Infektiot Lääketieteen opiskelijat 2013 Heli Siikamäki osastonlääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka Traumat liikenneonnettomuudet Sydän- ja verisuonitaudit Kohdemaa Matkailija Kyläilymatkailijoilla suurempi riski mm. Leder ym. for GeoSentinel. Clin Infet Dis 2006 Pitkämatkalaisilla suurempi riski mm. Chen ym. for GeoSentinel. Emerg Infect Dis 2009 Tavallisimmat matkailijan lääkärissä käynnin syyt Kuume Ripuli Iho-oireet Lähtömaa Gautret ym. for GeoSentinel. Emerg Infect Dis 2009 All regions (N= 17 353) Systemic febrile illness Caribbean (N=1115) Central America (N=1326) South America (N=1675) Sub- Saharan Africa (N=4524) South Central Asia (N=2403) 166 153 143 371 171 248 Southeast Asia (N=2793) 10%:lla kehitysmaamatkailijoista kuumetauti matkan aikana tai sen jälkeen Tavalliset taudit ovat tavallisimpia Tavalliset maailmanlaajuisesti esiintyvät infektiotaudit hengitystieinfektiot, virtsatieinfektiot ym. Matkailuun liittyvät infektiotaudit turistiripuli yleisin Acute diarrhoea Skin disorder 196 234 219 167 327 210 261 225 264 127 130 212 Muistettava myös Suomalaiset infektiotaudit esim. myyräkuume Muut kuumeen syyt kuin infektiotaudit maligniteetit, kollagenoosit 1
On otettava huomioon, että kyseessä saattaa olla: Henkeä uhkaava hoidettavissa oleva sairaus malaria sepsis, lavantauti, leptospiroosi, pilkkukuumeet Tavanomaisesta poikkeavia eristystoimia vaativa sairaus meningokokki-infektio, verenvuotokuumeet Tavallisia ja laajalla alueella esiintyviä malaria, denguekuume, lavantauti*, virushepatiitit*, HIV-infektio*, sekundaarinen syfilis* Harvinaisempia ja laajalla alueella esiintyviä riketsioosit eli pilkkukuumeet*, Q-kuume*, leptospiroosi*, toksoplasmoosi*, amebiaasin maksa-absessi*, bruselloosi*, akuutti skistosomiaasi, filariaasi Harvinaisempia ja rajoitetulla alueella esiintyviä viskeraalinen leishmaniaasi*, toisintokuume, afrikkalainen unitauti, rutto, melioidoosi, keltakuume, verenvuotokuumeet * esiintyy myös Euroopassa Diagnoosi Malaria 28% Muu infektio 46% Muu syy 2% Dg ei selvinnyt 24% 12% trooppinen tauti 34% tavallinen infektio GI dg 4% Dermatologic dg 4% Genitourinary dg 4% Acute diarrhoeal Illness 15% Other 13% Systemic febrile illness 14% Malaria 21% Respiratory Illness 14% Febris NAS 22% Freedman ym. N Engl J Med 2006;354:119-30. (Geosentinel, n=17 353) Afrikka: Malaria Pilkkukuume Lavantauti Dengue Aasia Lavantauti Dengue Malaria Etelä-Amerikka Dengue Bottieau ym. Arch Int Med 2006;166:1642-48. (Antwerpen, n=1743) Afrikka Malaria (Pf 30% + ei Pf 5%) Pilkkukuume (4%) Akuutti skistosomiaasi (2%) Aasia Dengue (12%) Malaria (ei Pf 9% + Pf 2%) Lavantauti (3%) Amerikka Dengue (9%) Malaria (ei Pf 4%) 1. Aasia ja Oseania 286 000 matkaa Thaimaa 146 000 matkaa 2. Amerikka 171 000 matkaa (USA 99 000) 3. Afrikka 89 000 matkaa 2
