Väestömäärän kehitys Hyvinkäällä ikäryhmittäin vuosina

Insuliinihoitoisen diabeetikon ongelmat kotihoidossa 11.5.2017 Diabeteshoitaja Tarja Mattila, Hyvinkään kaupungin kotihoito Diabeteslääkäri Susanna Satuli Autere, Hyvinkään kaupunki Väestömäärän kehitys Hyvinkäällä ikäryhmittäin vuosina 1995 2014 Vuonna 2015 Hyvinkäällä 16,1 %:lla yli 65 vuotiasta oli erityiskorvattavuusoikeus diabeteslääkkeisiin Vuoden 2016 lopussa Hyvinkäällä 46 614 asukasta 1

Kotihoidon asiakkaiden lukumäärät Hyvinkäällä Säännöllisessä kotihoidossa 385 asiakasta Näistä 24 %:lla on diabetes Hoitomuodot: Ei insuliini 48% Monipistoshoito 21% Perusinsuliini +/ tabletit 30% THL: hyvinvointikompassi 2015 Iäkkään potilaan lääkevalinnat Käypä hoito 2

Millaisia diabetesta sairastavat kotihoidossa ovat? Pääasiallisesti DM2 potilaita, yksittäisiä DM1 potilaita Iäkkäitä Monisairaita ja monilääkittyjä Usein yksin tai sairaan puolison kanssa asuvia Muistisairaita Vähän tai ei ollenkaan liikkuvia Osalla on vaikea, kroonistunut mielenterveysongelmat (skitsofrenia) Osa alkoholin suurkuluttajia/ alkoholisteja 72 vuotias leskirouva DM2, johon jo vuosia monipistoshoito. Hypertonia. Lieviä silmänpohjamuutoksia. Hba1c useiden vuosien ajan 7 8 %, omaseuranta asianmukaista Jäi leskeksi muutama vuosi sitten mielialanlaskua Kävi kontrolleissa säännöllisesti. Omaseurantavihko unohtui välillä kotiin. Käynneillä alkoi tulla ilmi erilaisia outoja asioita, jotka hän selitti kuitenkin järkeen käyvästi tuttu hoitajakin vaihtui. Hba1c nousi yllättäin ad 9,5 %, omaseuranta tuki tätä, mutta potilas itse oli arvoihin tyytyväinen 3

Kotihoito avuksi Muistisairaus (AT) diagnosoitiin Halusi aluksi pitää insuliinit itsellään ja pistää insuliinit valvotusti sai Lantus annoksen 2 kertaa osastolle glukoositippaan Insuliinit nyt kotihoidolla. Potilas ei kuitenkaan ole aina kotona, kun hoitaja tulee käymään Diabetes ja muut sairaudet Iskeeminen sydänsairaus 49,1 % Perifeerinen valtimosairaus 37,7% Sydämen vajaatoiminta 28,4 % Aivoverenkiertohäiriö/TIA 19,7 % Sydäninfarkti 12 % Diabeettinen nefropatia 9,1 % Diabeettinen neuropatia 21,1% Yhdysvaltalainen tutkimus yli 65 vuotiaille DM2 potilaille, n= 302 126, keski ikä 76 v 4

Diabetes ja munuaiset GFR Munuaisten vajaatoiminnan taso % aineistosta Yli 90 normaali 9,1 % 60 89 Lievästi alentunut 46 % 30 59 Kohtalaisesti alentunut 32 % 16 29 Vaikea vajaatoiminta 2,5 % Alle 15 Loppuvaiheen munuaistauti 0,3 % Tieto puuttui 10,2 % Retrospektiivinen tutkimus Kaiser Permanente Cohort n=71 092, keski ikä 71v +/ 7,4, DM kesto keskimäärin 8,3v Diabeteslääkevalinnat munuaisten vajaatoiminnassa Käypä hoito 5

DM2 ja kognitio P.Koekkoek: Cognitive function in patients with DM Diabetes ja kognitio Diabeetikolla on kaksinkertainen riski saada muistisairaus verrattuna ei diabetesta sairastavaan Vaskulaarinen dementia on yleisempi, mukana kuitenkin usein myös Alzheimerin tauti Jo kognition vähäinen heikkeneminen heikentää elämänlaatua, diabeteksen hoidon hallintaa ja altistaa masennukselle 6

