Alaikäisten oikeuspsykiatrian kysymyksiä

Oikeuspsykiatria Riittakerttu Kaltiala-Heino, Markku Eronen ja Monica Gammelgård Alaikäisten oikeuspsykiatrian kysymyksiä Alaikäisten oikeuspsykiatrian piiriin kuuluvat nuorten rikoksentekijöiden syyntakeisuuden arvioiminen, nuorten kriminaalipotilaiden hoito ja merkittävässä määrin myös erilaiset psykiatrista asiantuntemusta vaativat tehtävät silloin, kun alaikäinen, erityisesti pikkulapsi, on rikoksen uhrina. Rikosvastuuikää nuorempien vakavia rikoksia tehneiden lasten ja nuorten hoidontarpeen arviointi ja hoidon järjestäminen vaativat alaikäisten oikeuspsykiatrian asiantuntemusta. Valtaosa vakavia rikoksia etenkin väkivaltarikoksia tehneistä alaikäisistä kärsii vakavista mielenterveyden häiriöistä. Kun pieni lapsi on joutunut seksuaalirikoksen tai pahoinpitelyn kohteeksi, lastenoikeuspsykiatrinen työryhmä voi haastatella lasta osana rikoksen esitutkintaprosessia poliisin virka-apupyynnöstä. Nuorten joutuessa rikoksen uhriksi psykiatrian osuutena on useimmiten eri osapuolten pyytämien lausuntojen antaminen. Nuoren kuuleminen esitutkinnassa vaatii psykiatrista asiantuntemusta lähinnä silloin, kun nuori on hyvin vaikeasti häiriintynyt. N uoruusikä (noin 12 22 vuotta), joka alkaa puberteetista ja päättyy aikuisen persoonallisuuden rakenteiden vahvistumiseen, on rikoksille kaikkein alttein kehitysvaihe, ainakin varkauksien, vahingontekojen, väkivaltarikosten ja ryöstöjen osalta (Rutter ym. 1998, Nuorisorikostoimikunta 2003, Kivivuori 2006). Terveeseen nuoruusikään ei kuitenkaan kuulu raju epäsosiaalisuus. On arvioitu, että 3 6 % nuorista enimmäkseen poikia vakiintuu jatkuvasti rikoksia tekeviksi, ja tämä joukko on vastuussa valtaosasta nuorten tekemiä rikoksia (Rutter ym. 1998). Pikkulapsen käyttäytymisen valvonta on ennen kaikkea vanhempien tehtävä. Hoivan ja kasvatuksen ansiosta käyttäytymisen sisäinen hallinta kasvaa kautta lapsuuden ja nuoruuden. Käyttäytymisen hallinnan painopiste vaihtuu nuoruusiän kehityksen aikana ulkoisesta sisäiseen, itsehallintaan ja sisäistettyihin arvoihin ja normeihin perustuvaan kontrolliin. Jos oma Duodecim 2007;123:2381 9 käyttäytymisen hallinta kehittyy puutteellisesti esimerkiksi mielenterveyden häiriöihin liittyvän kehityksen viivästymisen vuoksi tai jos ulkoinen kontrolli heikkenee nuoren kehitystasoon nähden epätarkoituksenmukaisen nopeasti, syntyy tilaa epäsosiaaliselle ja aggressiiviselle käyttäytymiselle. Nuorten rikoskäyttäytymisestä suuri osa rajautuu kehitysvaiheeseen. Sille on tyypillistä toiminta ryhmissä ja impulsiivisuus. Motiivina on usein aseman luominen ja ylläpitäminen nuorten ryhmässä. Ennen puberteettia alkava rikoskäyttäytyminen on useimmiten luonteeltaan vakavampaa ja pysyvämpää ja ennakoi aikuisuuden epäsosiaalisuutta (Moffitt 1993, Farrington ja Loeber 2000, Farrington ym. 2002, Nuorisorikostoimikunta 2003). Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen kyselytutkimuksessa vuonna 2004 suomalaisista 15 16- vuotiaista nuorista 33 % ilmoitti syyllistyneensä viimeisen vuoden aikana varkauteen, 22 % 2381

vahingontekoon, 13 % väkivaltaan ja 8 % hasiksen tai marihuanan käyttöön. Nuorten itse ilmoittamat vahingonteko- ja omaisuusrikokset ovat vähentyneet 1990-luvun puolivälistä 2000- luvulle, mutta itse ilmoitetuissa väkivallanteoissa ei voida osoittaa selkeää kehityssuuntaa. Kiinni jäämisen todennäköisyys on nuorilla rikoksentekijöillä samana ajanjaksona koko ajan kasvanut. Nuorten asenteet rikoksia kohtaan ovat muuttuneet lainkuuliaisemmiksi (Kivivuori 2006). Tilastoissa alle 20-vuotiaiden osuus rikoslain alaisten rikosten tekijöistä on 2000-luvun alusta vähentynyt neljänneksestä viidennekseen ja alle 18-vuotiaiden osuus Ennen puberteettia alkava rikoskäyttäytyminen ennakoi aikuisuuden epäsosiaalisuutta 11,7 %:sta vuonna 2000 9,2 %:iin vuonna 2005. Toisaalta nuorten tilastoitu pahoinpitelyrikollisuus on lisääntynyt. Lisäksi pahoinpitelyrikoksia tehneiden nuorten määrät ovat kasvaneet, erityisesti alle 15- vuotiaiden. Ei kuitenkaan ole varmaa, että tämä osoittaisi väkivaltaisuuden lisääntymistä nuorten joukossa. Tilastoidun rikollisuuden kasvua selittävät myös muutokset rikosten ilmoittamisessa ja tutkinnassa. Kokonaisrikollisuutta koskevat tutkimukset ja hoitoilmoitusrekisteristä saatujen tietojen analyysit eivät viittaa nuorten väkivallan yleiseen raaistumiseen, toisin kuin julkisessa keskustelussa on esitetty (Kivivuori 2006). Ajanjaksolla 1996 2005 Suomessa