Muu GI dg 3% Urogenitaali dg 4% Ei spesifistä dg 25% Muu dg 3% Iho/pehmytkudos dg 3% Hengitystieinfektio 15% Akuutti ripulitauti 27% Malaria 4% Systeeminen kuumetauti 17% Potentiaalisesti henkeä uhkaava tauti 26%:lla (118/462) 2% (9) tehohoidossa 1 potilas kuoli Pseudomonas-sepsikseen Sepsis (5%, 21/428) Malaria (4%, 20/462) >1 merkittävää eri diagnoosia 10%:lla (47) MAAILMAN MALARIATILANNE Malarian aiheuttaa Plasmodium-sukuun kuuluva alkueläin, joka infektoi punasoluja. Malaria tarttuu hyttysen piston välityksellä ihmisestä toiseen. Myös: istukan kautta äidiltä sikiölle Harvinaisia tarttumisreittejä: verensiirto tai saastuneet neulat yli 50 % väestöstä endeemisellä alueella > 200 miljoonaa infektiota / vuosi 660 000 kuolemaa / vuosi (WHO World Malaria Report 2012) Noin 90% maailman malariatapauksista Afrikassa Suurin osa malariaan kuolleista <5 -vuotiaita lapsia Afrikassa - Afrikassa malaria aiheuttaa 20% lapsikuolleisuudesta - Afrikkalaisella lapsella 1.6-5.4 malariakuumetta/vuosi Plasmodium falciparum infektoi kaiken ikäisiä punasoluja -> parasitemiaprosentti >2% -> komplikaatiot-> kuolema n. 90% kaikista maailman malariatapauksista (Afrikka) Plasmodium vivax infektoi vain nuoria punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium ovale infektoivat vain nuoria punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium malariae infektoi vain vanhoja punasoluja (parasitemia <2%) Plasmodium knowlesii apinan malaria voi johtaa komplikaatioihin 3
Itämisaika P. falciparum: yleensä 7-14 vrk, harvoin >1 kk, aniharvoin >1 v P.vivax, P.ovale, P.malariae : viikkoja, jopa kuukausia P.vivax ja P.ovale: piilevistä maksamuodoista kuukausien, jopa vuosien kuluttua Oireet Kuume: jaksottaista tai jatkuvaa P. vivax ja P. ovale 48 h välein, P. malariae 72 h välein P. falciparum: kuume millaista tahansa Mitä tahansa muita oireita päänsärky, jäsensäryt tavallisia ripuli, yskä Tavallinen tauti Hoidettavissa oleva tauti Kuolleisuus korkea Freedman ym 2006 ja Bottieau ym 2006: Falciparum-malaria ainoa matkailijan trooppinen kuumetauti, johon liittyi kuolemia Malariapotilaan yleistila voi huonontua muutamassa tunnissa hyväkuntoisenkin kuumeilevan matkailijan tutkiminen on aina kiireellinen asia, jos epäillään malariaa Tropiikista palaavan kuume on malaria kunnes toisin todistettu Malarianäytteet (B-Plas-O, KL 2315) on otettava ja tutkittava päivystysluonteisesti lähimmässä päivystyspisteessä, missä se on mahdollista Malarian hoito on aloitettava välittömästi Jos 1. malarianäyte on negatiivinen näytteenotto toistetaan 4-6 tunnin kuluttua, kuumepiikin aikana, seuraavana aamuna vähintään 3-4 negatiivista näytettä Muut laboratoriokokeet: veriviljely x 2, Tvk, CRP, ALAT, Krea, Na, K, Astrup, B-gluk, S-Bil, LD, ekg, plv, thoraxrtg Epäspesifiset laboratoriolöydökset malariassa: hemoglobiini, leukosyytit, trombosyytit matalat CRP koholla Hoito on aloitettava välittömästi Malariapotilas kuuluu sairaalahoitoon Ennen kuin malarian tyypitys on tiedossa, suunnataan hoito kattamaan resistentti P. falciparum Katso tarkemmin Akuuttihoito-opas Konsultoi infektiolääkäriä JOS Kyseessä on vakava/komplisoitunut malaria TAI Parasitemiaprosentti on noin 5 % tai enemmän (2 % tai enemmän ei-immuuneilla = potilailla, jotka eivät ole kotoisin endeemiseltä alueelta) kyseessä on aina falciparum-malaria ja komplikaatioiden kehittymisen riski on suuri. TAI Potilas oksentelee 4
