Terveellisen ruokavalion ympäristövaikutukset. Raija Tahvonen Luke

Samankaltaiset tiedostot
Terveellisen ruokavalion ympäristövaikutukset. Raija Tahvonen Luke

KASVISSYÖJIEN RUOKAVALION LAATU

Ravitsemus, terveys ja Suomen luonnosta saadut tuotteet. Raija Tahvonen

Ruoka ja ilmastonmuutos

Proteiinia ja kuitua Muutakin kuin papupataa Palkokasvien käyttö elintarvikkeena

4 RAVINNOSTA TERVEYTTÄ

Kohti kestäviä ruokavalintoja sidosryhmätilaisuus

Luomun ympäristövaikutukset maa, ilma, vesi ja eliöstö

Itämeren ruokavalio. Kaisa Härmälä. Marttaliitto ry

Kestävyys vs. ravintosisältö

Keski-Suomen kestävä proteiinijärjestelmä Kestävä proteiinijärjestelmä - terveys tähtäimessä

FORMARE Ravinnon merkitys hyvinvoinnille - ja ohjeet terveelliseen ruokavalioon

TERVEELLINEN RAVITSEMUS OSANA ARKEA

Ravitsemussuositukset erityisesti senioreiden näkökulmasta

Ruokavalinnoilla on merkitystä. s. 8 15

Ruuasta vauhtia ja virtaa työhön ja vapaa-aikaan

Pohjoismaiset ja suomalaiset ravitsemussuositukset Riitta Korpela

RUOANSULATUS JA SUOLISTON KUNTO. Iida Elomaa & Hanna-Kaisa Virtanen

Lasten ravitsemus ravitsemussuositusten näkökulmasta. Ravitsemussuunnittelija Salla Kaurijoki Kylän Kattaus liikelaitos Jyväskylän kaupunki

MIKSI SYÖDÄ LIHAA. Soile Käkönen Ravitsemusasiantuntija HKScan Finland

Ympäristöjalanjäljet - miten niitä lasketaan ja mihin niitä käytetään? Hiilijalanjälki

Ravitsemuksen ABC Energiaravintoaineet - proteiinin ja rasvan rooli

Tampereen seudun ILMANKOS

Kala osana terveellistä ja kestävää ruokavaliota

Luomumaito tutkimuskohteena

torstaina 15. lokakuuta 2009 Ruokafaktat

Onko ruokavaliolla merkitystä reumasairauksien hoidossa?

Ravinto ja ilmastonmuutos

Ravitsemustieteen tutkimuksesta hyvinvointia

Ravitsemus- ja liikuntasuositukset ja painonhallinta

Tulevaisuuden vastuulliset kulutusvalinnat

FROM VISION TO CRITERIA: PLANNING SUSTAINABLE TOURISM DESTINATIONS Case Ylläs Lapland

Ravitsemuksen ABC. Kuopion Reippaan Voimistelijat Ry Ravitsemustieteen opiskelija Noora Mikkonen

Salliva syöminen opiskelukyvyn ja hyvinvoinnin tukena

Suomalaislasten ravitsemus tänään. Suvi Virtanen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL ja Tampereen yliopisto

Ravitsemussuositusten toteutuminen Rovaniemen ruokapalvelukeskuksen ruokalistoissa:

Yläkoululaisten ravitsemus ja hyvinvointi

RASKAUDENAIKAINEN RUOKAVALIO

Ruokaa Sydänystävälle!

Suomalaisten ravinnonsaanti, Finravinto ja Finriski Satu Männistö Dosentti, akatemiatutkija

Ravinnon hiilihydraatit ystävä vai vihollinen? Mikael Fogelholm, dosentti, ETT Johtaja, Suomen Akatemia, terveyden tutkimuksen yksikkö

Vähänkö hyvää! -lautasella

RAAKA-AINEIDEN ASEMA RUOKINNASSA. Marika Karulinna

Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014

tapaan huolehtia monipuolisista ruokavalinnoista, säännöllisestä ateriarytmistä ja energiantarvetta

Ravinnon rasvojen määrä ja laatu merkitys seerumin lipiditasoille

Kananmuna sisältää muun muassa D-vitamiina ja runsaasti proteiinia

Ikäryhmä / Proteiini. Ikäryhmä /

IPCC:n kolmas osaraportti: Ilmastonmuutoksen hillintä Erikoistutkija Laura Sokka VTT