epäiltiin vuosittain 0 2:ta alle 15-vuotiasta ja enintään viittä 15 17 henkirikoksesta. Poikkeuksena oli vuosi 2002, jolloin 15 17-vuotiaita epäiltyjä oli kahdeksan. Väestöön suhteutettuna alle 15-vuotiaiden henkirikollisten osuus oli 0,1/100 000 ja 15 17-vuotiaiden 1,7/100 000. Enemmän henkirikokseen syyllistyneitä oli 18 20-vuotiaiden joukossa, 4,4/100 000 (Lehti 2006). Nuorten henkirikollisuus ei ole Suomessa poikkeuksellisen yleistä vaan verrattavissa muun Euroopan lukuihin. Verrattuna aikuisten tekemiin henkirikoksiin nuorten henkirikokset tapahtuvat useammin julkisella paikalla, kohdistuvat vieraisiin ja tehdään ryhmässä. Vaikka nuorten henkirikollisuus olikin tarkastelujaksolla sekä suunnitelmallisempaa että raaempaa kuin aikuisten, kehitystä raaistumisen suuntaan ei ole voitu osoittaa. Nuoret tekevät henkirikoksensa useimmiten päihtyneenä kuten suomalaiset aikuiset henkirikollisetkin (Hagelstam ja Häkkänen 2006, Lehti 2006). Nuoruusikäisillä on yliedustus seksuaalirikosten tekijöissä. Nuoret seksuaalirikolliset edustavat sosiodemografisen taustansa suhteen hyvin väestöä (Ryan ym. 1996, Shaw 1999). Vahingoittava seksuaalikäyttäytyminen näyttää väestökyselyjen valossa olevan melko tavallista etenkin nuoruusikäisillä pojilla. Agetonin (1983) tutkimuksessa Yhdysvalloissa jopa 16 % nuoruusikäisistä pojista oli syyllistynyt johonkin seksuaaliseen pakottamiseen tai väkivaltaan ja 2 % ilmoitti syyllistyneensä raiskaukseen tai sen yritykseen. Davis ym. (1993) raportoivat viidenneksen nuoruusikäisistä pojista syyllistyneen seksiin pakottamiseen. Larssonin ja Svedinin (2002) tutkimuksessa Ruotsissa 6,3 % myöhäisnuoruusikäisistä pojista ja 9,9 % tytöistä kertoi pakottaneensa toisen henkilön seksuaalitekoihin alle 13-vuotiaana. Tyttöjen osuus on tässä hämmästyttävän suuri, mutta tutkimuksessa luettiin teoksi myös pelkkä altistaminen esimerkiksi pornografiselle materiaalille. Viranomaisten tietoon tulleiden tekojen perusteella Kjellgren ym. (2006) arvioivat nuorten seksuaalirikollisuuden vuosittaiseksi ilmaantuvuudeksi Ruotsissa 0,06 %, mutta tutkijat muistuttavat, etteivät kaikki teot tule ilmi. Nuorten rikoksentekijöiden mielenterveys Rikoksista tuomituista nuoruusikäisistä 70-90%:lla on ulkomaisten tutkimusten mukaan jokin mielenterveyden häiriö, yleisimmin käytöshäiriö, tarkkaavuus-yliaktiivisuushäiriö, päihdehäiriö, traumaperäinen stressihäiriö tai depressio. Tyypillisiä piirteitä nuorille rikoksentekijöille ovat myös heikko kognitiivinen suoriutumiskyky, erityisesti kielellinen, oppimisen erityisvaikeudet ja traumatausta, joka usein liittyy kotioloihin (vanhempien päihde-, mielenterveysja rikosongelmiin) mutta myös nuoresta riippumattomiin traumatapahtumiin. Mielenterveyden häiriöt ovat tavallisimpia nuorilla, joiden rikol 2382 R. Kaltiala-Heino ym.

Alaikäisten oikeuspsykiatrian kysymyksiä linen käyttäytyminen alkaa ennen puberteettia, on väkivaltaista ja toistuvaa ja tapahtuu yksin, etenkin jos nuorella on myös traumahistoria (Doreleijers ym. 2000, Pliszka ym. 2000, Vermeiren ym. 2000 ja 2002, Teplin ym. 2002, Abram ym. 2003 ja 2004, McClelland ym. 2004). Sen sijaan ikätoverien ryhmässä tekemät (satunnaiset) omaisuusrikokset eivät välttämättä viittaa psykiatrista hoitoa edellyttäviin ongelmiin, ei liioin monimuotoinen ja toistuvakaan rikoskäyttäytyminen, jos se on ymmärrettävää kasvuympäristöön samastumisen näkökulmasta. Lastensuojelun tai kriminaalihuollon interventioita jäljempänä mainitut tilanteet toki voivat edellyttää. Häiriödiagnoosiin pääseminen ei yksin kerro nuoren rikoksentekijänkään hoidon tarpeesta eikä tarpeellisen hoidon tasosta. Esimerkiksi osa käytöshäiriöisistä nuorista hyötyy riittävästi lastensuojelutoimista, erityisesti kun käytöshäiriö kuvastaa kasvuympäristön arvoihin ja toimintatapoihin samastumista. Osalla nuorista taas käytöshäiriöoireilu ilmentää psykiatrisen hoidon tai muiden erityisjärjestelyjen tarvetta. Vakavia rikoksia tehneistä nuorista suuri osa kuitenkin tarvitsisi psykiatrista hoitoa. Kroll ym. (2002) pitivät hoidon tarpeen kriteereinä todettavissa olevaa psykiatrista häiriötä tai oiretta, johon on olemassa hoito, ja sitä, että nuori kokee asian ongelmaksi ja haluaa siihen apua. Yhdeksänkymmenenseitsemän rikoksista vankeuteen tuomitun nuoruusikäisen pojan joukossa todettiin vankeuden alkaessa tyydyttämättömiä hoidon tarpeita aggressioiden hallinnan, sosiaalisten suhteiden, päihdeongelmien, koulunkäynnin ja depression alueilla. Kolmen kuukauden laitossijoituksen jälkeen tyydyttämättömien tarpeiden määrä oli laskenut alle kolmannekseen lähtötasosta. Erityisesti väkivaltariskiin ja päihdeongelmiin liittyvät tarpeet kohdattiin vankilassakin hyvin, kun taas tyydyttämättömät depression ja ahdistuneisuuden hoidon tarpeet lisääntyivät. 2383