Psykoosilääkkeet ja diabetes T.Heiskanen: Psyykenlääkkeet, lihominen ja diabetes, Diabetes 5/2015 Skitsofreniaan liittyvät sairaudet Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus muuhun väestöön verrattuna on 2 3 kertainen CV kuolemat ovat skitsofreniapotilailla 2kertaa muuta väestöä yleisempiä Vähäinen liikkuminen, runsas tupakointi ja lihavuus lisäävät riskiä sairastua CV tauteihin, aineenvaihduntasairauksiin ja syöpiin. DM2 sairastavuus on 2 3 kertaista muuhun väestöön nähden Somaattisten sairauksien hoitamatta jättäminen heikentää psyykkistä vointia. 7

Hoidon tavoitteet European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) 2011 1. Potilaan muut sairaudet, kongnitiivinen ja muu toimintakyky on huomioitava asetettaessa tavoitteita yhdessä potilaan/ hoitajan kanssa 2. Yleinen Hba1c tavoite on 7 7,5 % /53 58 mmol/mol 3. Hypoglykemian välttämiseksi paastosokereiden tulee olla yli 6 mmol/l 4. Diabeteslääkitys aloitetaan vasta, kun fp gluc on yli 7 mmol/l pysyvästi 5. Alle 5 mmol/l sokereita ehdottomasti vältettävä 6. Satunnaisia verensokereita yli 11 mmol/l vältettävä oireiden ja lisäsairauksien kehittymisen estämiseksi Hba1c tavoitteet yli 65 vuotialla Potilas, jolla ei ole / tai on vähäisiä mikrovaskulaarisia komplikaatioita tai muita merkittäviä sairauksia ja elinajanennuste on yli 10 15 vuotta alle 7 % /53 mmol/mol Potilas, jonka diabetes on kestänyt yli 10 v, jolla on lisäsairauksia jonka hoito vaatii insuliinihoitoa alle 8 % / 64 mmol/mol Potilas, jolla on edenneet mikrovaskulaarikomplikaatiot ja muita merkittäviä lisäsairauksia ja elinajanennuste alle 5 vuotta 8 9 % / 64 75 mmol/mol Matalampi tavoite (alle 64 mmol/mol) voi olla yksilöllisen harkinnan pohjalta 8

ACCORD tutkimus: memory in diabetes 2011 Osallistujat 55 80 vuotiaita DM2 potilaita, n= 2977, keski ikä 62,3 v Verrattiin intensiivistä sokerin ja verenpaineen hoitoa tavanomaiseen hoitoon 40 kk:n ajan Hba1c alle 6 % vs 7 7.9 % srr alle 120 vs 140 mmhg Potilaiden kognitiota tutkittiin tekemällä kognitiota mittaavia testejä Aivojen tilavuutta mitattiin MRI kuvauksen avulla ACCORD MIND tulos Intensiviinen sokerin hoito (Hba1c alle 6%) ei parantanut kognitiivista toimintakykyä, aivojen atrofia hidastui hieman Intensiivinen verenpaineen hoito (srr alle 120) ei parantanut kognitiivista toimintakykyä. Aivojen atrofia jopa nopeutui. 9

Hypoglykemia AIVOT Sekavuus, koordinaatiovaikeudet, huimaus, näköhäiriöt, kouristukset, iskemia, vaikutus kognitioon SYDÄN Rytmihäiriöt, Iskeemiset tapahtumat TUKIELIMISTÖ ELÄMÄNLAATU Kaatumiset, muut Turvattomuus, huono onnettomuudet, murtumat, Hoitotasapaino, sairaalajaksot, hoidon kustannuste Venähdykset, luksaatiot, verenvuodot nousu Hyperglykemia Väsymys masennus Jano Lisääntynyt virtsamäärä virtsan karkailu Laihtuminen kakeksia/ haurastuminen/sarkopenia Infektioherkkyys virtsatieinfektiot, hiiva Asidoosin vaara 10

Insuliinihoidon haasteita ikäihmisellä 1. ruokahalu huononee maku ja hajuaistin heikkenemisen ja liikunnan vähäisyyden vuoksi 2. Ruokailu ja liikunta on epäsäännöllistä 3. Munuaisten toiminta heikkenee insuliinin metabolia hidastuu 4. Hypoglykemian oireet heikkenevät ja ovat vaikeammin tunnistettavissa 5. Insuliinin vastavaikuttajahormonisysteemi vaimenee (glukagoni, adrenaliini) 6. Lääkitysvirheitä tulee herkästi Mitä tavoittelemme? Oireettomuutta Elämänlaadun säilymistä 11

