Käypä hoito -suositus Päivitetty 17.12.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt ovat melko tavallisia, kaikenikäisillä esiintyviä mielenterveyden häiriöitä, jotka tulee tunnistaa kaikkialla terveydenhuollossa. Trauman jälkeen jatkuvasti oireilevat tulee tutkia perusterveydenhuollossa asianmukaisesti ja ohjata tarvittaessa hoitoon. Hoidon tarpeen, hoitomuodon ja häiriöstä aiheutuvan haitan asianmukaiseksi arvioimiseksi on tärkeää, että akuutin stressireaktion ja -häiriön (ASR:n ja ASD:n) sekä traumaperäisen stressihäiriön (PTSD:n) diagnosoinnissa noudatetaan niille määritettyjä diagnostisia kriteerejä. PTSD:n osalta ei ole käytännössä merkittävää eroa siinä, käytetäänkö WHO:n (ICD-10) vai APA:n (DSM-5) kriteerejä. Traumaperäisten häiriöiden kanssa samanaikaisesti esiintyy usein muitakin psyykkisiä häiriöitä. Monihäiriöisyys voi vaikuttaa hoidon onnistumiseen, mikä tulee ottaa huomioon hoidon tarpeen arvioinnissa ja järjestyksen suunnittelussa. ASD:n ja lyhytkestoisen PTSD:n (alle 3 kuukautta) ensisijaisena hoitona ovat rauhoittava ja turvallinen hoitokontakti ja seuranta sekä avun järjestäminen arkielämän ongelmiin. Toissijaisena ja vaikeista oireista kärsivien ensisijaisena hoitona ovat kognitiivinen, altistusta sisältävä käyttäytymisterapia ja tarvittaessa oireenmukainen lääkitys. PTSD saattaa kroonistua ja johtaa huomattavaan kärsimykseen sekä toiminnalliseen haittaan, mutta sitä voidaan hoitaa tehokkaasti. PTSD:tä ei ole mahdollista ehkäistä trauman jälkeisellä kertaluonteisella jälkipuinnilla. Pitkäkestoisen PTSD:n ensisijaisena hoitona on psykoterapia (traumakeskeinen käyttäytymispsykoterapia, KBT, tai silmänliikkeillä pois herkistäminen ja uudelleen prosessointi, EMDR-psykoterapiamenetelmä). Toissijaisena hoitona on lääkitys SSRI-tyyppisillä masennuslääkkeillä tai psykoterapian ja lääkityksen yhdistelmä. 2
Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmät ovat perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon henkilöstö psykososiaalista tukea ja palveluja antavat muut ammattiryhmät traumaattisissa tilanteissa auttajina toimivat, kuten pelastajat, poliisit, ensiapuhenkilöstö ja vapaaehtoiset soveltuvin osin traumaperäisistä stressioireista kärsivät ja heidän omaisensa. Määritelmät, rajaukset ja psyykkisen trauman vaikutukset Diagnostiset nimikkeet Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt ovat oireyhtymiä, joiden diagnostisessa luokittelussa noudatetaan ICD-10:n (WHO, vuodesta 2017 alkaen ICD-11) ja DSM-5:n (APA) järjestelmiä. Näissä järjestelmissä on joitakin eroja oireyhtymien sisällön osalta. Käytettävät nimikkeet ja ilmaantumisjärjestyksessä kuvattujen oireyhtymien diagnostiset kriteerit esitetään lyhennettyinä ohessa. Täydelliset kriteerit ICD-luokituksen osalta ovat osoitteessa www.terveysportti.fi. DSM-5:n osalta ks. sähköinen tausta-aineisto. Keskeisiä käsitteitä kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa. Akuutti stressireaktio (ASR), ICD-10 F43.0 Akuutti stressireaktio (ASR), ICD-10-koodi F43.0 [1, 2]: Henkilö on altistunut merkittävälle fyysiselle tai henkiselle rasitukselle. Oireet alkavat tunnin kuluessa altistumisesta. Häiriö täyttää vähintään 4 yleistyneen ahdistuneisuushäiriön (F41.1) oirekriteereistä muttei tämän häiriön kohdalla mainittujen ensisijaisten tai pois suljettavien häiriöiden kriteerejä. Lievää vaikeammassa stressireaktiossa esiintyy lisäksi vähintään 2 seuraavista: * vetäytyminen tavanomaisista sosiaalisista tilanteista * huomiokyvyn kaventuminen * ilmeinen desorientaatio * suuttumus tai sanalliset vihamieliset ilmaukset * epätoivo tai toivottomuus * sopimaton tai tarkoitukseton yliaktiivisuus * liiallinen tai hallitsematon suru. Jos rasitustekijä on ohimenevä, oireet vaimenevat viimeistään 8 tunnin kuluessa. Jos taas rasitustekijä esiintyy jatkuvana, oireet vaimenevat enintään 48 tunnin kuluessa. ASR luultavasti poistetaan tulevaisuudessa ICD-11:sta [3]. Kliinisessä käytännössä diagnoosi on melko tarpeeton, ja se sekoittuu helposti stressitilanteen tavanomaiseen kriisireaktioon, joka ei ole lääketieteellinen diagnoosi. Akuutti stressihäiriö (ASD), DSM-5 Akuutti stressihäiriö (ASD), DSM-5 [4]: Henkilö on kokenut tai nähnyt traumaattisen tapahtuman, johon liittyi kuolema, vakava loukkaantuminen tai sellaisen uhka, tai hän on useita kertoja nähnyt läheltä onnettomuuden tai väkivallan vastenmielisiä seuraamuksia. Myös yllättävä tiedon saaminen lähiomaisen tai ystävän kuolemasta väkivallan tai onnettomuuden uhrina voi johtaa ASD:hen. Traumaattisen tapahtuman jälkeen esiintyi vähintään 9 nimetyistä 14 oireesta, jotka kuuluvat seuraaviin 5 oireryhmään: * tapahtuman pakottava uudelleen kokeminen * dissosiatiiviset oireet * mielialan lasku * välttämiskäyttäytyminen * ylivireys. Häiriö (diagnostiset oireet) kestää 3 vuorokaudesta 1 kuukauteen tapahtumasta. Jos oireilu kestää pitempään, kyseessä on yleensä traumaperäinen stressihäiriö (PTSD). Häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää haittaa sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeällä toiminnan alueella. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 (PTSD), ICD-10, F43.1 (PTSD), ICD-10:ssä F43.1 [1, 2]: Suomessa käytössä olevassa tautiluokituksessa häiriön nimi on suomennettu traumaperäiseksi stressireaktioksi, mutta kansainvälisessä kirjallisuudessa puhutaan yksinomaan stressihäiriöstä (Posttraumatic Stress Disorder). Tässä suosituksessa noudatetaan kansainvälistä käytäntöä ja käytetään tarvittaessa englanninkielistä lyhennettä PTSD. Potilas on kokenut poikkeuksellisen uhkaavan tai katastrofaalisen tapahtuman, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta kenelle tahansa. Tapahtumaan liittyvästi ilmenee jokin seuraavista: * jatkuvat muistikuvat * hetkelliset voimakkaat takaumat * painajaisunet tai ahdistuneisuus oloissa, jotka muistuttavat koetusta tapahtumasta. Potilas pyrkii välttämään joutumasta oloihin, jotka muistuttavat tapahtumasta. Potilaalla esiintyy vähintään toinen seuraavista: * kykenemättömyys muistaa joitakin keskeisiä asioita tapahtumasta * jatkuvat psyykkisen herkistymisen ja ylivireyden oireet. Oireet ilmaantuvat 6 kuukauden sisällä traumaattisesta tapahtumasta. Nykytietojen mukaan (ns. beta draft [3]) ICD-11:een tulevaisuudessa lisätään monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö (Complex PTSD), jonka pitää täyttää PTSD:n ydinkriteerit mutta jossa vakava stressialtistus voi olla pitkäkestoinen ja aiheuttaa lisäksi laaja-alaisia emotionaalisia, kognitiivisia ja sosiaalisia ongelmia. Yhdistelmä vastaa pitkälti ICD-10:n diagnoosia Tuhoisaa kokemusta seuraava persoonallisuuden muutos (F62.0). Riittävän tutkimustiedon puuttuessa tässä suosituksessa ei oteta kantaa viimemainitun häiriön hoitoon [5]. (PTSD) DSM-5:ssä (PTSD) DSM-5:ssä [6]: Potilas on kokenut tai nähnyt traumaattisen tapahtuman, johon sisältyi kuolema, vakava loukkaantuminen tai sellaisen uhka, tai nähnyt useita kertoja läheltä onnettomuuden tai väkivallan vastenmielisiä seuraamuksia. Myös yllättävä tiedon saaminen lähiomaisen tai ystävän kuolemasta voi johtaa PTSD:hen. Potilas kokee traumaattisen tapahtuman uudelleen vähintään yhdellä nimetyllä tavalla viidestä. Traumasta muistuttavien asioiden välttelyä esiintyy vähintään yhdellä nimetyllä tavalla kahdesta. Negatiivisia kognitiivisia ja mielialan muutoksia ja sosiaalisen käyttäytymisen muutoksia ilmenee vähintään kahdella nimetyllä tavalla seitsemästä. Kohonneen vireystilan ja reaktiivisuuden merkkejä ilmenee vähintään kahdella nimetyllä tavalla kuudesta. Oireet kestävät yli kuukauden, ja häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää kärsimystä tai haittaa sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeällä toiminnan alueella. Häiriö on viivästyneesti alkanut, jos kriteerit täyttävä oireisto on havaittavissa vasta kuuden kuukauden kuluttua stressitapahtumasta. 6-vuotiaille ja sitä nuoremmille lapsille on oma diagnostinen kriteeristönsä. Lisäksi on syytä ottaa huomioon seuraavat seikat: Vuoteen 2013 saakka käytettyyn DSM- IV:ään verrattuna on hyvä panna merkille, että ensimmäisestä kriteeristä on poistettu aiempi jälkiosa, jossa edellytettiin, että reaktiona traumaattiseen tilanteeseen oli voimakas pelko, avuttomuus tai kauhu. Oireryhmiin on DSM- 5:ssä lisätty negatiiviset kognitiiviset ja mielialan muutokset. Lisäksi sosiaalisen käyttäytymisen muutokset on siirretty samaan oireryhmään (D). Muutokset ovat kokonaisuutena kuitenkin niin pie-