Nuorisopsykiatristen potilaiden rikollinen toiminta Norjalaisessa tutkimuksessa (Kjelsberg ja Dahl 1998, 1999) seurattiin keskimäärin 20 vuoden ajan hiukan yli tuhatta nuorisopsykiatriseen hoitoon tullutta potilasta (54 % poikia) rikoskäyttäytymisen suhteen. Indeksihoitojaksolla päädiagnooseista merkittävimmät olivat käytöshäiriöt (45 %), päihdehäiriöt (36 %) ja psykoosit (9 %); muut diagnoosit olivat kaikki harvinaisempia. Aineisto ei täysin vastaa suomalaisia nuorisopsykiatrisia sairaalapotilaita, joilla käytöshäiriöryhmän diagnoosi tosin on yleisin päädiagnoosi mutta vain kolmanneksen osuudella ja joilla päihdehäiriö on Nuorten henkirikollisuus ei ole Suomessa poikkeuksellisen yleistä päädiagnoosina paljon harvinaisempi (Kaltiala-Heino 2003). Norjalaisaineistossa 52 % entisistä potilaista syyllistyi seuranta-aikana rikosrekisterimerkintään johtaviin rikoksiin. Niistä yleisimpiä olivat omaisuusrikokset (80 %), huumausainerikokset (42 %) ja väkivaltarikokset (39 %). Entiset potilaat olivat siis erittäin aktiivisia rikoksentekijöitä verrattuna ikäryhmäänsä yleensä. Nuoruusiässä rikoksia tehneistä hoidossa olleista pojista neljä viidesosaa ja tytöistä lähes kolme viidesosaa jatkoi rikosuraa aikuisuuteen, merkittävästi useampi siis kuin nuoruusiässä rikoskäyttäytymisen aloittaneet keskimäärin. Rikoksiin syyllistymisen todennäköisyyttä lisäsivät riskidiagnoosit (käytös-, uhmakkuus- tai persoonallisuushäiriö) indeksihoitojaksolla ja eräät sairaalassa havaitut aggressiiviset ja rajoja rikkovat käyttäytymistavat. Aikuisia koskevissa tutkimuksissa on toistuvasti osoitettu yhteys skitsofreniaryhmän psykoosien ja väkivaltarikollisuuden välillä (Putkonen ym. 2003, Fazel ja Grann 2006, Dean ym. 2007). Nuorten psykoosien ja väkivaltaisuuden yhteyksistä on julkaistu vain vähän tutkimusta. Aikuisilla havaittu yhteys tietyntyyppisten psykoosioireiden (psykoottiset kokemukset uhatuksi tulemisesta tai ulkopuoliseen hallintaan joutumisesta) ja väkivaltaisen käyttäytymisen välillä ei saanut vahvistusta englantilaisessa nuorten psykoosipotilaiden aineistossa. Siinä väkivaltarikoksen riskiä ennakoivat samat tekijät, jotka ei-psykoottisillakin nuorilla liittyvät väkivaltaisuuteen: fyysinen ja psyykkinen kaltoinkohtelu, aikaisempi rikoskäyttäytyminen ja aikaisempi psykiatristen ja lastensuojeluinterventioiden tarve (Clare ym. 2000). Nuoren syyntakeisuus Rikoslain kolmannen luvun pykälän neljä (13.6.2003/515) mukaan rangaistusvastuun edellytyksenä on, että henkilö on teon hetkellä täyttänyt 15 vuotta ja on syyntakeinen. Tekijä on syyntakeeton, jos hän ei tekohetkellä kykene mielisairauden, syvän vajaamielisyyden tai vakavan mielenterveyden tai tajunnan häiriön vuoksi ymmärtämään tekonsa tosiasiallista luonnetta tai oikeudenvastaisuutta taikka hänen kykynsä säädellä käyttäytymistään on sellaisesta syystä ratkaisevasti heikentynyt. Syyntakeettomana tuomitsematta jätetty saatetaan määrätä psykiatriseen hoitoon. Alaikäisen tapauksessa toisin kuin aikuisilla rikoslain mukaan mahdollisesti syyntakeettomuutta aiheuttavien tilojen ja hoitoon määräämisen mahdollistavien tilojen (»vakava mielenterveyden häiriö») välillä ei ole ristiriitaa. Alaikäisen vakavan mielenterveyden häiriön käsite on kuitenkin koettu oikeusturvan kannalta hankalaksi (Kaltiala-Heino 2003). Mielenterveyden häiriöt voivat sekä hidastaa ja lukkiinnuttaa kehitystä että ilmentää lapsuuden tai nuoruusiän kehityksen häiriytymistä. Alaikäisen mielenterveyshäiriön vakavuuden määrittämisessä on keskeisen tärkeää tarkastella oirekuvaa suhteessa lapsuuden ja nuoruuden kehitysprosessin etenemiseen. Tämän arvioiminen taas ei ole mahdollista huomioimatta sitä ympäristöä, jossa alaikäinen elää: sen antamaa kasvun tukea tai tuen puutteita (Kaltiala-Heino 2003, Kaltiala-Heino ja Fröjd 2007). Länsimaisissa yhteiskunnissa tunnustetaan lapsen kehitystason asettamat erityiset hoivan ja huolenpidon tarpeet eikä pidetä lapsia vastuullisina lakia rikkovista teoistaan. Rikosvastuuikärajan asettamisessa on kuitenkin päädytty varsin erilaisiin ratkaisuihin, jotka eivät välttämättä perustu lapsuuden ja nuoruuden kehitysvaihei 2384 R. Kaltiala-Heino ym.