Ravinnerikkaat viljelykasvit kansanterveyden perustana

Ruoka ja ilmastonmuutos Prof. Jyri Seppälä, Suomen ympäristökeskus Suomen ilmastopaneelin jäsen

Ruokaketjun vastuullisuuspäivä Säätytalolla

Keskeisiä näkökulmia RCE-verkoston rakentamisessa Central viewpoints to consider when constructing RCE

Ruokaketjun toimijoiden näkemyksiä luomusta. Jaakko Nuutila,

Mineral raw materials Public R&D&I funding in Finland and Europe, Kari Keskinen

Kasvisruokavalioiden turvallinen toteuttaminen

Ravitsemustietoa tule-terveydeksi. Laura Heikkilä TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti Tehyn kuntoutusalan opintopäivät

MATKAILUALAN TIETEELLISIÄ LEHTIÄ julkaisufoorumin tasoluokittain

Uusia proteiinilähteitä ruokaturvan ja ympäristön hyväksi ScenoProt

Sydänystävällinen, terveellinen ravinto Ravitsemussuunnittelija, TtM, Kati Venäläinen, KSSHP

Monimuotoisuus luonnonmukaisessa viljelyssä, maanhoidossa sekä kumppanuusmaataloudessa

The BaltCICA Project Climate Change: Impacts, Costs and Adaptation in the Baltic Sea Region

Vegaaniruokailija asiakkaana- Vegaaniruokavalion koostaminen

Ilmastotoimet ja kestävä kehitys - nexus. Markku Kanninen Helsingin yliopisto, Viikin Tropiikki-Instituutti (VITRI)

Pohjoismaiset ravitsemussuositukset uudistuivat. Miten?

Alle 1-vuotiaan ruokailu

Ilmastolounas-esittely

Ilman pienhiukkasten ympäristövaikutusten arviointi

Mistä tulevat hankehakujen painoalueet? Anna Lemström elintarvikeylitarkastaja, ruokaosasto, MMM

Aineksia hyvän olon ruokavalioon

Terveellinen kaura. Lumoudu kaurasta Kaurapäivä Kaisa Mensonen Leipätiedotus ry

Ilmastonmuutos lautasella Pääsihteeri Leo Stranius

Kananmunamarkkinat ja ruokatrendit Kanaristeily Siipikarjaliitto. Saarnivaara, Pasi Kantar TNS Agri

KUNTIEN RAVITSEMUSSUOSITUKSET. Kuntamarkkinat Raija Kara

Efficiency change over time

Ruoka ja vesi ovat kriittisiä elementtejä globaalisti Suomen erityispiirteet

Kotitehtävä. Ruokapäiväkirja kolmelta vuorokaudelta (normi reenipäivä, lepopäivä, kisapäivä) Huomioita, havaintoja?

Metsäbiomassaan perustuvien nestemäisten biopolttoaineiden ilmastovaikutukset

Kotitehtävän tarkastus

Agenda2030. tiedolla toimeenpanoon. YM RYMO Eeva Furman/SYKE

Miten mahtuu maito kaupungistuvaan maailmaan? Maitovalmennus Kaisa Karttunen

Mitä ilmastokeskustelu tarkoittaa Suomen näkökulmasta?

Kasvisruokavalioiden toteuttaminen kouluruokailussa

Ikärakennemuutos, tulot ja kulutus Reijo Vanne, Työeläkevakuuttajat TELA. Sisältö. Päälähteet

Social and Regional Economic Impacts of Use of Bioenergy and Energy Wood Harvesting in Suomussalmi

Merja Saarinen

Suomen Suunnistusliitto

Ilmastomuutoksen riskimallinnuksen tuloksia: millaiset ovat tulevaisuuden ilmastoolosuhteet

Helpoin tapa syödä hyvin

E-vitamiini saattaa lisätä ja vähentää kuolemia

Työhyvinvointia terveyttä edistämällä: Ravinto ja terveys Henna-Riikka Seppälä 1

Liikaa ja liian vähän vettä Eurooppa Juha Kämäri. Suomen ympäristökeskus, SYKE


URHEILURAVITSEMUKSEN PERUSTEET RENTOUS RUOKAILUUN

Mistä suomalaisen hiilijalanjälki muodostuu ja mitä se tarkoittaa? Ville Uusitalo Apulaisprofessori Kestävyystutkimus

Kasvista kansalaisjärjestöjen pöytään?

