KATSAUS Niskan alueen manipulaatio kriittinen katsaus vaikuttavuuteen ja komplikaatioihin Olavi Airaksinen, Timo Rousi, Eero Penttinen ja Karl-August Lindgren Manipulaatiohoidot ovat olleet kauan tunnettuja mutta lääketieteen parissa sangen kiisteltyjä ja lääketieteen piirissä jopa vieroksuttuja menetelmiä. Nyt useissa eri tutkimuksissa manipulaatio- ja mobilisaatiohoidot ovat nousseet yllättäen esille tehokkaina menetelminä selkäkivun hoidossa. Niin kansainvälisissä kuin kansallisessakin hoitosuosituksissa manipulaatiohoito esitetään vaihtoehtona akuutissa alle 4 6 viikkoa kestäneessä selkäkivussa, kun akuutin leikkauksen tarvetta ei ole. Tällöin antajalta edellytetään ammattitaitoa ja hoitavalta lääkäriltä sen varmistamista. Myös manipulaation haitat, riskitilanteet ja sivuvaikutukset on tunnettava. Nyt on tutkimuksissa saatu lisää näyttöä manipulaation edullisesta vaikutuksesta kroonisessa selkäkivussa. Äskettäin on julkaistu tutkimuksia myös manipulaatiohoidon edullisista vaikutuksista niskakipuun. Toisaalta niskan alueen manipulaatioon ovat liittyneet myös vakavimmat komplikaatiot ja haittavaikutukset. Niskan alueen manipulaatiohoitoon onkin syytä suhtautua kriittisesti ja sen käyttö edellyttää riskien hallintaa. Kirjallisuuden mukaan näyttää siltä, että hyvin rajatuissa ongelmissa ja ehdottoman varman diagnoosin jälkeen manipulaatiota ja vielä mieluummin mobilisaatiota voidaan käyttää myös niskapotilaiden hoitona lääkärin valvonnassa. Ehdottoman tärkeänä on pidettävä myös hoidon antajan ammattitaitoa. Hippokrates (460 377 ekr.) ja Galenos (131 202 jkr.) kuvasivat manipulaatiota selkäkipujen, venähdysvammojen ja raajojen sijoiltaanmenon hoitona (Cyriax 1975). Hieronta ja nivelten manipulaatiohoidot ovat olleet vuosisatoja lähinnä kansanparannukseen liittyviä menetelmiä, joihin liittyvät tiedot ja taidot ovat siirtyneet»perintönä» perhepiirissä. Lääkärien koulutuksessa manuaalisella terapialla on ollut oma kukoistuskautensa. Hierontaan liittyvien otteiden opetus kuului 1900-luvun alkupuolella Euroopassa yleisesti lääkärikoulutukseen, ja näitä otteita on kuvattu myös lukuisissa oppikirjoissa. Farmakologian kehittyessä koulutuksen painopiste siirtyi nopeasti sen alueelle. Nykyään manipulaatiotekniikoiden opetus lääketieteen perusopetuksessa rajoittuu lähes yksinomaan dislokoituneen nivelen tai murtuman paikalleen asettamiseen. Kirurgiassa käytetään narkoosimanipulaatiota jäykistyneen nivelen mobilisaatiossa. Lääkärit ovat perinteisesti suhtautuneet selkäpotilaiden hoitoon manipulaatiomenetelmillä vieroksuvasti ja jopa torjuvasti. Useimmiten on epäilty menetelmän tutkittua tehoa ja pidetty sitä lähinnä lumehoitona. Osasyy on myös se, että manipulaatiohoitoa ovat aiemmin laajalti antaneet virallisen lääketieteen ulkopuoliset henkilöt. Nyt koulutetut ammattihenkilöt kuuluvat Terveydenhuollon 34 Duodecim 114: 34 41, 1998 O. Airaksinen ym.