net, ettei DSM:n molempien versioiden rinnakkaiselle käytölle ole estettä. * Tautiluokitus ICD-10:n diagnoosit ovat Suomessa virallisesti käytössä [1, 2], joten niitä sovelletaan ensisijaisesti hoitoyhteenvetoja (epikriisi) ja lausuntoja laadittaessa sekä vastaavissa yhteyksissä. Näyttöön perustuvaa hoitoa koskevissa tutkimuksissa on lähes kaikissa käytetty toistaiseksi DSM-IV:n mukaisia kriteerejä, mutta erot ICD-koodistoon nähden ovat PTSD:n diagnostiikassa toistaiseksi niin pienet, ettei siitä ole haittaa käypää hoitoa arvioitaessa. PTSD:n seulontaa tai ennustettavuutta koskevissa tutkimuksissa on yleensä esiintynyt alkuvaiheen häiriönä ASD eikä ASR. Joissain tutkimuksissa on sovellettu myös niin sanotun osittaisen (partial tai subsyndromal) PTSD:n käsitettä, jolloin diagnoosiin ei ole vaadittu kaikista oireryhmistä diagnostisten kriteerien mukaista oireiden lukumäärää [7]. Asianmukainen hoito on tällaisissa tilanteissa useimmiten aivan samanlainen kuin diagnostiset kriteerit täyttävässä PTSD:ssä, mutta monihäiriöisyyden merkitystä saattaa olla aiheellista painottaa enemmän. ICD-10-luokitukseen sisältyy myös muu määritetty tai määrittämätön reaktio vaikeaan stressiin. Näille reaktioille ei ole annettu diagnostisia kriteerejä, eikä niiden käypää hoitoa käsittelevää tutkimusta ole saatavissa. Jos stressitekijä on ollut luonteeltaan traumaattinen, on todennäköistä, että näiksi reaktioiksi diagnosoitujen tilojen hoidossa voidaan pitkälti noudattaa samoja periaatteita kuin traumaperäisessä stressihäiriössä. PTSD:n myöhäisvaiheessa pitkäaikaisseuraamuksena mahdollisesti esiintyvän persoonallisuuden muutoksen (ICD- 10:n F62.0) hoitoa koskeva tutkimustieto on niin niukkaa, ettei sitä käsitellä tässä suosituksessa. Rajaukset Tässä suosituksessa on päätetapahtumana käytetty diagnostiset kriteerit täyttävän akuutin tai traumaperäisen stressihäiriön (ASD ja PTSD) esiintymistä tai esiintymättömyyttä asianmukaisesti kliinisesti diagnosoituna tai pätevien kyselymenetelmien perusteella arvioituna. Traumaperäisen stressihäiriön kanssa esiintyy samanaikaisesti yleensä muitakin psyykkisiä häiriöitä, joiden esiintyminen tai esiintymättömyys ei vaikuta PTSD:n diagnosointiin eikä tue tai estä kyseisen diagnoosin tekemistä. Monihäiriöisyyden vaikutusta PTSD:n hoitoon käsitellään suosituksessa siltä osin kuin tutkimustietoa on ollut saatavissa ja sinänsä puuttumatta mainittujen muiden häiriöiden ensisijaiseen hoitoon. Suosituksessa ei käsitellä pitkäaikaisen kroonisen traumatisoitumisen psykososiaalisia eikä psykiatrisia seuraamuksia, ellei asianomaisella ole todettu myös diagnostiset kriteerit täyttävää traumaperäistä stressihäiriötä. Suosituksessa käsitellään vain sellaista traumaperäisten stressireaktioiden ja -häiriöiden hoitoa ja ehkäisyä, jonka vaikuttavuutta voidaan arvioida lääketieteellisin tutkimusmenetelmin. Suosituksessa ei käsitellä traumaattisen kriisin hoitoa sellaisen stressitilanteen jälkeen, joka ei ole aiheuttanut asianomaiselle diagnosoitavaa tai epäiltävää stressireaktiota tai -häiriötä. Traumaattisten tilanteiden jälkeen järjestetyn psykososiaalisen tuen ja palvelujen osalta suosituksessa tarkastellaan tutkimuksia, joissa on arvioitu tukitoimien vaikuttavuutta osana lääkinnällisen hoidon kokonaisuutta ja joissa päätetapahtumana on käytetty PTSD:n esiintymistä. Psykososiaalisen tuen ja palvelujen järjestämiseen voidaan viitata tilanteissa, joissa niistä saattaa olla kokemuksen mukaan lääketieteellistä hyötyä ASD:n ja PTSD:n ehkäisyssä ja hoidossa. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Psyykkisen trauman vaikutuksesta Traumaperäisten stressireaktioiden ja -häiriöiden etiologisena kriteerinä mainittu rasittava, järkyttävä ja poikkeuksellinen traumatisoiva tapahtuma voi käynnistää psyykkisen prosessin, olipa samassa yhteydessä tapahtunut fyysistä vahingoittumista tai ei. Jotta tapahtumalla ja sen psyykkisenä seuraamuksena olevalla stressihäiriöllä olisi todennäköinen syy-yhteys, stressitapahtuman tulee kuitenkin olla kriteerien mukaisella tavalla selvästi tavanomaisesta elämäntapahtumasta poikkeava, yksilön voimavarat ylittävä ja useimmiten kertaluonteinen tai lyhyessä ajassa toistunut. Pitemmän ajan kuluttua toistunut stressitapahtuma voi aiheuttaa stressihäiriön vaikeutumisen tai uusiutumisen. Psyykkisen trauman stressaavuuteen vaikuttavat muun muassa seuraavat tekijät [6, 8 10]: järkyttävyyden aste, esimerkiksi * lähiomaisen tai muun läheisen väkivaltainen kuolema, itsemurha tai vahingoittuminen * lapsen väkivaltainen kuolema tai vahingoittuminen * suuri uhrien määrä onnettomuuden tai väkivallan seurauksena * vammojen luonne ja vakavuus (silpoutuminen, palaminen yms.) * uhkatilanteissa kuoleman vaaran todennäköisyys stressitilanteen luonne, esimerkiksi * vaikutusvaiheen pitkä kesto * suuronnettomuuden laajuus * stressitapahtuman yllätyksellisyys * jatkoseuraamusten heikko ennustettavuus stressitapahtuman tyyppi, esimerkiksi * ihmisen toiminnasta aiheutunut tahallinen teko, kuten terrorismi, tai tuottamuksellinen onnettomuus * sota erityisesti siviileihin kohdistuvilta vaikutuksiltaan * erityisesti henkilökohtaista koskemattomuutta ja ihmisarvoa loukkaava teko, kuten raiskaus, pahoinpitely tai kidutus * varoitusjärjestelmän pettäminen ennen tapahtumaa uhriksi joutuneeseen liittyvät tekijät, esimerkiksi * aiemmat mielenterveysongelmat * aiemmat traumaattiset kokemukset * persoonallisuuden ominaisuudet, ikä, kehitystaso ja sukupuoli * sosiaalis-taloudellinen asema ja sosiaalisen verkoston laatu ja laajuus. Epidemiologia Järkyttävien tapahtumien esiintyvyys Suomessa Ulkomaisten arvioiden mukaan kehittyneessä länsimaisessa yhteiskunnassa 35 90 % väestöstä joutuu elämänsä aikana tilanteeseen, jossa traumaattinen tapahtuma on niin järkyttävä, että se täyttää traumaperäisen stressihäiriön etiologisen kriteerin [9 14]. Suomessa tapahtuu vuosittain lähes 40 000 fyysiseen koskemattomuuteen kohdistuvaa rikosta, liikenneonnettomuuksissa kuolee tai loukkaantuu noin 7 000 henkeä ja työtapaturman johdosta vähintään 4 päivän sairausloman saa noin 50 000 henkeä. Jokin yksittäinen tapahtuma voi olla voimakkaasti stressaava myös muille kuin välittömille uhreille, mutta toisaalta kaikki tapahtumat eivät välttämättä täytä stressihäiriön kehittymisen edellytyksiä. Varovasti voidaan arvioida, että PTSD:n etiologisen kriteerin täyttäviä stressitilanteita sattuu Suomessa vuosittain ainakin 100 000 ihmiselle. Laajan maahanmuuttajien terveyteen kohdistuvan tutkimuksen mukaan traumatapahtumia esiintyi 57 78 %:lla pakolaistaustaisista maahanmuuttajista [15]. On arvioitu, että vaikean stressitapahtuman kokeneista enintään 20 30 %:lle kehittyy traumaperäinen stressihäiriö. Tältä pohjalta arvioituna PTSD:n ilmaantuvuus Suomessa yhden vuoden aikana olisi noin 0,5 %. Yleiset epidemiologiset näkökohdat Joitakin akuutin stressireaktion oireita
