Munasarjakystat tarvitseeko aina leikata tai edes seurata?

Paula Kuivasaari-Pirinen ja Maarit Anttila TEEMA: HYVÄNLAATUISET GYNEKOLOGISET KASVAIMET Munasarjakystat tarvitseeko aina leikata tai edes seurata? Munasarjakysta on tavallinen löydös gynekologisessa kaikukuvauksessa. Ennen vaihdevuosiikää munasarjakysta todetaan 7,8 %:lla oireettomista naisista, ja vaihdevuosi-iän ohittaneilla naisilla esiintyvyys on 2,5 18 %. Munasarjakysta löydetään joko sattumalta, alavatsakivun vuoksi tehdyssä kaikukuvauksessa tai epäilyttävän palpaatiolöydöksen perusteella. Kaikukuvauk sen helpon saatavuuden myötä oireettomia munasarjakystia löydetään yhä useammalta naiselta. Valtaosa kystista on hyvänlaatuisia, ja usein ne häviävät itsestään. Näin ollen naista on tarpeetonta altistaa leikkauksen riskeille, jos kystaa ei epäillä pahanlaatuiseksi eikä se aiheuta oireita. Kuva 1. Fertiili-ikäisen naisen normaali munasarja kaikukuvauksessa. Munasarjan normaali koko vaihtelee kuukautiskierron mukaan. Ovulaatiohetkellä follikkeli on halkaisijaltaan noin 20 25 mm (KUVA 1). Ovulaation jälkeen sen tilalle muodostuu keltarauhanen, joka harvoin ylittää kooltaan 30 mm:ä. Hedelmällisessä iässä olevan naisen munasarjan normaali koko on nykykäsityksen mukaan 3,5 x 2 x 1,5 cm ja vaihdevuosi-ikäisellä naisella 1,5 x 0,7 x 0,5 cm. Vaihdevuosiikäisellä poikkeavuutta on syytä epäillä, jos munasarja on kaksi kertaa suurempi kuin vastakkainen munasarja. Tilavuuden voi tarvittaessa laskea kaavalla 0,5 x pituus x korkeus x leveys. Munasarjakystien esiintyvyys Oireettomista fertiili-ikäisistä naisista 7,8 %:lta löytyy yli 2,5 cm:n kokoinen munasarjakysta (Borgfeldt ja Andolf 1999). Vastaavasti oireettomista vaihdevuosi-ikäisistä naisista kysta löydetään 2,5 18 %:lta (Modesitt ym. 2003, Castillo ym. 2004). Esiintyvyys on usein sitä pienempi, mitä suurempi aineisto on kysymyksessä. Vaihdevuosi-ikäisten naisten seulonta-aineistossa kohdun sivuelimen hyvänlaatuinen poikkeavuus todettiin 0,8 1,8 %:lla ja pahanlaatuinen muutos 0,1 %:lla (Myers ym. 2006). Fertiili-ikäisillä naisilla kystat ovat useimmiten toiminnallisia, eli niiden koko ja olemassaolo vaihtelevat kuukautiskierron mukaan. Jos kypsynyt munarakkula ei puhkea, syntyy follikkelikysta. Jos taas ovulaation jälkeen syntyvä keltarauhanen vuotaa verta, voi kehittyä keltarauhaskysta. Follikkelikystat ovat yleisempiä kuin keltarauhaskystat. Hormonikierukka lisää toiminnallisten kystien esiintyvyyttä, yhdistelmäehkäisypillerit taas vähentävät sitä. 1857 Duodecim 2011;127:1857 63

