktio Napavena (arteria) H18 >> Erikoiskäsitellyt punasolut Sikiön verivoluumi Sikiön Hb Luovuttajan Hb >>Haluttu Hb Siirto Hb-kontrolli
Napaveripunktiokomplikaatiot N=114, 2003-2010 Imperial College, London, UK Punktioindikaatio: 78% Rh-immunisaatio Elossa syntyneet 93.5% - Toimenpidekuolleisuus 0.9% - 3.5% synnytys <h37 Komplikaatioiden määrä ei verrannollinen punktioiden aloitusaikaan Johnstone-Ayliffe C et al Acta Obset Cynecol Sand 2012
Napaveripunktio Toistetut punktiot ja siirrot (Tiitterit eivat heijasta immunisaatiota) Antenataalinen kortisonihoito Synnytys H34+ IV immunoglobuliini-g Syntymän jälkeinen verenvaihto
Sikiön sydämen vajaatoiminta Sydämen koko Myocardiumin paksuus Voluumi- ja painekuorma Kontraktiliteetti Diastolinen ja systolinen toiminta Hydrops
Kardiomegalia CC/TC > 55% CA/TA > 35%
Myokardumin hypertrofia
Hydrops
Hydrops
Rh-immunisaation ennuste Lyhytaikainen ennuste Varhainen dg, hoito Survival 90% Hydrops Survival 60%
Napaveripunktiot Suomessa 2003-2010 Sainio S and Kuosmanen, Duodecim 2012
Tilastot 2000-2009 Sikiön hemolyyttinen tauti 150 50% veriryhmäimmunisaatiot Verenvaihto vastasyntyneisyyskaudella 25 IV-gammaglubuliinihoidot >> Invaasiviiset hoidot Kuolleena syntyneet (>22 rvk) 5 Perinataalikuolemat 5 (Perinataalikuolleisuus 1.6/100 000 vastasyntynyttä) Sainio S and Kuosmanen, Duodecim 2012
Lapsen pitkäaikainen ennuste Anemia: Immunisaatio, parvob19-infektio N=127, 2001-2008 IUT 3 (1-6) Syntymä (mediaani) 36.6 rvk (26.0-41.1 rvk) Paino (mediaani) 2870g (1040-3950g) Tulos: 57% (72/127) 1 poikkeava aivolöydös keskivaikea/ vaikea 24% (30/127) 4% (5/127) huono neurologinen ennuste Leijser LM et al 2012
The LOTUS study : LOng-Term follow-up after intra-uterine transfusions 2012 1988-2008, Leiden Belgia N=451 Rh-immunisaatio ja IUT Huono neurologinen ennuste ja sen riskitekijät Neurologinen ennuste (Neurodevelopmental impairment, NDI) 1 seuraavista CP-vamma Älyllinen kehitysviive ( > 2SD) Molempien korvien kuurous Sokeus
The LOTUS study : LOng-Term follow-up after intra-uterine transfusions Menetelmät : CP, diplegia, hemiplegia, quadriplegia, dyskinesia (CP Network) Vähäinen neurologinen poikkeavuus (Minor neurologic dysfunction) Kognitiivinen toiminta : 2-3 v : Bayley Scales of Infant Development 3-7 v : Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence 7-17 v : Wechsler Intelligence Scale for Children Mean=100-1SD = 70-84 -2SD = <70
The LOTUS study : LOng-Term follow-up after intra-uterine transfusions
The LOTUS study : LOng-Term follow-up after intra-uterine transfusions NS Hb at 1 st IUT vs. IQ
8.2 (2-17) v vs. normaali populaatio CP Vaikea kehitysvamma 1.4% vs. normaali populaatio Lievä neurologinen häiriö 11% Hydrops: CP ja vaikea kehitysviive 12%:lla Vaikea kehitysviive 1.7% NDI 4.8% Kuurous 1.0% CP 0.7% vs. normaali populaatio
Äidin ennuste 50% seuraavan raskauden immunisoitumisista voidaan ehkäistä raskaudenaikaisella Rh-rokotuksella Vasta-aineseuranta, MCA-seuranta, napaveripunktiot