esiintyy laajamittaisen äkillisen onnettomuuden jälkeen 50 90 %:lla osallisista [16]. Valtaosalla ne poistuvat itsestään parissa päivässä. Yhdysvalloissa 1990-luvulla tehdyn laajan väestötutkimuksen mukaan [7, 11, 17] traumaperäinen stressihäiriö esiintyy jossain elämänvaiheessa 10,4 %:lla naisista ja 5,0 %:lla miehistä eli keskimäärin 7,8 %:lla ihmisistä. Kymmenen vuotta myöhemmin uusitussa tutkimuksessa keskiarvo oli 6,8 %. Suomessa osuudet ovat arvioitavissa keskimäärin selvästi pienemmiksi. PTSD:n ilmaantuvuus viimeisten 12 kuukauden aikana on eurooppalaisen [14] ja australialaisen [12] laajan kyselytutkimuksen mukaan ollut 1,1 1,3 %. On arvioitu, että traumaperäisen stressihäiriön pisteprevalenssi on ihmisen aiheuttaman laajan stressitapahtuman jälkeen (6 12 kuukautta) 30 40 % ja luonnononnettomuuden jälkeen 10 30 %. Noin kolmanneksella jossain vaiheessa diagnostisesti oireilleista oireyhtymä saattaa olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua [18, 19] C. Erityisen vaikeiden stressitapahtumien jälkeen ilmaantuvuus voi olla vielä paljon suurempi. PTSD:n yhteydessä monihäiriöisyys on erittäin yleistä [17, 18, 20 22]. Yksilöihin ja pienryhmiin kohdistuvat poikkeuksellisen järkyttävät tapahtumat Eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa [14] määritettiin PTSD:n kehittymisen riskisuhde 12 kuukauden aikana mahdollisesti traumaattisten tapahtumien (potentially traumatic events) jälkeen. Riskisuhde sai eri tapahtumissa arvoja 10 5 laskevassa järjestyksessä: kidnappaus raiskaus joutuminen puolison tai avopuolison pahoinpitelemäksi tarkemmin ilmoittamaton yksittäinen tapahtuma tapaturmainen vaikea loukkaantuminen tai kuolema lapsen vakava sairaus. Kaikki mainitut tapahtumat olivat kuitenkin suhteellisen harvinaisia. Tavallisin mahdollisesti traumaattinen tapahtuma oli rakkaan ihmisen odottamaton kuolema (24,6 % tapahtumista, PTSD:n riskisuhde 2,9) ja toiseksi tavallisin kuolleen tai vaikeasti loukkaantuneen ihmisen näkeminen (20,6 % tapahtumista, riskisuhde 1,1). Luonnononnettomuuksissa PTSD:n kehittymisen riskisuhde oli tämän tutkimuksen mukaan 1,0. Yhdysvaltalaisen laajan väestötutkimuksen [17] mukaan huomattavin PTSD:n kehittymisen vaara liittyi raiskaukseen ja muuhun seksuaaliseen väärinkäyttöön ja häirintään sekä erityisesti naisilla fyysisen väkivallan kohteeksi joutumiseen ja aseelliseen uhkaukseen. Väkivallan toistuminen näyttää olleen melko tavallista ja johtaneen myös muihin mielenterveyden häiriöihin. Häiriöille altistavat tekijät Määritelmän mukaan [2] PTSD:n syntyminen ei edellytä mitään erityistä alttiutta, mutta käytännössä on voitu havaita, että jotkin tekijät lisäävät häiriön ilmaantumisen todennäköisyyttä. Niitä voivat olla [9, 14, 17, 23] aiempi mielenterveyden häiriö, joka heikentää kykyä sopeutua stressin vaikutuksiin aiempi stressihäiriö tai stressihäiriön etiologisen kriteerin täyttävän tapahtuman kokeminen aiemmat muut erityisen rasittavat elämänkokemukset elämäntilanne ja oman sosiaalisen verkoston puutteellisuus naissukupuoli häiriön aiheuttaneen stressitapahtuman poikkeavan voimakas vaikutus. Laajat, katastrofaaliset tilanteet Psyykkisten häiriöiden ensisijaisesti traumaperäisen stressihäiriön suurin esiintyvyys on havaittu sellaisissa poikkeustilanteissa, joissa ihminen on joutunut kohtaamaan voimakkaan, useita vuorokausia 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Traumaattisten tilanteiden jälkeisten mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys [8, 18, 19, 24, 25, 28 30]. Traumaattinen tilanne Mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys (%) Tavallinen onnettomuus, ei fyysistä vammaa alle 1 Vakava järkytystilanne (ei fyysistä vammaa) vuoden kuluessa 2 10 Luonnon aiheuttama suuronnettomuus 10 30 Ihmisen toiminnasta aiheutunut suuronnettomuus 15 40 Psyykkisen sairastavuuden lisäys noin yhden vuoden aikana luonnon aiheuttaman suuronnettomuuden jälkeen [25] 17 Sotakokemukset (Yhdysvallat, Vietnam) 15 35 Erittäin vaikeat sotakokemukset, sotavankeus 50 80 Erityisen vaikea onnettomuus, jossa myös pitkäkestoinen fyysinen stressi (esimerkiksi kaivossortuma, haaksirikko) 80 90 Pitkäaikainen keskitysleirivankeus 100 voi olla tavallisin mielenterveydellinen seuraamus kertaluonteisen yllättävän stressitapahtuman jälkeen, jossa ei ole syntynyt fyysisiä vammoja. Pysyvään fyysiseen vammautumiseen johtaneen tapahtuman jälkeen masennushäiriöt ovat tavallisimpia. Äärimmäisen, pitkäaikaisen rasituksen seurauksena voi lopulta ilmaantua persoonallisuuden muutos, jossa PTSD saattaa esiintyä välivaiheena. 8 kestäneen, vakavan hengenvaaran aiheuttaneen fyysisen ja psyykkisen stressin. Tällainen tilanne voi esiintyä esimerkiksi kaivosonnettomuudessa ja haaksirikossa, jossa pelastuneiden löytäminen on pahasti viivästynyt [24]. Yhteisötason häiriöitä on katastrofin jälkeen kuvattu esiintyvän eniten sellaisten luonnonkatastrofien yhteydessä, joissa jälkivaiheen sosiaaliset tukitoimet ja jälleenrakennus on laiminlyöty joko köyhyyden tai poliittisten ja hallinnollisten syiden takia [24, 25]. Syyskuun 11. päivän terrorihyökkäys vuonna 2001 ja joulukuun 26. päivän tsunami vuonna 2004 eivät koko väestön tasolla näytä aiheuttaneen erityisen suurta PTSD:n ilmaantuvuutta [19, 26, 27]. Sotakokemukset ja erityisesti sotavankeuskokemukset saattavat lisätä traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyyttä yli 50 %:iin saakka pienillä ryhmillä, joiden stressikokemukset ovat olleet hyvin vaikeat. Suomalaisilla sotavankeina olleilla veteraaneilla traumaperäisen stressihäiriön elinikäinen esiintyvyys lienee ollut noin 10 20/100 [19]. Suomessa ei ole tutkimustietoa sotaan liittyneiden järkytysten vaikutuksesta koko väestön mahdollisiin stressioireyhtymiin. Muut psykiatriset seuraamukset järkytyksistä Vaikka traumaperäinen stressihäiriö on keskimäärin tavallisin suurehkoa joukkoa koskeneen äkillisen järkytyksen psyykkinen seuraamus, yksilötasolla esimerkiksi läheisen yllättävä menettäminen johtaa todennäköisemmin masennustilaan. TAULUKOSSA 1 tarkastellaan kirjallisuudessa olevia arvioita traumaattisen tilanteen jälkeen esiintyvistä mielenterveyden häiriöistä yleensä. Osassa tutkimuksista on käsitelty pelkästään traumaperäistä stressihäiriötä [8, 18, 19, 24, 25, 28, 29]. Etenkin masennushäiriön esiintyminen jossain vaiheessa jo ennen traumaperäisen stressihäiriön ilmaantumista on varsin tavallista [13, 21]. Monihäiriötilanteissa priorisointi on käytännön hoidon kannalta tärkeää. Jotta esimerkiksi masennushäiriöitä ja muita ahdistuneisuushäiriöitä voidaan hoitaa tehokkaasti, on usein keskityttävä ensin jo
aiemmin ilmaantuneen häiriön hoitoon. On aina syytä muistaa, että järkytysten jälkeen stressioireista kärsivillä on huomattava alttius itsehoitoon alkoholilla. Diagnostiikka Potilaan tutkiminen Akuutti stressireaktio (yleensä 0 3 vuorokautta tapahtumasta): Haastatellaan henkilö lyhyesti häntä rauhoittaen Tehdään erotusdiagnostinen arviointi, jos se on välttämätöntä kiireellistä hoitoa vaativan fyysisen häiriön pois sulkemiseksi. Järjestetään potilaan kuuntelu ja tarvittaessa tiivis seuranta tilanteen edellyttämällä tavalla. Diagnoosi perustuu lääkärin haastatteluun ja anamnestiseen tietoon psyykkisestä traumasta. Diagnostisia apuvälineitä ei tarvita. Akuutti stressihäiriö (alle viikosta 4 viikkoon tapahtumasta): Haastatellaan henkilö lyhyehkösti, ja keskitytään oireyhtymän tyypillisten oireiden selvittämiseen ja pyritään saamaan käsitys myös tälle oireyhtymälle ominaisten dissosiatiivisten oireiden esiintymisestä ja kestosta. Haastattelussa pyritään selvittämään koetun järkytyksen voimakkuutta ja luonnetta sekä mahdollisia traumaperäisen stressihäiriön kehittymiselle altistavia tekijöitä. Tehdään yksinkertainen erotusdiagnostinen harkinta ja arvioidaan mahdollisen monihäiriöisyyden kehittymisen vaara. Varsinaisia diagnostisia apuvälineitä ei yleensä tarvita. Mutta oirekartoituslomakkeita (ks. sähköiset tausta-aineistot) voidaan käyttää diagnoosin tukena ja tarvittaessa laajojen järkyttävien tapahtumien jälkeen seulontamielessä. 