Luomututkimuksen linjauksia. Sari Iivonen Mustiala

Ravitsemus. HIV-ravitsemus.indd

Proteiinin merkitys urheilijoiden ravitsemuksessa. Jan Verho

Transkriptio:

Terveellisen ruokavalion ympäristövaikutukset Raija Tahvonen Luke

Ilmastonmuutos lisää kuolleisuutta Springmann et al. 2016: Global and regional health effects of future food production under climate change: a modelling study. The Lancet http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(15)01156-3 Ilmastonmuutos vaikuttaa ruuan saatavuuteen (suoraan ja epäsuorasti) Ilmastonmuutoksen hillitseminen vähentäisi huomattavasti ilmastomuutokseen liittyviä kuolemia (huomio ennaltaehkäiseviin ja sairauksia lieventäviin ruokavalioihin ja lihavuuden ehkäisyyn)

Globaali ruokavalio, ympäristö ja terveys Tilman and Clark: Global diets link environmental sustainability and human health. Nature 515 2014 doi:10.1038/nature13959 Tämänhetkiset ruokavaliosuuntaukset lisäävät sairastavuutta ja kuormittavat enenevästi ympäristöä Tulotason noustessa lisää proteiinia, lihaa ja prosessoitua ruokaa Terveellinen ruokavalio ei välttämättä ole vähäpäästöinen tai muuten parempi ympäristölle On mahdollista löytää ratkaisuja, jotka sekä parantavat terveyttä että vähentävät ympäristökuormitusta

Lifecycle GHG emissions (CO 2 -C eq ) for 22 different food types. Vegetarian diet: myös maitoa ja kananmunia Huom funktionaalisten yksiköiden ero Naudanliha 250 *Papu Riisi 5* vehnä D Tilman & M Clark Nature 000, 1-5 (2014) doi:10.1038/nature13959

Diet and health. Vertailudieettinä keskimääräinen global diet Vegetaristien rav. Saanti B12, D-vit, I, Se Elorinne et al. Food and Nutrient Intake and Nutritional Status of Finnish Vegans and Non-Vegetarians. PLoS ONE 11(2): e0148235. doi:10.1371/journal.pon e.0148235 Results are based on cohort studies. Number of studies for each bar are, from left to right, 3, 2, 2, 1, 2, 2, 4, 2, 5, 13, 2 and 4. *Cancer in Mediterranean diets is from a single study so no s.e.m. is shown. D Tilman & M Clark Nature 000, 1-5 (2014) doi:10.1038/nature13959

Effect of diets on GHG emissions and cropland. Ennusteet: väestö kasvaa ja tulotaso nousee; syödään enemmän lihaa ja prosessoitua ruokaa Maankäyttöön voidaan vaikuttaa monin tavoin Ilmastonmuutos voi muuttaa ennusteita The dietary choices that individuals make are influenced by culture, nutritional knowledge, price, availability, taste and convenience, all of which must be considered if the dietary transition that is taking place is to be counteracted. The evaluation and implementation of dietary solutions to the tightly linked diet environment health trilemma is a global challenge, and opportunity, of great environmental and public health importance. D Tilman & M Clark Nature 000, 1-5 (2014) doi:10.1038/nature13959

Ruokavaliomuutoksella voitaisiin saada edullisia yhteisvaikutuksia Springmann et al. PNAS 2016 (doi: 10.5287/bodleian:XObxm2ebO) scenarios : global guidelines on healthy eating and energy intake (HGD), and vegetarian and vegan (VGT and VGN). (Left). Environmental benefits: estimates of the social cost of carbon (SCC) and the value of healthcare benefits based on estimates of the costs of illness (CoI). (Right) The value of health benefits associated with the willingness to pay for mortality reductions based on the value of statistical life and life-year (VSL and VSLY).