Mobilisaatio Manipulaatio Liikelaajuus Fysiologinen liikelaajuus K u v a 1. Manipulaation ja mobilisaation periaatteet. oikeusturvakeskuksen valvonnan piiriin, ja lääkäreiden tulee ottaa tämän hoitomuodon ohjauksesta ja valvonnasta tukeva ote (Marttila 1997). Manipulaatio tarkoittaa ulkoisen voiman kohdistamista kehon osaan joko hyvin rajalliselle tai laajemmalle alueelle. Manipulaatio on toimenpide, jossa nivel viedään passiivisesti ääriasentoon ja siihen kohdistetaan suora tai vipuvarren välityksellä epäsuora voimaimpulssi, jolloin nivelen liikelaajuus ylittää hetkellisesti fysiologisen liikelaajuuden (kuva 1). Mobilisaatio eroaa manipulaatiosta siinä, että nivel viedään ääriasentoon toistuvasti ilman fysiologista liikelaajuutta ylittävää voimaimpulssia. Mobilisaation yhteydessä venytetään pehmytkudoksia ja lisätään siten nivelen liikelaajuutta. Potilas asetetaan siten, että nivel on lähellä ääriasentoa. Nivel viedään sitten passiivisen liikelaajuuden ääriasentoon (mobilisaatio), jossa siihen kohdistetaan voimaimpulssi (manipulaatio). Manipulaation jälkeen liikelaajuus on suurempi kuin ennen sitä. Manipulaatio voidaan tehdä siten, että nivelpinnat liukuvat toistensa suhteen tai erkanevat toisistaan kohtisuorasti. Manuaalinen terapia sisältää edellä mainittujen toimenpiteiden lisäksi liikelaajuuden ylläpitoon tähtäävää liikeharjoittelua ja pehmytosakäsittelyä sekä terapeuttista harjoittelua. Niskan manipulaatiohoidot käsittävät useita eri tekniikoita (kuva 2). Tekniikoissa voidaan erottaa spesifisesti kohdistuvat nopeat impulssit nikamiin rajalliselle selkärangan alueelle ja toisaalta epäspesifiset, laajalle rangan alueelle kohdistuvat toimenpiteet (Triano 1991, Triano ym. 1995). Manipulaatio on siis nopea, usein vain muutaman sekunnin kestävä toimenpide, jolla pyritään joko avaamaan lukkiutunut liikesegmentti tai nikamaparin välinen liitos. Tyypillisesti tällöin kuullaan Aika napsahtava ääni tai potilas kokee vastaavan aistimuksen. Nivelen ääni ei ole välttämätön manipulaation onnistumiselle, mutta sen esiintyminen saa potilaan vakuuttumaan onnistuneesta toimenpiteestä. Onnistuneen manipulaation edellytyksenä on toimenpiteen kohdistaminen mahdollisimman tarkasti tällaiseen liikkumattomaan tai huonosti liikkuvaan liikesegmenttiin. Mitä spesifisempi tekniikka on, sitä useammin vältytään ympäristöön kohdistuvilta haitoilta. Epäspesifisessä tekniikassa manipulaatio ei suinkaan kohdistu lukkiutuneeseen tai huonosti liikkuvaan segmenttiin vaan eniten liikkuviin ja löysimpiin rangan osiin. Manipulaatiohoitoja antavat kiropraktikot, naprapaatit, osteopaatit, OMT(ortopedinen manuaalinen terapia)-koulutetut fysioterapeutit ja manipulaatiosta kiinnostuneet lääkärit (Ylinen ym. 1996). Manipulaatiohoitojen vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti. Vaikutusta selitetään pääasiassa kahdella teorialla. Toisen mukaan keskeistä on korjata rangan kahden vierekkäisen nikaman välinen liian vähäinen liikkuvuus. Toisen teorian mukaan myös segmentaalisten kipua ylläpitävien neurofysiologisten heijasteiden normaalistaminen on vaikutuksen taustalla (Triano 1991, Rousi 1996). Selkäpotilaan manipulaatiohoito on noussut keskeisesti esille viime aikoina julkaistuissa selkäpotilaan hoitosuosituksissa niin meillä (Suomen Akatemia 1996) kuin Yhdysvalloissa ja Britanniassa (Bigos ym. 1994, Scheer ym. 1995 Waddel ym. 1996). Nämä suositukset ovat perustu- Niskan alueen manipulaatio kriittinen katsaus vaikuttavuuteen ja komplikaatioihin 35
kivuissa on syytä valottaa hoitomenetelmien vaikuttavuudesta tehtyä tutkimustyötä. Manipulaatio- ja mobilisaatiohoitoja käytetään runsaasti koko rangan myös niska-alueen käsittelyssä. Tarkastelemme tässä artikkelissa niskavaivojen manipulaatiohoitojen vaikuttavuudesta tehtyjä tutkimuksia ja näihin hoitoihin liittyviä riskitekijöitä ja komplikaatiota sekä sivuvaikutuksia kirjallisuuden valossa. K u v a 2. Niskan manipulaatiotoimenpide. Potilaan asento ja ympäröivän nikamiston suojaus ovat ensiarvoisen tärkeitä seikkoja. Varsinkin kaularangan yläosassa kiertosuuntainen manipulaatio on vaarallinen. neet laajoihin kirjallisuuskatsauksiin ja meta-analyyseihin hoitojen vaikuttavuudesta (Shekelle ym. 1992, Meade ym.1995). Kun selkäsairauden vakavat syyt on suljettu pois ja välitöntä leikkaushoidon tarvetta