2 4 viikon kuluttua stressitapahtumasta tutkimusmenettely lähenee traumaperäisessä stressihäiriössä sovellettavaa tutkimusmenettelyä. (yli 4 viikkoa tapahtumasta): Haastattelun laajuus ja syvällisyys riippuvat potilaan oireista, mutta useimmiten noudatetaan tavallista psykiatrista ensihaastattelukäytäntöä. Käydään läpi oireyhtymän keskeiset oireet ja niiden kehittymisen aikataulu. Itse stressitapahtumaan liittyvien tunteiden kyselyssä on alkuvaiheessa syytä olla varovainen. Tarkempia diagnostisia ja pidempiaikaisia hoitoratkaisuja on syytä tehdä vasta selvästi yli kuukauden kuluttua stressitapahtumasta. Standardoituja oirekartoituslomakkeita (ks. sähköiset tausta-aineistot) voidaan käyttää kliinisen haastattelun tukena. Psykologia konsultoidaan tarvittaessa. Mitään spesifisiä diagnostisia laboratoriotutkimuksia ei voida suositella [16, 28]. Diagnostisten kriteerien täyttyminen Kaikki stressireaktioiden ja -häiriöiden diagnoosit perustuvat sopimuksiin, ja niiden käyttö edellyttää oireyhtymille sovittujen kriteerien täyttymistä. Tämä on potilaalle erityisen tärkeää hoidon asianmukaisuuden ja muun muassa vakuutuslääketieteellisten ratkaisujen kannalta. Muu psykiatrinen diagnoosi ei yleensä estä stressireaktion tai -häiriön diagnoosin käyttöä, koska yleissuosituksen mukaan kaikki kriteerit täyttävät diagnoosit, tautiluokituksessa erikseen mainittuja poikkeuksia lukuun ottamatta, voidaan kirjata. Muu psykiatrinen diagnoosi, esimerkiksi masennustila, alkoholin väärinkäyttö tai käytöshäiriö, ei ole näyttö traumaperäisen stressihäiriön olemassaolosta tai lisäperuste sille. Osittaisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä ei ole suositeltavaa käyttää PTSD:n koodia, vaan mieluummin tulee käyttää muun vakavan stressireaktion koodia (F43.8). Tavallinen kriisireaktio ja muu vastaava psyykkinen reaktio, esimerkiksi surureaktio, voidaan kirjata akuutiksi stressireakti- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 oksi ainoastaan, jos akuutin stressireaktion kaikki kriteerit täyttyvät. Monihäiriöisyys Muiden psyykkisten häiriöiden esiintyminen akuutin stressireaktion ja -häiriön yhteydessä kirjataan, mutta niitä ei ole tarpeen erityisesti etsiä, koska akuutin tilanteen hoitaminen on keskeistä. Jos kyseessä on jo ennen stressitapahtumaa esiintynyt ja hoidossa oleva häiriö, sen hoitoa jatketaan mahdollisesti tehostaen. Useimmiten potilas myös ohjataan mahdollisimman nopeasti takaisin aiempaan hoitosuhteeseensa. Traumaperäisessä stressihäiriössä mahdolliseen monihäiriöisyyteen on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Muuhun psyykkiseen häiriöön sovelletaan yleensä sen hoidosta annettua Käypä hoito -suositusta sellaisenaan ja tutkimus- ja hoitotoimet pyritään keskittämään yhteen yksikköön. Tavallisimpia traumaperäisen stressihäiriön ohella esiintyviä häiriöitä ovat todennäköisessä yleisyysjärjestyksessä [13, 22, 28] erilaiset masennustilat (F32, F33, F34), joita esiintyy jopa 80 95 %:lla potilaista alkoholin väärinkäyttö tai alkoholiriippuvuus yleistynyt tai muu ahdistuneisuushäiriö taikka elimellisoireinen häiriö lääkkeiden ja huumeiden väärinkäyttö tai riippuvuus niistä jokin persoonallisuushäiriö. Kahdenkin oheishäiriön esiintyminen on tavallista. PTSD-potilaalla on usein ollut jokin muu psyykkinen häiriö jo ennen traumaa [13, 21]. Monihäiriöisyyden arvioinnissa tulee tarvittaessa ottaa huomioon potilaan kulttuuritausta. On jonkin verran tutkimusnäyttöä somatisaatio-oireiden ja depression ilmaisun kulttuurisidonnaisuudesta [31 33]. Erotusdiagnostiikka Psyykkiset häiriöt: yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ilman stressitapahtuman vaikutusta paniikkihäiriö dissosiaatiohäiriö määräkohteiset pelot pitkittynyt masennusreaktio trauman jälkeen sopeutumishäiriöt ja muut reaktiot vaikeaan stressiin stressialtistuksen aiheuttama muun psyykkisen häiriön uusiutuminen katastrofikokemuksen aiheuttama persoonallisuuden muutos (vain erityisen pitkittyneessä stressihäiriössä) Fyysiset syyt, lähinnä autonomista ylivireyttä aiheuttavat eräiden psykoaktiivisten aineiden aiheuttamat myrkytykset kilpirauhasen liikatoiminta adrenaliinin tai kortisolin liikatuotanto stimulanttien käyttö joidenkin psyykenlääkkeiden vieroitusvaihe aivovamma. Erotusdiagnostiikka perustuu pois sulkemiseen, koska varmaa stressihäiriönosoitustestiä ei ole. Tarvittaessa voidaan käyttää soveltuvia oirekartoituslomakkeita (ks. sähköinen tausta-aineisto) ja kliinisen psykologin konsultaatiota [16]. Traumaperäisen stressihäiriön seulonta Traumaperäisen stressihäiriön tunnistamiseksi on kehitetty useita itsearviointiin perustuvia oirekartoituslomakkeita. Kyselylomakkeiden tulee olla lyhyitä ja helposti pisteytettäviä, jotta ne olisivat käyttökelpoisia myös perusterveydenhuollossa. Itse ilmoitettavien traumaoireiden esiintymiseen perustuvat lyhyet seulontamenetelmät saattavat olla käyttökelpoisia traumaperäisen stressihäiriön tunnistamisessa [34 44] C. Käyttökelpoisia seulontamenetelmiä ovat esimerkiksi Trauma Screening Questionnaire (TSQ) The Impact of Event Scale (IES-22) PTSD -checklist PCL-C. Suositeltava seulonta-ajankohta on aikaisin-
taan noin kuukausi trauman jälkeen, koska liian varhainen seulonta antaa liikaa vääriä positiivisia tuloksia [39]. Ks. lisätietoa seuloista myös sähköisestä tausta-aineistosta. Epäiltävän häiriön kriteerien täyttyessä seulontaan tulee liittää lääkärin tekemä kliininen arviointi ja ohjata potilas tarvittaessa tehokkaaseen hoitoon. Rutiinimainen traumaseulonta on suositeltavaa erityisesti suuren häiriöriskin tilanteissa. Yksittäisten pretraumaattisten riskitekijöiden pohjalta ei ilmeisesti voida luotettavasti ennustaa traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä [23, 45 47] B. Myöskään akuutin stressihäiriön pohjalta ei ilmeisesti voida luotettavasti ennustaa traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä [23, 45 47] B. Oireiden vakavuuden ja luonteen arvioinnissa tulee tarvittaessa ottaa huomioon potilaan kulttuuritausta. Useimmat traumaperäisten stressioireiden kyselyt ovat saatavilla useilla kielillä. Niiden luotettavuudesta eri kulttuureissa on näyttöä [48, 49]. Akuutin stressireaktion ja -häiriön hoito Ensihoito Heti traumatapahtuman jälkeen tai sitä seuraavien vuorokausien aikana toteutettujen interventioiden hyödystä traumaperäistä stressihäiriötä ehkäisevänä toimena ei ole laadukkaita kontrolloituja tutkimuksia [50]. Aktiivisia rutiininomaisia hoitointerventioita tulisi välttää ensimmäisten viikkojen aikana traumasta. Tarpeen mukaisten toimenpiteiden tulisi perustua huolelliseen yksilölliseen arviointiin. Bentsodiatsepiinien käyttöä tulisi välttää. Voimakkaita stressivasteita tulee pyrkiä rauhoittamaan psykososiaalista tukea tarjoamalla [51 55] D. Stressivasteiden rauhoittamiseen tähtäävässä ensivaiheen ja varhaisen jälkivaiheen psykososiaalisessa tuessa ja palveluissa periaatteena on tarjota inhimillinen ja tunkeilematon kontakti tarjota välitön ja jatkuva turva huolehtimalla fyysisistä ja psyykkisistä perustarpeista rauhoittaa emotionaalisesti ylikuormittuneet uhrit vastata uhrien välittömiin tarpeisiin ja huolenaiheisiin käytännöllisillä neuvoilla varmistaa yhteys perheeseen, luonnolliseen sosiaaliseen tukiverkostoon ja paikallisiin auttamisjärjestelmiin tarjota tietoa stressireaktioista tukea adaptiivisia selviytymiskeinoja yhdistää uhrit käytettävissä oleviin tukipalveluihin myös mahdollisen jatkohoidon tarpeita ajatellen helpottaa pelastustoimintoja ja somaattista ensihoitoa. Soveltamiskelpoisia lisäohjeita on lisäksi seuraavissa linkeissä: Psykologisen ensiavun periaatteista katastrofin yhteydessä [56], ks. sähköinen tausta-aineisto. Alkuvaiheen toimintaohjeista ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö, kohta Psykologisen ensiavun yleisiä periaatteita [16]. Jatkohoito (lääketieteellinen interventio) Järkyttävän tapahtuman jälkeen tarvittava psyykkinen huolto jakautuu