Jos potilaalla on yksikin mainituista oireista tai tiloista: Neurologiset oireet, uneliaisuus, kouristukset (aivomalaria) Hengitysvaikeudet, keuhkoödeema tai ARDS (voi ilmaantua 3. 4. hoitopäivänä) Oliguria, munuaisten vajaatoiminta Sokki (syst RR < 80 mmhg) DIC, vuototaipumus, ikterus, hemoglobinuria Vakava anemia (Hb <70 g/l) Voimakas hemolyysi Hypoglykemia, asidoosi, korkea laktaatti Ensisijainen parenteraalinen lääkitys on artesunaatti i.v. (Artesunate ) Jos potilas tulee Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodžan rajaseuduilta, yhdistetään artesunaattiin doksisykliini (resistenssi) P.o. lääkitykseen pyritään siirtymään mahdollisimman nopeasti Riamet (artemeetteri 20 mg + lumefantriini 120 mg) Kiniini-hydrokloridi (Quinine dihydrochloricum ) Raskaana oleville Vaihtoehto, jos i.v. artesunaattia ei ole saatavilla P.o. annostukseen pyritään siirtymään mahdollisimman nopeasti Hoidon yhteiskesto on 7 10 vuorokautta. Kiniinilääkitykseen yhdistetään doksisykliini alle 8-v. lapsille ja raskaana oleville klindamysiini JOS potilas on hyväkuntoinen ja ei vakava/komplisoitunut malaria ja parasitemia < 2 % ja potilas pystyy ottamaan lääkkeet p.o. 1. Riamet (artesunaatti + lumefantriini) p.os. tai 2. kiniini+ doksisykliini /klindamysiini p.os. (raskaana olevat) tai 3. Malarone (atovakoni + proguaniili ) p.os. tai 4. meflokiini (Lariam ) p.os. P. vivax, P. ovale tai P. malariae klorokiini p.o. (Heliopar ) myös P. falciparumin hoitolääkkeet tehoavat P. knowlesi - hoidetaan kuten P. falciparum 5
Maksamuotojen eliminointi vaatii klorokiinin jälkeen primakiinihoidon (Primaquine phosphate ) G6PD-puutteisille primakiini voi aiheuttaa vakavan hemolyysin Puutosta esiintyy Välimeren maissa, Lähi-Idässä, Aasiassa ja Afrikassa. Kaukaasialaisella rodulla puutos on harvinainen. Riskiryhmään kuuluvalla potilaalla mahdollinen G6PD:n puutos selvitetään mittaamalla punasolujen G6PD:n aktiivisuus Malarianäytteet on syytä kontrolloida hoidon alkuvaiheessa 1 2 kertaa vuorokaudessa, kunnes ne ovat negatiiviset Jos parasitemia on > 25 % alkuperäisestä 48 h hoidon alusta, on lääkitystä vaihdettava Jos kuume jatkuu, vaikka parasitemia häviää, on epäiltävä bakteeri-infektiota tai muuta komplikaatiota Malariassa CRP voi olla >100 Tulovaiheen mahdollinen sokki pyritään korjaamaan nesteytyksellä. Turhaa nesteiden antoa pitää varoa keuhkoedeeman ja ARDS:n riskin vuoksi. Sokki voi olla merkki samanaikaisesta bakteerisepsiksestä, joka hoidetaan mikrobilääkehoidolla, joka kattaa myös gramnegatiiviset bakteerit I.v. kiniini aiheuttaa hypotoniaa, joka reagoi yleensä tehostettuun nesteytykseen Asidoosi korjautuu yleensä hypovolemian ja hypoksian korjauksella. Hapetuksen seuranta Happisaturaatiota ja hengitystaajuutta on syytä seurata mahdollisen kehittyvän keuhkoedeeman ja ARDS:n toteamiseksi. ARDS voi ilmaantua 3. 