den emotionaalista, kognitiivista, sosiaalista ja moraalista kehitystä koskevaan tietoon (Offer 1996, Apter 2004). Kehityksen eritahtisuuden ja kehitykseen vaikuttavien häiriöiden vuoksi ei kaikkien samanikäisten nuorten voida automaattisesti olettaa ymmärtävän yhtä hyvin rikollisen teon luonnetta (Apter 2004). Pohjoismaissa rikosvastuuiäksi on saatettu 15 vuotta ja sitä nuorempien ryhmässä painotetaan lastensuojelutoimia. Perusteena on se, että alle 15-vuotiaiden kehitystason ei katsota antavan edellytyksiä ymmärtää rikoksen luonnetta ja säädellä omaa käyttäytymistään rikosvastuun edellyttämällä tavalla. Esimerkiksi Englannissa ja Walesissa rikosvastuuiäksi on asetettu kymmenen vuotta ja Hollannissa 12 vuotta. Belgiassa taas rikosvastuullisen täysi-ikäisyyden rajaksi on asetettu 18 vuotta mutta alaikärajaa ei periaatteessa ole. Alle 18-vuotiaille määrätään kuitenkin lähinnä hoidollisia seuraamuksia (Nuorisorikostoimikunta 2003). Nuoren väkivaltariskin arvioinnista Aggressiivinen käyttäytyminen on tavallinen aihe lähettämiselle lasten- tai nuorisopsykiatrisiin palveluihin. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) on suosittanut, että väkivaltariskin strukturoitu arviointi tulisi tehdä aina tutkittaessa koulukoteihin, nuorisovankiloihin tai vastaaviin laitoksiin sijoitettuja nuoria (Penn ja Thomas 2005). Arvioinnin keskeisin tavoite on ohjata toimenpiteiden suunnittelua niin, että riski saadaan pienenemään (Borum 2000). Arviota nuoruusikäisten väkivaltariskistä ei pidä käsittää pysyväksi. Väkivaltariskin arvioiminen nuoruusiässä edellyttää kehityksen dynaamisen luonteen huomioimista. Ympäristötekijät ovat keskeisemmässä asemassa kuin aikuisten riskin arvioinnissa, ja huomiota kiinnitetään myös suojaaviin tekijöihin (Rutter 1997, Loeber ja Farrington 2001, Borum ym. 2002). Nuoruusiälle on tunnusomaista nopea kehitys fyysisellä, älyllisellä ja tunne-elämän alueella sekä sosiaalisissa taidoissa. Siksi nuorten väkivaltariskin arvionkaan ei tule olla staattinen eikä kerta-arvion ennustemerkitystä saa painottaa liiaksi, vaan riskin arviointi Alaikäisten oikeuspsykiatrian kysymyksiä on uusittava kehityksen edetessä (Grisso 1996, Borum 2000). Nuorten väkivaltaisen käyttäytymisen kehittymiseen vaikuttavat niin biologiset, psykologiset kuin sosiaalisetkin tekijät (Dodge ja Pettit 2003). Jo lapsilla on kiinnitetty huomiota tunnekylmyyden, empatiakyvyttömyyden ja väkivaltariskin väliseen yhteyteen (Frick ym. 2005). Riskitekijät näyttävät länsimaissa olevan suhteellisen samansuuntaisia, eikä ilmiön esiintyvyydessä eri maiden välillä näytä olevan juuri eroja (Loeber ja Farrington ym. 2001). Väkivaltaisen käytöshäiriön kehitykseen lapsuus ja nuoruusiässä näyttää liittyvän biologisia poikkeavuuksia, kuten MAO-A:n pienet arvot, hormonien erityksen häiriöitä, poikkeavuuksia Syyntakeettomana aivojen rakenteissa sekä tuomitsematta jätetty saatetaan määrätä häiriöitä keskushermoston välittäjäaineissa ja psykiatriseen hoitoon autonomisen hermoston toiminnassa (Coccaro ym. 1992, Laakso ym. 2001, Caspi ym. 2002, Raine 2002a ja b. Poikkeavuudet saattavat osaltaan vaikuttaa yleiseen toimintakykyyn ja näkyä esimerkiksi puutteellisena kykynä prosessoida kognitioita, älyllisenä vajavuutena, ylivilkkautena, keskittymiskyvyttömyytenä ja impulssien hallinnan häiriöinä, jotka ovat merkittäviä osatekijöitä nuoren häiriökäyttäytymisen kehityksessä (Moffitt ja Caspi 2001). Alaikäisten väkivaltariskin arvioinnissa sosiaalinen tilanne ja kasvuympäristö ovat erittäin tärkeitä. Laiminlyönti ja kaltoinkohtelu, perheensisäiset ristiriidat sekä epäjohdonmukaiset kasvatusmenetelmät ovat merkittäviä riskitekijöitä (Caspi ym. 2002). Myös lapsen toistuvat sijoitukset kodin ulkopuolelle lisäävät yleistä sopeutumattomuutta ja ovat näin ollen yhteydessä suurempaan väkivaltariskiin (Capaldi ja Patterson 1996). Heikko sosiaalistuminen yleisesti hyväksyttyihin arvoihin ja tämän myötä poikkeava sosiaalisten tilanteiden hahmottaminen saattaa saada aikaan myös hyljeksintää kaveripiirissä, jolloin hakeutuminen epäsosiaalisiin toverisuhteisiin voi pahentaa tilannetta entisestään (Borum 2000, Dodge ym. 2003). Myös yhteiskunnalliset seikat, kuten päihdepolitiikka ja syrjäytyminen, vaikuttavat nuoren väkivaltakäyttäytymiseen. 2385