terveydenhuoltohenkilöstön vastuulla olevaan psyykkiseen jälkihoitoon sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tarjoamaan psykososiaaliseen tukeen ja palveluihin [28, 57, 58]. Yksilöt, joiden on jo varhaisessa jälkivaiheessa todettu kärsivän vakavista stressioireista, ohjataan terveyskeskuksen tai työterveyshuollon hoitoon ja kriisiryhmän tuen piiriin. Heille tehdään yleislääkärin tutkimus edellisessä luvussa kuvatulla tavalla ja aloitetaan tarvittaessa kriisiterapeuttinen keskusteluhoito [16]. Niukemmin oireileville järjestetään mahdollisuus päästä halutessaan nopeasti tutkimukseen ensisijaisesti omaan terveys- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 keskukseensa ( watchful waiting ), mutta lääketieteellistä hoitoa ei tarjota aktiivisesti, jotta vältettäisiin luonnollisen toipumisen epätarkoituksenmukainen lääketieteellistäminen [39]. Lääkehoitoon suhtaudutaan tässä vaiheessa pidättyvästi. Unihäiriöissä voidaan käyttää lyhytaikaisesti nukahtamislääkkeitä tai lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiineja. Muutoin bentsodiatsepiineja on syytä välttää, koska riippuvuuden kehittyminen voi stressihäiriöpotilailla olla tavanomaista herkempää. Ei myöskään ole näyttöä siitä, että bentsodiatsepiinit suojaisivat traumaperäisten oireiden kehittymiseltä [7, 59]. Masennuslääkityksen aloittaminen saattaa olla jo tässä vaiheessa tarpeellista. Akuutissa vaiheessa aloitetulla propranololihoidolla ei ilmeisesti ole vaikutusta myöhemmän psyykkisen traumaperäisten oireilun ehkäisyssä [60 63] B. Akuutissa vaiheessa annettu hydrokortisonihoito saattaa estää PTSD:n ilmaantumista tai lievittää sen oireita, mutta asia edellyttää lisätutkimuksia [64]. Psykososiaalinen tuki (psykososiaalinen interventio) Psykososiaalinen tuki ja palvelut sisältävät kaiken sen toiminnan, joka järjestetään, jotta yhdyskuntaonnettomuuden, suuronnettomuuden tai muun erityistilanteen ihmisiin kohdistuvia seuraamuksia voidaan rajoittaa ja tapahtuman aiheuttaman psyykkisen stressin seurauksia torjua ja lievittää [27, 51, 58]. Suojan ja käytännön avun tarjoaminen ovat ensisijaisia toimia. Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon henkilöstön vastuulla on pääosa tähän kokonaisuuteen kuuluvasta psyykkisestä ensiavusta ja hoidosta. Myös muiden ammattialojen henkilöstön toiminnalla voi olla keskeinen merkitys traumaattisten häiriöiden ja liitännäisongelmien ehkäisemisessä. Hyviä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia psykososiaalisen tuen terveydellisestä merkityksestä ei kuitenkaan ole käytettävissä [65]. Psykososiaalisen tuen vastaanottamiseen ohjaamista on käsitelty edellä ensihoidon kohdalla. Myös suuronnettomuuksia pienemmissä onnettomuuksissa eri auttajaorganisaatioiden järjestämä kriisituki voinee korvata osan mielenterveyden ammattihenkilöiden antamasta kriisiterapeuttisesta keskusteluhoidosta. Hyvä toimintamuoto voi olla myös ohjattu vertaistuki. Inhimillisen tuen tarjoaminen, traumaattisen tapahtuman kokeneen kuunteleminen ja hänen yksilöllisten tarpeittensa selvittäminen ovat paikallaan jo heti tapahtuman jälkeen. Asianmukainen ja selkeä tiedottaminen tapahtuneesta, odotettavissa olevista ongelmista ja käytettävissä olevista tukipalveluista edistää psykososiaalista toipumista. Niille, jotka haluavat puhua kokemuksistaan, tulee järjestää siihen mahdollisuus. Traumaperäisen stressihäiriön ehkäisy Traumaattisten tilanteiden uhrien enemmistön psyykkistä ennustetta parantanevat eniten jo alusta alkaen tehokkaasti järjestetty laaja-alainen psykososiaalinen tuki ja siihen liittyvät palvelut [27, 57, 66]. Altistusta sisältävä kognitiivinen käyttäytymislyhytpsykoterapia saattaa vähentää traumaperäisen stressihäiriön ilmaantumista [67, 68] C. Kertaistuntona toteutettava psykologinen jälkipuinti ei ehkäise traumaperäistä stressihäiriötä [68 73] A. Hoidon kannalta se on myös riittämätön ja saattaa johtaa stressioireiden lisääntymiseen [69 71]. Traumaperäisen stressihäiriön hoito Yleiset periaatteet ja hoidon porrastus Huolellinen diagnostiikka ja mahdollisten samanaikaisten fyysisten vammojen tutkimus ja hoito sekä tiedon antaminen tutkittavalle löydöksistä ovat jo itsessään myös psykososiaalista tukea antava hoidollinen interventio.
Alkuselvittelyihin tulee varata riittävästi aikaa, jotta traumaattinen kokemus voidaan käydä tutkittavan kanssa rauhassa läpi. Jos potilaan on vaikea tai mahdoton puhua trauman yksityiskohdista ensikäynnillä, se tulee hyväksyä. Lieviä ja 1 2 kuukautta kestäneitä häiriöitä voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa tai somaattisten vammojen hoidosta vastaavassa yksikössä psykiatristen konsultaatioiden tuella [74]. Psyykkisen trauman alkuhoitoa on myös asianmukaisesti annettava somaattinen hoito ja kuntoutus sekä sen varmistaminen, että trauman uhri on mahdollisuuksien mukaan tutussa ja turvallisessa ympäristössä, että hänen fyysisistä tarpeistaan huolehditaan ja että hänellä on mahdollisuus pitää yhteyttä läheisiinsä. Tarpeellinen seuranta ja keskustelumahdollisuus kriisiapuun perehtyneen henkilöstön (esim. terveyskeskuksen tai työterveyshuollon henkilökunnan tai seurakunnan kriisiryhmän) kanssa tulee järjestää. Tämä on merkityksellistä paitsi lieväoireisten potilaiden hoitointerventiona myös sellaisten tapausten havaitsemiseksi, joissa stressireaktiot ovat kehittymässä traumaperäiseksi stressihäiriöksi. Erityisryhmien, kuten lasten ja jo ennen traumaa vakavasti fyysisesti tai psyykkisesti sairaiden, mahdolliset erityistarpeet tulee ottaa huomioon. Toimintakyvyn vaikean heikkenemisen aiheuttavat, pitkittyvät ja huonosti hoitoon reagoivat stressihäiriöt tulee ohjata psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Hoito toteutetaan yleensä avohoitona. Monihäiriöisyys, toimintakyvyn hyvin huomattava heikkeneminen tai erityisen vaikeat, kuten dissosiatiiviset tai psykoottistasoiset oireet, saattavat joskus edellyttää tutkimusta ja hoidon aloitusta sairaalassa. Jos potilaalla esiintyy samanaikaisesti muita mielenterveyden häiriöitä, kuten masennusta tai päihderiippuvuutta, ne tulee ottaa huomioon. Potilaalla jo ennen traumaattista tapahtumaa ollut muu psyykkinen häiriö tulee yleensä hoitaa ensisijaisena ennen traumaperäiseen stressihäiriöön kohdennettua erityistä psykoterapiaa. Hoidossa ensisijaista on hoitosuhde, johon kuuluu psykoterapeuttinen elementti [12, 66, 64, 74]. Psykoterapiat ja lääkehoito täydentävät toisiaan. Hoitomuoto psykoterapia tai lääkehoito tai niiden yhdistelmä tulisi valita yksilöllisesti ja siten, että otetaan huomioon oireiden vaikeusaste ja kesto sekä potilaan toiveet. Psykoterapeuttinen hoito Traumaperäistä stressihäiriötä voidaan hoitaa useiden psykoterapiamuotojen avulla [75, 76]. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on tutkittu traumakeskeistä ja ei-traumakeskeistä kognitiivista käyttäytymispsykoterapiaa (KBT), EMDRterapiaa (ks. sähköinen tausta-aineisto), stressinhallintaan tähtääviä psykoterapioita, psykodynaamista psykoterapiaa, hypnoosihoitoa sekä tukea antavaa neuvontaa [75, 77]. Traumakeskeiset psykoterapiamuodot ovat ilmeisesti vaikuttavampia kuin traumaan fokusoitumattomat [75]. Traumakeskeinen KBT voidaan toteuttaa myös ryhmämuotoisena [78] C. Traumakeskeiset psykoterapiat, kuten traumakeskeinen KBT ja EMDR, ovat ilmeisesti tehokkaita traumaperäisen stressihäiriön psykoterapeuttisia hoitomuotoja, kun oireet ovat jatkuneet 3 kuukautta tai pidempään [75, 79 84] B. Tutkimusnäyttöä psykodynaamisen psykoterapian, tukea antavan neuvonnan ja hypnoosihoidon vaikuttavuudesta traumaperäisessä stressihäiriössä on niukasti satunnaistetussa kontrolloidussa asetelmassa [77]. Vaikuttavia psykoterapiamuotoja tulee tarjota traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsiville, joille alkuvaiheen tavanomainen hoito ei ole riittänyt. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Lääkehoito Lääkehoidon tavoitteena on lievittää oireita ja parantaa toimintakykyä niin, että potilas voi palata tavanomaisiin toimiinsa. Lääkehoitoa tulee harkita, jos potilas ei ole motivoitunut psykoterapiaan tai vaste siihen jää puutteelliseksi. Lääkehoitoa valitessa tulee ottaa huomioon muut samanaikaiset somaattiset ja psyykkiset sairaudet ja niiden vaatima hoito. Masennuslääkkeet Masennuslääkkeillä voidaan lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita [85, 86] A, ja masennuslääkitys on suositeltava ensilinjan lääkehoito traumaperäisessä stressihäiriössä. Masennuslääkehoito aloitetaan pienellä annoksella ja sitä suurennetaan asteittain [39]. Masennuslääkehoidon seurannassa ja mahdollisten haittavaikutusten huomioinnissa voidaan noudattaa masennuksen hoidon yhteydessä käytettyjä periaatteita. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Depressio. SSRI-lääkkeistä paroksetiinin ja sertraliinin vaikuttavuus traumaperäisen stressihäiriön hoidossa on osoitettu satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimusasetelmassa [85]. Fluoksetiinin osalta tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia [86]. SNRI-lääke mirtatsapiinista saattaa olla hyötyä traumaperäisen stressihäiriön hoidossa [87, 88, 89] C, ja se soveltuu väsyttävän vaikutuksensa vuoksi hyvin myös unihäiriöistä kärsiville. SNRI-lääke venlafaksiini saattaa lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita yhtä tehokkaasti kuin sertraliini [90 95] C. Trisyklisistä masennuslääkkeistä amitriptyliiniä on tutkittu satunnaistetussa lumekontrolloidussa asetelmassa [96, 97] ja verrattu fluoksetiiniin [98]. Sitä voitaneen käyttää vaihtoehtona potilaille, joille SSRI-lääkkeet eivät sovi, mutta tällöin edellytetään erittäin varovaista annoksen suurentamista ja haittavaikutusten seuraamista. Masennuslääkitystä tulisi jatkaa vasteen saavuttamisen jälkeen vähintään 12 kuukautta [12, 39], ja se pitää lopettaa annosta asteittain pienentäen kuten masennuksen hoidossa. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio. Bupropionista [99] ei ole ollut hyötyä traumaperäisen stressihäiriön lisähoitona. Bentsodiatsepiinit ja muut anksiolyytit Bentsodiatsepiineista ei niukan tutkimusnäytön perusteella ole hyötyä traumaperäisen stressihäiriön hoidossa [59]. Joissakin tilanteissa niillä voidaan kuitenkin lyhytaikaisesti lievittää tuskaisuutta ja ahdistuneisuutta. Pitkäaikaiskäytössä lääkeriippuvuuden riski on huomattava. Pregabaliinia ei ole tutkittu satunnaistetuin kontrolloiduin tutkimuksin traumaperäisen stressihäiriön hoidossa [100]. Traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivien unettomuutta tulee ensisijaisesti hoitaa unettomuuden yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Unettomuuden hoito. Pratsosiinia on tutkittu vaikeaan traumaperäiseen stressihäiriöön liittyvien painajaisunien hoidossa, mutta tulokset ovat olleet ristiriitaisia [101]. Psykoosilääkkeet Osa psykoosilääkkeistä saattaa yhdistettynä muuhun psyykenlääkitykseen [102, 103] C tai monoterapiana [86, 102, 104] C lievittää vaikean traumaperäisen stressihäiriön oireita. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on tehty olantsapiinista ja risperidonista [102]. Aripipratsolia [105], ketiapiinia [106, 107] ja tsiprasidonia [108] on tutkittu traumaperäisen stressihäiriön hoidossa, mutta tutkimusten potilasmäärät ovat olleet pieniä. Psykoosilääkkeitä harkittaessa erikoislääkärin konsultaatio on aiheellinen. Lääkehoidon kesto arvioidaan yksilöllisesti.
KUVA 1. Psykososiaalisen tuen ja palvelujen periaate. Lähde: Castrén M, Ekman S, Martikainen M, Sahi T, Söder J (toim.) Suuronnettomuusopas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s. 123. Julkaistaan Kustannus Oy Duodecimin luvalla. Psykoosilääkkeitä ei niukan näytön vuoksi suositella ensilinjan valmisteiksi. Mielialaa tasaavat lääkkeet Osasta mielialan tasaajia saattaa olla hyötyä traumaperäisen stressihäiriön hoidossa [86, 109, 110] C. Niukan näytön vuoksi niitä ei kuitenkaan suositella ensilinjan valmisteiksi. Mielialan tasaajia harkittaessa erikoislääkärin konsultaatio on aiheellinen. Muut hoitomuodot Sähköhoitoa on tutkittu avoimessa asetelmassa vaikean traumaperäisen stressihäiriön hoidossa [111]. Transkraniaalisesta magneettihoidosta on yksi 30 potilaan tutkimus [112]. Ryhmämuotoisesta musiikkiterapiasta vaikeisiin oireisiin on tehty yksi pieni tutkimus [113]. Näistä hoitomuodoista tarvitaan lisää tutkimusta, ennen kuin niistä voidaan antaa suositusta. Psykososiaalinen tuki Psykososiaalisen tuen ja palvelujen järjestäminen perustuu pyramidin tavoin porrastuvaan rakenteeseen (KUVA 1). Lähes kaikki äkilliselle traumaattiselle tapahtumalle altistuneet kuuluvat oman ja luontaisten sosiaalisten verkostojen avun piiriin. Ammat- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 ti- ja muiden auttajien antaman tuen tarve määräytyy trauman ja oireiden vakavuuden perusteella. Pieni osa altistuneista tarvitsee kriisipsykiatrisia ja -psykologisia palveluja [57, 58]. Heti traumaattisen tapahtuman jälkeen aloitettua psykososiaalisen tuen ja palvelujen tarjoamista jatketaan tarpeen mukaan. Tukea annetaan myös niille, joille on jo aloitettu diagnosoidun traumaperäisen stressihäiriön lääketieteellinen hoito. Stressinhallinnan kokonaisuuteen kuuluvilla toimilla ehkäistään traumaperäisen stressihäiriön oireiden ilmaantumista tai vaikeutumista. Psykososiaaliseen tukeen kuuluvia toimenpiteitä suuronnettomuuden jälkivaiheessa ovat muun muassa [27, 57] laaja-alainen tiedottaminen tapahtuneesta, hoitomahdollisuuksista, sosiaalisista palveluista, asumisympäristön järjestelyistä yms. tilanteesta selviytymisessä välttämättömien palvelujen järjestäminen ja toimeentulon turvaaminen sosiaalisen verkoston tukeminen, yhteisön toimintojen palauttaminen ja perheiden yhdistäminen vertaistukitilaisuuksien järjestäminen ja niihin osallistumisen tukeminen vapaaehtoisjärjestöjen toiminnan tukeminen ympäristötuhotapauksissa korjaus- ja jälleenrakennustoiminnan nopea aloittaminen poikkeustilanteen edellyttämän erityisen sosiaalisen ja oikeudellisen neuvonnan järjestäminen. Psykososiaalisen tuen lääketieteellistä vaikuttavuutta ei ole mahdollista tutkia kontrolloiduin lääketieteellisin menetelmin. Havainnoivien tutkimusten perusteella tiedetään, että mielenterveyden ongelmat ovat yhteydessä muun muassa sosiaalisten tukitoimien vähäisyyteen, pelastustoimien vaikeuteen ja ihmisten laajaan evakuoimiseen [24, 25, 114, 115]. Traumaperäisen stressihäiriön hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa Lapset ja nuoret (PTSD) voidaan diagnosoida kaikenikäisillä lapsilla, mutta tutkimustieto aiheesta on alle 7-vuotiaiden osalta niukkaa [116]. Traumaperäiseen stressireaktioon ja -häiriöön liittyy myös lapsilla ja nuorilla trauman uudelleen kokemisen, välttämisen, herkistymisen ja ylivireyden oireita. Diagnostisten oireiden lisäksi leikki- ja esikouluikäisten traumaattinen leikki sisältää toistuvia ja rituaalimaisia piirteitä. Nuorilla ylivireysoireet saattavat sisältää impulsiivista riskikäyttäytymistä [117]. Lapsille ja nuorille ei ole suositeltavaa järjestää yhden istunnon jälkipuintia heti traumaattisen kokemuksen jälkeen (3 vuorokauden kuluessa), koska se ei ilmeisesti ehkäise PTSD-oireilua [118 121] B. Sen sijaan sekä vanhemmille että lapsille tulee tarjota empaattista ja käytännöllistä tukea sekä tietoa traumasta ja sen seurauksista. Lapsille annettavassa tuessa tulee myös huomioida heidän kehitysvaiheensa. Edelleen suositellaan lapsen oireilun ja sopeutumisen seurantaa sekä huolellista yksilöllistä arviointia yhdessä vanhempien kanssa [118 121]. Tutkimustieto joukkomittaisen trauman jälkeisten oireiden seulomisen tehokkuudesta PTSD:n kehittymisen ennustajana lasten osalta on ristiriitaista. Ks. lisätietoa sähköisestä tausta-aineistosta. Yksittäisissä tapauksissa seulonnan avulla voidaan löytää lapsia ja nuoria, jotka kärsivät akuutista stressihäiriöstä tai ovat vaarassa sairastua traumaperäiseen stressihäiriöön. PTSD:n oireet ja niiden muutokset tulee arvioida osana huolellista yksilöllistä seurantaa [117, 122]. Suomennettu lasten CRIES-oirekartoituskysely on sähköisessä tausta-aineistossa. Traumakeskeinen kognitiivinen käyttäytymispsykoterapia on ilmeisesti tehokas