Kotisairaanhoidon diabeetikon hoitopolku on Yhtenäinen ohjeisto diabetesta sairastavien kotihoidon asiakkaiden hoidon seurantaan Ohjeisto säännöllisesti toteutettavasta sairauden seurannasta Ohjeisto jalkojen hoidon käytännöistä Ohjeisto silmien seurannasta Ohjeisto diabeteksen hoitovälineiden jakelukäytännöstä Hoitosuunnitelma hoidon perusta Huolellinen kirjaaminen hoitosuunnitelmaan ja toteutukseen Hoidon tavoitteet ja omaseurannan tiheys Kuka toteuttaa omaseurannan ja miten Miten usein määräaikaisseuranta toteutetaan Päivittäisiin kirjauksiin toteutunut hoito ja hoidon arviointi 12

Tavoitteet ja omaseurannan tiheys Yksilölliset tavoitteet : paastosokeri, aterian jälkeinen sokeri, HbA1c, verenpaine, paino Yksilölliset hoito ohjeet : perusinsuliini, ateriainsuliini ja insuliiniannoksen säätöohjeet Verensokerimittausten määrät ja ajankohdat hoitomuodosta riippuen Seurannan toteutus Kirjataan hoitosuunnitelmaan kuka mittaa verensokerin ja pistää insuliinin sekä huolehtii pistosvälineistä, myös lansetin vaihdosta Määräaikaisseuranta kirjataan suunnitelmaan lääkärin ohjeen mukaan (ns. vuosikokeet syntymäkuukautena) 13

Seurattavat asiat Verensokerin, painon, yleisen terveydentilan ja oireiden havainnointi Jalkojen tutkiminen ja riskiluokan määrittäminen Pistospaikkojen tutkiminen Verenpaineen ja ortostaattisen verenpaineen mittausta Ketoaineiden tutkimista tyypin 1 diabeetikoilla tarvittaessa Määräaikaisseuranta lääkärin ja sairaanhoitajan vastaanotolla / kotikäynnillä HbA1c seuranta hoitomuodon mukaan Vuosikokeet Silmänpohjien tutkiminen Hoidon toteutus ja arviointi Kirjaaminen mobiilin kautta Verensokerin siirtäminen tietojärjestelmän seurantakortille ja kotiseurantavihkoon (huomioiden vihkon oikea käyttö) Verensokeriarvojen tulkinta ja hyödyntäminen hoidossa Toteutuneen hoidon arviointi ja suunnitelman päivittäminen tarvittaessa 14

Mitä ongelmia? Henkilökuntaan liittyvät pulmat Asiakkaaseen liittyvät pulmat Koulutuksen tarve Henkilökuntaan liittyviä pulmia Diabeteskoulutus peruskoulutuksessa on melko kevyttä ja sattumanvaraista Hoitajien vaihtuvuus on erittäin suurta, paljon lyhytaikaisia sijaisia Hoitotyön näyttöjen antaminen ja vastaanottaminen Lääkärin hoito ohjeiden tulkinnanvaraisuus 15

Asiakkaisiin liittyviä pulmia Verensokerin mittaaminen ja sen tulkinta Epäselvät ruokailuajat ja ruoan sisältö Jääkaappi voi olla tyhjä tai voi olla paljon sokeripitoisia herkkuja/runsasta syömistä Seurannan järjestäminen esim. yöaikaan Muistamattomuus Päihdeongelmat SS1 Verensokerin mittaamiseen liittyvät ongelmat Mitatut arvot ovat usein satunnaisia verensokereitamahdoton tietää, ovatko ennen vai jälkeen ruoan Mittausfrekvenssi ei voi käytännön syistä olla kovin tiheä Mittausajankohta riippuu myös hoitajien työlistasta kuka asiakas on kiireellisin? 16

Dia 32 SS1 Satuli-Autere Susanna; 01.05.2017

Insuliini ja Haiproilmoitukset Väärän insuliiniannoksen pistäminen Väärän insuliinin pistäminen Insuliinipistoksen unohdus Insuliiniannoksen pistäminen kahdesti Kummasta insuliinikynävarastosta potilas saa todennäköisesti insuliinit oikein? Koulutus kotihoidon hoitajille. Koulutuksen tavoite 1. Lisätä varmuutta ja osaamista turvallisen insuliinihoidon toteuttamiseksi 2. oppia toimimaan poikkeustilanteissa ja tunnistamaan riskitilanteet. 3. Luoda toimintaohjeet poikkeustilanteisiin 17