ei ole, äkillisen selkäkivun alkuvaiheen hoidoksi suositellaan ensisijaisesti kipulääkitystä ja tarvittaessa manipulatiivista käsittelyä ja kotikonsteina kylmä- tai lämpöhoitoa (Bigos ym. 1994, Waddel ym. 1996, Suomen Akatemia 1996). On julkaistu katsausartikkeleita niskakipupotilaiden manipulatiivisesta hoidosta (Hurskainen 1994, Aker ym. 1996), ja niskan alueen manipulaatiosta on myös raportoitu aiheutuneen hankalia komplikaatiota (Patjin 1991, Carey 1993, Powell ym. 1993, Löfberg ym. 1994, Jumper ym. 1996). Näin ollen manipulatiivisten menetelmien käyttö niskan alueella vaatii huomattavaa kriittisyyttä. Manipulaatiohoidon kliinisessä käytännössä on syytä kiinnittää huomiota jatko- ja täydennyskoulutukseen kaikkien ammattiryhmien ja erityisesti lääkärien osalta (Rousi ja Airaksinen 1996). Suomen manuaalisen lääketieteen yhdistys on järjestänyt jo jäsenistölleen yleisesti koulutusta manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon suorittamisesta ja seurannasta. Potilaiden laaja hoito manipulatiivisin menetelmin vaatii kuitenkin vielä koulutuksen huomattavaa laajentamista (Rousi ja Airaksinen 1996). Manipulaatiohoitojen noustua nyt esille eräänä vaihtoehtona selkävaivojen lisäksi myös niska- Niskan alueen manipulaatiohoitojen vaikuttavuus Äkillinen niskakipu. Alle kaksi viikkoa kestänyttä niskakipua nimitetään akuutiksi ja pitempään jatkunutta pitkittyneeksi (Bigos 1994). Nordemarin (1981) tutkimuksessa aineistona oli akuuttia niskakipua poteneita, ja mobilisaatiota verrattiin siinä kipulääkkeisiin ja tukikaulukseen. Hoitona oli yhdistelmähoitoja. Mobilisaation välitön tulos oli parempi molempiin vertailuhoitoihin nähden, mutta kuuden viikon ja kolmen kuukauden seurannoissa ei tullut esiin eroja. Piiskaniskavamman (whiplash) saaneilla verrattiin analgeetin ja Maitlandin tyyppisen mobilisaation ja harjoitusten tehoa analgeetin ja tukikauluksen vaikutukseen. Hoitoja annettiin päivittäin kahden viikon ajan. Kipu väheni ja vastaavasti liikkuvuus todettiin mobilisaatioryhmässä merkitsevästi paremmaksi neljän viikon ja kahdeksan viikon kuluttua lääke-kaulusryhmään nähden (McKinney 1989) Mealyn ym. (1986) tutkimuksessa verrattiin alle kolme päivää niskakipua poteneilla analgeetin ja levon, analgeetin ja erilaisten fysikaalisten hoitojen kuten Maitlandin tyyppisen mobilisaation ja McKenzien harjoitusten sekä analgeetin, kaulushoidon, mobilisaatio-ohjauksen ja harjoituksen vaikutusta. Mobilisaatiota sisältänyt hoito näytti tehokkaammalta kivun helpottumisen ja rangan liikkuvuuden kannalta. Molempien mobilisaatiohoitoa saaneiden ryhmien välillä ei ollut eroa yhden ja kahden kuukauden kuluttua. Pitkittynyt niskakipu. Subakuuttia niskakipua käsittelevistä interventiotutkimuksista laadullisesti parhaassa (Koes 1992) oli mukana yli kuusi viikkoa niskavaivaa poteneita. He saivat myös kylmä- ja lämpöhoitoa sekä harjoituksia, ja vertailu- 36 O. Airaksinen ym.
kohteena oli lumehoito. Tässä tutkimuksessa saatiin lievä viitteellinen tulos kolmen ja kuuden kuukauden seurannassa. Pitkäaikaisvertailussa konventionaaliseen fysioterapiaan tai yleislääkärin antamaan hoitoon (lääkkeet, ohjeet ja harjoittelu) ei todettu merkitsevää eroa. Brodinin (1985) tutkimuksessa vertailtiin lääkitystä ja manuaalista hoitoa sekä mobilisaatiota pelkkään lääkehoitoon, ja lääkityksen, hieronnan, sähköstimulaation ja traktiohoidon yhdistelmään. Potilaat olivat subakuutista niskakivusta kärsiviä. Tutkimus oli laadultaan kohtalaisen hyvä ja tulos oli manuaalisesti hoidetussa ryhmässä myönteinen. Liikkuvuus parani kaularangan osalta enemmän kuin vertailuhoidossa, ja oireisto oli pitkäaikaisseurannassakin vähäisempää kuin vertailuhoitoryhmissä. Pelkän mobilisaation tai manipulaation osalta ei suoria päätelmiä voida tehdä, koska kysymyksessä on usean hoidon yhdistelmä. Vernon (1990) tutkimuksessa verrattiin yhden kiertosuuntaisen manipulaation tulosta pelkkään mobilisaatiohoitoon. Siinä tuli esiin erittäin merkitsevä ero pelkkään mobilisaatioon verrattuna. Cassidyn (1993) tutkimuksessa asetelma oli sama eli yksittäistä manipulaatiotoimenpidettä verrattiin mobilisaatiohoitoon (lihasenergiatekniikka, muscle energy technique, MET), mutta tässä tutkimuksessa ei todettu selvää eroa. Sloop (1982) vertasi servikaalisen kiertomanipulaation ja diatsepaamilääkityksen