traumaperäisen stressihäiriön hoitomuoto 7 18-vuotiailla trauman kokeneilla lapsilla ja nuorilla [123 125] B. Rutiinimainen tuki on riittämätön eikä vähennä traumaperäisen stressihäiriön oireita. Aktiivisen kuuntelun, stressinhallinnan tai rentoutuksen tehokkuudesta ei ole näyttöä. Leikkiterapian tai psykodynaamisen terapian vaikuttavuudesta PTSD:n hoidossa lapsilla ei ole tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia [124, 125]. Yli 7-vuotiaille lapsille, joilla on vakavia traumaperäisiä stressioireita ja traumaa seuranneen kuukauden aikana alkanut PTSD, suositellaan 8 9 istunnon kognitiivista käyttäytymispsykoterapiaa [123 125] B, [39]. Myös kroonisesta PTSD:stä kärsivien lasten hoidossa suositellaan kognitiivista käyttäytymispsykoterapiaa. Sen pituus ja sisältö räätälöidään lapsen kehitystason ja traumaolojen mukaan [123, 126]. Ikäkauteen sovellettua EMDR-terapiaa suositellaan lapsille ja nuorille, joilla on diagnosoitu traumaperäinen stressihäiriö [123 125] B. Terapiaa voidaan käyttää sekä yksittäisen trauman että kroonisen traumatisoitumisen aiheuttaman oireyhtymän hoidossa. EMDR:n käyttöä ei suositella trauman akuuttivaiheessa [117, 120, 127, 128]. Tutkimuksia lasten ja nuorten PTSD:n hoidon vaikuttavuudesta tarkastellaan sähköisessä tausta-aineistossa. Lasten ja nuorten PTSD:n hoitoon ei suositella lääkitystä [117]. Jos oireyhtymä on vaikea eikä psykoterapeuttinen interventio ole tuottanut tulosta, lääkehoitoa voidaan harkita. Jos lääkehoitoon päädytään, SSRI-lääkitys on ensisijainen vaihtoehto [129 132]. Tällöin tulee ottaa huomioon seurantaohjeet, joita on esitetty muun muassa alaikäisten masennuksen hoidon osalta. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio. Ikääntyneet Traumaperäisen stressihäiriön yleistä esiintyvyyttä ikääntyneillä on tutkittu niukasti, koska heitä koskevat tutkimukset kohdistuvat enimmäkseen sotaveteraaneihin [11]. Ikääntymistä ja traumaoireita tarkastellaan sähköisessä tausta-aineistossa. Riittävän tutkimusnäytön puuttuessa ikääntyneiden hoidossa suositellaan sovellettavaksi aikuisväestön hoidon periaatteita [133]. Arvioinnissa on syytä selvittää erityisen huolellisesti myös somaattinen terveydentila ja huomiota on kiinnitettävä psykososiaaliseen ympäristöön ja yleiseen kykyyn selviytyä päivittäisistä perustoimista. PTSD:n oireista kärsivien ikääntyneiden oireet mahdollisesti lievittyvät, kun kognitiiviseen terapiaan yhdistetään virtuaalinen altistaminen alkuperäisiä olosuhteita vastaaville tilanteille. Terapia tulee yhdistää ikäspesifiseen, narratiiviseen koko elämänkaaren käsittävään lähestymistapaan [134, 135] C. Moniammatillisen tiimin antama hoito perusterveydenhuollossa näyttää vähentävän depression oireita yhtä paljon kuin tavanomainen hoito niillä ikääntyneillä, joilla on samanaikaisesti depressio ja traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) [136] B. Myös lääkehoidon osalta suositukset ovat ikääntyneiden osalta samat kuin muun aikuisväestön. Ikääntyneiden mahdollisesti huonontunut lääkkeiden sietokyky tulee ottaa huomioon lääkkeitä määrättäessä. Työterveyshuolto Työterveyshuollolla on usein keskeinen rooli työssä tapahtuneiden trauma-altistusten jälkeisten tukitoimien järjestämisessä ja lääketieteellisen hoidon käynnistämisessä [137]. Tämä tulee ottaa huomioon erityisesti työssään runsaasti trauma-altistusta saavalla henkilöstöllä, kuten poliiseilla, pelastajilla, fyysisesti vaarallisissa työtehtävissä olevilla yms. Työterveyshuoltoon on hyvä sisällyttää konkreettista vertaistukea ja hoidon elementtejä yhdistävien tukitoimien kehittämistä. Ehkäisevien interventioiden merkityksestä 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 muun muassa poliisityössä on niukasti tutkimustietoa [138]. Suuronnettomuuden uhrit Laajan, vuosina 1980 2003 tehtyjä tutkimuksia käsittelevän katsauksen [18] mukaan PTSD:n esiintyvyys on vuoden kuluessa tapahtuman jälkeen ollut aikuisikäisillä välittömillä uhreilla ihmisen aiheuttamissa onnettomuuksissa keskimäärin 30 40 % ja luonnononnettomuuksissa 10 30 %. Toissijaisilla uhreilla PTSD:n esiintyvyys on vastaavasti ollut vuoden aikana 5 10 % [18, 19] C. saattaa vuoden kuluttua tapahtumasta esiintyä 20 30 %:lla onnettomuudessa mukana olleista. Noin kolmanneksella jossain vaiheessa diagnostisesti oireilleista oireyhtymä saattaa olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua [18, 19] C. Suomalaisista suuronnettomuuksista Lapuan patruunatehtaan räjähdyksen jälkeen vuonna 1976 uhriperheiden lapsista 24 % ja aikuisista 26 % ohjattiin psykiatrisiin tutkimuksiin, mutta mahdollisesti tehdyt diagnoosit eivät ole tiedossa [139]. Tsunamikatastrofin jälkeen kotimaahan evakuoitujen uhrien mielenterveyspalvelujen tarve lisääntyi kaltaistettuun vertailuaineistoon verrattuna seuraavan vuoden aikana noin 10 prosenttiyksikköä, mutta PTSD:n osuus heidänkään häiriöistään ei ole tiedossa [27]. Katastrofaalisten onnettomuuksien jälkeen psykososiaalisen tuen ja palvelujen sekä erityisesti vapaaehtoisten auttajien osuutta joudutaan korostamaan, koska ammatillisesti koulutettuja auttajia ei ole riittävästi. Eniten mielenterveyshaittoja syntyy, jos sosiaalinen tuki lyödään täysin laimin [25]. Psykososiaalisten tukitoimien vaikuttavuutta on tutkittu niukasti. Käytännön kokemuksen mukaan niistä saattaa kuitenkin olla apua uhreille [58, 140]. Psykososiaalisten tukitoimien järjestäminen Kauhajoen kouluampumisonnettomuuden jälkeen kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa. Pakolaiset, turvapaikanhakijat ja kidutetut Pakolaisilla ja turvapaikanhakijoilla on runsaasti traumaattisia sota- ja vainokokemuksia. Suomalaisen tutkimuksen mukaan 41 57 % pakolaistaustaisista maahanmuuttajista oli nähnyt väkivaltaisen kuoleman [15]. Kansainvälisten tutkimusten mukaan PTSD:n esiintyvyys on aikuisilla pakolaisilla keskimäärin 9 31 % [32, 141, 142] ja turvapaikanhakijoilla 11 56 % [143, 144]. Kognitiiviset psykoterapiat, kuten traumakeskeinen kognitiivinen käyttäytymispsykoterapia (KBT) ja narratiivinen altistusterapia (NET), ilmeisesti vähentävät traumaperäisen stressihäiriön vakavuutta aikuisilla pakolaisilla [144 149] B. Psykoterapiaa voidaan antaa myös tulkin välityksellä. Kidutus on kielletty kansainvälisin sopimuksin, mutta sitä esiintyy noin 100 maassa. Sitä käytetään sodankäynnin osana, ja sen tavoitteena ovat vastustajan pelottelu, tiedon hankkiminen ja psyykkisen ja fyysisen kivun tuottaminen [143, 144]. Systemaattinen kidutus on yhteydessä PTSD:n suureen esiintyvyyteen [144, 150], mutta raportoidut luvut kidutettujen poliittisten vankien osalta vaihtelevat kulttuurin ja mittaustavan mukaan [151, 152]. YK:n Istanbul-protokolla kokoaa suosituksia uhrien tutkimisesta. Kognitiivinen käyttäytymispsykoterapia, erityisesti kulttuurisensitiivinen psykoterapia ja narratiivinen altistusterapia (NET), saattaa vähentää traumaperäistä stressihäiriötä tai sen oireita kidutuksen uhreilla. Moniammatillisten yhdistelmähoito-ohjelmien vaikuttavuudesta traumaperäisten stressioireiden lieventämisessä kidutuksen uhreilla ei ole saatavissa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia [151, 153 156] C. Terapian ja kuntoutuksen vaikuttavuutta koskevia tutkimuksia esitellään sähköisessä tausta-aineistossa. Auttajat Auttajilla PTSD:n esiintyvyys saattaa olla suurempi kuin väestöllä keskimäärin [157, 158].
