Kuumeinen lapsi sairaalapäivystyksessä Harri Saxén Kuumeinen lapsi päivystyksessä virustauti vs. bakteeritauti bakteremia/sepsis/pneumonia/vti/meningiitti virustaudit enterovirus herpes-virukset influenssa 1
Kuumeinen lapsi on vakavasti sairas? Itkun laatu Reaktio vanhempiin Reaktio ympäristöön Tajunnan taso Ihon väri Nestetasapaino heikko,kimeä tai valittava käsittelyarka, ei vastetta ei hymyile, kasvot tuskaiset, ei seuraa ympäristöä vaipuu uneen ja on vaikeasti herätettävissä kalpea, syanoottinen, kirjava tai harmaa kuivat limakalvot, ihon kimmoisuus vähentynyt Koska kuumeen (>38.5) vuoksi heti yhteys lääkäriin kuume alle 3 kk ikäisellä lapsi itkee lohduttomasti, eikä rauhoitu lasta vaikea herättää lapsi on sekava lapsi saanut kohtauksen iholla verenpurkaumia tihentynyt / vaikeutunut hengitys lapsella jokin vakava perustauti 2
Koska kuumeen (>38.5) vuoksi yhteys lääkäriin seuraavana aamuna/virkaaikana kuumeinen lapsi 3-5 kk ikäinen erittäin korkea (kuume >41o) lapsi valittaa kipua virtsatessa kuume kestänyt > 24 t. ilman selvää syytä lapsella ollut aiemmin vaikeita kuumekouristuksia kuume kestänyt 3 p., mutta noussut uudelleen Kuumepotilaan tutkiminen Kliininen oireisto ja löydökset ratkaisevia, look with all your eyes Fokukset täytyy tutkia, mutta esim. otiitti ei sulje pois vakavaa muuta infektiota Resp. infektio? Kuume+oksentelu, ei välttämättä mahatauti ripuli voi olla vakavan infektion oire (esim. pneumokokki- tai strep A - sepsis) 3
Puhelimessa tehtäviä kysymyksiä, joilla kartoitetaan nopeasti lapsen yleistilaa (Schmitt 2008). /Ruuskanen O ym. Duodecim 2009 Onko nyt kuumetta? Kuumeen korkeus? Onko saanut kuumelääkettä? Auttaako? Onko lapsi unelias, vaikeasti herätettävissä, vastaako ärsykkeisiin? Vaikuttaako lapsi veltolta tai käsittelyaralta? Onko lapsi oksentanut tai ripuloinut, montako kertaa viimeisten 24 tunnin aikana? Onko havaittavissa merkkejä sekavuudesta? Rauhoittuuko lapsi sylissä tai syöttämällä? Onko lapsen itku heikkoa tai valittelevaa? Ihon väri? Verenpurkaumia ihossa? Niskajäykkyys, meneekö leuka kiinni rintaan? Onko lapsella hengenahdistusta, onko hengitys työlästä? Hengityksen ja sydämen sykkeen tiheys minuutissa levossa? Jaksaako lapsi leikkiä, katsooko televisiota? Milloin on viimeksi syönyt, juonut ja virtsannut? 4
Vaaran merkit (red flags) - 3 kk ikäisellä korkea kuume ei nuhaa tai yskää, kuumetta ad 40.5 o ei syö itkee levottomasti èaina lääkärin arvioon Kuumeinen alle 3 kk lapsi (>38.5 C) aina päivystykseen syy? 5
Age < 3 mo & SBI (serious bacterial infection) (Byington et al, Pediatrics 2003) N1298 children w fever, age 1-90 days 105 SBI, mean age 39 days, 2 less that 7 days UTI 67% bacteremia 16% UTI + bacteremia 6% meningitis + b:emia 5% meningitis 2% Fever and the risk of serious bacterial infection (SBI) (Bonadio et al, Clin Pediatr (Phila). 1991) N683 4-8 wks of age children UTI N16, bacteremia N8, meningitis N6, salmonellosis N4 level of fever vs. SBI 38.1-39 3.2% 39.1-40 5.2% >40 26% 6
Specific signs & symptoms meningitis UTI pneumonia bacteremia/sepsis Invasiiviset avohoitobakteremiat 2006-2013 LK Samuli Jenu 7
Patogeenien osuus vuosittain Avohoitobakteremia vs ikä 8
Patogeenit 2007-2013 Tulo-CRP & max CRP 9
Tulo-leuc & max-leuc Meningitis 10