Väkivaltariskin arviointimenetelmiä yleensä käsitellään perusteellisesti toisaalla tässä numerossa (Eronen ym.). Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) (Borum ym. 2003) on strukturoituun kliiniseen päätöksentekomalliin perustuva väkivaltariskin arviointimenetelmä nuoruusikäisille. Sen ennustearvo väkivaltaisen käyttäytymisen suhteen on todettu hyväksi nuoriso Vuonna 2006 tehtiin 266 tutkintaa epäiltäessä lapsen seksuaarikollisten ja laitoksiin sijoitettujen nuorten lista hyväksikäyttöä joukossa (Catchpole ja Gretton 2003). Omat julkaisemattomat havaintomme tukevat sen käyttökelpoisuutta myös nuoruusikäisten psykiatristen potilaiden joukossa. Vastaava arviointimenetelmä lapsille, lähinnä pojille, on Early Assessment Risk List (EARL20-B) (Augimeri ym. 2001, Enebrink ym. 2006) Nuorten rikoksentekijöiden psykiatrinen arviointi ja hoitoonohjaus Vakavia rikoksia lähinnä vakavia väkivaltarikoksia tehnyt nuori voidaan ohjata mielentilatutkimukseen kuten aikuinenkin tekijä. Tämä järjestelmä koskee kuitenkin vain pienen pientä osaa rikoksia tekevien nuorten joukosta: esimerkiksi vuosina 2005 ja 2006 alaikäisten mielentilatutkimuksia tehtiin yksi kumpanakin. Syyntakeettomana rikoksesta tuomitsematta jätetty nuori voidaan määrätä mielenterveyslain mukaiseen tahdosta riippumattomaan hoitoon. Lain nuorista rikoksentekijöistä (1940/262) nojalla annettu asetus (1942/1001) edellyttää, että alle 21-vuotiaana rikokseen syyllistyneille suoritetaan henkilötutkinta, jossa perehdytään tekijän taustaan ja olosuhteisiin. Nuorisorikostoimikunnan komiteanmietinnössä (2003) kiinnitettiin huomiota siihen, että henkilötutkinnan tarkoitus ja suorittamistapa ovat epämääräisesti määritettyjä ja säänneltyjä ja käytännöt ovat erittäin kirjavia. Toimikunta ehdotti lukuisten muiden kehittämisehdotustensa ohella, että henkilötutkinta korvattaisiin strukturoidulla sosiaaliselvityksellä, jossa ilmeneviä seikkoja hyödynnettäisiin seuraamuksia määrättäessä, kun yhtenä vaihtoehtona olisi psykiatriseen tai päihdehoitoon määrääminen. Esimerkiksi Hollannissa ja Belgiassa nuoriso-oikeus voi määrätä rikoksiin syyllistyneen nuoren psykiatriseen hoitoon. Suomessa tämänsuuntaisiin uudistuksiin ei kuitenkaan ainakaan vielä ryhdetty. Isossa-Britanniassa ja Hollannissa nuorten rikoksentekijöiden psykiatrisen hoidon tarpeen arviointi ja hoitoonohjaus on organisoitu systemaattisemmin kuin meillä ja lainsäädäntö edellyttää kriminaalihuollon, sosiaalitoimen, koulutoimen ja psykiatrian yhteistyötä (Nuorisorikostoimikunta 2003, Ashford ja Bailey 2004, Doreleijers 2004). Euroopassa alaikäisten reitit oikeuspsykiatriseen hoitoon ja potilaiden laillinen asema vaihtelevat maittain melko paljon mutta hoitomallit ja työtavat ovat varsin samankaltaisia. Suomessa toimii kaksi erityistason psykiatrista sairaalahoitoa tarjoavaa yksikköä vaikeahoitoisille väkivaltaongelmaisille nuorille, toinen Tampereen yliopistollisessa sairaalassa Pitkäniemessä ja toinen Niuvanniemen sairaalassa. Molempiin otetaan vakaviin mielenterveyden häiriöihin liittyvistä väkivaltaongelmista kärsiviä alaikäisiä lääkärin lähetteellä ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen määräyksestä hoitoon tulevia alaikäisiä kriminaalipotilaita. Jälkimmäisiä ei ole paljon, aina ei yhtäkään. Vakava tai toistuva rikoskäyttäytyminen saattaa edellyttää lastensuojelulain mukaisia lastensuojelutoimenpiteitä, joihin etenkin hyvin nuoren rikoksentekijän tapauksessa turvaudutaan rikosoikeudellisten prosessien sijasta. Toisaalta toistuvasti rikoksia tekevien lasten ja nuorten tausta on usein sellainen, että lastensuojelutoimia on tarvittu jo ennen rikoskäyttäytymisen alkua. Alaikäisten rikoskäyttäytyminen kietoutuu siis usein muuhun psykososiaalisen moniongelmaisuuteen (Savolainen ym. 2007). Lapset ja nuoret rikoksen uhreina Traumaattiset tapahtumat, kuten väkivallan tai seksuaaliteon kohteeksi joutuminen, altistavat lapsia ja nuoria mielenterveyden häiriöiden puhkeamiselle ja pahenemiselle. Traumaattisen tapahtuman luonteen ja häiriön välinen yhteys ei nykytiedon valossa vaikuta spesifiseltä (Pine 2386 R. Kaltiala-Heino ym.

