Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Työryhmät: Palveluntarjonta ja sen kohdentuminen sekä Kuntoutus ja ennaltaehkäisy Työpaja 3 Saarijärvi 4.4.2017
Agenda 1 Riskimittarin kuvaus 2 Käyttökokemuksia mittarin toimivuudesta
3 Kotihoidon asiakkaiden hoitoisuus (RAI MAPLe 5) vaihtelee merkittävästi ja RAI-arvioiden peittävyys on alhaisella tasolla monessa yksikössä miten tunnistaa suurimmassa riskissä olevat? Esimerkki kotihoidon vertaiskehittämisen kuntavertailusta eräistä Suomen kunnista Asiakasmäärä eri hoitoisuusluokissa (RAI MAPLe 5) Arvioitujen asiakkaiden jakautuminen eri luokkiin 5 4 3 2 1 Ei voimassa olevaa arviota 35% 52% 64% 25% 100 % 100 % 90 % 90 % 705 462 80 % 80 % 746 70 % 70 % 285 362 60 % 144 60 % 233 50 % 50 % 387 139 40 % 371 40 % 100 20 30 % 14 30 % 157 27 784 20 % 20 % 190 50 222 10 % 10 % 67 49 309 73 82 0 % 0 % Kunta 1 Kunta 2 Kunta 3 Kunta 4 Mihin verrata toimintakyvyn muutosta ilman voimassa olevaa RAI-arviota? 5 4 3 2 1 17% 20% 13% 17% 9% 11% 14% 17% 44% 19% 22% 31% 38% 22% 32% 8% 31% 9% 12% 15% Kunta 1 Kunta 2 Kunta 3 Kunta 4 Raskashoitoisempi asiakas Miten tunnistaa merkittävät muutokset toimintakyvyssä ja miten verrata asiakkaan hoitoisuutta muihin asiakkaisiin? Mikä on asiakkaan todellinen palvelutarve kykeneekö asiakas asumaan kotonaan kotihoidon turvin? Copyright InterRAI, THL. 3
Riskiasiakkaiden tunnistamista tehdään siksi, että asiakkaat saisivat juuri heidän tarvitsemansa palvelut ja he pärjäisivät entistä pidempään kotonaan 1. Kotihoitotiimin nykyiset asiakkaat 2. Toteutuneet siirtymät (% ryhmän asiakkaista) ympärivuorokautiseen hoivaan 1 50% Korkean riskin 45% asiakkaat (5% kaikista asiakkaista) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Kohonneen riskin asiakkaat (15%) Normaalin riskin asiakkaat (80%) 3. Esimerkkitoimenpiteet riskiasiakkaille Kuntoutusjakso ja siivouspalvelu Kotihoidon käyntien lisääminen ja kotikuntoutusjakso Ei lisäpalveluita 3 2 Korkean riskin asiakkaat Kohonneen riskin asiakkaat Normaalin riskin asiakkaat 4. Asiakkaat ovat nykyistä paremmassa kunnossa, he pärjäävät kotonaan pidempään ja ympärivuorokautisen hoivan käyttö vähenee 4
Riskimittari on ympärivuorokautiseen hoivaan siirtymisen riskin kartoittamiseen tarkoitettu työkalu palveluohjaajille ja kotihoidon omahoitajille Työkalu on kehitetty riskiasiakkaiden tunnistamiseen säännöllisen kotihoidon asiakkaiden joukosta. Työkalu soveltuu käytettäväksi säännöllisessä kotihoidossa oleville asiakkaille, joilla on ajantasalla oleva RAI-arvio sekä terveyspalvelukäyttö tiedossa edellisen 6 kuukauden ajalta. Palveluohjaus ja kotihoito voivat hyödyntää työkalua arvioidakseen asiakkaan riskitasoa joutua siirtymään kotoa ympärivuorokautisiin palveluihin seuraavan vuoden aikana. Sitä voidaan hyödyntää myös