4. hoitopäivänä, vaikka parasitemia olisi hävinnyt Hypoglykemia Komplisoituneeseen malariaan ja i.v. kiniinihoitoon liittyy usein hypoglykemia, jonka takia verensokeritasoa on seurattava. Raskaana olevilla riski on suurentunut Tajunnan taso Tajunnan tason seuranta on tärkeää mahdollisen kehittyvän aivomalarian toteamiseksi. Trombosytopenia ja DIC Trombosytopenia liittyy aina vakavaan malariaan, mutta vaatii hoitoa vain, jos esiintyy spontaaneja vuotoja Lieviä muutoksia hyytymistekijätutkimuksissa todetaan usein, mutta hoito on tarpeen vain, jos esiintyy spontaaneja vuotoja tai DIC-oireita Munuaisten vajaatoiminta Noin puolelle potilaista kehittyy jonkin asteinen munuaisten vajaatoiminta ja joskus tarvitaan dialyysihoitoa munuaisten vajaatoiminta on palautuva Kortikosteroidien käyttö Ei suositella aivomalariassa aivoödeeman hoidoksi N u m b e r o f c a s e s 70 60 50 40 30 20 10 0 Annual number of malaria cases by species Finland 1995-2009 Year 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 P. falciparum Total P. falciparum P. malariae P. o vale P. vivax Guedes S, Siikamäki H, THL 6
Finn, trip <6 months, n=112, 41,9% Finn living in malaria area (>6 months), n=28, 10,5% Immigrant, recently arrived, n=44, 16,5% Immigrant visiting friends and relatives (VFR), n=66, 24,7% Foreign visitor n=16, 6% Unknown, n=1, 0,4% No or irregular chemoprophylaxis n=245, 80,3% Regular prophylaxis with right drug, P. vivax /P. ovale, n=32, 10,5% Regular prophylaxis with wrong drug, n=26, 8,5% Regular prophylaxis with right drug, P.falciparum n=1, P.malariae n=1, 0,7% Aloitettiin 1998 korkean profiilin terveysprojektina Perustajina WHO, UNDP, UNICEF ja Maailmanpankki Yli 500 yhteistyökumppania malariaendeemiset maat, niiden bi- ja multilateraaliset kehitysyhteistyökumppanit, yksityissektori, järjestöt, säätiöt, tutkimuslaitokset ja yliopistot Saanut runsaasti rahoitusta Global Fund, Bill & Melinda Gates Foundation jne Tavoite: vähentää malariatapauksia ja kuolemia 50% 2000-2010 75% 2000-2015 Välitön malarian diagnosointi ja asianmukainen hoito (24 tunnin sisällä oireiden alusta) Malariadiagnoosin parasitologinen varmennus ennen hoitoa (pikatestit) Hoito artemisiinipohjaisella yhdistelmälääkityksellä Vuodeverkot kaikille (ei ainoastaan lapsille ja naisille) Sisätilojen ruiskutus hyönteismyrkyllä Raskaana olevien naisten ja pikkulasten rutiininomainen hoito korkean transmission alueilla V. 2000 lähtien malariakuolleisuus on vähentynyt maailmanlaajuisesti 25% Afrikassa 33% aiheuttaja: flavivirus 4 eri serotyyppiä esiintyy laajalti trooppisissa maissa maissa 50-100 milj tartuntaa/v dengueverenvuotokuumetta Kaakkois-Aasiassa ja Karibialla, ei Afrikassa levittäjä Aedes aegypti naarashyttynen syö päiväaikaan elää ihmisasumusten lähellä munii vettä varaaviin säiliöihin Kuva: Matkailijan terveysopas 2009 lisääntymässä laajoja epidemioita slummit, urbanisaatio, lentomatkailu Suomessa diagnosoitu 2008-2009 n. 35 tapausta/v 2010-2011 50 tapausta/v 2012 90 tapausta todennäköisesti tapauksia enemmän 7