ja Cohen 2002, Brown 2003). Traumaattisten tapahtumien psykiatrisista seuraamuksista kärsivien lasten ja nuorten hoito on tietenkin lasten- ja nuorisopsykiatrian arkipäivää. Sen sijaan alaikäisten oikeuspsykiatrian keskeistä aluetta on osallistuminen rikostutkintaan ja oikeusprosessiin epäiltäessä lapseen tai nuoreen kohdistunutta seksuaalirikosta tai kaltoinkohtelua. Käytännössä psykiatrisen asiantuntemuksen tarve tällä alueella keskittyy lapseen kohdistuneen seksuaalirikoksen epäilyn selvittelyyn osana rikoksen esitutkintaa poliisin virka-apupyynnöstä. Nuoruusikäisen tapauksessa rikostutkinta yleensä tehdään poliisin voimin ja nuorisopsykiatrian osaksi jää lausuntojen antaminen osapuolten pyynnöstä ja asianosaisen luvalla. Vain erityistapauksissa, joissa nuoren vaikea psykiatrinen häiriö tai oire estää kuulustelun tai tekee kertomuksen luotettavuuden arvioinnin poikkeuksellisen haastavaksi, saatetaan rikoksen esitutkinnassa tarvita myös nuoren tapauksessa psykiatrista virka-apua. Sisäasianministeriön tuoreen linjauksen (SM-2006-02026/R-2) mukaan poliisi hoitaa myös lapsiuhrien kuulustelut, mutta kun kyseessä on alle kuusivuotias, poliisi voi neuvotella haastattelun suorittamisesta asiantuntijan välityksellä. Rikoksen uhriksi joutuneen alaikäisen haastatteleminen esitutkintaa varten on erityistä asiantuntemusta vaativa tehtävä, jossa haasteina ovat objektiivisuuden säilyttäminen, johdattelemattomuus ja prosessin suorittaminen kaikin puolin niin, että tuotettu materiaali on käyttökelpoista oikeusprosessissa (Haapasalo ja Hämäläinen 1996, Bernet 1997, Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn tutkiminen: Käypä hoito suositus 2006, Taskinen 2003). Vuonna 2006 sairaanhoitopiirien lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian yksiköissä tehtiin 266 tutkintaa epäiltäessä lapsen seksuaalista hyväksikäyttöä, 28 tutkintaa epäiltäessä lasten pahoinpitelyä ja 16 tutkintaa, joissa epäiltiin molempia (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus, henkilökohtainen tiedonanto). Valtava ongelma tässä toiminnassa ovat pitkät odotusajat. Rikoksen uhriksi joutuneen alaikäisen ja koko hänen perheensä kannalta on erittäin haitallista, että tutkimukseen voi joutua jonottamaan jopa vuoden. Lisäksi pelko uhrin todistukseen vaikuttamisesta oikeuden toimintaa estävällä tavalla johtaa siihen, ettei hoitoa käynnistetä ennen oikeusprosessin päättymistä. Valituksineen nämä prosessit saattavat kestää vuosikausia. Psykiatrian näkökulmasta on anteeksiantamatonta vakiinnuttaa häiriöitä ja kehitysongelmia viivästyttämällä hoidon aloitusta. On muistettava, että erityisesti tekijän ollessa lapsen perhepiiristä myös perheen kyky tukea lapsen kehitystä kriisitilanteessa yleensä vaarantuu vakavasti. Nykytilanteessa uhriksi joutuneet lapset siis saattavat jäädä hoidon tarpeen suhteen suorastaan heitteille. Lisäksi alaikäisten oikeuspsykiatrian arkea on tutkimuksen suorittavien terveydenhuollon asiantuntijoiden uhkailu, joka aiheuttaa oikeuspsykiatrista työtä tekeville psykiatrisille työryhmille valtavaa psyykkistä kuormitusta. Erikoislääkärikoulutuksessa tulisi kiinnittää nykyistä enemmän huomiota alaikäistä tavalla tai toisella koskevaan rikokseen liittyvään ob y d i n a s i a t Valtaosa vakaviin rikoksiin syyllistyneistä alaikäisistä kärsii vakavista mielenterveyden häiriöistä, erityisesti hyvin nuoret. Alaikäisen oikeuspsykiatrinen arvio edellyttää rikoksen ja psykiatrisen häiriön suhteuttamista lapsuuden ja nuoruusiän kehitykseen. Alaikäisten oikeuspsykiatrian asiantuntemusta tarvitaan oikeusprosesseissa myös lapsen joutuessa rikoksen uhriksi. Suomalaisten nuorten lainkuuliaisuus on viime aikoina lisääntynyt, ja nuorten erittäin vakava väkivaltarikollisuus on harvinaista. Alaikäisten oikeuspsykiatrian kysymyksiä 2387

jektiiviseen ja johdattelemattomaan haastattelemiseen ja johtopäätelmien tekemiseen, oikeudessa todistajana ja asiantuntijana toimimiseen ja alaikäisten rikosprosesseja ja mielenterveyttä sekä huoltajuuskiistoja ja mielenterveyttä koskevien lausuntojen laatimiseen. Tällaiset asiat liittyvät yhä useammin lastenpsykiatristen ja nuorisopsykiatristen työryhmien työhön. Lopuksi Alaikäisten oikeuspsykiatrian ongelmissa tarvitaan tiedon ja toimintatapojen integrointia. Lasten- ja nuorisopsykiatrian perinteinen vahvuus, kehitysvaiheen herkkä ymmärtäminen, tulee yhdistää tasapainoisesti oikeuspsykiatrian strukturoituun, käyttäytymisterapian menetelmiä hyödyntävään työtapaan. Kansainvälinen verkostoituminen on välttämätöntä. Kansainvälisesti vertaillen nyt tarjolla olevien 24 erityistason potilaspaikan vaikeahoitoisille alaikäisille pitäisi riittää Suomen kokoisen maan tarpeisiin. Lastensuojelun ja psykiatrian yhteistyötä tulee tiivistää, jotta lastensuojelulaitoksiin sijoitettujen nuorten rikoksentekijöiden mielenterveystarpeet saadaan nykyistä tarkoituksenmukaisemmin arvioiduksi. Nykytilanteessa osa hoitoa tarvitsevista