Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja Publication Series of the Northern Ostrobothnia Hospital District 3/2008 Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä tuotetut potilasohjauksen toimintamallit Toimittaneet Kaija Lipponen Liisa Ukkola Outi Kanste Helvi Kyngäs Oulun yliopistollinen sairaala Oulun yliopisto, Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos Oulu 2008

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Hallintokeskus PL 10 90029 OYS 2. uusittu painos ISBN 978-952-5238-63-1 (PDF) ISSN 1455-6758 Oulun yliopistopaino Oulu 2008

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUJA KUVAILULEHTI PUBLICATION SERIES OF THE NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun päivämäärä No 3/2008 10.12.2008 Tekijät: Kaija Lipponen, Liisa Ukkola, Outi Kanste, Helvi Kyngäs (toim.) Julkaisun laji (ks. kääntöpuoli): Muut raportit Julkaisun nimi: Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä tuotetut potilasohjauksen toimintamallit Tiivistelmä: Tässä julkaisussa kuvataan potilasohjauksen ja verkostokehittämisen keskeisiä elementtejä sekä esitellään kuuden potilasryhmän ohjauksen toimintamallit. Toimintamallit on tuotettu Potilasohjauksen organisaatiomallin kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä hankkeessa, joka käynnistyi vuonna 2006. Hankkeen tavoitteena oli kehittää potilasohjauksen laatua ja tehostaa yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä alueellisesti yli organisaatiorajojen. Käytännön tavoitteena on ollut ohjauksen mallintaminen kuuden potilasryhmän palveluprosessiin (sepelvaltimotautia ja diabeettista jalkahaavaa sairastavat sekä syöpä-, tekonivel-, aivoinfarkti- ja keuhkoahtaumapotilaat). Laadukkaan ohjauksen kehittäminen asettaa haasteita hoitotyölle. Ohjauksen laadun osaalueisiin ja kokonaislaatuun yhteydessä olevien tekijöiden tiedostaminen antaa aineksia hoitohenkilöstön ja hoitotyön johtajien ajattelulle ja perusteita ohjaukseen liittyvälle päätöksenteolle ja toiminnalle. Esimiesten rooli terveysalalla toteutettavien kehittämishankkeiden onnistumisessa on merkittävä. Esimiehen tehtävänä on erityisesti innostaa ja kannustaa kehittämistyötä tekeviä, jakaa tietoa sekä luoda yhteyksiä ja verkostoja eri sidosryhmiin. Lisäksi esimiehiltä edellytetään kykyä viedä läpi muutoksia ja uudistuksia yksikkötasolla. Toimintatavan muutoksen tukeminen on oleellisen tärkeää. Potilasohjauksen kehittämishankkeessa on luotu varsin laaja ohjauksen alueellinen kehittäjäverkosto, joka on tuottanut uusia toimintamalleja potilasohjaukseen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä. Avainsanat (asiasanat): kehittämishanke, erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, potilasohjauksen laatu, esimiestyö, tiimityö, toimintamalli, sydänpotilaan ohjaus, aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus, keuhkoahtaumapotilaan ohjaus, syöpäpotilaan ohjaus, tekonivelpotilaan ohjaus, diabeettisen haavapotilaan ohjaus Kokonaissivumäärä: 137 ISSN: 1455-6758 ISBN: 978-952-5238-63-1 Jakaja: Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Tilausosoite: PL 10 Hallintokeskus 90029 OYS Kpl-hinta: 15 e

JULKAISUN LAJI Alueelliset hoito-ohjelmat Kehittämisprojektien loppuraportit Tutkimukset Selvitykset Muut raportit Audiovisuaaliset tuotteet

POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUJA DESCRIPTION PAGE PUBLICATION SERIES OF THE NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT Publication date No 3/2008 10.12.2008 Authors: Publication class Kaija Lipponen, Liisa Ukkola, Outi Kanste, (see next page): Helvi Kyngäs Other reports Publication name: The operations models of patient counselling produced in co-operation between special and primary health care Summary: The central elements of patient counselling and network development are described in this publication. In addition, the operations models of patient counselling for six patient groups are presented. The operations models have been produced as a result of the project aimed at development of patient counselling organization model in co-operation between special and primary health care launched in 2006. The objective of the project was to develop the quality of patient counselling and increase the efficiency of co-operation between special and primary health care regionally over organizational boundaries. A practical objective has been the modelling of counselling for the service process of six patient groups (coronary disease, diabetic foot ulcer, cancer, total joint replacement, cerebral infarction and COPD patients). The development of good-quality counselling poses challenges to nursing. Awareness of the factors related to dimensions of quality of counselling and total quality provide tools for nursing personnel s and nurse managers thinking as well as grounds for decisionmaking and action concerning counselling. Managers have a significant role in the success of development projects implemented in the area of health care. The task of the manager is particularly to inspire and encourage personnel engaged in development work, share information and create connections to and networks with different interest groups. In addition, managers are expected to have the ability to carry through changes and reforms on unit level. Supporting changing the way of action is essentially important. An extensive regional developer network of counselling has been created in the development project of patient counselling, which has produced new operations models to patient counselling in co-operation between special and primary health care. Keywords (indexwords): development project, special health care, primary health care, quality of patient counselling, managerial work, team work, operations model, counselling of heart patient, counselling of cerebral circulatory disorder patient, counselling of COPD patient, counselling of cancer patient, counselling of total joint replacement patient, counselling of diabetic ulcer patient. Number of pages: 137 ISSN: 1455-6758 ISBN: 978-952-5238-63-1 Delivery: Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Order address: PL 10 Hallintokeskus 90029 OYS Price: 15 e

PUBLICATION CLASS Regional care programmes Final reports for development projects Researches Studies Other reports Audiovisual products

SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ 1 LUKIJALLE... 1 2 POTILASOHJAUKSEN LAATU Maria Kääriäinen... 3 2.1 Tausta ja tarkoitus... 3 2.2 Laadukkaan ohjauksen perusta... 3 2.3 Laadukkaan ohjauksen keskeiset ominaisuudet... 4 2.4 Laadukkaan ohjauksen reunaehdot... 5 2.5 Laadukkaan ohjauksen tulokset... 5 2.6 Lopuksi... 6 SUOSITELTAVAA KIRJALLISUUTTA... 7 3 ESIMIESTYÖ POTILASOHJAUKSEN VERKOSTOKEHITTÄMISESSÄ Outi Kanste, Liisa Ukkola... 8 3.1 Potilasohjauksen verkostokehittämistä... 8 3.2 Rekrytointi ja sitouttaminen kehittämistyöhön... 9 3.3 Kehittämistyön onnistumisen mahdollistaminen... 9 3.4 Jalkauttaminen ja toiminnan jatkuvuus... 10 3.5 Potilasohjauksen verkostokehittämisen arviointi...11 3.6 Lopuksi...11 SUOSITELTAVAA KIRJALLISUUTTA... 12 4 POTILASOHJAUKSEN KEHITTÄMISHANKKEEN TOTEUTUS Kaija Lipponen... 13 4.1 Hankekuvaus... 13 4.2 Tiimityö... 14 4.2.1 Tiimien kokoonpano... 16 4.2.2 Tiimien kokoontuminen, ajankäyttö ja työskentelytavat... 16 4.2.3 Tiimien itseohjautuvuus... 17 4.3 Toimintamallien juurruttaminen ja tiimien työstämät loppuraportit... 18 SUOSITELTAVAA KIRJALLISUUTTA... 18 5 SYDÄNPOTILAAN OHJAUS Elsi Kaarlela, Riitta Kaski-Martinviita, Tarja Kukkonen... 19 5.1 Tausta... 19 5.1.1 Sydänpotilaan ohjauksen haasteet hoitoketjussa... 19 5.1.2 Kehittämishankkeen käynnistäminen... 20 5.2 Sydäntiimi... 21 5.2.1 Sydäntiimin jäsenet... 21 5.2.2 Sydäntiimin kokoontuminen, ajankäyttö ja työskentelytavat... 22 5.3 Sydänpotilaan ohjauksen kehittäminen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa... 23 5.3.1 Lähtötilanne... 23 5.3.2 Kehittämiskohteet... 23 5.3.3 Sydänpotilaan ohjauksen toimintamalli erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa... 23 5.3.3.1 Sairaalaan tulovaiheen ohjaus... 24 5.3.3.2 Osastovaiheen ohjaus... 25

5.3.3.3 Sairaalasta kotiinlähtövaiheen ohjaus... 27 5.3.3.4 Ohjaus avoterveydenhuollossa hoitajan vastaanotolla... 27 5.3.3.5 Sydänpotilaan kuntoutus... 29 5.4 Sydänpotilaan ohjauksen toimintamallin avulla saavutettavat hyödyt... 29 5.5 Sydänpotilaan ohjauksen toimintamallin käyttöönotto... 30 5.6 Suositukset toimintatapojen muuttamiseksi sydänpotilaiden ohjausja palveluprosessissa... 31 KIRJALLISUUS... 31 LIITTEET 1-9... 33 6 SYÖPÄPOTILAAN OHJAUS Pirkko Seppänen, Anita Alakangas, Irja Kamula... 60 6.1 Tausta... 60 6.1.1 Syöpäpotilaan ohjauksen kehittäminen... 60 6.1.2 Syöpätiimin jäsenet... 60 6.1.3 Syöpätiimin kokoontuminen ja ajankäyttö... 60 6.1.4 Työskentelytavat... 61 6.2 Syöpäpotilaan ohjauksen toimintamalli erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon... 62 6.2.1 Lähtötilanne... 62 6.2.2 Kehittämiskohteet... 63 6.2.3 Syöpäpotilaan ohjauksen toimintamalli ja potilasohjausvihko... 64 6.2.4 Potilasohjauksen kehittämisen tuomat hyödyt... 69 6.2.5 Toimintamallin käyttöönotto... 70 6.2.6 Suositukset toimintatapojen muuttamiseksi... 70 KIRJALLISUUS... 71 7 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN OHJAUS Riitta Jaakkola, Minna Marjala, Päivi Meriläinen... 73 7.1 Tausta... 73 7.1.1 Lähtötilanne ja kehittämistarpeet... 73 7.1.2 Perustiimin jäsenet... 74 7.1.3 Työskentelytavat... 75 7.2 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjausmalli... 76 7.2.1 Asiakaslähtöisyys potilasohjauksessa... 76 7.2.2 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutusketju... 77 7.2.3 Moniammatillinen tiimityö potilasohjauksessa... 78 7.2.4 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutumista edistävä työote... 80 7.2.4.1 Kuntoutumista edistävän työotteen sisältö AVH-potilailla... 81 7.2.4.2 Kuntoutussuunnitelma... 82 7.2.5 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ja omaisten ohjaus... 82 7.2.6 Ohjausmallin käyttöönotto, suositukset toimintatapojen muuttamiseksi ja toimintamallin avulla saavutettavat hyödyt... 84 7.2.7 Käytäntöön jalkauttaminen... 84 KIRJALLISUUS... 85 8 KEUHKOAHTAUMATAUTIPOTILAAN OHJAUS Pirkko-Liisa Sorvari... 87 8.1 Tausta... 87 8.1.1 Etiologia... 87 8.1.2 Yleisyys... 88 8.1.3 Keuhkoahtaumatiimi... 88