HYVÄNLAATUISET GYNEKOLOGISET KASVAIMET Taulukko 1. Erotusdiagnostisia kaikukuvauslöydöksiä. Kuva 2. Yksilokeroinen munasarjakysta. Hyvänlaatuiset Yksilokeroinen Kaiuton Sileät seinämät Ei virtauksia Läpimitta alle 10 cm Pahanlaatuiset Kiinteät komponentit, usein nodulaarisia tai papillaarisia Kiinteissä komponenteissa virtausta Väliseinän paksuus yli 2 3 mm Askites Toisen munasarjan koko suurempi kuin kaksinkertainen Kuva 3. Sekakaikuinen, kystisiä ja kiinteitä rakenteita sisältävä munasarjakasvain. 1858 Munasarjakystien luokittelu ja pahanlaatuisuusriski Kohdun sivuelinmuutokset voidaan kaikukuvauksen perusteella luokitella kystisiksi (KUVA 2), kiinteiksi tai sekakaikuisiksi. Viimeksi mainitut ovat kasvaimia, joissa on sekä kiinteitä että nestesisältöisiä alueita (KUVA 3). Tuoreessa kaikukuvausmorfologiaan perustuvassa tutkimuksessa 395 naisen munasarjakystat luokiteltiin mainitulla tavalla (McDonald ym. 2010). Histologian mukaan puolella naisista, joilla oli kiinteä tai sekakaikuinen tuumori, todettiin syöpä. Jos kaikukuvauslöydökseen yhdistettiin suurentunut CA 125 arvo (yli 35 ku/l), syöpä todettiin 77 %:lla naisista. Kaikilla naisilla, joilla todettiin askitesta (14 %:lla), oli kysymys pahanlaatuisesta muutoksesta. Sen sijaan yhtään munasarjasyöpää ei löytynyt kystisistä tuumoreista, vaikka niiden läpimitta oli yli 10 cm. Kaikukuvauksessa hyvänlaatuiselta ja pahanlaatuiselta vaikuttavan kystan ominaisuuksia on lueteltu TAULUKOSSA 1. Lisääntymisikäisen naisen munasarjamuutokset ovat useimmiten hyvänlaatuisia, vaikka ne olisivatkin sekakaikuisia tai kiinteitä. Tavallisimmin kyseessä on silloin endometriooma tai hemorraginen kysta. Kiinteä muutos on useimmiten varrellinen myooma tai dermoidikysta. Sen sijaan riski pahanlaatuisuudesta kasvaa, mikäli kaikukuvauksessa on todettu sekakaikuinen tai kiinteä munasarjamuutos esipuberteetissa tai vaihdevuosi-iässä olevalla naisella. Esipuberteetissa sivuelinmuutoksen pahanlaatuisuusriski on 5 35 % (Givens ym. 2009). Tämä johtuu itusolulinjan kasvainten lisääntyneestä esiintymisestä tässä ikäryhmässä. Pahanlaatuisuusriskiä suurentaa tiedossa oleva geneettinen alttius, aiempi muu kuin gynekologinen syöpä ja askites. Tuhannen potilaan kaikukuvausaineistossa, jossa morfologinen löydös rinnastettiin lopulliseen histologiseen löydökseen, yksilokeroisen kystan syöpäriskiksi todettiin 0 3 %, monilokeroisen kystan 8 %, monimuotoisen muutoksen 36 % ja kiinteän 39 % (Granberg ym. 1989). Aineistossa, jossa leikattiin seurannassa häviämättömän sivuelinmuutoksen takia 656 iältään 27 59-vuotiasta potilasta, todettiin 21 %:lla syöpä. Yleisin hyvänlaatuinen muutos oli endometriooma (21 %). Muita yleisiä löydöksiä olivat seroo- P. Kuivasaari-Pirinen ja M. Anttila

si kystadenooma (15 %), kypsä teratooma (12 %), hemorraginen kysta (7 %) ja musinoosi kystadenooma (5 %). Semimaligneja munasarjakasvaimista oli 3 % (Guerriero ym. 2002). Perinteisin munasarjamuutosdiagnostiikassa käytettävä merkkiaine on seerumin CA 125. Kun raja-arvo on 35 ku/l, testin herkkyys on 85,5 % ja tarkkuus 86,4 % (McDonald ym. 2010). Sen ongelmana on kuitenkin heikentynyt tarkkuus fertiili-ikäisillä naisilla. Arvo voi olla suurentunut myös hyvänlaatuisissa