yhtenä omatyöntekijän työkaluna. Työkalua voidaan käyttää RAI-arvioinnin tekemisen yhteydessä ns. riskilaskurina, johon täytetään vaaditut tiedot ja laskuri laskee niiden pohjalta asiakkaan riskiarvon, jota voidaan hyödyntää päätöksenteon tukena. Vaikutusten maksimoimiseksi käytettävissä olevan palveluvalikoiman tulisi mahdollistaa myös muunlaisia ratkaisuja ja keinoja kotona selviytymisen tukemiseksi kuin käyntien lisääminen, kuten tehostettuja kotikuntoutusjaksoja. Riskitason määrittämiseksi tarvittavat tiedot 1. RAI MAPLe 5- arvo (1-5) 2. Onko diagnoosi dementiasta? (kyllä/ei) 3. Onko diagnoosi Alzheimerista? (kyllä/ei) 4. RAI IADL_6-arvo (0-6) 5. RAI CPS-arvo (0-6) 6. ESH ja PTH hoitojaksojen määrä (3-6 kk sitten) 7. ESH:n ajanvarauksellisten käyntien määrä (edeltävä 0-3 kk) 8. Päivystyskäyntien määrä (edeltävä 3-6 kk) 9. Onkod iagnoosi virtsarakkotulehduksesta? (kyllä/ei) 10. Onko ESH:n psykiatrian käyntejä (edeltävä 0-6 kk)? (kyllä/ei) 11. Onko diagnoosi pään somaattisesta vammasta? (kyllä/ei) 12. Ikä 13. Millloin yllä olevat tiedot on päivitetty? 5
Riskimittarissa hyödynnettävät RAI-mittaritiedot RAI MAPLe 5 Method for Assigning Priority Levels, asiakkaan palveluntarve voidaan käyttää arvioitaessa asiakkaan palveluntarvetta yhdessä muun tiedon kanssa, mm. asiakkaan koettu terveys, asiakkaan toivomukset, aiempien sairaalahoitojen määrä ja läheisten tarpeet. Mittari kuvaa asiakkaan palvelujen tarvetta asteikolla 1-5; mitä suurempi arvo, sitä enemmän palveluntarvetta. RAI IADL_6 Instrumental Activities of Daily Living, asioiden hoitoon liittyvät toiminnot Mittarissa arvioidaan kuinka paljon asiakkaalla on vaikeuksia selviytyä seuraavista toiminnoista: aterioiden valmistaminen tavalliset kotitaloustyöt puhelimen käyttö Mittarin arvoon vaikuttaa, paljonko ja kuinka monessa toiminnossa asiakkaalla on vaikeuksia Arvioidaan asteikolla 0-6 RAI CPS Cognitive Performance Scale, kognitio mittarissa arvioidaan asiakkaan kognitiivista kykyä neljän muuttujan suhteen: lähimuisti ymmärretyksi tuleminen päätöksentekokyky kyky syödä itse mittarin asteikko on 0-6; mitä suurempi arvo, sitä vaikeampi on kognition tason heikkeneminen. 6
Riskimittarin taustalla on laaja noin 400 eri muuttujan analyysi Erityisesti diagnoosit parantavat riskimittarin toimintavarmuutta Mallin rakentaminen aloitettiin johtamalla suuri joukko muuttujia (yli 400) seuraavista aineistoista: Kotihoidon käynnit, palvelusuunnitelmat ja asiakkuudet RAI-mittausten tulokset Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluiden suoritetiedot Sairaanhoitopiirin ajanvaraus- ja päivystyskäynnit sekä osastojaksot Pysyväisdiagnoosit sekä käyntien ja hoitojaksojen yhteydessä tilastoidut diagnoosit Ympärivuorokautisen hoidon asiakkuustiedot Muuttujajoukosta identifioitiin