yhdistelmää pelkkään diatsepaamihoitoon kroonisesta niskakivusta kärsivillä potilailla. Ryhmien välillä ei todettu merkitsevää eroa. Päänsärky. Jensenin (1990) tutkimuksessa vertailtiin posttraumaattista päänsärkyä kärsivillä potilailla mobilisaation, manipulaation ja METhoidon yhdistelmää kylmäpakkauksiin. Molemmissa ryhmissä hoitoa annettiin kaksi kertaa viikossa. Kipujanalla mitaten kahden viikon kuluttua todettiin merkitsevä ero ensin mainitun ryhmän eduksi. Kipulääkkeiden käyttö väheni ja oireisto lieventyi merkitsevästi. Boline (1995) vertasi tensiopäänsärkypotilailla manipulaation ja lämpöhieronnan vaikutusta amitriptyliinihoitoon. Manipulaatioryhmä sai kuuden viikon aikana kaksi kertaa hoitoa ja samanaikaisesti säännöllistä lääkitystä. Välittömästi ei ilmennyt eroa ryhmien välillä päänsäryn intensiteetin, esiintymistaajuuden ja toimintakyvyn suhteen, mutta kuukauden kuluttua hoidon päättymisen jälkeen niissä sekä kipulääkkeiden käytössä todettiin merkitseviä eroja manipulaatiohoitoa saaneen ryhmän eduksi. Toisessa tensiopäänsärkyä koskevassa tutkimuksessa vertailtiin osteopaattista manipulaatiota, pelkkää niskan palpaatiota ja vuodelepoa. Manipulaatiohoito tehosi heti. Lepo- ja palpaatioryhmien välillä ei ollut eroa (Hoyt 1979). Nilsson (1995) vertasi niskapäänsärkypotilailla manipulaatiohoitoa kitkahierontaa tai lumelaserhoitoa saaneisiin. Manipulaation teko oli vertailuhoitoja parempi kuuden viikon kuluttua kivun lievittymisen ja lääkkeiden käytön vähentymisen perusteella arvioituna. Carlssonin (1990) tutkimuksessa mobilisaatiota sekä lämpö- ja sähköhoitoja sisältäviä fysioterapioita verrattiin akupunktuuriin. Potilaat kärsivät tensiopäänsärystä. Fysioterapiaryhmässä havaittiin päänsäryn merkitsevää vähenemistä, mutta liikkuvuuden suhteen välittömissä tuloksissa ei ollut eroa. Meta-analyysit niskan alueen manipulaatiotutkimuksista Aker (1996) arvioi niskavaivojen hoitoon käytettyjen konservatiivisten menetelmien vaikuttavuutta ja tehtyjen hoitotutkimusten laatua. Kirjallisuudesta löytyi 24 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Niistä yhdeksän koski manuaalista terapiaa ja manipulaatiota, 12 fysikaalisen lääketieteen piiriin kuuluvia asioita, kolme potilaan ohjausta ja neljä lääkehoitoa. Tutkimusten laatua arvioitiin Koesin (1992) kuvaaman asteikon mukaisesti. Tämän analyysin perusteella tutkimusten laatu vaihteli hyvästä tyydyttävään ja vain harvat tutkimukset olivat laadullisesti hyviä. Suuressa osassa tutkimuksista tehtiin yhtäaikaisesti manipulaation tai mobilisaation lisäksi myös muita hoitotoimenpiteitä ja asetelma vaihteli seurannan ja tulosmuuttujien osalta, minkä vuoksi päätelmien teko oli hankalaa. Tutkimusaineistot olivat usein myös varsin pieniä. Joukosta pystyttiin poimimaan viisi samanlaisella asetelmalla suoritettua tutkimusta. Näistä tehtiin meta-analyysi ja määritettiin vaikutus kipuun yleensä yhdestä neljään viikon kuluttua hoidon päättymisestä. Kokonais- Niskan alueen manipulaatio kriittinen katsaus vaikuttavuuteen ja komplikaatioihin 37
T a u l u k k o 1. Tiivistelmä tärkeimmistä manipulaatiota ja mobilisaatiota käsittelevistä tutkimuksista. Tutkimus Tutkimusasetelma Tulos Tensiopäänsärky Nilsson 1995 SMT vs kitkahieronta vs lumelaser Kipu ja lääkkeiden kulutus vähenivät SMT-ryhmässä muihin nähden Boline 1995 SMT vs amitriptyliini Välitön tulos sama, 1 kk:n jälkeen ero SMT:n hyväksi Jensen ym. 1990 Mobilisaatio/manipulaatio/ 2 viikon kuluttua kipu selvästi pienempi SMT-ryhmässä MET vs kylmäpakkaus Äkillinen niskakipu Nordemar 1981 Mobilisaatio vs kipulääke ja tukikaulus Välitön tulos mobilisaation suhteen positiivinen, ei eroa 3 ja 6 kk:n kuluttua McKinney 1989 Analgeetti + Maitland-mobilisaatio ja Mobilisaatioryhmässä kipua vähemmän ja liikkuvuus harjoitus vs analgeetti + tukikaulus parempi 4 ja 8 viikon kuluttua Mealy ym. 1986 Analgeetti vs analgeetti + neuvot + 3 ja 6 viikon kuluttua mobilisaatiohoidon tulokset kaulus vs analgeetti + Maitland- paremmat kivun ja liikelaajuuksien suhteen mobilisaatio + McKenzie-harjoituksia Pitkittynyt niskakipu Koes 1992 SMT tai mobiliaatio vs harjoitus + Lievästi viitteellinen tulos kolmen ja kuuden kuukauden hieronta vs lyhytaaltohoito vs kuluttua. Yli puolen vuoden seurannassa ei eroa yleislääkärin hoito yleislääkärin hoitoon Vernon 1990 