itämisaika 2-7 vrk oireet kuume usein kaksivaiheinen päänsärky, jäsen- ja nivelsäryt pahoinvointi hengitystieoireet imusolmukesuurentumat ihottuma oireet häviävät 2 vk kuluessa usein pitkittynyt väsymys ja depressio laboratoriolöydökset: leukopenia trombopenia maksaentsyymien nousu diagnoosi vasta-ainemääritys Ag-määritys muista malarian poissulku! hoito ei spesifistä hoitoa ehkäisy hyttysen pistojen ehkäisy Matkailijoiden dengueinfektioiden tartuntamaat Wichmann ym. JID 2007:195 (TropNetEurop) S.japonicum ja S.mansoni Ei-immuuneilla = matkailijat Immunologinen reaktio 30-40 vrk tartunnasta Kuume, urtikaria, maksan ja pernan suureneminen, suurentuneet imusolmukkeet Eosinofilia Vasta-aineet posit. 4-6 vk tartunnasta Munia ei yleensä vielä ulosteessa Hoito: p.os. kortisoni pratsikvanteli, kun munia todettavissa todetaan muutamia vuodessa suurin osa Afrikan pilkkukuumetta eteläisestä Afrikasta (vektori:punkki), ryvästymiä suomalaisilla metsästäjillä todennäköisesti suuri osa jää diagnosoimatta tartunta niveljalkaisen pureman välityksellä riketsialajista riippuen puutiainen, kirppu tai vaatetäi itämisaika yleensä alle kaksi viikkoa äkillinen korkea kuume, lihaskivut, voimakas päänsärky makulopapulaarinen ja/tai purppuraihottuma (ei aina) ilmaantuu 3-7 vrk kuluttua useissa riketsiooseissa kuolionäppy eli eschar eli tache noire puremakohdassa osassa puutiaisen levittämiä pilkkukuumeita ja pensaikkopilkkukuumeessa Diagnoosi kliininen vasta-aineiden määritys positiiviseksi vasta viikkojen kuluttua PCR biopsiasta: dg ja lajimääritys Saatavissa HUSLAB:sta pyydettäessä Hoito doksisykliini 100 mg x 2 x 7-14 vrk - vaste yleensä nopea vahvassa kliinisessä epäilyssä perusteltua aloittaa empiirinen hoito, kun riittävästi (4-6) malarianäytteitä ja bakteriologiset näytteet on otettu Aiheuttaja: Salmonella typhi tartuntareitti: uloste käsi suu 22 milj tapausta, 200 000 kuolemaa/v Suomessa matkailijoilla 1-11/v (+ S. paratyphi pikkulavantauti 1-11/v) riskialue: Intian niemimaa riskiryhmät: kyläilymatkailijat, reppumatkailijat Itämisaika: 7 14 vrk (3 60 vrk) Oireet: kuume, päänsärky, yskä, pahoinvointi, oksentelu, ummetus/ripuli Lab. löydökset: Leuk norm/matalat, CRP vain lievästi koholla Diagnoosi: veriviljely Hoito: keftriaksoni i.v. 14 vrk (fluorokinolonit) 8
30-50%:lle tartunnan saaneista itämisaika 2-6 viikkoa kuume, imusolmukesuurentumat, ihottuma, tonsilliitti, (CNS-oireet) leuko- ja trombopenia vasta-aineet positiivisiksi 90%:lla 4 viikossa HIV-ensitaudin aikana vasta-aineet ei aina positiiviset = ikkunavaihe jos vahva epäily, on syytä tutkia lisäksi HIV-PCR tai uusia vasta-ainetutkimus 1 kk ja 3-4 kk kuluttua altistuksesta HIV-AgAb HIV-ensitauti matkailijan kuumeen syynä Bottieau ym. 2006 n=1743 kuumeilevaa matkailijaa 3,4% testatuista (26/773 potilasta) Siikamäki ym. 2010 N = 462 kuumeilevaa matkailijaa 3% testatuista (5/174 potilasta) Infektiopotilaita tutkittaessa arvioi, voiko kyseessä olla HIV-infektion ensitauti taustalla olla immuunipuolustusta heikentävä tila, kuten pitkälle edennyt HIV-infektio Muista aina kysyä seksianamneesi Tavanomaisilla lyhyillä turistimatkoilla kohteesta riippumatta suhteellisen pienet Jos kyseessä on pidempi oleskelu, asutaan paikallisissa olosuhteissa ja eletään paikallisten ihmisten kanssa, riskit lisääntyvät maahanmuuttajien