erityisellä muuttujavalinta-menetelmällä (ns. LASSO Logistic Regression) erikokoisia riskitekijäjoukkoja (noin 20 muuttujaa), jotka maksimoivat ennustustarkkuuden samalla kun tarvittavien muuttujien lukumäärä minimoitiin. Lopulliseen malliin valikoitui useiden simulaatioiden jälkeen 11-12 riskitekijää Edelliseen riskimittariin verrattuna uusi mittari sisältää useita parannuksia: Mittari pohjautuu enemmän asiakkaan terveydentilaa kuvaaviin tietoihin: se osaa arvioida miten diagnoosi dementiasta tai Alzheimerista kasvattaa ympärivuorokautiseen siirtymisen riskiä 7
RAI-arvioiduille asiakkaille kehitettiin hyvän tarkkuuden riskimittari Aiempaan riskimittariin verrattuna uusina tekijöinä tässä mallissa ovat erityisesti diagnoosit RAI-arvioidun asiakkaan riskimittarin parametrit Parametrit (kun edellisen parametrin lisäksi malliin lisätään uusia parametreja riveittäin) Ennustuskyky kumulatiivinen * Parametrin vaikutus riskiin** RAI MAPLe 5 0.72 Suuri Diagnoosi dementiasta (F00-F03) 0.77 Keskinkertainen Ennustuskyky on tiettyyn rajaan asti sitä parempi mitä enemmän mallissa on parametreja 0,9 0,85 Ennustyskyky kun mallissa on kolme parametria 0,858 Diagnoosi Alzheimerista (G30-G32) 0.80 Suuri RAI IADL_6 0.81 Keskinkertainen RAI CPS 0.82 Suuri 0,8 0,8 Hoitojaksojen määrä (3-6 kk ennen siirtoa) 0.85 Suuri ESH:n ajanvarauksellisten käyntien määrä (edeltävä 0-3 kk) 0.851 Suuri Päivystyskäyntien määrä (edeltävä 3-6 kk) 0.853 Pieni Diagnoosi virtsarakkotulehduksesta (N30-N39) 0.853 Pieni Onko ESH:n psykiatrian käyntejä (edeltävä 0-6 kk) 0.853 Keskinkertainen Diagnoosi pään somaattisesta vammasta (S00- S09) 0.855 Suuri Ikä 0.858 Pieni 0,75 0,7 0,65 0,72 Mallin ennustuskyky (ns. AUC-arvo) oli 0.858, mikä edustaa hyvää tarkkuutta. Paras mahdollinen AUC olisi 1.0 ja huonoin 0.5. Pelkästään MAPLe 5:n ennustuskyky on 0.72. Riittävän ennustuskyvyn raja-arvona pidetään yleisestä 0.75:ttä. *** * AUC (area under curve) on ennustemalleja kuvaava tunnusluku, joka kertoo sen ennustekyvystä. AUC-arvo vaihtelee välillä 0.5-1 (0,5 = ei ennustekykyä ja 1 = täydellinen ennustevarmuus) ** Parametrin vaikutus perustuu normalisoituun painokertoimeen mallissa. Lisäksi arviossa on otettu huomioon se, miten parametrin lisääminen malliin kasvattaa ennustustarkkuutta. *** Lähde: Steyerberg EW. Clinical prediction models: a practical approach to development, validation and updating. New York: Springer-Verlag; 2009. DOI 978-0-387-77244-8. 8
Tyypillisellä siirtyneellä asiakkaalla on diagnoosi muistisairaudesta RAI-arvioissa tyypillinen ei-siirtynyt asiakas sai aina yhden yksikön pienemmän arvion kuin siirtynyt Osuus RAI-arvioiduista asiakkaista 2011-2016 Tyypillisen asiakkaan RAI-luokka (vasen akseli) ja ikä (oikea) Ei siirtyneet Siirtyneet RAI-luokka Ei siirtyneet Siirtyneet Ikä 50% 47% 6 95 45% 40% 38% 5 90 35% 4 85 30% 25% 3 80 20% 15% 16% 17% 13% 2 75 10% 5% 0% 9% 9% 5% 1% 6% 1 0 70 65 Hajontaväleissä on esitetty 20% ja 80% persentiilit. Hajonta kattaa siis 60% asiakkaista. 9