8.1.3.1 Tiimin jäsenet, kokoontuminen ja ajankäyttö... 88 8.1.3.2 Työskentelytavat... 88 8.2 Keuhkoahtaumapotilaan ohjaus... 89 8.2.1 Keuhkoahtaumapotilaan hoitoketju... 89 8.2.2 Kehittämiskohteet ja ongelmat... 89 8.2.3 Keuhkoahtaumapotilaan ohjauksen toimintamalli... 89 8.2.3.1Potilasohjaus... 90 8.2.3.2 Keuhkoahtaumataudin diagnostiikka... 91 8.2.3.3 Keuhkoahtaumatautipotilaan ohjaus... 91 8.2.3.4 Hoitoketju... 93 8.2.4 Toimintamallin hyödyt... 94 8.2.5 Mallin käyttöönotto... 95 8.2.6 Suositukset toimintatapojen muuttamiseksi... 95 KIRJALLISUUS... 96 9 TEKONIVELPOTILAAN OHJAUS Saara Paukkeri... 97 9.1 Tausta... 97 9.1.1 Tekoniveltiimin kokoonpano... 98 9.1.2 Tiimin kokoontuminen ja ajankäyttö... 98 9.1.3 Työskentelytavat... 99 9.2 Tekonivelpotilaan ohjausmalli... 100 9.2.1 Lähtötilanne... 100 9.2.2 Kehittämiskohteet... 101 9.2.3 Uusi potilasohjauksen toimintamalli... 101 9.2.4 Toimintamallin avulla saavutettavat hyödyt... 103 9.2.5 Toimintamallin käyttöönotto... 103 9.2.6 Suositukset toimintatapojen muuttamiseksi... 104 KIRJALLISUUS... 104 10 DIABEETTISEN JALKAHAAVAPOTILAAN OHJAUS Arja Korhonen... 106 10.1 Tausta... 106 10.1.1 Haavatiimi... 106 10.1.2 Haavatiimin jäsenet... 107 10.1.3 Tiimin kokoontuminen ja ajankäyttö... 107 10.1.4 Työskentelytavat... 107 10.2 KESKEINEN TUOTOS... 109 10.2.1 Lähtötilanne... 109 10.2.2 Kehittämiskohteet... 109 10.2.3 Diabeettisen jalkahaavapotilaan ohjauksen toimintamalli...111 10.2.4 Toimintamallin avulla saavutettavat hyödyt...117 10.2.5 Toimintamallin käyttöönotto...117 10.2.6 Suositukset toimintatapojen muuttamiseksi...117 KIRJALLISUUS...118 11 LOPUKSI... 120

1 LUKIJALLE 1 Terveydenhuollon asiakkuus merkitsee enenevässä määrin hoitokontakteja sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Siksi yhteisen asiakkaan hoidon ja ohjauksen jatkuvuus on turvattava. Hoitoaikojen lyhentyessä potilaita kotiutetaan sairaalasta entistä nopeammin. Ohjaukseen käytettävissä olevaa aikaa on vähän ja suuri osa potilasohjauksesta jää avohoidon vastuulle. Tutkimusten mukaan pitkäaikaissairauksia sairastavien potilaiden hoidon jatkuvuutta edistävät muun muassa potilaslähtöinen toiminta, hoidon porrastus, esteetön tiedonkulku, hoito-ohjelmat ja hoitosuositukset sekä moniammatillinen yhteistyö ja henkilöstön koulutus (1, 2, 3). Potilasohjauksen toimintamallien kehittäminen on ajankohtainen haaste. Niiden avulla voidaan vaikuttaa ohjauksen toimivuuteen ja tuloksellisuuteen sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöhön koko palveluprosessin ajan. Kehittämis- ja tutkimushanke, johon tässä julkaisussa keskitytään, sai alkunsa potilasohjauksen laatua koskevasta tutkimus- ja kehittämishankkeesta 2003 2006. (4) Hankkeessa keskeiseksi esteeksi potilasohjauksen kehittämiselle todettiin yhteistyön puute perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Siten