SMT vs mobilisaatio Välitön tulos SMT-ryhmässä selvästi parempi Cassidy 1992 SMT vs mobilisaatio Ei eroa Sloop 1982 SMT + rotaatio-smt vs diatsepaami Ei selvää eroa Brodin 1985 Salisylaatti vs salisylaatti + hieronta 3 viikon jälkeen tulos mobilisaatioryhmässä selkeästi + sähkö ja tractio vs salisylaatti parempi kivun ja rangan liikkuvuuden suhteen + passiivinen mobilisaatio SMT = spinaali manipulaatio, MET = lihasenergiatekniikka tulos tästä analyysistä osoitti manipulaation tai mobilisaation tai niiden yhdistelmän lievittävän kipua vertailuhoitoihin nähden. Toisessa äskettäin julkaistussa meta-analyysissa (Hurwitz ym. 1996) arvioitiin Koesin (1992) kuvaamilla analyysimenetelmillä servikaalialueen manipulaatiohoitoa koskevia tutkimuksia. Tällä menetelmällä oli aiemmin arvioitu selkäkipupotilaiden hoitotutkimuksia (Koes ym. 1991, 1992 ja 1995, Shekelle ym. 1992). Meta-analyysissa saadut laatupisteet vaihtelivat niskakipua koskevien yhdeksän satunnaistetun kotrolloidun hoitotutkimuksen osalta 33:sta 73:een sadasta mahdollisesta. Päänsäryn osalta viiden satunnaistetun kontrolloidun hoitotutkimuksen laatupisteet vaihtelivat välillä 36 77. Kaksi kolmesta tutkimuksesta osoitti manipulaation tai mobilisaation tai niiden yhdistelmän paremmuutta vertailtavaan hoitoon nähden. Kuitenkin päätelmien tekoon on varsin vähän alkuperäistutkimuksia ja aineistot ovat melko pieniä. Sekä Akerin että Hurwitzin meta-analyyseissa oli kysymys samojen jo edellä kuvattujen tutkimusten anlysoinnista vähän erilaisin menetelmin. Taulukkoon 1 on kerätty aihepiireittäin parhaat laatupisteet saaneita tutkimuksia. Bronfort (1997) arvioi väitöskirjatutkimuksessaan manipulaation vaikuttavuutta tensiotyyppisen ja niskaperäisen päänsäryn hoidossa. Arviointi noudatteli meta-analyyseissa käytettyjä periaatteita (Koes ym. 1991, 1992 ja 1995). Pääasiassa edellä mainittujen Bolinen (1995), Nilssonin (1995) ja Jensenin (1990) tutkimusten perusteella Bronfort päätyi toteamaan, että näyttö hoidon tehosta krooniseen tensiopäänsärkyyn ja kaularankaperäiseen niskakipuun verrattuna lumehoi- 38 O. Airaksinen ym.
toon tai yleisesti käytettyihin vertailuhoitoihin on kohtalainen. Toisessa väitöskirjan osassa arvioitiin meta-analyysilla akuutin ja kroonisen niskakivun manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon vaikuttavuutta. Ongelmana tutkimuksissa on se, etteivät tämän alueen tutkimukset ole yksinomaan manipulaatiota tai mobilisaatiota käsitteleviä, vaan niissä on käytetty useiden eri hoitojen yhdistelmiä. Akuutin niskakivun osalta näyttöä hyödyllisyydestä todettiin olevan vähän ja kroonisen niskakivunkin suhteen näyttö arvioitiin rajalliseksi. Shekelle ym. (1997) ovat julkaisseet äskettäin niskan alueen manipulaatiota käsittelevän katsausartikkelin, jossa on kuvattu edellä esitettyjen alkuperäistutkimusten lisäksi asiantuntijapaneelin käsitykset niskaoireyhtymien manipulaatiohoidon asemasta. Lopputiivistelmässä tuodaan esille tutkimusten puutteet, mutta asiantuntijapaneelin mukaan kaularangan manipulaatiolla on merkitystä valikoiduissa niska- ja päänsärkytapauksissa. Tekijöiden mukaan lisätutkimuksia tarvittaisiin erityisesti hoidon aiheista, vakavista komplikaatioista, niiden riskitekijöistä, optimaalisesta hoitomäärästä sekä kustannustehokkuudesta verrattuna muihin kaulan alueen hoitomenetelmiin. Olemassa olevan tiedon perusteella mobilisaatio on lyhytaikaisesti hyödyllistä akuutista niskakivusta kärsiville. Toisaalta manipulaatio näyttäisi olevan tehokkaampaa kuin mobilisaatio tai pelkkä fysioterapia subakuutista ja kroonisesta niskakivusta kärsivillä potilailla. Toisaalta nämä kaikki menetelmät on todettu pelkkää lääkehoitoa paremmiksi. Manipulaatio tai mobilisaatio tai niiden yhdistelmä näyttäisi tehoavan parhaiten lihastensiopäänsärkyyn. Niskan manipulaation ja mobilisaation komplikaatiot Manipulaatio- ja mobilisaatiohoitoihin liittyy myös sivuvaikutuksia, vaikka ne olisi toteutettu teknisesti täysin moitteettomasti. Hoitotoimenpiteisiin liittyy joskus myös komplikaatiota, jotka johtuvat joko puutteellisesta diagnostiikasta tai virheellisestä tekniikasta. Englanninkielisessä kirjallisuudessa servikaalialueen manipulaatiosta on raportoitu tapausselostuksina yli 110 komplikaatiota. Manipulaatiohoitojen sivuvaikutuksista ja komplikaatioista ei