Koulutuksen kulku 1. Ennakkotehtävänä perehtyä insuliinihoitoa käsittelevään PP esitykseen 2. Itse koulutuksessa (2h) ennakkotehtävä tentittiin äänestysmenetelmällä ja keskustellen 3. 5 työpistettä, jotka kaikki osallistujat kiersivät 4. Jatko ohjeistuksesta sopiminen Diasarjan sisältö Kaikki markkinoilla olevat diabeteslääkkeet Milloin insuliinia tarvitaan? Ikäihmisen insuliinihoidon erityispiirteet DM1 erityispiirteet Ikäihmisen diabeteksen hoitotavoitteet Verensokeria laskevat ja nostavat seikat Verensokerin mittaaminen, milloin ja miksi? Verensokerin mittaustulosten tulkinta Käytössä olevat insuliinit, niiden vaikutusaika ja teho Hiilihydraateista lyhyesti Hypoglykemian oireet ja hoito Hyperglykemian oireet ja hoito 18

Hiilihydraatit Hiilihydraatteja sisältävät viljatuotteet, hedelmät, marjat, peruna ja nestemäiset maitotuotteet Kasviksissa ei ole merkityksellistä määrää hiilihydraatteja Lihassa, kalassa, kananmunassa, juustoissa ja makkaroissa ei ole merkittävää määrää hiilihydraatteja Rasvoissa ei ole lainkaan hiilihydraatteja Pitkävaikutteisten eli perusinsuliinien vaikutusprofiilit NPH (Protaphane ) Detemir (Levemir ) Glargiini (Lantus Abasaglar ) Diabetes 2009 19

Ateria eli pikainsuliinin teho Joskus korkeaa verensokeria joudutaan korjaamaan lisäannoksilla pikainsuliinia. Tällöin on hyvä tietää, kuinka paljon 1 yksikkö pikainsuliinia pudottaa veren sokeria 50 kg 1 yksikkö pikainsuliinia pudottaa verensokeria noin 3 mmol/l 70 kg 1 yksikkö pikainsuliinia pudottaa verensokeria noin 2mmol/l 100 kg 1 yksikkö pikainsuliinia pudottaa verensokeria noin 1mmol/l Työpisteet 1. Hypoglykemia kotikäynnillä (hoito, syyn selvittäminen, seuranta, ehkäisy, Glucagen kynä) 2. Satunnainen hyperglykemia kotikäynnillä (syy, hoito, hoitopaikka, ketoaineet) 3. Väärän insuliinin tai insuliinimäärän pistäminen (hoito, milloin sairaalaan, seurannan järjestäminen käytännössä) 4. Unohtunut insuliiniannos (toimintaohje, konsultaatiot, muistikynän esittely) 5. DM1 potilaan hoidon erityispiirteet (hypo ja hyperglykemiat, ero DM2 potilaisiin, ketoaineet, sairauspäivät) 20

Hypoglykemiaohje TOIMINTAOHJEET INSULIINIHOITOISEN POTILAAN DIABETEKSEN HOIDON ONGELMATILANTEISSA KOTIHOIDOSSA ONGELMA TEE ITSE KONSULTOI LÄÄKÄRIÄ TAI SAIRAANHOITAJAA Hypoglykemia Verensokeri (VS) alle 4 mmol/l Hiilihydraatti (HH)= esim. maito, tuoremehu, leipä, hunaja Korjaa hypoglykemia (erillinen ohje) ja varmista, että sokeri kääntyy nousuun mittaamalla VS 15 min kuluttua. Varmista, että kotona on HH pitoista ravintoa. Mieti hypoglykemian syy, onko matalia ollut toistuvasti ja konsultoi lääkäriä tai sairaanhoitajaa. Onko tarvetta vähentää insuliiniannosta Onko tarpeen järjestää ylimääräinen käynti VSmittaamiseksi LÄHETÄ PÄIVYSTYKSEEN Soita 112, jos potilas on tajuton tai ei pysty nauttimaan HHpitoista ravintoa. Jos potilaan yleistila on muutenkin heikentynyt (esim. infektio). Jos et pysty varmistamaan, että VS kääntyy nousuun erityisesti illalla. Satunnainen korkea verensokeri Verensokeri yli 15 20 mmol/l Mieti syy: infektio/ milloin potilas syönyt/ onko saanut lääkkeensä? Pistä korjausinsuliiniannos potilaan hoitosuunnitelman mukaisesti, jos potilaalla on ateriainsuliini käytössä. Onko tarpeen muuttaa insuliiniannosta? Onko tarpeen järjestää ylimääräinen käynti? Potilaan yleistila on heikentynyt, esim. infektion vuoksi. Riittävää seurantaa ei ole mahdollista järjestää. Mittaa ketoaineet ketoainemittarilla. Jos ketoaineet ovat yli 0,6. Ketoaineet ovat yli (1,5 )3 21