ohjauksen organisointia pidettiin välttämättömänä. Asiasta keskusteltiin vuonna 2006 perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon johtavien viranhaltijoiden asiantuntijaryhmässä ja hoitotyön johtoryhmässä ja potilasohjauksen organisoinnin kehittämishanke päätettiin toteuttaa 2006 2008. Hankkeessa on tuotettu uutta tietoa potilasohjauksen organisoinnista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöverkostossa sekä kehitetty kuuden potilasryhmän ohjausta. Näin laajassa kehittämishankkeessa tarvittiin hyvin monenlaisia toimijoita, jotka toivat kehittämistyöhön oman näkemyksensä ja osaamisensa. Hankkeen keskeiset toimijat olivat johtoryhmä, ohjausryhmä ja perustiimit. Hanketta koordinoi ja johti johtoryhmä, johon kuuluivat sairaanhoitopiiristä ylihoitaja Liisa Ukkola ja projektityöntekijä Kaija Lipponen sekä Oulun yliopiston terveystieteiden laitokselta professori Helvi Kyngäs ja tutkija Outi Kanste. Mukana olevien yksiköiden hoitotyön johtajat linjasivat ja resursoivat hanketta ohjausryhmässä muun muassa mahdollistamalla käytännön työntekijöiden osallistumisen kehittämistyöhön perustiimeissä. Perustiimeissä terveydenhuollon ammattilaiset olivat kehittämässä uusia, innovatiivisia toimintamalleja potilaiden ohjaukseen. Yliopiston merkitys potilasohjauksen kehittämishankkeessa näkyi siinä, että potilasohjauksen kehittämistä tarkasteltiin sekä teoreettisesta että tutkimuksellisesta näkökulmasta. Tutkimus on ollut merkittävä osa hanketta (5, 6). Voidaan todeta, että monen eri toimijan yhteistyönä toteutettu hanke oli onnistunut ja tuloksia aikaansaava. Käsillä oleva julkaisu koostuu osioista, joissa kuvataan potilasohjauksen laatua, esimiestyön merkitystä kehittämishankkeissa ja hankkeen toteutusta sekä kuuden potilasryhmän ohjauksen toimintamalleja. Pääpaino on toimintamallien esittelyssä. Toimintamallien kehittäminen on eri vaiheissa, niitä kehitetään edelleen ja niiden juurruttaminen hoitotyön käytäntöihin on aluillaan. Julkaisu on tarkoitettu kaikille potilasohjauksesta ja sen kehittämisestä kiinnostuneille ja sen toivotaan tukevan toimintamallien käyttöönottoa.

KIRJALLISUUS 2 1 Martens K. An ethnographic study of the process of medication discharge education. J Adv Nurs 1998;27:341 348. 2 Pyykönen A. Keskussairaalasta terveyskeskukseen: jatkohoitoon siirtymistä edistävät ja vaikeuttavat tekijät kahdessa terveyskeskuksessa. Pro gradu tutkielma. Terveyshallintotiede, Kuopion yliopisto 2001. 3 Matero H, Pietilä A-M, Kankkunen P. Iho ja nivelpsoriaasista sairastavan hoidon jatkuvuus systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Tutkiva Hoitotyö 2007;5:25 31. 4 Lipponen K, Kyngäs H, Kääriäinen M. (toim.) Potilasohjauksen haasteet. Käytännön hoitotyöhön soveltuvat ohjausmallit. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoito piirin julkaisuja 4/2006. Oulu: Oulun yliopistopaino 2006. 5 Kanste O, Lipponen K, Kyngäs H, Ukkola L. Terveydenhuoltohenkilöstön työhyvinvointi kunnallisessa perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Hoitotiede (hyväksytty julkaistavaksi) 2008. 6 Lipponen K, Kanste O, Kyngäs H, Ukkola L. Henkilöstön käsitykset potilasohjauksen toimintaedellytyksistä ja toteutuksesta perusterveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2008;45:121 135.