varsinaisesti ole kontrolloituja prospektiivisia tutkimuksia. Tiedot perustuvat näin ollen tapausselostuksiin. Toisaalta manipulaatiosta ja manuaalisesta terapiasta isoillakaan aineistoilla tehdyissä tutkimuksissa ei ole raportoitu esiintyneen kovin suuria tai merkittäviä sivuvaikutuksia tai komplikaatioita. Tavallisimpia sivuvaikutuksia on manipulaatioalueen kipeytyminen, joka useimmin johtuu huonosta ja puutteellisesta tekniikasta. Hoito todennäköisesti kohdistuu tällöin väärään liikesegmenttiin. Hurwitzin (1996) 118 potilaan aineistossa esiintyi niskan manipulaation komplikaatioita 32 %:lla: niskakipua 8.5 %:lla, niskan jäykkyyttä 14.5 %:lla, niskakipua ja päänsärkyä 19.3 %:lla ja muita oireita 26 %:lla. Yhdysvalloissa arvioidaan suoritettavan manipulaatioita lähes 120 miljoonaa kertaa vuosittain. Kirjallisuudessa on raportoitu tapausselostuksina noin 140 erilaista komplikaatiota tai sivuvaikutusta (Powell 1993, Lawrence 1994). Sivuvaikutusten ja koplikaatioiden todellinen määrä lienee kuitenkin paljon isompi. Sivuvaikutusten ilmaantuvuudeksi on arvioitu eri raporteissa noin yksi tapaus 500 000 1 000 000 manipulaatiotoimenpidettä kohden. Komplikaatioista vakavampia ovat kuolemaan tai halvauksiin (paraplegiaan) johtaneet, kuten selkäydinvammat ja nikaman murtumat (Powell 1993, Lawrence 1994). Kirjallisuudessa on raportoitu yli 20 servikaalirangan manipulaatioon liittyvää kuolemantapausta (Patjin 1991, Terret 1991). Niskan alueen vakavista komplikaatioista yleisimmät ovat liittyneet vertebrobasilaarikierron häiriöihin. Niitä on esiintynyt varsinkin servikaalirangan kiertoa sisältävien manipulaatiotoimenpiteiden yhteydessä. Ilmaantuvuudeksi on arvioitu yksi tapaus noin 3 500 000:ta servikaalista manipulaatiota kohden (Carey 1993). Tapausselostuksina on kuvattu aivorunkoinfarkteja, Wallenbergin syndroomia, nikamavaltimon dissektoitumia ja kallonpohjavaltimon okkluusioita (Patjin 1991, Carey 1993, Hurskainen 1994, Löfberg ym. 1994). Lisäksi kaulan alueen komplikaatioista on kuvattu myös henkitorven ruptuura, palleahalvaus, karotishematooma, sydämenpysähdys ja toispuolinen sokeus (valtimon okluusio) (Jum- Niskan alueen manipulaatio kriittinen katsaus vaikuttavuuteen ja komplikaatioihin 39
per ym. 1996, Tarkkanen 1996). Viimeksi mainitun komplikaation taustalla on mitä ilmeisimmin kaulavaltimoiden arterioskleroosi, josta seurasi emboluksia kaulan liian voimallisen käsittelyn takia (Jumper ym. 1996). Diagnoosin viivästyminen tai virhediagnoosi, neurologisen oireiston eteneminen tunnistamattomana, huono manipulaatiotekniikka, hyytymishäiriöt, diskusprolapsi sekä kaulanalueen manipulaatio sinänsä ovat manipulaatiohoitoon liittyviä riskitekijöitä (Powell 1993, Hurskainen 1994, Lawrence 1994). Myös potilaan ikä ja mahdollinen osteoporoosi tulee muistaa riskitekijöinä. Servikaalirangan ja sen ympäristön vakavat sairaudet tulee aina sulkea pois. Lapsipotilaiden hoidosta ei juuri ole tehty tutkimuksia, mutta yksittäisiä komplikaatioita on raportoitu esiintyneen myös lapsia hoidettaessa. Lapsipotilaiden manipulaatiohoitoon tulee suhtautua pidättyvästi. Koska manipulaatiohoidon komplikaatioista ei ole kontrolloituja tutkimuksia vaan tieto perustuu pelkästään tapausselostuksiin, voi edellä esitetyissä ilmaantuvuusluvuissa olla virheitä. Todennäköisesti kaikkia komplikaatioita ei ole kirjattu tai ne eivät ole tulleet ilmi, joten todellisuudessa manipulaation komplikaatiota lienee enemmän kuin kirjallisuudessa on esitetty. Niskan alueen manipulaatioon liittyy selvästi suurempi komplikaatioriski kuin lanneselän alueen manipulaatioon. Tässä suhteessä varotoimet ja huolellisuus ovat erittäin tärkeitä. Lopuksi Niskan alueen manipulaatiosta on selvästi vähemmän tutkimustietoa kuin lanneselän alueen (Airaksinen ym. 1997). Tutkimukset ovat hajanaisia ja usein tulkinnanvaraisia ja ne vaihtelevat laadultaan tuntuvasti. Niskan alueen manipulaatiota ja mobilisaatiota koskevia kontrolloituja vertailevia hoitotutkimuksia on tehty varsin niukasti. Niiden asetelmat eroavat toisistaan jonkin verran, ja tämän vuoksi vertailussa on vaikeuksia. Lisäksi manipulaatiota ja mobilisaatiota on käytetty rinnan ja osin samanaikaisestikin tutkimuksen aikana, joten väistämättä syntyy vaikutelma, että ehkä mobilisaatio saattaisi olla riittävä hoito, varsinkin kun