Ruokavalion optimoiminen ja ympäristövaikutusten minimoiminen Pienimmät ympäristövaikutukset: kasvivoittoinen ruokavalio, jossa on myös vedeneläviä Kasvivoittoinen (juurekset, viljat, kasvikset (ml hedelmät ja marjat), pähkinät Vedenelävät: kalat, äyriäiset, simpukat jne J.A. Gephart et al. / Science of the Total Environment 553 (2016) 120 127

Kohti kestävää ruokavaliota yhdistämällä taloudelliset, ympäristö- ja ravitsemustavoitteet Donati et al. Towards a sustainable diet combining economic, environmental and nutritional objectives http://dx.doi.org/10.1016/j.appet.2016.02.151 Huom. pieni aineisto italialaisia korkeakouluopiskelijoita Fig. 1. CO2e emissions (KgCO2e/person/week) of the Current Diet (CD), Minimum Cost Diet (MCD), Environmentally Sustainable Diet (ESD) and Sustainable Diet (SD).

Miten ruokavalion muutos vaikuttaisi ympäristöön ja terveyeen Relative differences in GHG emissions (kg CO2eq/capita/year) between current average diets and sustainable dietary patterns. Note:n = number of studies, mdn = median. perustuu 210 skenarioon (63 tutkimusta) (julkaisussa myös maan ja veden käyttö) Terveysvaikutuksia mallinnettu vain 7:ssä: vegaaniruokavalio ja Välimeren ruokavalio vähentäisivät kokonaiskuolleisuutta 19.2 ja 18%, peskataarinen 17,6 ja vegetarinen 15,8 % (Aleksandrowicz ym. 2017)

Tanskalainen malli LCAn funktionaalinen yksikkö 2000 kcal Goldstein et al. / Food Policy 59 (2016) 139 151 Vaikutukset laskettu vain raaka-ainetasolle elintarvikkeiden valmistus, säilytys ja kuljetukset puuttuvat

Tanskalainen malli eettisiä näkökulmia E= egletarian, horisontti 500 v, luonto on herkkä; H=hierarchist, 100 v; I=individualist 20 v, luonto on joustava ja palautuva Human health sisältää vain ilmaston lämpenemisen Funktionaalinen yksikkö 2000 kcal, vaikutukset laskettu vain raaka-ainetasolle saakka Toksisuuden arviointi on vaikeaa Kastelu Goldstein et al. / Food Policy 59 (2016) 139 151

Johtavatko vähäpäästöiset (C02) ruokavaliot parempaan ravitsemukselliseen laatuun ja positiivisiin terveysvaikutuksiin? Payne et al. Do low-carbon-emission diets lead to higher nutritional quality and positive health outcomes? A systematic review of the literature. Public Health Nutr. 2016:1±8,doi:10.1017/S1368980016000495 Tutkimusmenetelmät vaihtelevat huomattavasti ja esim. päästöjen laskennassa on edelleen eroja 16 kriteerit täyttävää julkaisua liian vähän, jotta tulokset olisivat luotettavia Heterogeeniset tulokset Monissa vähäpäästöisissä ruokavalioissa on vähän tyydyttynyttä rasvaa ja suolaa, mutta runsaasti sokeria ja niukasti vitamiineja ja kivennäisja hivenaineita

Kestävämpi ruokavalio muuttamalla ruokavalintoja? Jos pyritään vain terveellisempään ruokavalioon, ei välttämättä saavuteta suurta vähennystä kasvihuonekaasujen päästöissä (Horgan et al. 2016) Kestävämpi ruokavalio voidaan saavuttaa muuttamatta ruokavalintoja radikaalisti (Perignon et al. 2017) Vähemmän punaista lihaa ja energiaa vain todellisen tarpeen mukaan Vain harvoissa tutkimuksissa on toistaiseksi huomioitu ravitsemuksellinen laatu kunnolla Kestävyyden kaikki dimensiot eivät ehkä ole yhteensopivia Hyvä ravitsemuksellinen laatu tarkoittaa usein kalliimpaa ruokaa, jolla on suuremmat ympäristövaikutukset