Tyypillisellä siirtyneellä asiakkaalla on enemmän päivystyskäyntejä ja hoitojaksoja etenkin 2-6 kk ennen siirtymistä Päivystyskäynnit ennen siirtymistä (käyntiä/kk/asiakas) Hoitojaksot ennen siirtymistä (jaksoa/kk/asiakas) ESH:n ajanvaraukselliset käynnit ennen siirtymistä (käynnit/kk/asiakas) 0,3 0,25 0,2 Riskimittarin tarkasteluaika Siirtyneet 0,4 0,35 0,3 0,25 Riskimittarin tarkasteluaika Siirtyneet 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Siirtyneet Riskimittarin tarkasteluaika 0,15 0,2 0,5 0,1 0,05 Ei siirtyneet 0,15 0,1 0,05 Ei siirtyneet 0,4 0,3 0,2 0,1 Ei siirtyneet 0 5-6kk 4-5kk 3-4kk 2-3kk 1-2kk 0-1kk 0 5-6kk 4-5kk 3-4kk 2-3kk 1-2kk 0-1kk 0 5-6kk 4-5kk 3-4kk 2-3kk 1-2kk 0-1kk Siirtymä Siirtymä Siirtymä Kuvaajissa ovat mukana vain RAI-arvioidut asiakkaat 10
Agenda 1 Riskimittarin kuvaus 2 Käyttökokemuksia mittarin toimivuudesta
Esimerkkikunnassa riskimittarin perusteella 16,4 %:lla asiakkaista tunnistettiin korkea riski hoitajien oma vastaava arvio oli 13,7 % Eniten hajontaa arviointien tuloksissa oli kohonneen riskin asiakkaissa Kotihoidon asiakkaat riskiluokittain (%:ia asiakkaista) Korkean riskin asiakkaille suunnitellut yleisimmät toimenpiteet Pohjoinen: Päivätoiminta, kävelykamu, kuntoutustiimin arviointi, omaisten tukeminen Länsi: Päivätoiminta, kävelykamu, kuntoutustiimin arviointi, intervallijaksot Itä: Kuntoutustiimin arviointi + suunnitelma, kävelykamu, kummivanhustoiminta 12
Esimerkkejä riskiasiakkaille määritetyistä toimenpiteistä Esimerkkikunnassa ei ollut saatavilla tehostettua kotikuntoutusjaksoa 1. Kuntoutustiimin arviointikäynti + suunnitelma; käynnit tiheämmin. Aloittaa jumpan. Intervallijaksot ja päivätoiminnan lisääminen. 2. Alhainen BMI, puhutaan tyttärelle lisäravinteiden hankkimiseksi. Kuntoutustiimin arviointikäynti ja kuntoutussuunnitelma. Lääkitysarviointi, tukisidoshoito. 3. Tarkistetaan, onko kummivanhusta. Kuntoutustiimin arviointikäynti ja kuntoutussuunnitelma. 4. Kävelykamu + kummivanhustoimintaan mukaan. Toimintaterapia käy kotona. 5. Päivätoiminta, kävelykamu, kuntoutustiimin arviointi. 6. Yleistila alas kk:n sisällä. Lisäravinteita päivittäin, motivoidaan omaisia kotiruoan valmistamiseen. Kuntoutustiimin arviointikäynti. 7. Hankitaan kävelykamu, vapaa-ajanohjaajan ryhmä, motivoidaan hyvinvointikeskuksen palveluiden käyttöön. 8. Fysioterapeutti arvioinut, asiakas ei halua kuntoutusta. Tarvitsee sosiaalisia suhteita. 9. Arjen kuntoutussuunnitelma. Kuntoutustiimin kotikäynti yhdessä omahoitajan kanssa. 10. Kuntoutustiimin arviointikäynti ja kuntoutussuunnitelma 11. Motivoidaan asiakasta jatkamaan kotihoidon palveluja. Ollaan yhteydessä omaisiin ja selvitetään taustat. Sen jälkeen mietitään hoitosuunnitelma. 12. Käynnit 3 krt/pv ruokailun ja lääkityksen seurantaan. 13. Kuntoutustiimin arviointikäynti ja kuntoutussuunnitelma 14. Päivätoiminta, kävelykamu 13