tiloissa, kuten endometrioosissa, raskaudessa ja infektioissa. Jos tähän testiin yhdistetään uudempi merkkiaine HE4, tarkkuus ja herkkyys paranevat (Moore ym. 2008). HE4 onkin erinomainen apuväline endometriooman ja munasarjasyövän erotusdiagnostiikassa, sillä se on syövässä suurentunut (Huhtinen ym. 2009). Onko munasarjakysta tai hyvänlaatuinen munasarjakasvain syövän esiaste? Brittiläisessä kaikukuvausseulonta-aineistossa hyvänlaatuisten munasarjakasvainten poisto ei merkittävästi vähentänyt kuolleisuutta munasarjasyöpään 15 vuoden seuranta-aikana. Tämä viittaisi siihen, ettei hyvänlaatuinen munasarjakasvain etene syöväksi (Crayford ym. 2000). Toisaalta histopatologisissa tutkimuksissa munasarjasyöpäkasvaimista on löytynyt alueita, joissa todetaan hyvänlaatuista ja semimalignia kasvainkomponenttia ( Jordan ym. 2006). Yhteenvetona kaikukuvausseurannoista sekä histopatologisista ja molekyylibiologisista tutkimuksista voidaan todeta, että todennäköisimmin seroosit munasarjasyövät eivät etene hyvänlaatuisen esiasteen kautta syöväksi, toisin kuin ei-seroosit munasarjasyövät. Erityisesti musinoosit munasarjakasvaimet etenevät todennäköisesti semimalignin kasvaimen kautta syöviksi ( Jordan ym. 2006). Vaihdevuosi-ikäisten naisten seulontaaineistossa (8 794 potilasta) todettiin 215 naisella yksilokeroinen kysta. Yksi näistä osoittautui syöväksi (esiintyvyys 0,6 % kaikista todetuista yksilokeroisista kystista) (Castillo ym. 2004). Seurattavista naisista (104 potilasta) 44 %:lla kysta hävisi spontaanisti, useimmiten (74 %:lla) kahden vuoden aikana (mediaani seuranta-aika 48 kk). Seurannassa olleilla syöpiä ei todettu. Laajassa 2 763:n yli 50-vuotiaan naisen seulontatutkimuksessa yksilokeroista munasarjakystaa 3 6 kuukauden välein seurattaessa todettiin kymmenelle potilaalle kehittyvän munasarjasyöpä (Modesitt ym. 2003) (taulukko 2). Tosin näistä seitsemällä oli kaikukuvauksessa muitakin löydöksiä, kuten kiinteitä tai papillaarisia alueita. Lisäksi kahdella todettiin syöpä kystan häviämisen jälkeen ja yhdellä naisella syöpä todettiin vastakkaisessa munasarjassa. Seurantatutkimuksissa yksilokeroisen kystan spontaani häviäminen on todettu 49 69 %:lla potilaista (Levine ym. 2002, Modesitt ym. 2003). Merkittävää näyttöä yksilokeroisten kystien muuttumisesta syöväksi seurannan aikana ei siis ole (TAULUKKO 2). Oireet Munasarjakystiin voi liittyä kipua ja painon tunnetta. Potilaan oireet voivat auttaa myös Taulukko 2. Yksilokeroisten kystien seurantatutkimuksia. Viite n* Seurantaaika Mediaani/ keski arvo Kysta ennallaan Spontaani resoluutio Syöpiä Castillo ym. 2004 215 6 87 kk 27 kk / 69 44 1 Valentin ym. 2002 162 0,3 8 v 3 v / 34 54 0 Modesitt ym. 2003 2 763 4 vrk 14 v / 6,3 v 69 7 van Nagell ym. 2007 3 746 4 kk 16 v / 4,6 v 83 0 *Seurattujen potilaiden lukumäärä 1859 Munasarjakystat tarvitseeko aina leikata vai täytyykö edes seurata?