ONGELMA TEE ITSE KONSULTOI LÄÄKÄRIÄ TAI SAIRAANHOITAJAA LÄHETÄ PÄIVYSTYKSEEN Väärän insuliiniannoksen pistäminen Hiilihydraatti (HH)= esim. maito, tuoremehu, leipä, hunaja Mittaa VS ja konsultoi aina lääkäriä. Jos pistit selvästi liian (yli 20%) suuren annoksen insuliinia, tarjoa potilaalle heti HH pitoista ravintoa. Konsultoi aina lääkäriä. Jos kotiseuranta onnistuu, järjestä tarvittaessa ylimääräinen käynti/puhelinkontakti. Jos pistetty insuliinimäärä on selvästi tavanomaista suurempi (yli 20%) ja riittävää ravintoa ja VS seurantaa ei ole mahdollista toteuttaa. insuliiniannoksen unohtuminen Perusinsuliinin unohtuminen: Jos huomaat unohduksen 4 6 h: n kuluttua varsinaisesta pistosajasta, käy pistämässä normaali insuliinimäärä. Mittaa VS. Jos unohduksesta on pitempi aika, konsultoi lääkäriä tai sh insuliiniannoksesta. Jos perusinsuliinin annos on viivästynyt yli 6 h. Jos potilaalla ei ole olemassa ohjetta korkean VS korjaamiseksi. Jos tarpeen järjestää ylimääräinen käynti (sh) Ei yleensä tarpeen, jos yleisvoinnissa ei muutoksia. Ateriainsuliinin unohtuminen: Järjestä ylimääräinen käynti. Mittaa VS, kysy milloin potilas syönyt ja pistä ateriainsuliinia tarvittaessa potilaan hoitosuunnitelman mukaisesti. INSULIINIHOIDON HOITOSUUNNITELMA Potilaan nimi ja hetu: Diabetestyyppi: Lääkäri: lääkärin puhelin: Perusinsuliini Perusinsuliini: Annos: yks Perusinsuliinin säätöohje Jos verensokeri on toistuvasti ( 2 kertaa) alle 4 mmol/l aamulla tai ennen ateriaa, konsultoi kotihoidon lääkäriä perusinsuliinin annosvähennyksestä ennen insuliinin pistämistä. Jos verensokeri on toistuvasti aamulla tai ennen aterioita yli ilman matalia sokereita muuhun aikaan päivässä, nosta perusinsuliiniannosta yksikköä. 22

Ateriainsuliini A. Ateriainsuliinin annostus, jos annos on aina vakio: aamupala yks lounas yks päivällinen yks ilta yks B. Ateriainsuliinin säätöohje, jos potilaan ateriainsuliiniannoksia muutetaan Jos verensokeri on ennen ateriaa alle 4 mmol/l: ei ateriainsuliinia. Varmista, että potilas syö hiilihydraattipitoista ravintoa. 4 8 mmol/l: yks 8 12 mmol/l yks 12 15 mmol/l: yks yli 16 mmol/l: yks, kartoita yleisvointi ja mieti mahdollista syytä korkealle sokerille. Mittaa ketoaineet tyypin 1 diabeetikolta. Jos et ole varma, onko potilas syönyt tai milloin hän on syönyt, toimi saman ohjeen mukaisesti. Jos verensokeri on iltakäynnillä alle 7, anna potilaalle ylimääräinen iltapala (esim. leipää ja lasi maitoa). Pulmia on edelleen.. Työkuormitus tiettyinä ajankohtina päivästä on suurta ja työaikamitoitus on tiukka, työ on hyvin vastuullista ja yksinäistä Käytössä oleva mobiilijärjestelmä ei tue riittävästi hoidon turvallisuutta, kirjaamiskäytänteissä on paljon puutteita 23

Seuraava tavoite Järjestämme uuden koulutuksen, jossa luomme kirjallisen ohjeen VS mittausten kirjaamisesta Harjoittelemme VS mittausten tulkintaa Perehdymme jalkaongelmiin Jalkautamme toimintaohjeet Diabeetikon päivittäinen hyvinvointi ja oireettomuus ovat hoidon onnistumisen tärkeimmät mittarit 24

Kiitos! 25