2 POTILASOHJAUKSEN LAATU 3 Maria Kääriäinen, TtT, lehtori ma., Oulun yliopisto, Terveystieteiden laitos 2.1 Tausta ja tarkoitus Potilaalla on oikeus ohjaukseen ja hoitohenkilöstöllä on velvollisuus ohjata lakien, asetusten, ohjeiden ja suositusten, hyvien ammattikäytänteiden, potilaan kunnioittamisen ja terveyden edistämisen näkökulmista. Laadukas ohjaus on osa potilaan asianmukaista ja hyvää hoitoa. Siihen panostaminen on erityisen tärkeää potilaan autonomisen elämän edellytysten tukemisessa. Omat haasteensa ohjauksen laadun toteutumiselle tuovat hoitopäivien määrän laskeminen, potilaiden heterogeenisyys ja moniongelmaisuus, erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen hoitoketju sekä ostopalvelut. Potilasohjauksen kehittämisen lähtökohtana on, että hoitohenkilöstölle on selvää, mistä laadukkaassa ohjauksessa on pohjimmiltaan kyse. Tämän osion tarkoituksena on kuvata potilasohjauksen hypoteettista laatumallia. Mallin mukaan ohjauksen laadulla tarkoitetaan hoitohenkilöstön ammatilliseen vastuuseen perustuvaa, potilaan ja hoitohenkilöstön taustatekijöihin sidoksissa olevaa, vuorovaikutussuhteessa rakentuvaa, aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, joka on asianmukaisin resurssein toteutettua, riittävää ja vaikuttavaa (kuvio 1). Ohjauksen laatumalli on hypoteettinen, koska se kehitettiin teoreettisen ajattelun tuloksena ilman empiiristä testaamista. Hypoteettinen malli muodostettiin ohjaus-käsitteestä (ammatillinen vastuu, potilaan ja hoitajan taustatekijät, vuorovaikutteinen ohjaussuhde, aktiivinen ja tavoitteellinen toiminta) ja ohjauksen laadun osatekijöistä (resurssit, riittävyys, vaikutukset). Käytettyjen käsitteiden määritelmät perustuivat kuvaaviin kirjallisuuskatsauksiin ohjauksen laadusta ja käsiteanalyysiin ohjaus-käsitteestä. Ohjauksen laadun osatekijöiden yhteydet kuhunkin yksittäiseen ohjauksen laadun osaalueeseen ja ohjaus-käsitteen sisältöön perustuvat empiirisiin tuloksiin (n=844). (Kääriäinen 2007.) Tutkimus oli osa Oulun yliopiston terveystieteiden laitoksen sekä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Potilasohjauksen kehittämishankkeen ensimmäistä vaihetta. 2.2 Laadukkaan ohjauksen perusta Laadukas ohjaus perustuu hoitohenkilöstön ammatilliseen vastuuseen, joka edellyttää hoitohenkilöstöltä työn filosofista ja eettistä pohdintaa, lainsäädännön tuntemusta sekä hyviä ohjausvalmiuksia. Jokaisen potilasta ohjaavan tulisi tunnistaa ja tiedostaa omat ohjausta koskevat lähtökohtansa, kuten mitä ohjaus on, miten ja miksi ohjaan. Tietoisuus ohjauksen taustalla olevasta lainsäädännöstä, filosofiasta ja etiikasta tekevät ohjaustoiminnasta perusteltua. Käytännön hoitotyössä ne ilmenevät esimerkiksi siinä, kohdellaanko potilasta aktiivisena ja vastuullisena oman tilanteensa asiantuntijana sekä kunnioitetaanko hänen tietoperustaansa, kokemuksiaan ja arvojaan. Laadukkaan ohjauksen tarjoamiseksi hoitohenkilöstö tarvitsee myös hyviä ohjausvalmiuksia. Hoitohenkilöstöllä on velvollisuus päivittää tietojaan ja taitojaan, jotta he voivat tarjota asiakkaalle asianmukaista tietoa päätöksenteon ja valintojensa tueksi. Hoitohenkilöstö tarvitsee tieto-taitoa ohjattavista asioista, oppimisesta, ohjausprosessista ja vuorovaikutuksesta. Kuitenkin hoitohenkilöstön omien arvioiden mukaan tietoa hoidon