HYVÄNLAATUISET GYNEKOLOGISET KASVAIMET 1860 sivuelinmuutoksen erotusdiagnostiikassa. Dysmenorrea ja yhdyntäkivut viittaavat endometrioosiin. Pitkäkestoinen vatsakipu, tihentynyt virtsaamistarve, painon lasku ja turvotus sekä epämääräiset suolistovaivat voivat olla viite munasarjasyövästä. Tulehdusoireet kuten kuume viittaavat tulehdusprosessiin. Oireet määräävät useimmiten myös hoidon tarpeen. Munasarjakystiin liittyy myös sivuelimen kiertymän riski. Useimmiten torsiosta kärsivät fertiili-ikäiset naiset, mutta se on mahdollinen myös lapsilla ja vaihdevuosi-ikäisillä. Verrattuna yksilokeroiseen kystaan on teratoomassa kiertymäriski suurempi. Suurimmillaan riskin on todettu olevan silloin, kun kystan koko on 8 12 cm (Husson ja Fauconnier 2010). Munasarjakystien diagnostiikka Kliinisessä tutkimuksessa kystat jäävät usein huomaamatta. Esimerkiksi kaikukuvauksella todettavista alle 5 cm:n kystista 84 % jäi havaitsematta palpaatiossa (Castillo ym. 2004). Tärkein diagnostinen keino on emättimen kautta tehtävä kaikukuvaus. Tällä tutkimuksella kokenut lääkäri pystyy näkemään munasarjan myös 90 %:lla vaihdevuosi-ikäisistä naisista (Parsons 2002). Löytämistä vaikeuttavat muun muassa kohdun poisto ja lihavuus (BMI yli 35). Vuonna 2006 julkaistussa systemoidussa kirjallisuuskatsauksessa arvioitiin eri diagnostisten menetelmien kykyä erottaa hyvänlaatuiset sivuelinkasvaimet pahanlaatuisista (TAU- LUKKO 3). Kystan koko saattaa vaikeuttaa tarkkaa kaikukuvausdiagnostiikkaa. Seinämämuutosten, kuten papillaaristen rakenteiden, toteaminen vaikeutuu, kun kystan koko ylittää 7,5 cm (Ekerhovd ym. 2001). Kiinteät muutokset fertiili-ikäisellä naisella ovat useimmiten varrellisia myoomia, joita on 20 30 %:lla yli 30-vuotiaista naisista (Lev-Toaff ym. 2009). Hedelmällisessä iässä olevalla naisella useimmat kiinteät munasarjaperäiset muutokset ovat hyvänlaatuisia dermoideja ja kompleksiset muutokset endometrioomia tai hemorragisia kystia. Dopplerkaikukuvauksella esiin tuleva verisuonitus voi auttaa hyvänlaatuisen ja pahanlaatuisen muutoksen erottamisessa toisistaan. Mitattavien indeksien (resistenssi eli RI ja pulsatiliteetti eli PI) ei ole todettu merkittävästi parantavan diagnostiikkaa morfologiseen kaikukuvaukseen verrattuna (Guerriero ym. 1998). Syöville tyypillisiä heikkoja virtausvastuksia (kuten PI alle 1 tai RI alle 0,4) voidaan todeta myös tulehduksellisissa prosesseissa, endometrioomissa, keltarauhaskystissa ja koh dun ulkoi sissa raskauksissa (Fleischer ym. 1991). Kolmiulotteisen morfologisen kaiku kuvauk sen ei ole todettu parantavan kompleksisen munasarjamuutoksen diagnostiikkaa (Alcazar ym. 2003), mutta sen yhdistäminen kolmiulotteiseen väridopplerkaikukuvaukseen voi parantaa erotusdiagnostiikkaa, koska sen avulla voidaan todeta pahanlaatuisille kasvaimille tyypillisiä sentraalisia verisuonia (Geomini ym. 2006). Kasvainmerkkiainetuloksen yhdistäminen dopplerkaikukuvaukseen saattaa parantaa myös erotusdiagnostiikkaa, sillä 100 %:n tarkkuus ja 100 %:n positiivinen ennustearvo saavutettiin, kun RI oli alle 0,5 ja CA 125 oli yli 65 ku/l (Mancuso ym. 2004). Erotusdiagnostista kykyä parantaa myös liitännäislöydösten havainnointi kaikukuvauksessa. Näitä ovat esimerkiksi askites, pleuraneste, etäpesäkkeet maksassa ja hydronefroosi. Fysiologisena neste määränä vatsaontelossa pidetään 15 mm:n nestekerrosta anteroposteriorisuunnassa (Brown ym. 2010). Taulukko 3. Eri menetelmien luotettavuus munasarjakasvainten diagnostiikassa (Myers ym. 2006). Bimanuaalinen palpaatio Kaikukuvausmorfologia Herkkyys Tarkkuus 45 90 86 91 68 83 Magneettikuvaus 91 87 TT 90 75 PET 67 75 CA 125 > 35 ku/l 78 79 P. Kuivasaari-Pirinen ja M. Anttila