kyläilymatkat entisellä kotiseudulla suoliston parasiittitautien riski on sitä suurempi, mitä kauemmaksi matka suuntautuu ja mitä pidempi on oleskelun kesto tuberkuloositartunta vaatii yleensä läheisen kontaktin paikalliseen väestöön ja vähintään usean kuukauden oleskelun endeemisellä alueella Päivystysluonteisesti suljettava pois henkeä uhkaavat taudit, jotka vaativat välitöntä hoitoa - malaria - sepsis, muut vakavat bakteeri-infektiot KUUMEILEVAN MATKAILIJAN TUTKIMINEN ON AINA KIIREELLINEN ASIA Kysy ja kirjaa tarkka kronologinen matka-anamneesi: lähtö- ja paluupäivä oleskelualueet liikematka/reppuselkäturismi asumisolosuhteet maaseutumatkat tarkka kronologinen oireanamneesi -> pisin mahdollinen itämisaika -> lyhyin mahdollinen itämisaika 9
1. lyhyt itämisaika (alle 7 vrk) turistiripuli, Dengue ja muut arbovirusinfektiot 2. keskipitkä itämisaika (alle 21 vrk) malaria, A-hepatiitti, riketsioosit eli pilkkukuumeet (yleensä alle 10 vrk), lavantauti, leptospiroosi, verenvuotokuumeet 3. pitkä itämisaika (yli 21 vrk) malaria**, virushepatiitit (A, B, C, D, E), ameba maksa-absessi, akuutti HIV-infektio, sekundaarinen syfilis, bruselloosi, tuberkuloosi**, akuuutti skistosomiaasi, viskeraalinen leishmaniaasi ** oireet voivat ilmetä kuukausia tai vuosia tartunnasta profylaksit ennen matkaa otetut rokotukset ja niiden ajoitus malarian estolääkitys ja käytön säännöllisyys - myös matkan jälkeen lääkitys oma lääkitys, matkan aikana saatu hoito mahdolliset altistukset seksikontaktit, kontaktit sairaisiin henkilöihin, eläinkontaktit, hyönteisenpistot, ruokailupaikkojen taso, kontakti makeaan veteen, erityisharrastukset jne. matkatoverien oireet, alueella olevat epidemiat Ihon tarkka tutkiminen ihottumat, petekkiat, hyönteisenpistojäljet Sidekalvojen huolellinen tarkistus ikterus, petekkiat Imusolmukkeet mm. virustaudit, HIV-infektio Maksa, perna hepatomegalia mm. hepatiittissa, malariassa, amebaabsessissa splenomegalia useissa trooppisissa taudeissa Keskushermosto-oireet ja -löydökset neurologinen tauti esim. bakteerimeningiitti, virusenkefaliitti yleisinfektioon liittyvät oireet: malaria, lavantauti, riketsioosit, leptospiroosi... Välitöntä sairaalahoitoa edellyttää huono yleistila tai hälyttävät löydökset keskushermosto-oireet hengitysvaikeudet matala verenpaine tai sokki maksan tai munuaisen vajaatoiminta vakava anemia, trombopenia, agranulosytoosi verenvuoto-oireet malaria-epäily Onko verenvuoto oireita? (petekkiat, ekkymoosit, vuodot) Huomioi meningokokkitaudin ja verenvuotokuumeen mahdollisuus Huomioi tarvittavat eristystoimet potilaan ja näytteiden käsittelyssä Onko malaria mahdollinen anamneesin perusteella? Malarianäytteet otetaan ja tutkitaan päivystysluonteisesti näytteenotto toistetaan, kunnes malaria tai muu dg varmistettu Tarkka anamneesi, kliininen status, perustutkimukset veriviljely x 2, verenkuva, tromb, CRP, maksaentsyymit, NTP, virtsanäyte, thoraxrtg vähemmän kiireellisenä: ulosteviljely I, F-Para x2-3, seeruminäyte talteen vasta-ainetutkimuksia Selkeä diagnoosi Selkeä työdiagnoosi ja/tai huonokuntoinen potilas Fokaalilöydöksiä Diagnoosi epäselvä spesifinen hoito empiirinen hoito - keftriaksoni jos epäillään sepsistä, lavantautia, leptospiroosia suunnatut tutkimukset spesifinen hoito seuranta ja toistettu näytteenotto 10
