D vitamiini ja ravitsemus murtumapotilailla Osteoporoosin hoitoketju 22.3.2017, Jyväskylä Jyrki Virtanen, FT, ravitsemusepidemiologian dosentti Esityksen sisältö Murtumapotilaan ravitsemus Ravitsemustilan arviointi Keskeiset periaatteet ravitsemustilan kohentamisessa/ylläpitämisessä D vitamiini Tarve, suositukset ja saanti Seerumipitoisuuteen vaikuttavat tekijät 2 1
Ravitsemustilan arviointi Osteoporoosipotilailla heikko ravitsemustila ja alipainoisuus ovat keskeisempi ongelma kuin ylipaino Ravitsemustila heikkenee iän ja sairauksien myötä lihaskato kiihtyy kaatumisten ja murtumien riski kasvaa Iäkkäillä sopiva painoindeksi 24 29 kg/m 2 Painonmuutokset tärkeämpiä kuin yksittäinen painon mittaus tai normaalipainon selvittäminen Mitä nopeampaa ja suurempaa tahaton laihtuminen on, sitä suurempi syy on epäillä ravitsemustilan huononemista Huomioitava, jos painonpudotus 3 kg / 3kk MNA ja NRS lomakkeet arvioinnin apuna 3 Tärkeimmät ravitsemustekijät Energia Proteiini D vitamiini + kalsium (Lonkka)murtumapotilaat usein hauraita ja aliravittuja Aiheuttaa väsymystä ja lihasheikkoutta (kaatumisriski kasvaa) Hidastaa haavan paranemista Heikentää kykyä vastustaa infektioita Pidentää sairaalahoitoaikaa Heikentää kuntoutumisen ennustetta 4 2
Energia ja proteiini Riittävällä energian ja proteiinin saannilla voidaan näitä ehkäistä Proteiinin saantisuositus aikuisille 1,1 1,3 g/kg, yli 64 vuotiaille 1,2 1,4 g/kg (15 20E%) Suurempi saanti tarpeen sairauksien yhteydessä Proteiinin saanti ikääntyneillä usein alle näiden tavoiteltavien määrien Syitä vähäiseen energian (ja proteiinin) saantiin Huono ruokahalu Muistihäiriöt Huonot hampaat/proteesit Elämäntilanne Yksin asuvat vanhukset (leskimiehet!) 5 Energia ja proteiini Tilanteen korjaaminen Huono ruokahalu Pienempiä, energia ja proteiinirikkaita aterioita useammin Syödään/tarjotaan sitä mikä maistuu (ei pelätä rasvaa, suolaa tai sokeria!) Houkutteleva kattaus ja viihtyisä ruokailuympäristö Täydennysravintovalmisteet Huonot hampaat/proteesit Pehmeitä/sosemaisia ruokia Yksinäiset vanhukset Kotipalvelu Ruokailu vanhainkodeissa, palvelukodeissa, hoitokodeissa 6 3
Muita mahdollisia ravitsemustekijöitä Kala, kalaöljy, omega 3 rasvahapot Saattavat ehkäistä ikääntymiseen liittyvää luu ja lihaskatoa Tutkimusnäyttö luunmurtumien ehkäisyssä vähäistä K 2 vitamiini Jonkin verran tutkimusnäyttöä luuntiheyden parantamisessa ja osteoporoottisten murtumien ehkäisyssä post menopausaalisilla naisilla, joilla todettu osteoporoosi. Tutkimukset tehty pääasiassa Aasiassa. Käytetään osteoporoosilääkkeenä Japanissa. Vaikutus havaitaan vain hyvin isoilla suplementtiannoksilla (väh. 45 mg/vrk). 7 D vitamiini ja kalsium Esityksen nimi / Tekijä 23.03.2017 8 4
Kalsium Luuston tärkein rakennusaine. Maitotuotteet tärkein lähde Myös vihreälehtiset kasvikset, siemenet, pähkinät ja kala (ruodot!) sisältävät kalsiumia Saantisuositus kasvuikäisille ja raskaana oleville/imettäville 900 mg/vrk, muille 800 mg/vrk Osteoporoosipotilailla 1000 1500 mg/vrk Suomessa saanti keskimäärin riittävää, mutta osalla väestöstä liian vähäistä Todennäköistä, jos ei käytä maitotuotteita Kalsium Riittävä saanti hidastaa luumassan vähenemistä ja saattaa parantaa estrogeenihoidon luustovaikutuksia naisilla. Tutkimusnäyttö ei kuitenkaan kovin vahvaa luunmurtumien ehkäisyssä Varsinkin ilman D vitamiinia otettuna Miehillä tutkimusnäyttö vähäistä! Kalsiumlisä on joissain tutkimuksissa lisännyt sydän ja verisuonitautien riskiä, mutta tutkimusnäyttö ristiriitaista Ruoasta saatava kalsium ei ole ollut yhteydessä suurempaan riskiin 5