lastensuojelunuorista jää sitä ilman ja osassa tapauksista alituinen huoli mahdollisesta psykiatrisesta häiriöstä johtaa siirtokierteeseen laitoksesta toiseen. Tästä on nuoren kehitykselle haittaa. Tapauksissa, joissa lapsi on joutunut seksuaali- tai väkivaltarikoksen kohteeksi, rikostutkinnan prosessit olisi saatava huomattavasti nykyistä joutuisammiksi myös silloin, kun lapsen haastattelussa käytetään asiantuntijoina psykiatrista työryhmää. Hoidon tulee päästä alkamaan nopeammin kuin nykyään. Kirjallisuutta Abram KM, Teplin LA, Charles DR, Longworth SL, McClelland GM, Dulcan MK. Posttraumatic stress disorder and trauma in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry 2004;61:403 10. Abram KM, Teplin LA, McClelland GM, Dulcan MK. Comorbid psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1097 108. Ageton S. Sexual assault among adolescents. Lexington MA: Lexingon Books 1983. Apter A. Moral understanding and criminal responsibility of children. Kirjassa: Bailey S, Dolan M, toim.. Adolescent Forensic Psychiatry. London: Arnold 2004. Ashford M, Bailey S. The youth justice system in England and Wales. Kirjassa: Bailey S, Dolan M toim. Adolescent Forensic Psychiatry. London: Arnold 2004. Augimeri L, Webster C, Koegl C, Levene K. Early Assessment Risk List for Boys (EARL20-B). Toronto: Earlscourt Child and Family Centre 2001. Bernet W. Practice parameters for the forensic evaluation of children and adolescents who may have been physically or sexually abused. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36 Suppl 10:37S 56S. Borum R. Assessing violence risk among youth. J Clin Psychol 2000; 56:1263 88. Borum R, Bartel P, Forth A. Manual for the structured assessment of violence risk in youth. Florida: University of South Florida 2002. Borum R, Bartel P, Forth, A. Manual for the structured assessment of violence risk in youth (SAVRY). Tampa FL: University of South Florida 2003. Brown E. Child physical abuse: risk for psychopathology and efficacy of interventions. Curr Psychiatry Rep 2003;5:87 94. Capaldi DM, Patterson GR. Can violent offenders be distinguished from frequent offenders: prediction from childhood to adolescence. Crime Delinq 1996;33:206 31. Caspi A, McClay J, Moffitt TE, ym. Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science 2002;297:851 4. Catchpole REH, Gretton HM. The predictive validity of risk assessment with violent young offenders: a 1-year examination of criminal outcome. Crim Justice Behav 2003;30:688 708. Clare P, Bailey S, Clark A. Relationship between psychotic disorders in adolescence and criminally violent behaviour. A retrospective examination. Br J Psychiatry 2000;177:275 9. Coccaro EF, Kavoussi RJ, Lesser JC. Self- and other-directed human aggression: The role of the central serotonergic system. Int Clin Psychopharmacol 1992;6:70 83. Dareis T, Peck G, Storment J. Acquantaince rape and high school student. J Adol health 1993;14:220 4. Dean K, Walsh E, Morgan C, ym. Aggressive behaviour at first contact with services: findings from the AESOP First Episode Psychosis Study. Psychol Med 2007;37:547 57. Dodge KA, Lansford JE, Burks VS, ym. Peer Rejection and social information-processing factors in the development of aggressive behavior problems in children. Child Dev 2003;74:374 93. Dodge KA, Pettit GS. A biopsychosocial model of the development of chronic conduct problems in adolescence. Dev Psychol 2003; 39:349 71. Doreleijers T, Moser F, Thijs P, van Engeland H, Beyater F. Forensic assessment of juvenile delinquents: prevalence of psychopathology and decision-making at court in the Netherlands. J Adol 2000:23:263 75. Doreleijers T. Developments in youth care and the justice system in the Netherlands. Kirjassa: Bailey S, Dolan M, toim. Adolescent Forensic Psychiatry. London: Arnold 2004. Enebrink P, Långström N, Hultén A, Gumpert CH. Swedish validation of the early assessment risk list for boys (EARL-20B), a decision aid for use with children presenting with conduct-disordered behaviour. Nord J Psychiatry 2006;60:438 46. Farrington DP, Loeber R. Epidemiology of juvenile violence. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9:733 48. Farrington DP, Loeber R, Yin Y, Anderson SJ. Are within-individual causes of delinquency the same as between-individual causes? Crim Behav Ment Health 2002;12:53. Fazel S, Grann M. The population impact of severe mental illness on violent crime. Am J Psychiatry 2006;163:1397 1403. Frick PJ, Stickle TR, Dandreaux DM, Farrell JM, Kimonis ER. Callousunemotional traits in predicting the severity and stability of conduct problems and delinquency. J Abnorm Child Psychol 2005; 33:471 87. Grisso T. Society s retributive response to juvenile violence: a developmental perspective. Law Hum Behav 1996;20: 229 47. Haapasalo J, Hämäläinen T. Lapsen johdateltavuus seksuaalisen hyväksikäytön tutkimuksissa. Duodecim 1996:112:385 96. 2388 R. Kaltiala-Heino ym.