tiedetään, että niskan alueen manipulaatioon liittyy suuria komplikaatioriskejä. Kirjallisuuden perusteella on syytä varoittaa kiertosuuntaisista manipulaatiotekniikoista, etenkin kahden ylimmän kaularangan liikesegmentin osalta komplikaatiovaaran vuoksi, vaikka kliinisen tutkimuksen perusteella kaularangan liikkuvuutta olisi syytä lisätä. Olemassa olevan näytön perusteella mobilisaatiolla todennäköisesti saavutetaan lähes yhtä hyviä tuloksia kuin voimakkaammilla manipulaatiotekniikoilla. Koko niskan ja kaulan alueella tulisi välttää manipulaatiotekniikoita, joissa rankaan kohdistuu suuria ulkoisia voimia. Mobilisaatio on siis ensisijainen suositus. Jos hoidossa kuitenkin tarvitaan manipulaatiota, hoidon antajan ammattitaito on ensiarvoisen tärkeä turvallisuustekijä. Tutkimusten mukaan manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon vaikuttavuus on paras kroonisen tensiopäänsäryn hoidossa. Akuutin niskakivun osalta näyttö on puutteellisinta, mutta akuutin selkäkivun suhteen tilanne on toinen (Bigos 1994, Waddell 1996). Kun lääkäri päättää ohjata potilaansa niskan manipulaatiohoitoon, tulee kiinnittää huomiota hoidon antajan ammattitaitoon. Manipulaatiokoulutusta on alasta kiinnostuneilla lääkäreillä, OMT-fysioterapeuteilla sekä koulutetuilla kiropraktikoilla, osteopaateilla ja naprapaateilla (Ylinen 1996, Marttila 1997). Manipulaatiohoidon turvallinen käyttö edellyttää lääkärin suorittamaa hyvää kliinistä tilannearviota ja tutkimusta ja potilaan ohjausta koko hoidon ajan. Niskapotilaiden osalta on erityistä syytä huolelliseen alkututkimukseen ja varovaisuuteen, jotta manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen käyttö pysyy turvallisissa käsissä. Kirjallisuutta Airaksinen O, Rousi T, Penttinen E, Lindgren K A. Manipulaatiohoidot sittenkin salonkikelpoisia? kriittinen katsaus manipulaatiohoitojen vaikuttavuuteen alaselkäoireisella potilaalla. Suom Lääkäril 1997; 52: 3073 80. Aker P D, Gross A R, Goldsmith C H, Peloso P. Conservative management of mechanical neck pain: systematic overview and meta-analysis. BMJ 1996; 313: 1291 6. Assendelft W J, Koes B W, Knipschild P G, Boutler L M. The rela- 40 O. Airaksinen ym.
tionship between methodological quality and conclusions in reviews of spinal manipulation. JAMA 274: 1942 8. Bigos S, Braen G, Bowyer O, Brown K, Deyo R, Heldeman S. Acute low back problems in adults. Clinical Practice Quideline. N:o 14. Rockville Maryland: AHCPR Publication No 95-0642, 1994. Boline P D, Kassak K, Bronfort G, Nelson C, Anderson A V. Spinal manipulation vs amitriptyline for the treatment of chronic tension type headaches: a randomised clinical trial. J Manipulat Physiol Ther 1995; 18: 148 54. Brodin H. Cervical pain and mobilization. Manual Med 1985; 2: 18 22. Bronfort G. Efficacy of manual therapies of the spine. Väitöskirja. Thesis publishers Amsterdam, The Netherlands, 1997. Carey P F. A report on the occurence of cerebral vascular accidents in chiropractic practice. J Chiroprac Assoc 1993; 37: 104 6. Cassidy J D, Lopes A A, Yong, Hing K. The immediate effect of manipulation versus mobilization of pain and range of motion in the cervical spine: a randomized controlled trial. J Manipulat Physiol Ther 1992; 15: 570 87. Cyriax J, Russell G, toim. Textbook of orthopedic medicine. Vol 2. Treatment by manipulation, massage and injection. London: Bailliere Tindall, 1977. Hoyt W, Shaffer F, Bard D. Ostheopathic manipulation in the treatment of muscle contraction headache. J Am Ostheopath Assoc 1979; 78: 322 5. Hurskainen K. Kaularangan manipulaatio: vaikuttavuus, komplikaatiot ja vasta-aiheet. 1994; 49: 3311 6. Hurwitz E L, Aker P D, Adams A H, Meeker W C, Shekelle P G. Manipulation and mobilization of the cervical spine a systematic review of literature. Spine 1996; 21: 1746 60. Jensen O K, Nielsen F F, Vosmar L. An open study comparing manual therapy with the use of cold packs in the treatment of post-traumatic headache. Cephalalgia 1990; 10: 242 50. Jumper J N, Horton J C. Central retinal artery occlusion after manipulation of the neck by a chiropractor. 