Meningitis / signs & symptoms (Bacterial meningitis, N200, MENTU I & II) signs and symptoms consciousness altered 80 % impaired general condition 85 % fever > 39o 45 % stiff neck 75 % vomiting 66 % seizures 15 % petecchiae 15 % Bacterial vs viral meningitis symptoms CRP b-leucocytes li-gram stain li-leuc li-protein li-gluc 11
Pathogens meningitis 2000-> Childrens meningococcus N15 pneumococcus N18 streptococci N22 Str. agalactieae -N20 Streptococcus pyogenes -N1 Streptococcus bovis -N1 Others Escherichia coli (E. coli) N2 Haemophilus influenzae N5 Staphylococcus aureus N2 Age vs. meningitis 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <1 kk 1-3 kk 4-11 kk 1-2 v 3-5 v 6-12 v >12 v GBS muu streptokokki mnc pnc hemofilus stafylokokki e.coli 12
Annual distribution of pathogens 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 GBS muu streptokokki mnc pnc hemofilus stafylokokki e.coli Therapy neonatal meningitis meningitis after > 2 months 13
Sensitivity??? GBS E. coli Pneumococcus Streptococcus pyogenes Haemophilus Meningococcus Staphylococcus aureus Therapy neonatal meningitis ampicillin / penicillin G (Listeria) aminoglycoside (E.coli and other gr-rods) cefotaxime / ceftriaxone meningitis after > 2 months of age penicillin G (sensitive pneumococcus) cefotaxime / ceftriaxone (Hib & pen res pnc) & vancomycin (pen res pnc) 14
Prognosis / Helsinki (N64) Discharge at home fully recovered 29 (45 %) sequelae 19 (30 %) transported to other hospitals 12 (19 %) Neurological follow-up 26 (41 %) Deaths: 4 (6 %) 2 pnc 1 + 1 mnc Fully recovered when discharged mnc pnc GBS Muut (E.coli, hemof., str., staf.) n= 15 n = 18 n= 20 n= 11 8 (53 %) 8 (44 %) 10 (50 %) 3 (27 %) 15
Complications 12 10 8 6 4 2 0 <1 kk 1-3 kk 4-11 kk 1-2 v 3-5 v 6-12 v >12 v GBS GAS mnc pnc hemofilus staf. aureus e.coli Prevention Hib pnc mnc GBS E. coli Staphylococci 16
Prevention Hib pnc mnc GBS E. coli Staphylococci Pneumonia 17
Sairaalahoitojaksot - kaikki pneumoniat Annual overall incidence of IPD among children < 2 years of age, Finland Incidence of IPD / 100 000 person-years Year PCV10 direct impact on IPD 36 18
Pneumonia signs & symptoms inspection forced breathing retractions use of intercostal muscles tachypnea auscultation rales decreased/absent sounds Bacteremic pneumonia in children (Toikka et al, ClinInfectDis, 1999) takypnea 19 % fever > 39oC 93 % lobar/segmental infiltrate 79 % b-leucocytes > 15 84 % rales 14 % 19
Pneumonia / diagnostics x-ray gold standard no typical viral / bacteria infiltrate clinical picture usually not very sensitive Pneumonia lab tests / viral vs. bacterial p. leukocytes in bacterial pneumonia: total count increased neutrofils count increased CRP in bacterial infection: >100 / >60 mg/ml??? etiological tests rapid tests (infa, RSV), u-pneumo-test (Binax) PCR & serology: usually not very helpful... 20
Hospital-based Rx / Korppi penicillin G 100 000 U/kg/day iv (:4) Not active against mycoplasma & Chlamydia* cefuroxime 100 mg/kg/day iv (:3) If Staphylococcus aureus /Haemohilus suspected Not active against mycoplasma & Chlamydia* Allergy to penicillin Rx at home / Korppi Amoxicillin 40 mg/kg/day po (:3) Not active against mycoplasma & Chlamydia* Doxicyclin 4 mg/kg/day (:1)* * Age > 8 yrs 21