Hagelstam C, Häkkänen H. Adolescent homicides in Finland: offence and offender characteristics. Forensic Sci Int. 2006;164:110 5. Kaltiala-Heino R. Alaikäisten tahdosta riippumaton hoito. Mitä mielenterveyslain käsite vakava mielenterveydellinen häiriö alaikäisillä tarkoittaa? Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 7. Helsinki 2003. Kaltiala-Heino R, Fröjd S. Severe mental disorder as a basic commitment criterion for minors. Int J Law Psychiatry 2007;30:81 94. Kivivuori J. Nuorisorikollisuuden kehitys. Kirjassa: Honkatukia P, Kivivuori J, toim. Nuorisorikollisuus. Määrä, syyt ja kontrolli. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen julkaisuja 221. Helsinki 2006. [viitattu 27.3.2007] www.optula.om.fi/37148.htm Kjellgren C, Wassberg A, Carlberg M, Långström N, Svedin C. Adolescent sexual offenders: a total survey of referrals to Social Services in Sweden and subgroup characteristics. Sex Abuse 2006:10;18:357 72. Kjelsberg E, Dahl A. High delinquency, disability and mortality a register study of former adolescent inpatients. Acta Psychiatrica Scand 1998:98:34 40. Kjelsberg E, Dahl AA. A long-term follow-up study of adolescent psychiatric in-patients. Part II. Predictors of delinquency. Acta Psychiatr Scand 1999;99:237 42. Kroll L, Rothwell J, Bradley D, Shah P, Bailey S, Harrington RC. Mental health needs of boys in secure care for serious or persistent offending: a prospective, longitudinal study. Lancet 2002;359:1975 9. Laakso MP, Vainio O, Koivisto E, Savolainen L, Eronen M, Aronen HJ ym. Psychopathy and the posterior hippocampus. Behavioural Brain Research 2001;118:187 93. Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn tutkiminen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 3.10.2006] www.kaypahoito.fi Larsson I, Svedin C. Sexual experiences in childhood: Young adults recollections. Arch Sex Behav. 2002;31:263. Lehti M. Nuorten henkirikokset 1980 2004. Kirjassa: Honkatukia P, Kivivuori J, toim. Nuorisorikollisuus. Määrä, syyt ja kontrolli. Oikeuspoliittisen tutkimuslaitoksen julkaisuja 221. Helsinki 2006. [siteerattu 27.3.2007] www.optula.om.fi/37148.htm Loeber R, Farrington DP, toim. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks: Sage 1998. Loeber R, Farrington, DP, toim. Child delinquents: development, interventions and service needs. Thousand Oaks: Sage 2001. Loeber R, Farrington DP, Stouthamer-Loeber M, Moffitt TE, Caspi A, Lynam D. Male mental health problems, psychopathy, and personality traits: key findings from the first 14 years of the Pittsburgh Youth Study. Clin Child Fam Psychol Rev 2001;4:273 97. McClelland GM, Elkington KS, Teplin LA, Abram KM. Multiple substance use disorders in juvenile detainees. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1215 24. Moffitt TE. Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior: a developmental taxonomy. Psychol Rev 1993;100:674 701. Moffitt TE, Caspi A. Childhood predictors differentiate life-course persistent and adolescence-limited antisocial pathways among males and females. Dev Psychopathol 2001;13:355 75. Nuorisorikostoimikunnan mietintö 2003:2. Helsinki; Oikeusministeriö 2003. Offer D. Normal adolescent development: empirical research findings. Kirjassa: Lewis M, toim. Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. Baltimore: Williams & Wilkins 1996. Penn JV, Thomas C. Practice parameter for the assessment and treatment of youth in juvenile detention and correctional facilities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:1085 98. Pine DS, Cohen JA. Trauma in children and adolescents: risk and treatment of psychiatric sequelae. Biol Psychiatry 2002;51:519. Pliszka SR, Sherman JO, Barrow MV, Irick S. Affective disorder in juvenile offenders: a preliminary study. Am J Psychiatry 2000;157:130 132. Putkonen H, Komulainen EJ, Virkkunen M, Eronen M, Lönnqvist J. Risk of repeat offending among violent female offenders with psychotic and personality disorders. Am J Psychiatry 2003;160:947 951. Raine A. Annotation: the role of prefrontal deficits, low autonomic arousal, and early health factors in the development of antisocial and aggressive behavior in children. J Child Psychol Psychiatry 2002a;43:417. Raine A. Biosocial studies of antisocial and violent behavior in children and adults: a review. J Abnorm Child Psychol. 2002b;30:311. Rutter ML. Nature-nurture integration: the example of antisocial behavior. Am Psychol 1997;52:390 8. Rutter M, Giller H, Hagell A. Antisocial behaviour by young people. Cambridge University Press 1998. Ryan G, Miyoshi TJ, Metzner JL, Krugman RD, Fryer GE. Trends in a national sample of sexually abusive youths. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:17 25. Savolainen J, Hinkkanen V, Pekkarinen E. Lasten rikolliset teot ja niihin puuttuminen. Tutkimus alle 15-vuotiaina poliisin tietoon tulleista rikoksentekijöistä Helsingissä. Oikeuspoliiittisen tutkimuslaitoksen tutkimustiedonantoja 76. Helsinki 2007. [siteerattu 31.7.2007] www.optula.om.fi/38892.htm Shaw JA. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents who are sexually abusive of others. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Working Group on Quality Issues. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38 Suppl 12:55S-76S. Taskinen S, toim. Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön ja pahoinpitelyn selvittäminen. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. Oppaita 55. Helsinki: Stakes 2003. Teplin LA, Abram KM, McClelland GM, Dulcan MK, Mericle AA. Psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry 2002;59:1133 43. Vermeiren R, de Clippele A, Deboutte D. A descriptive study of Flemish delinquent adolescents. J Adol 2000:23:227 85. Vermeiren R, Schwab-Stone M, Ruchkin V, De Clippele A, Deboutte D. Predicting recidivism in delinquent adolescents from psychological and psychiatric assessment. Compr Psychiatry 2002;43:142 9. RIITTAKERTTU KALTIALA-HEINO, dosentti, ylilääkäri, vastuualuejohtaja riittakerttu.kaltiala-heino@uta.fi TAYS:n nuorisopsykiatrian vastuualue Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos MARKKU ERONEN, dosentti, johtava lääkäri MONICA GAMMELGÅRD, psykologi Vanhan Vaasan sairaala 2389