Akuuttihoito-opas Kuumeileva matkailija Malarian diagnostiikka Malarian hoito Konsultoi oman sairaalan infektiolääkäriä, päivystysaikana infektiopäivystäjää (HYKS) Pakolaiset Yhteensä vuosittain vajaa 2000 pakolaista Kiintiöpakolaiset n. 750/v Perheenyhdistämisohjelman kautta n. 150-430/v Pakolaisstatuksen saaneita turvapaikanhakijoita 10-70/v Turvapaikanhakijat n. 1000-5500/vuosi myönteisiä päätöksiä 500-1350/v Perhesiteen perusteella tulevat o esim. avioliitto, rekisteröity parisuhde, suhteen mukana tulevat lapset o V. 2009 myönnettiin 5304 oleskelulupaa Paluumuuttajat o suomalaisia sukujuuria, esim. inkeriläiset o 474 oleskelulupaa v. 2009 Adoptiolapset o Noin 200-300 lasta ulkomailta vuosittain Ulkomailla pitkään oleskelleet o Työ, opiskelu Opiskelijat Yksityinen vakuutus edellytyksenä 3993 oleskelulupaa v. 2009 Työhön tulevat Oikeus sosiaaliturvaan vaihtelee työn ja oleskeluluvan pituuden sekä lähtömaan mukaan 2940 oleskelulupaa v. 2009 Dia Marjut Asikainen V. 2005 EU:n alueella 426 717 tb-tapausta, joista 86 % EU:n ulkopuolelta, erityisesti entisen Neuvostoliiton maista tulleilla Lähde: ECDC Norjassa v. 2002 n. 76 % tb-tapauksista ulkomailla syntyneillä, tb-ilmaantuvuus maahanmuuttajilla 62/100 000 USA: v. 2007: 58 % uusista tb-tapauksista ulkomailla syntyneillä Dia Marjut Asikainen 11
Vuosi Tapauksia ulkomaalaisilla 1995 37 5,6 1996 39 6,1 1997 45 7,8 1998 56 8,9 1999 45 8,0 2000 47 8,4 2001 66 13,4 2002 49 10,3 2003 50 12,0 2004 40 11,6 2005 52 15 2006 54 18 Ulkomaalaisten osuus (%) 2007 73 23 2008 51 15 2010-2012 Cohen et al, CDC 2005 Painottuu nuorempiin ikäluokkiin Moniresistentti (MDR) tuberkuloosi yleisempää Enemmän keuhkojen ulkopuolista tuberkuloosia Ilmaantuvuus säilyy korkeana maahanmuuton jälkeen useiden vuosien ajan pitkittynyt yskä yli 3 viikkoa laihtuminen, kuumeilu, suurentuneet imusolmukkeet anemia, hypersedimentaatio thorax-rtg -> jos tbc-epäily, HETI yskösten tbc- värjäys ja viljely x 3 biopsia: histologia, tbc-värjäys, -viljely ja -PCR huolehdi potilaan hoidon järjestämisestä estä leviäminen (jos yskösvärjäys +) tee tartuntatauti-ilmoitus Muistanhan epäillä ja etsiä? taudinkuva monimuotoinen Insidenssi suurin ensimmäisinä vuosina maahanmuuton jälkeen mutta esiintyy myös myöhemmin Tuore infektio mahdollinen kyläilymatkat entiseen kotimaahan HUOM! ainoastaan keuhkotuberkuloosipotilas (yskösvärjäyspositiivinen/kavitaatio+viljelypositiivinen) aiheuttaa ympäristölleen tartuntavaaran vähintään 20%:lla maailman väestöstä suolistomatoja koukkumato noin 1 miljardilla ihmisellä suolinkainen noin 1 miljardilla ihmisellä monimutkainen kiertokulku ihmiselimistössä ja sen ulkopuolella eivät yleensä tartu suoraan ihmisestä toiseen eivät yleensä lisäänny ihmiselimistössä kehitysmaissa tavallista, että samanaikaisesti useita suolistomatoja oireet riippuvaisia matojen määrästä liittyneenä aliravitsemukseen ja muihin tauteihin madot heikentävät yleiskuntoa, edistävät muiden tautien kehittymistä, alentavat työkykyä ja koulumenestystä 12