1996; 121: 321 3. Koes B W, Assendelft W J, van der Heijden, Bouter L M, Knipschild P G. Spinal manipulation and mobilization for back and neck pain: a blinded review. BMJ 1991; 303: 1298 303. Koes B W. Efficacy of manual therpy and physiotherapy for back and neck complaints. Väitöskirja. den Haag: Cip-Gegevens Koninklijke Bibliotheek, 1992. Koes B W, Bouter L M, Geert J M G, van der Heijden. Methodological quality of randomised clinical trials on treatment efficacy in low back pain. Spine 1995; 20: 228 35. Koes B W, Bouter L M, van Mameren H, Essers A H M, Verstegen G M J R, Hofhuizen D M, ym. Randomised clinical trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: results of one year follow-up. BMJ 1992; 304: 601 5. Lawrence D J. A risk/benefit analysis of spinal manipulation therapy for relief of lumbar or cervical pain. Neurosurgery 1994; 34: 560 1. Löfberg M, Hurskainen K, Kähärä V. Nikamavaltimon dissekoituma kaularangan manipulaation komplikaationa. Duodecim 1994; 110: 1155 9. Marttila A. Manipulaatiohoidot viranomaisen näkökulmasta. Suom Lääkäril 1997; 52: 1319 21. McKinney L A. Early mobilization and outcome in acute sprains of the neck. BMJ 1989; 299: 1006 8. Mealy K, Brennan H, Fenelon G C. Early mobiliztion of acute whiplash injuries. BMJ 1986; 292: 656 7. Meade T W, Dyer S, Browne W, Frank A O. Randomised comparison of chiropractic and hospital outpatient management for low back pain: results from extended follow-up. BMJ 1995: 311: 349 51. Nilsson N. A randomized controlled trial of the effect of spinal manipulation in the treatment of cervicogenic headache. J Manipulat Physiol Ther 1995; 18: 435 40. Nordemar R, Thorner C. Treatment of acute cervical pain a comparative group study. Pain 1981; 10: 93 101. Patjiin J. Complications in manual medicine. A review of litterature. J Man Med 1991; 6: 89 92. Parsons C. Back care in pregnancy. Mod Midwife 1994; 4: 16 9. Powell F C, Hanigan W C, Olivero W C. A risk/benefit analysis of spinal manipulation therapy for relief of lumbar or cervical pain. Neurosurgery 1993; 33: 73 9. Rousi T. Selän manipulaatiohoito. Kirjassa: Selkäsairaudet. Konsensuskokous 14 16.10.1996. Suomen Akatemian julkaisu 6/ 96. Helsinki: Edita, 1996. Rousi T, Airaksinen O. Selän manipulaatiohoitojen uudelleen arviointia. Suom Lääkäril 1996; 51: 1019 21. Scheer S J, Radack K L, O Brien D R. Randomised controlled trials in industrial low back pain relating to return to work. Acute interventions. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 966 73. Shekelle P G, Adams A H, Chassin M R, Hurwitz E L, Brook R H. Spinal manipulation for low back pain. Ann Intern Med 1992; 117: 590 8. Sloop P R, Smith D S, Goldenberg E, Dore C. Manipulation for chronic neck pain. A double-blind controlled study. Spine 1982; 7: 532 35. Suomen Akatemia. Selkäsairaudet, Konsensuskokous 14 16.10. 1996. Suomen Akatemian julkaisuja 6/96. Helsinki: Edita, 1996. Tarkkanen A. Kaularangan manipulaatio ja näön menetys. Duodecim 1996; 112: 2416. Terret A. It is more important to know when not to adjust. Chiropractic technique 1990; 2: 1 9. Triano J J, McGregor M, Hondras M A, Brennan P C. Manipulative therapy versus education programs in chronic low back pain. Spine 1995; 20: 948 55. Triano J J. Standards of care. Manipulation procedures. Kirjassa: White A H, toim. Conservative care of low-back pain. 1. painos. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991, s. 159 68. Waddell G, Feber G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence. London: Royal College of General Practioners, 1996. Vernon H T, Aker P, Burns S, Viljakainen S, Short L. Pressure pain threshold evaluation of the effect of spinal manipulation in the treatment of chronic neck pain: a pilot study. J Manipulat Physiol Ther 1990; 13: 13 6. Ylinen J, Piispanen J, Silen K, Airaksinen O. Manipulaatiokoulukunnat kiropraktiikka, naprapatia, osteopatia vaihtoehdoista lääketieteeseen. Duodecim 1996; 112: 1264 73. OLAVI AIRAKSINEN, dosentti, ma. professori KYS:n fysiatrian klinikka, 70210 Kuopio Jyväskylän yliopiston terveystieteen laitos, 40351 Jyväskylä Jätetty toimitukselle 13.5.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 9.10.1997 TIMO ROUSI, ylilääkäri Kanta-Hämeen keskussairaala, 13530 Hämeenlinna EERO PENTTINEN, erikoislääkäri Tampereen OMT-keskus, Tampere KARL-AUGUST LINDGREN, erikoislääkäri, vs. osastonylilääkäri KYS:n kuntoutus- ja fysiatrian klinikka, 70210 Kuopio Niskan alueen manipulaatio kriittinen katsaus vaikuttavuuteen ja komplikaatioihin 41