D vitamiinin aineenvaihdunta (D 3 ) 25(OH)D (D 3 ja D 2 ) 1, 25(OH) 2 D D vitamiinireseptoreita useimmissa elimistön kudoksissa Antti Aro. D vitamiini monivaikutteinen hormoni. Duodecim 2005 Tausta Iholla UVB säteilyn vaikutuksesta syntyvä D vitamiini pääasiallinen lähde. 7 dehydrokolesteroli pre vitamiini D 3 vitamiini D 3 (kolekalsiferoli) Etäisyys päiväntasaajasta vähentää ihon D vitamiinin muodostusta Boston (42 N): Maaliskuu Lokakuu Edmonton (52 N): Huhtikuu Syyskuu Suomi (60 70 N, Kuopio 63 N): Toukokuu Elokuu Mm. vaatetus, pilvisyys, vuorokaudenaika, aurinkovoiteiden käyttö (95% väheneminen SPF 8:lla), ilmansaasteet, ihon pigmentaatio, ikääntyminen (70 vuotiaalla 70% vähäisempää), vähentävät ihon D vitamiinin muodostusta. Päiväntasaajan alueella 15 20 min auringossa tuottaa iholla 250 μg (10 000 KY) D vitamiinia. Auringosta ei voi saada yliannosta D vitamiinia. 6
D vitamiinin vaikutus seerumin 25(OH)D pitoisuuteen Keskimäärin 2,5 μg (10 IU) D 3 vitamiinia lisää seerumin 25(OH)Dpitoisuutta 1 2 nmol/l. Vasteessa on kuitenkin huomattavaa yksilöllistä vaihtelua. Ikääntyminen ei vaikuta D vitamiinin imeytymiseen ruoasta tai lisäravinteista. D vitamiinin vaikutus seerumin 25(OH)D pitoisuuteen Vaikutusta muokkaavia tekijöitä: Seerumin 25(OH)D pitoisuuden lähtötaso Vaste suurempaa alhaisilla lähtötasoilla Rasvakudoksen määrä Vaste pienempää lihavilla 25(OH)D varastoituu rasvakudokseen D vitamiinin aineenvaihduntaan liittyvät geneettiset tekijät Arviot perintötekijöiden vaikutuksesta seerumin 25(OH)D pitoisuuteen vaihtelevat 25 75%:n välillä Vaikutuksia 25(OH)D:n vasteessa D vitamiinin saantiin ei kunnolla tiedetä 7
D vitamiinin vaikutus seerumin 25(OH)D pitoisuuteen Annos vastesuhde ei ole lineaarinen, vaan vaste seerumin 25(OH)Dpitoisuudessa vähenee D vitamiiniannosta suurennettaessa. 163 post menopausaalista naista 120 μg/vrk Gallagher et al. Ann Intern Med, 2012. D vitamiinin vaikutus seerumin 25(OH)D pitoisuuteen Päivittäisellä tai kerran viikossa annettavalla annostelulla näyttäisi olevan samanlainen vaikutus seerumin 25(OH)D pitoisuuksiin D 3 vitamiini on tehokkaampi lisäämään seerumin 25(OH)D pitoisuutta verrattuna D 2 vitamiiniin D vitamiinin imeytymiseen vaikuttavat sairaudet ja lääkkeet Mm. keliakia, Chronin tauti, rasvan ja kolesterolin imeytymisen estäjät 8
Seerumin 25(OH)D pitoisuuden raja arvoja Seerumin 25(OH)D:n raja arvot (ei kansainvälistä konsensusta): Puutos <25 / 50 nmol/l Riittämätön 25 50 / 50 75 nmol/l Tavoiteltava >50 / 75 nmol/l Keskimääräisiä arvoja Euroopassa Hilger et al. Brit J Nutr, 2014. Seerumin 25(OH)D:n vuodenaikaisvaihtelu 1136 miestä ja naista, 53 73 v. Virtanen et al. Eur J Nutr 2011 9
Saantisuositukset Ikäryhmä Suositus ruuasta, μg Suositus lisistä, μg 2 vko 23 kk 10 10 2 17 v 10 7,5 18 60 v 10 (10)* 61 74 v 10 (10)* 75 v 20 20 Raskaana olevat 10 10 Imettävät 10 10 Turvallisen saannin yläraja, μg/vrk <1 v 25 1 10 v 50 >10 v 100 *Jos saanti ruuasta vähäistä talviaikaan. Tilanne FinRiski tutkimuksessa vuonna 2012 Verinäytteet otettu tammi huhtikuussa 25 %:lla <50 nmol/l 21 %:lla <50 nmol/l Raulio ym. Eur J Public Health 2016 10