Varmaan diagnoosiin päästään kuitenkin vain leikkauksella. Neulanäytteiden ottaminen ei ole suositeltavaa, koska jopa 56 %:ssa ta pauksista solujen määrä on liian vähäinen diagnoosin tekoon ja syövissä punktio voi levittää soluja vatsaonteloon (Higgins ym. 1999). Munasarjakystien hoito Sivuelinmuutoksen hoidon tarpeen määräävät syöpäriski, kipu- tai paineoireet sekä hedelmällisyys. Oireileva tai syöpään viittaava sivuelinmuutos vaatii leikkauksen. Kystapunktiota tai aspiraatiota ei suositella, koska uusiutumisriski on 25 % (Zanetta ym. 1996). American College of Obstetrics and Gynecologyn (ACOG 2007) suosituksen mukaan alle 10 cm:n yksilokeroista kystaa voidaan seurata sekä ennen menopaussia että sen jälkeen. Seurannassa 70 % yksilokeroisista kystista häviää sekä fertiili- että vaihdevuosi-ikäisellä naisella. Häviämiseen vaikuttaa kystan koko: mitä suuremmasta kystasta on kyse, sen epätodennäköisemmin se häviää spontaanisti (Zanetta ym. 1996). Vaihdevuosi-ikäisellä suositeltavin lisätutkimus on CA 125 määritys. Brittiläisen gynekologiyhdistyksen toimintaohjeet vaihdevuosi-ikäisten naisten munasarjakystan hoitoon (RC OG 2003, taulukko 4) perustuvat RMI:n laskemiseen. Mikäli RMI-pisteet ovat alle 25, kystaa seurataan YDINASIAT 88Munasarjan normaali tilavuus on fertiili-ikäisellä naisella alle 20 cm 3 ja vaihdevuosi-ikäisellä alle 10 cm 3. 88Kaikukuvauksessa yksilokeroiseksi todettu kysta on fertiili-ikäisellä 100 %:n ja vaihdevuosi-ikäisellä naisella 95 %:n todennäköisyydellä hyvänlaatuinen. 88Oireileva munasarjakysta tai kaikukuvauksessa seka8muotoinen eli kystisiä ja kiinteitä alueita sisältävä muutos on leikattava. korkeintaan vuoden ajan 4 kuukauden välein. Jos kysta ei ole kasvanut, seurannat voidaan lopettaa. RMI-pisteiden ollessa 25 250 tehdään laparoskopia tai laparotomia. Tätä suuremmissa pisteissä syövän todennäköisyys on 70 % (Davies ym. 1993), jolloin suositellaan gynekologisen onkologin suorittamaa laparotomiaa (staging). Gynekologisen onkologin hoitoon potilas tulisi lähettää, kun premenopaussissa todetaan CA 125 arvon olevan yli 200 ku/l, potilaalla on askitesta tai epätarkkarajainen fiksoitunut kasvain, kliinisessä tutkimuksessa todetaan etäpesäkkeeksi sopiva löydös tai suvussa en- Taulukko 4. RMI-arvo (Risk of Malignancy Index) lasketaan kertomalla menopaussivaihepisteet, kaikukuvauslöydöspisteet ja CA 125 arvo keskenään. RMI:n laskentaperusteet Pisteet Vaihe Premenopaussi 1 Postmenopaussi 4 Kaikukuvauslöydös Jos yksi seuraavista tai simplex-kysta 1 Jos kaksi tai enemmän seuraavista: monilokeroisuus kiinteät alueet, yli 3 mm:n papillit askites molemminpuolinen muutos intra-abdominaaliset metastaasit 3 CA 125 arvo Luku sellaisenaan 1861 Munasarjakystat tarvitseeko aina leikata vai täytyykö edes seurata?