Kestävä ruokavalio kestävässä ruokasysteemissä Two dimensions of sustainable diets as a driver of changes at individual level and system level Food systems go well BEYOND PRODUCTION: to storage, transport, trade, transformation, provisioning, retail Food systems GOVERN the safety, nutrition quality and affordability of food Discussion on what are sustainable diets needs to be done with nutritionists, not only specialists of environment or sustainable development Meybeck and Gitz 2017

s. 40-43: Kestävät valinnat lautasella Ovaskainen M-L, Männistö S, Tapanainen H, Raulio S, Virtanen S, Peltonen M. Aikuisten ruokavaliossa tarvitaan terveyttä edistäviä muutoksia. Tutkimuksesta tiiviisti 35, marraskuu 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Nettiosoite: http://urn.fi/urn:isbn:978-952- 302-570-7

Luke: Kuluttajakäyttäytymisen muutos vähähiilisyyteen kannustajana (Saarinen et al. 2015) ravitsemussuosituksen mukainen, myös energiansaannin jakautuminen hiilihydraatteihin, rasvoihin ja proteiineihin (E%) A nykykulutus A1 ravintotasekorjaus B ravitsemussuosituksen mukainen sekaruokavalio B mod ympäristösuositukset B1 syöpäjärjestöjen lihasuositus, enemmän kasviksia, tarpeettomat pois (kahvi, tee, makeiset, sokeri, täysmehu) C vegaaninen kasvisruokavalio C mod ympäristösuositus C1 proteiini soijaa D kotimaisia, kasvisvoittoisia ruokavalioita D4 proteiinilähteenä kala Ruokavalioiden ilmastovaikutusten arviointi sisältää suuria epävarmuuksia mm. tarkastelukohteen laajuuden ja tietolähteiden heterogeenisyyden takia.

A = nykykulutus, B = ravitsemussuositusten mukainen, C = vegaani, D = kotimainen Saarinen et al. 2015 Rikkonen P & Rintamäki H, eds

Luke ravintoaineiden saanti verrattuna suosituksiin A-skenaario ei saavuttanut ravitsemussuosituksia energian ja sen jakautumisen osalta, eikä myöskään kuidun, rasvahappojen, raudan, kaliumin, magnesiumin, sinkin, folaatin, A- D- ja E-vitamiinin osalta Mikään ruokavalio ei ollut täydellinen, mutta yleensä niukkoja saanteja suositukseen verrattuna oli vain joissakin ikäryhmissä B-skenaarioissa ravitsemussuosituksen ravintoaineiden saantisuositukset täyttyivät lukuun ottamatta D-vit, MUFA+PUFA ja J(B1) C-ryhmän skenaarioissa oli niukkuutta MUFA, B2-, B12-, A- ja D-vitamiinin saannissa D- ja D mod -skenaarioissa oli niukkuutta MUFA, B2- ja D-vitamiinin saannissa (sisältävät vit. täydennettyjä kasvimaitoja ) Terveellinen ruokavalio voi sisältää raaka-aineita, joilla on korkea ilmastovaikutus (per kg tuotetta). Toisaalta useilla terveellisillä raakaaineilla on alhainen ilmastovaikutus. Kahvilla ja teellä yllättävän korkeat ympäristövaikutukset, alkoholijuomilla, makeisilla ja sokerilla melko matalat

Terveellinen ruokavalio: pohdintaa Ihminen elää pidempään => kuluttaa myös maapallon resursseja pidempään! Epäterveellinen ruokavalio => ihminen voi elää melko pitkään, mutta terveiden elinvuosien määrä on lyhyempi Tällä hetkellä suomalainen nainen sairastaa n. 15 viimeistä vuottaan, mies noin 10 Ylimääräisten resurssien tarve: lääkärit, lääkkeet, hoitajat, hoitolaitokset Sairastavuuteen ja elinikään vaikuttavat muutkin elintavat (liikunta, tupakointi, alkoholin käyttö, sosiaaliset suhteet)

Miten pitkäaikaisvaikutukset voitaisiin paremmin huomioida mallinnuksissa? Haitalliset yhdisteet? Esim: kova rasva, suola, toksiset raskasmetallit, ympäristömyrkyt, homemyrkyt, pestisidit Bioaktiiviset yhdisteet/fytokemikaalit? Resveratroli, kversetiini, kurkumiini, karotenoidit Mikrobit? Mitä mikrobeja meidän pitäisi saada ruuan mukana? Muut? Hormonit, kasvutekijät, nc-rna