Eniten Saharan eteläpuolisesta Afrikasta, Intian niemimaalta ja Kaakkois-Aasian maista tulevilla maahanmuuttajilla Lapsilla voi vaikuttaa kasvuun ja kehitykseen, jopa koulumenestykseen Tavallisimpia löydöksiä piiskamato (Trichuris), suolinkainen (Ascaris), koukkumato (Ancylostoma), strongyloides ja giardia Strongyloides-infektio, johon yleensä liittyy eosinofilia, voi johtaa jopa vuosien kuluttua henkeä uhkaavaan yleisinfektioon immuunivajavuustilanteessa. liittyy yleensä invasiiviseen matotautiin anamneesi: allergiat, lääkkeet, oleskelualueet ja mahdolliset altistukset status: erityisesti iho, ihonalaiskudos, maksa, perna perustutkimukset: - F-Para-O x 2 3, plv, U-Schi-O x 2-3, thorax-rtg - > ellei selviä, lähete jatkotutkimuksiin Raudanpuute tavallisin syy puutteellinen ravinto, suolistoloiset Perinnölliset syyt talassemiat hemoglobinopatiat sirppisoluanemia (Afrikka) G-6-PD puutos Infektiot malaria tbc HIV Tavalliset ihotaudit näyttävät erilaiselta eri värisellä iholla Tavallisia: sieni-infektiot iholla ja päänahassa syyhy Harvinaisia ihotauteja, joita pitäisi osata epäillä: leishmaniaasi lepra tartunta: hietakärpäsen purema itämisaika kuukausia krooninen vallireunainen haavauma diagnoosi: ihoviiltonäyte/biopsia haavauman reunasta värjäys/viljely/pcr hoito: pieni haavauma: kirurginen iso/multippelit haavaumat: pentavalentti antimoni i.m. Uusi ohje julkaistiin 15.3.2010 Vanha ohje vuodelta 1993 Hoitomahdollisuuksien ja menetelmien muutokset Tutkimusmenetelmien muutokset Maahanmuuttajien määrän lisääntyminen Yhdenmukaiset ohjeet koko maahan http://www.ktl.fi/portal/suomi/terveyden_ammattil aisille/infektiotaudit/ohjeet_ja_suositukset/pakolais ten_ja_turvapaikanhakijoiden_infektioiden_ehkaisy/ Dia Marjut Asikainen 13
Havaita o aktiivinen tuberkuloosi o BCG-rokotuksen tarve o Hepatiitti B kantajuus o HIV o Kuppa o < 16-vuotiaan patogeeniset suolistoloiset Seulontatarve määritellään lähtömaan mukaan, eli jokaisen taudin kohdalla riskinmaiden määritys insidenssin tai prevalenssin mukaan (10x Suomen luvut) Oireiden ja löydösten mukaan TVK B-La F-Para-O F-BaktVi1 PLV B-Plas-O HCV-Ab Erityisesti tartuttavaa värjäyspositiivista keuhkotuberkuloosia sairastava tulisi löytää nopeasti Dia Marjut Asikainen Dia Marjut Asikainen Hoidetaan koko perhettä, ei yhtä henkilöä syyhy, B-hepatiitin kantajuus, kuppa Potilaan omat vaivat ovat usein aivan muuta kuin terveystarkastuslöydökset psykosomaattiset oireet : päänsärky, mahakivut, kolotukset taustalla usein traumaattisia kokemuksia Ei ole omaa suositusta tai ohjetta Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden ohjetta voidaan käyttää tarvittaessa Miten saataisiin esim. parisuhteen kautta maahan tulevat seulontaan? Suostuuko TTH maksamaan työntekijän infektiotautien seulontaa, jos se ei liity suoranaisesti työtehtäviin? Kuka maksaisi esim. opiskelijoiden seulonnan tai heidän seulonnoissaan löytyvien tautien hoitokustannukset? Dia Marjut Asikainen 14