D vitamiinilisien käyttö FinRiski tutkimuksen mukaan Vuonna 2003 nestemäisten maitovalmisteiden (0.5 μg/dl) ja rasvalevitteiden (10 μg/100 g) täydennys D vitamiinilla. Vuonna 2010 määrät tuplattiin. Raulio ym. Eur J Public Health 2016 D vitamiini ja luusto D vitamiinin klassinen tehtävä on lisätä kalsiumin ja fosforin imeytymistä suolistosta, lisätä luun muodostusta ja vähentää PTH:n erittymistä D vitamiinin puute aiheuttaa riisitautia ja osteomalasiaa D vitamiinin puutos johtaa lisääntyneeseen PTH pitoisuuteen, mikä puolestaan lisää kalsiumin vapautumista luustosta D vitamiini saattaa parantaa lihasvoimaa ja tasapainoa ja ehkäistä kaatumisia D vitamiinilisä estää luun mineraalitiheyden pienentymistä ja vähentää yhdessä kalsiumlisän kanssa lonkka ja muita murtumia iäkkäillä Lonkkamurtuman jälkeinen säännöllinen kalsium ja D vitamiinivalmisteen käyttö voi myös vähentää kuolleisuuden riskiä 11
D vitamiini ja luusto Käypä hoito suositus Kaikki lonkkamurtumapotilaat tarvitsevat D vitamiinilisän ja riittävästi kalsiumia Suositeltu annos on 1 000 mg kalsiumia ja vähintään 20 μg (800 IU) D vitamiinia päivässä Osteoporoosipotilaan D vitamiiniannoksen tulisi perustua seerumin 25(OH)D pitoisuuden mittaamiseen Tavoite 75 120 nmol/l Mittaukset kolmen kuukauden välein American Geriatric Society suosittelee iäkkäille 100 μg/vrk D vitamiinilisää, jolla lähes kaikki saavuttaisivat 75 nmol/l 25(OH)Dpitoisuuden D vitamiinin turvallisuus Alle 250 μg (10 000 IU) vuorokausiannoksilla tai alle 240 nmol/l seerumin 25(OH)D pitoisuuksilla ei lyhytaikaisissa (<1 vuosi) kokeellisissa tutkimuksissa ole haittavaikutuksia havaittu Myöskään isoilla kerta annoksilla (7500 μg eli 300 000 KY) ei ole tutkimuksissa akuutteja haittavaikutuksia nähty Kaatumisten ja luunmurtumien riski lisääntynyt hyvin suurilla kuukausittaisilla tai vuosittaisilla kerta annoksilla Muutamissa väestötutkimuksissa sekä matalat että korkeat (>100 nmol/l) seerumin 25(OH)D pitoisuudet ovat olleet yhteydessä suurempaan ennenaikaisen kuoleman riskiin Syy?? Näissä tutkimuksissa pääasialliset D vitamiinin lähteet ovat olleet auringonvalo ja ravinto, ei D vitamiinilisät Riski pienin, kun 25(OH)D ollut 75 100 nmol/l 12
Vaihtelu 25(OH)D pitoisuudessa eri mittausmenetelmien ja laboratorioiden välillä Tarve väestötason kliinisille tutkimuksille D vitamiinivalmisteiden käyttö on lisääntynyt ja samalla on lisääntyneet vaatimukset nostaa väestötason saantisuosituksia Tutkimustietoa suurista kliinisistä tutkimuksista isoilla annoksilla ei kuitenkaan ole Seerumin kalsidiolipitoisuus on hyvä terveiden elintapojen markkeri. Ulkoilu, kalan syönti, matala BMI Esim. antioksidanttitutkimuksissa tulokset ovat olleet yllättäviä, joten ilman näyttöä on varottava suositusten suurta nostamista Toisaalta D vitamiinin kohdalla tarkoitus on korjata puutosta 13
Suuria D vitamiinitutkimuksia 2500 2018 40 / 80 μg/vrk K Kupferschmidt Science 2012;337:1476-1478 Yhteenveto Tärkeimmät ravitsemustekijät luunmurtumien ehkäisyssä: riittävä energian, proteiinin, D vitamiinin ja kalsiumin saanti Seerumin D vitamiinipitoisuuden (kalsidioli) tavoitearvo 75 120 nmol/l Vasteessa D vitamiinin antoon huomattavaa yksilöllistä vaihtelua Vaihtelun terveysvaikutuksia ei vielä kunnolla tunneta D vitamiinin lähteitä ruoassa vähän ja saanti vähäistä, jos ei säännöllisesti syö kalaa tai D vitamiinilla täydennettyjä elintarvikkeita tai ei käytä D vitamiinilisiä Kalapuikoissa (seiti) ja tonnikalassa hyvin vähän D vitamiinia Luomutuotteissa ei (toistaiseksi) lisättyä D vitamiinia Kalsidiolin laboratoriomääritysten vaihtelevuus ongelma 14