Ruuan muut merkitykset Ruokaan liittyvät arvot ja asenteet: esim. miksi en voi/halua vähentää lihan syömistä Ilmastonmuutos on hölynpölyä Lihan syöminen on ihmisen ikiaikainen oikeus En tule kylläiseksi, ellen saa reilua annosta lihaa Identiteetin ilmaisu Ravinnonoton säätely / epigeneettinen ohjelmointi / aikaisempien sukupolvien ruokavalioiden vaikutus nykyisiin elintapasairauksiin

Ympäristövaikutusten vähentäminen helposti Varastotappioiden vähentäminen Sivuvirtojen hyödyntäminen (ihmiset, tuotantoeläimet) Lähiruoka Ruokahävikin vähentäminen Liikapainon välttäminen Ihmisen virtsan ja ulosteiden ravinteet kiertoon (huom. lääkejäämät, mikrobiologiset ongelmat, ympäristömyrkyt???) Miten vaikuttaisi pestisidien vähentäminen? (satotasot/mykotoksiinit/maaperän mikrobit/biodiversiteetti jne)

Luomu: + vai -? Luomu: pienemmät sadot => enemmän kasvihuonekaasupäästöjä ja viljelymaata - Luomutuotannon tehostamista tutkitaan Vähemmän huuhtoutumista vesistöjen rehevöityminen vähäisempää + Huom. myös pestisidit Orgaaninen maa-aines säilyy paremmin + Erilainen mikrobisto? + -? Enemmän fenolisia yhdisteitä + Biodiversiteetti + Toksisuus?- (hometoksiinit jne ) Resilienssi?

Lehmä/Maito Tuotanto nurmialueilla ja sivuvirroilla => ruokaturva ja resilienssi, ruokavalion laatu (vit, kiv, hiv), ravinteiden kierrätys Sivuvirtana liha, veri ja sisäelimet, ym. (muutkin kuin elintarvikekelpoiset) Biodiversiteetti monipuolisempi, huom. myös maisema jne Elintarvikkeiden laatuun ja kasvihuonekaasupäästöihin voidaan vaikuttaa ruokinnalla ja hoidolla Paljon tutkimuksia meneillään - Luke FootprintBeef, Tanska oregano Lehmän ja ihmisen mikrobistot!? yhteiseloa jopa 4000 vuotta Entä jos nurmi jalostettaisiin ihmisen ravinnoksi tai hyönteisproteiiniksi? Julkaisuja: van Hooijdonk and Hetting, Nutrition Reviews 73(S1):48-54; van Zanten et al. Animal(2016) 10:4 pp547-549

Johtopäätöksiä Ympäristövaikutusten vähentäminen on mahdollista Ruokajärjestelmän resilienssi on huomioitava! Tarvitaan tiivistä yhteistyötä: ravitsemustiede, maatalous- ja elintarviketieteet, ympäristötieteet, taloustieteet, yhteiskuntatieteet (Auestad N and Fulgoni VL (2015) What Current Literature Tells Us about Sustainable Diets: Emerging Research Linking Dietary Patterns, Environmental Sustainability, and Economics. Adv. Nutr. 6:19-36

kirjallisuutta Aleksandrowicz L, Green R, Joy EJM, Smith P, Haines A (2016) The Impacts of Dietary Change on Greenhouse Gas Emissions, Land Use, Water Use, and Health: A Systematic Review. PLoS ONE 11(11): e0165797. doi:10.1371/journal.pone.0165797 Donati et al. Towards a sustainable diet combining economic, environmental and nutritional objectives http://dx.doi.org/10.1016/j.appet.2016.02.151 Goldstein et al. Ethical aspects of life cycle assessments of diets Food Policy 59 (2016) 139 151 Horgan et al. Achieving dietary recommendations and reducing greenhouse gas emissions: modelling diets to minimise the change from current intakes.international Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity (2016) 13:46 Meybeck A, Gitz V. Sustainable diets within sustainable food systemsproceedings of the Nutrition Society (2017), 76, 1 11 Perignon M, Vieux F, Soler LG, Masset G, Darmon N Improving diet sustainability through evolution of food choices: review of epidemiological studies on the environmental impact of diets. Nutr Rev. 2017 Jan;75(1):2-17 Springmann et al. 2016: Global and regional health effects of future food production under climate change: a modelling study. The Lancet http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(15)01156-3