Kokemuksia riskimittarin käytöstä Esimerkkikunnassa ei ollut saatavilla tehostettua kotikuntoutusjaksoa Riskimittarin koettiin vahvistavan ja tukevan päätöksentekoa se voi myös auttaa hyödyntämään RAI:ta nykyistä tehokkaammin. Pohjoisessa oli mukana sairaanhoitajat, Idässä ja Lännessä omahoitajat tämä teki eroa siihen, miten kokonaisuutta mietittiin. Sairaanhoitajien koettiiin kykenevän miettimään erilaisia vaihtoehtoja omahoitajia laajemmin Tärkeää olisi löytää keinoja siihen, miten sekä asiakkaita että henkilöstöä pystyttäisiin motivoimaan nykyistä paremmin toimintakykyä edistävään toimintaan. Kokemuksen perusteella koettiin tärkeäksi saada kuntoutustiimi nopeasti mukaan. Päivätoimintaa tulisi nykyistä enemmän hyödyntää kuntoutumisen tukena päivätoimintalähetteissä tulisi aina olla määriteltynä asiakkaan tavoitteet Excel koettiin helpoksi ja käyttökelpoiseksi. Riskimittaria tullaan käyttämään kaikkien kotihoidon asiakkaiden uudelleen arviointien yhteydessä 14
Riskimittari hyödyntäminen Tehostetun kotikuntoutuksen malli soveltuu käytettäväksi yhdessä riskimittarin kanssa Vaativimmissa tapauksissa kuntoutusta voidaan toteuttaa myös kuntoutusyksiköissä Kuntoutustarpeen tunnistaminen Kuntoutus ja arviointi Jatkon suunnittelu Palveluiden uusi asiakas Palveluohjauksen kautta ohjautuva asiakas Kotihoidon nykyinen asiakas Kh:n asiakkaat, joilla muutos toimintakyvyssä Palvelutarpeen arviointi Koti 4 (-8) viikon arviointi- ja kuntoutusjakso tai tehostettu kotikuntoutusjakso Kotihoidon tarvetta ei synny Kotihoidon tarve loppuu Kotihoidon tarve vähenee, kuntouttava hoitotyö jatkuu Sairaalasta kotiutuvat nykyiset kh:n asiakkaat Kh:n asiakkaat, joilla muutos toimintakyvyssä Muut sairaalasta kotiutuvat ikäihmiset, joilla ei palveluntarvetta Koti ilman palveluita Kotihoidon tarve vähenee, kuntoutus jatkuu avokäynteinä Kotihoidon tarve pysyy ennallaan, kuntouttava hoitotyö jatkuu Kotihoidon tarve pysyy ennallaan, kuntoutus jatkuu avokäynteinä Tehostettu kotikuntoutus on o Yksilöllisiin tarpeisiin kohdennettua ja asiakkaiden kanssa yhdessä sovittujen tavoiteiden mukaista o Moniammatillista (sh, lh, ft, tt, tarvittaesa myös mm. palveluohjaus ja vanhussosiaalityö) o Jatkuvaa toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinmista kuntoutus- ja arviointijakson ajan o Lyhytaikaista (määritelty maksimikesto) o Asiakasta ja omaisia osallistavaa Vaativimmissa tapauksissa kuntoutusta voidaan toteuttaa myös kuntoutusyksiköissä 15
16 Kiitos!