HYVÄNLAATUISET GYNEKOLOGISET KASVAIMET Taulukko 5. Yksilokeroisen kaiuttoman kystan hoitokaavio. Fertiili-ikäinen nainen Kystan koko alle 5 cm à ei seurantaa Kystan koko 5 7 cm à seurantakäynti vuoden kuluttua à ei kasvua à seuranta voidaan lopettaa Kystan koko 7 10 cm à seurantakäynti 6 kk:n kuluttua à ei kasvua à seurantakäynti vuoden kuluttua Kystan koko yli 10 cm à leikkaus suositeltava CA 125 harkiten. Oireita à leikkaus Vaihdevuosi-ikäinen nainen Kystan koko alle 3 cm à ei seurantaa Kystan koko 3 7 cm à seurantakäynti 6 12 kk:n kuluttua Kystan koko yli 7 cm à leikkaus suositeltava CA 125 ensimmäisellä käynnillä. Oireita tai CA 125 arvo suurentuu à leikkaus simmäisen asteen sukulaisella on munasarjatai rintasyöpä (ACOG 2002). Vaihdevuosiikäinen potilas tulisi lähettää gynekologisen onkologin hoitoon, kun CA 125 arvo on yli 35 ku/l. American College of Radiologyn asiantuntijapaneeli totesi vuonna 2007 omassa kliinisessä suosituksessaan, että kaikukuvauksessa yksilokeroiseksi todettu kysta on fertiili-ikäisellä 100 %:n ja vaihdevuosi-ikäisellä naisella 95 %:n todennäköisyydellä hyvänlaatuinen. Munasarjakystien seurannasta ei pysty kuitenkaan laatimaan selviä tieteelliseen näyttöön pohjautuvia suosituksia. Lisäksi asiantuntijapaneelit suosittelevat myös niiden potilaiden seurantaa, joilla kaikukuvauksessa todetaan endometriooma tai dermoidi, joita ei leikata niihin liittyvän pienen syöpäriskin takia (1 % ja 0,2 2 %) (Levine ym. 2010). Esimerkki yksilokeroisten kystien hoitokaaviosta on esitetty TAULUKOSSA 5. Lopuksi Munasarjakystat ovat varsin yleinen löydös niin hedelmällisessä iässä olevilla kuin menopaussin ohittaneilla naisilla. Kystasta johtuvat oireet ja pahanlaatuisuusriski määräävät hoidon tarpeen. Koska yksilokeroiset kystat ovat käytännössä aina hyvänlaatuisia, ei niitä tarvitse poistaa, ellei niistä ole oireita. Mikäli kystan koko on yli 10 cm fertiili-iässä olevalla naisella ja vastaavasti yli 7 cm vaihdevuosi-ikäisellä naisella, on leikkaus kuitenkin suositeltava, sillä kystan suuri koko heikentää diagnoosin tarkkuutta ja jättää epäilyttävät rakenteet mahdollisesti huomaamatta. Päätöksen tueksi varsinkin vaihdevuosi-ikäisillä naisilla voidaan määrittää merkkiaine CA 125. Mikäli tämä on suurentunut (yli 35 IU/ml) tai arvo suurentuu seurannassa, on operaatiota vahvasti harkittava. Epäselvissä tapauksissa voidaan lisäksi määrittää HE4. Fertiili-ikäisillä naisilla alle 5 cm:n kokoista yksilokeroista kystaa ei tarvitse seurata, vastaavasti vaihdevuosi-ikäisellä naisella vasta 3 cm:n kokoinen yksinkertainen kysta vaatii seurannan. Monimuotoisten kystien osalta apuna voi käyttää RMI-pisteytystä. Leikkaukseen edetään, mikäli pisteet ovat yli 200. Kiinteä tai kiinteitä alueita sisältävä munasarjakasvain edellyttää aina leikkausta. Leikkaamattoman endometriooman ja teratooman seurantaa tulisi myös harkita, sillä niihin liittyy pieni syöpäriski. PAULA KUIVASAARI-PIRINEN, LL, erikoistuva lääkäri Naistentaudit ja synnytykset, Syöpäkeskus Kuopion yliopistollinen sairaala MAARIT ANTTILA, dosentti, erikoislääkäri Naistentaudit ja synnytykset, Syöpäkeskus Kuopion yliopistollinen sairaala SIDONNAISUUDET Paula Kuivasaari-Pirinen: Ei sidonnaisuuksia Maarit Anttila: Ei sidonnaisuuksia 1862 P. Kuivasaari-Pirinen ja M. Anttila

KIRJALLISUUTTA Alcazar JL, Merce LT, Laparte C, ym. A new scoring system to differentiate benign and malignant adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 2003;88:685 92. ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion: number 280. The role of generalist obstetrician-gynecologist in the early detection of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002;100:1413 6. ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of adnexal masses. ACOG Practice Bulletin No. 83. Obstet Gynecol 2007;110:201 14. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal sonographic ovarian findings in a random sample of women 25 40 years old. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:345 50. Brown DL, Dudiak KM, Laing FC. Adnexal masses: US characterization and reposting. Radiology 2010;254:342 54. Castillo G, Alcazar JL, Jurado M. Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women. Gynecol Oncol 2004;92:965 9. Crayford T, Campbell S, Bourne T, ym. Benign ovarian cysts and ovarian cancer: a cohort study with implications for screening. Lancet 2000;355:1060 3. Davies AP, Jacobs I, Woolas R, ym. The adnexal mass: benign or malignant? Evaluation of a risk of malignancy index. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:927 31. Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, ym. Preoperative assessment of unilocular adnexal cysts by transvaginal ulstra sonography: a comparison between ultrasonographic morphologic imaging and histopathologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2001;184:48 54. Fleischer AC, Rodgers WH, Rao BK, ym. Assessment of ovarian tumor vascularity with transvaginal color Doppler sonography. J Ultrasound Med 1991;10: 563 8. Geomini PM, Kluivers KB, Moret E, ym. Evaluation of adnexal masses with threedimensional ultrasonography. Obstet Gynecol 2006;108:1167 75. Givens V, Mitchell G, Harraway-Smith C, ym. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009;80: 815 20. Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evluation. Gynecol Oncol 1989; 35:139 44. Guerriero S, Ajossa S, Mais V, ym. The diagnosis of endometriomas using color Doppler energy imaging. Human Reprod 1998;13:1991 5. Guerriero S, Alcazar JL, Coccia ME, ym. Complex pelvic mass as a target of evaluation of vessel distribution by color Doppler sonography for the diagnosis of adnexal malignancies: results of a multicenter European study. J Ultrasound Med 2002;21:1105 11. Higgins RV, Matkins JF, Marroum MC. Comparison of fine needle aspiration cytologic findings of ovarian cysts with ovarian histologic findings. Am J Obstet Gynecol 1999;180:550 3. Huhtinen K, Suvitie P, Hiissa J, ym. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts. Br J Cancer 2009;21: 1315 9. Husson C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150:8 12. Jordan S, Green A, Webb P. Benign epithelial ovarian tumors cancer precursors or markers of ovarian cancer risk? Cancer Causes Control 2006;17: 623 32. Levine D, Gosink BB, Wolf SI, ym. Simple adnexal cysts: the natural history in postmenopausal women. Radiology 1992; 184:653 9. Levine D, Brown DL, Andreotti RF, ym. Management of symptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Ultrasound Q 2010; 26:121 31. Lev-Toaff AS, Horrow MM, Andreotti RF, ym. Clinically suspected adnexal mass. American College of Radiology, ACR Appropriateness Criteria, 2009. Mancuso A, De Vivo A, Triolo O, ym. The role of transvaginal ulstrasonography and serum CA 125 assay combined with age and hormonal state in the differential diagnosis of pelvic masses. Eur J Gynecol Oncol 2004;25:207 10. McDonald JM, Doran S, DeSimone CP, ym. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses. Obstet Gynecol 2010;115: 687. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, ym. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:594 9. Moore RG, Brown AK, Miller MC, ym. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Gynecol Oncol 2008;108:402 8. Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, ym. Management of adnexal mass. Evidence Report/Technology Assessment No. 130. AHQR Publication No. 06-004. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality 2006. Parsons A. Whither the simple ovarian cyst in postmenopausal women? Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:112 6. RCOG. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Ovarian cysts in postmenopausal women. Guideline No. 34, 2003. Tingulstad S, Hagen B, Skeldestad FE, ym. The risk of malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals. Obstet Gynecol 1999;93:448 52. Valentin L, Akrawi D. The natural history of adnexal cysts incidentally detected at transvaginal ultrasound examination in postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:174. van den Akker PA, Aalders AL, Snijders MP, ym. Evaluation of the Risk of Malignancy Index in daily clinical management of adnexal masses. Gynecol Oncol 2010;116:384 8. van Nagell JR, DePriest PD, Ueland FR, ym. Ovarian cancer screening with annual transvaginal sonography. Cancer 2007;109:1887 96. Zanetta G, Lissoni A, Torri V, ym. Role of puncture and aspiration in expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. BMJ 1996;313:1110 3. Summary Ovarian cysts Ovarian cysts are found in 7.8% of asymptomatic fertile aged women. Post-menopausal women exhibit a prevalence of 2.5 to 18%. An ovarian cyst is detected either as an incidental finding, in ultrasonography performed for lower abdominal pain, or on the basis of a suspicious finding in pelvic examination. With easy availability of ultrasonography asymptomatic ovarian cysts are detected in an increasing number. Most cysts are benign and often vanish spontaneously. Therefore in the absence of suspected malignancy or harmful symptoms, it is unnecessary to expose the woman to the risks of the operation. 1863 Munasarjakystat tarvitseeko aina leikata vai täytyykö edes seurata?