Erilaisten auttajaryhmien todennäköisyys saada traumaperäinen stressihäiriö on jonkin verran suurempi kuin keskiväestön, mutta se vaihtelee hyvin paljon tehtävän luonteen ja psyykkisen rasituksen asteen mukaan [158 160] C. Auttajien ja muiden erityisryhmien käyttöön on kehitetty laajojakin stressinhallintaohjelmia (Critical Incident Stress Management, CISM), muta niiden tehokkuutta nykymuodossaan ei ole vielä riittävästi tutkittu. Tähänastinen tutkimusnäyttö CISM:n kyvystä ehkäistä traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä auttajilla on ristiriitaista. Eräissä tutkimuksissa ohjelman joihinkin osiin on havaittu liittyneen jopa stressioireiden lisääntymistä [52, 161 163]. Ryhmätasolla satunnaistettuja vaikuttavuustutkimuksia CISM:ään kuuluvista purkukeskustelusta (defusing) ja jälkipuinnista (debriefing) on auttajilla tehty hyvin niukasti. Ks. jäljempää Kriisinhallintatyössä olevat [164, 165] C. Niissä suomalaisissa organisaatioissa, joissa mainittuja ohjelman osia on sovellettu, osallistujien enemmistö on ollut tyytyväinen saamaansa henkiseen apuun, mutta vaikutusta PTSD:n oireiden ilmaantumiseen ei ole tutkittu kontrolloidusti [166 168]. CISM:n rutiinimaista käyttöä auttajien stressiperäisten oireiden ehkäisyssä ei suositella, vaan tarvittavat toimet on syytä ennakoida ja järjestää tilanteen mukaan. Auttajiin voidaan soveltaa yksilöllisesti yleisiä traumaperäisen stressihäiriön varhaisvaiheen tuen ja hoidon periaatteita [52]. Työn kuormittavuuteen ja hallintaan tulee kiinnittää huomiota niin, että henkilöstön määrä ja koulutus ovat riittävät. Erityisissä työtehtävissä olevat Sotilaat Irakissa ja Afganistanissa vuosina 2003 2007 palvelleista yhdysvaltalaissotilaista, jotka evakuoitiin terveyssyiden takia, noin 7 % evakuoitiin psykiatrisista syistä, ensisijaisesti masennushäiriön, yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tai traumaperäisen stressihäiriön takia [13]. Terveyssyistä evakuoitujen määrän voidaan arvioida olleen noin 5 6 % vuosittaisesta kokonaisvahvuudesta. PTSD:n pisteprevalenssi on yhdysvaltalaissotilailla viimeaikaisten konfliktien jälkeen ollut 4 17 % [169]. Vuosina 2001 2005 Veterans Affairs Health Care Systemin palvelujen puoleen kääntyneistä yhdysvaltalaisveteraaneista 25 % sai psykiatrisen diagnoosin ja 52 %:lla heistä se oli PTSD [170]. Englantilaisista Irakissa ja Afganistanissa palvelleista sotilaista 4 % oireili traumaperäisen stressihäiriön oirein. Alkoholin haittakäyttöä esiintyi 13 %:lla ja muita tavanomaisia mielenterveyden häiriöitä 20 %:lla. Vuosien 2003 ja 2009 välillä mielenterveyden häiriöiden esiintyvyydessä ei tapahtunut merkittäviä muutoksia [171]. Jatkosodan aikana 1941 1944 Suomessa noin 2,2 % sotaan osallistuneista taistelijoista joutui psykiatriseen sairaalahoitoon ja noin viidenneksellä heistä oli diagnoosina reactio psychogenea [172]. Myöhemmistä sotakokemuksiin syy-yhteydessä olevista mielenterveyden häiriöistä kärsineiden lukumäärästä ei ole tutkimukseen perustuvaa tietoa. Sotilaiden ASD:n ja PTSD:n hoidossa olennaisia ovat nopea diagnosointi ja intervention käynnistäminen, tavoitteellisuus sekä hoidon toteuttaminen mahdollisuuksien mukaan läheisyysperiaatteella ja evakuointia välttäen [13, 172]. PTSD:n ilmaantumiseen sodan jälkeen vaikuttavat voimakkaasti kansalaisten yleinen asenne käytyyn sotaan ja sen veteraaneihin ja jossain määrin myös henkilövahinkojen korvauspolitiikka. Kriisinhallintatehtävissä olevat (aiemmin rauhanturvaajat) PTSD:n esiintyvyys on kriisinhallintatehtävissä olevilla yleensä pienempi kuin väestöllä keskimäärin, mikä liittynee hyviin valinta- ja koulutusmenetelmiin. Erityistilanteissa ja muun muassa yllättäviin 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 taistelutoimiin joutumisen yhteydessä voi kuitenkin ilmaantua runsaasti reaktiivisesti alkaneita häiriöitä [159]. Nimenomaan rauhanturvaajille poikkeavanlaatuista stressiä koituu rajoituksista, jotka aiheutuvat tehtävän määrityksestä, koska heillä ei useinkaan ole lupaa puuttua havaitsemaansa taistelutoimintaan tai siviileihinkään kohdistuvaan väkivaltaan. Suomalaisille vuosina 1969 1996 palvelleille rauhanturvaajille tehdyn kyselytutkimuksen mukaan PTSS-10-testin perusteella 1,3 %:lla normaalin sitoumusajan palvelleista ja 2,7 %:lla palveluksen keskeyttäneistä oli varma PTSD, kun oireiden esiintymistä kysyttiin viimeisen kuukauden ajalta. Selvä enemmistö yhdisti oireilunsa alkamisen vasta rauhanturvaamispalveluksen jälkeiseen stressitapahtumaan [160]. Mielenterveyspalveluja, yleislääkäritasoiset palvelut mukaan luettuina, oli keskimäärin 13,5 vuoden seuranta-aikana käyttänyt ensin mainitussa ryhmässä 4,4 % ja jälkimmäisessä 8,0 %. Käytettävissä olevien, lähinnä Skandinaviaa koskevien, tietojen perusteella PTSD:n esiintyvyys on suomalaisilla ollut erittäin pieni [160]. Rauhanturvaamistehtävän päättyessä järjestetyllä debriefingillä ei ole ollut erityistä vaikutusta PTSD:n sekundaaripreventiossa. Kriisinhallintatyön päättymisen jälkeen järjestettävällä lyhyellä interventiolla on kuitenkin mahdollista jonkin verran vähentää myöhempiä psyykkisiä oireita samoissa ammattitehtävissä jatkavassa joukossa, eikä se lisää stressioireita [164, 165] C. Kriisinhallintatyössä on keskeistä nopea tilanteeseen puuttuminen (purkukeskustelut) ja tarvittaessa jatkuvammankin keskusteluavun järjestäminen. Palveluksen päätyttyä tulisi olla mahdollisuus käyttää terapeuttina tai tukijana palvelusolosuhteet hyvin tuntevaa henkilöä, ja tukea tulisi antaa tarvittaessa myös läheisille. Palveluksen aikana voi tulla eteen tilanteita, joissa omankielistä ammattiapua ei ole saatavissa. Tunteista ja koetuista oireista tulisi olla mahdollista puhua omalla äidinkielellä. Kuntoutustarpeen ja työkyvyn arviointi Yleisiä näkökohtia Lääketieteellisen tai psykososiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta ei ole tutkimusnäyttöä [12, 173, 174]. Hoidon ja kuntoutuksen ajallinen raja on traumaperäisessä stressihäiriössä kuin veteen piirretty viiva, mutta terapioille suositeltujen melko lyhyiden kestoaikojen takia saattaa olla aiheellista laatia ensimmäinen kuntoutussuunnitelma jo 3 kuukauden kuluttua siitä, kun traumaperäisen stressihäiriön oireet todettiin [173]. Psykososiaaliseen kuntoutukseen voivat edellä psykososiaalisen tuen yhteydessä lueteltujen toimien lisäksi kuulua esimerkiksi sopeutumisvalmennus, erityiset perhetukijärjestelyt ja joissakin tapauksissa ammatillinen kuntoutus, jos traumaperäiseen stressihäiriöön kuuluva välttämiskäyttäytyminen ammatillisissa tehtävissä ei korjaannu hoidolla lainkaan. Kuntoutuksen käytännön toteutuksessa noudatetaan kuntoutuksen yleisiä periaatteita, koska traumaperäiseen stressihäiriöön kohdistuvaa spesifistä kuntoutusta ei yleensä ole saatavissa. Vakuutuslääketieteellisiä kysymyksiä Komplisoitumaton akuutti stressireaktio aiheuttaa yleensä enintään muutaman vuorokauden sairausloman tarpeen. Akuutti stressihäiriö saattaa heikentää työkykyä oireiden keston ajan, mutta se tuskin aiheuttaa sairausloman tarvetta koko kuukaudeksi. Normaaliin toimintaan ja työhön paluuseen tukeminen on häiriön hoitoa. Vaikeaoireinen traumaperäinen stressihäiriö saattaa heikentää työkykyä huomattavasti, joten sairausloma voi olla joskus erityisterapian aikana välttämätöntä. Kohtuullisen nopean työhön paluun tukemisella on kuitenkin myös hoidollista merkitystä [174]. Olisi pyrittävä siihen, että potilas saisi stressitapahtumaan liittyvän mahdollisen rahallisen korvauksen aktiivisen hoidon ja kuntoutuksen korvauksena eikä pysyvänä haitta-asteen korvauksena [74].