Bacteremia Sepsis Bacteremia vs sepsis Sepsis blood culture positive blood culture negative = clinical sepsis symptoms and sigs: fever hypotonia shock organ failures seizures 22
OCCULT BACTEREMIA Fleischer ym. J Pediatr 1994;124:504 Children w fever > 39oC and age 3-36 mo -3-5 % have pneumococcal bacteremia -no focus - walk-in bacteremia N6 733 w fever 192 had occult bacteremia - 167 S.pneumoniae - 9 Hib - 2 Salmonella - 2 N.meningitidis - 10 others Pneumococcal bacteriemias Turku 1993-99 (n=67) B-leuk (x10e9/l) < 15.0 27% > 15.0 72 > 20.0 60 mean 22.3 median 23.8 CRP (mg/l) <10 19% 10-39 12 40-80 16 >80 51 mean 89,2 median 80 23
TURKU bacteremia seizures 18% otitis 16% pneumonia 12% meningitis 6% Treatment of bacteremia pneumococcus penicillin G meningococcus penicillin G hemophilus cefuroxime / ceftriaxone betalactamase production 10-20% 24
Annual overall incidence of IPD among children < 2 years of age, Finland Incidence of IPD / 100 000 person-years Year PCV10 direct impact on IPD 49 UTI 25
Children w urosepsis (Honkinen ym. PIDJ 2000;19:630) Sepsis Pyelonephritis fever (>37.9C) 92% 90% irritation 60 56 crying 34 30 poor appetite 20 10 fatigue 26 30 vomiting 16 13 abdominal pain 7 3 dysuria 1 3 seizures 4 0 Children w urosepsis (Honkinen ym. PIDJ 2000;19:630) Sepsis Pyelonephritis fever (>37.9C) 92% 90% irritation 60 56 crying 34 30 poor appetite 20 10 fatigue 26 30 vomiting 16 13 abdominal pain 7 3 dysuria 1 3 seizures 4 0 NO SIGNS OF A RESPIRATORY INFECTION!!! 26
UTI accurate diagnosis important two samples needed screening bladder puncture) quality of sample collection of vital importance most common cause E.coli if u-leuc negative => no infection Take home pyri selvittämään tila kotona (ruokailu etc.) pyri tekemään arvio yleistilasta CRP:stä ja virtsanäytteestä voi olla apua saturaatiomittari hyödyllinen jos kotiutat potilaan, kerro mitä seurataan ja mitä tehdään jos tilanne huononee 27
Pneumococcal OCCULT Pneumococcal BACTEREMIA bacteriemias bacteriemias Fleischer Turku ym. 1993-99 J Pediatr 1994;124:504 Turku 1993-99 (n=67) (n=67) Children w fever B-leuk > 39oC (x10e9/l) B-leuk (x10e9/l) and age 3-36 mo < 15.0 27% -3-5 % have < 15.0 pneumococcal bacteremia 27% > 15.0 72 > 15.0 72 -no focus> 20.0 60 > 20.0 60 mean 22.3 - walk-in mean bacteremia 22.3 median 23.8 median 23.8 N6 733 w fever CRP (mg/l) CRP (mg/l) 192 had occult bacteremia - 167 S.pneumoniae - 9 Hib mean 89,2-2 Salmonella mean 89,2 median 80 median 80-2 N.meningitidis - 10 others <10 19% <10 19% 10-39 12 10-39 12 40-80 16 40-80 16 >80 51 >80 51 28
Invasive infections in children younger than 3 mo in infants & toddlers specific infections & etiology treatment Meningiitti Lastenklinikalla 2000 -> 29
YDINASIAT >Kuumeisen lapsen yleistilan arviointi perustuu lapsen huolelliseen tarkkailuun (tajunnan taso, reaktio vanhempiin ja ympäristöön, itkun laatu, ihon väri, nestetasapaino ja hengityksen taajuus ja laatu). >Laboratoriokokeita tarvitaan vain harvoin yleistilan arviossa. >Alle kolmen kuukauden ikäinen kuumeinen lapsi lähetetään herkästi lastenlääkärin tutkittavaksi. >Jos kuumeisen lapsen yleistila on huonontunut, hänet pitää lähettää heti sairaalahoitoon. 30