4 jälkeisestä voinnista ja taitoa tukea potilasta itsehoitoon tarvitaan enemmän. Lisäksi potilaita osataan ohjata vertaistukeen huonosti. Myös erilaisten ohjausmenetelmien käyttöön tulisi kiinnittää enemmän huomiota, sillä potilaat muistavat ja prosessoivat asioita eri tavoin. Hoitohenkilöstön tietojen ja taitojen lisäksi on huomioitava, miten he asennoituvat ohjaukseen. Potilaiden mukaan hoitohenkilöstön asennoitumisessa ohjaamiseen on toivomisen varaa, vaikka hoitohenkilöstö itse arvioi asennoituvansa siihen myönteisesti. Ohjausvalmiuksien turvaamiseksi ohjaamaan oppimisesta tulisikin olla enemmän koulutusta ja perehdyttämistä. 2.3 Laadukkaan ohjauksen keskeiset ominaisuudet Laadukkaalle ohjaukselle ominaista on potilaslähtöisyys, vuorovaikutteisuus sekä aktiivinen ja tavoitteellinen toiminta. Ohjaus on aina sidoksissa potilaan ja hoitajan fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin ja eettisiin taustatekijöihin. Potilaan fyysiset taustatekijät vaikuttavat muun muassa siihen, miten asiakas kykenee ottamaan ohjausta vastaan, vältteleekö hän ohjausta, unohtaako asioita tai kieltääkö niitä. Iällä, koulutuksella ja sukupuolella on vaikutusta myös hoitajien toimintaan, kuten ohjaukseen asennoitumiseen sekä ohjauksessa tarvitsemiin tietoihin ja taitoihin. Ohjauksessa huomioitavista psyykkisistä ominaisuuksista esimerkiksi motivaatio vaikuttaa siihen, haluaako potilas omaksua hoitoonsa liittyviä asioita ja kokeeko hän ohjauksessa käsiteltävät asiat itselleen tärkeiksi. Myös hoitajan omalla motivaatiolla on myös merkitystä ohjauksen onnistumisessa. Näiden lisäksi myös potilaan ja hoitajan arvot ovat osa heidän maailmankatsomustaan ja vaikuttavat siihen, miten he lähestyvät ohjauksessa käsiteltäviä asioita. Potilaiden ja hoitajan taustatekijöiden huomiointi tulisi olla niin ohjauksen sisällöllisen kuin menetelmällisen suunnittelun lähtökohtana, jotta potilaan tarpeisiinsa voidaan todella vastata. Kuitenkaan ohjauksessa ei aina huomioida potilaiden elämäntilannetta eikä anneta mahdollisuutta keskustella ongelmista. Sekä potilaan että hoitajan taustatekijöiden huomioiminen edellyttää vuorovaikutukselta kaksisuuntaisuutta. Tasa-arvoinen ja taustatekijät huomioiva vuorovaikutus on keino, jolla ohjaussuhdetta rakennetaan. Vuorovaikutus, jossa asiakasta kuunnellaan, häneltä kysytään, häntä rohkaistaan kertomaan omista taustatekijöistään ja hänelle annetaan palautetta, mahdollistaa luottamuksellisen ohjaussuhteen rakentumisen. Toimivan ohjaussuhteen sellaisen, jossa potilas ja hoitaja voivat suunnitella yhdessä ohjauksen sisältöä ja prosessia tavoitteiden saavuttamiseksi edellytyksenä on, että molemmat kunnioittavat toistensa asiantuntijuutta Potilas on aina oman elämänsä ja hoitaja ohjausprosessin ja vuorovaikutuksen käynnistämisen asiantuntija. Kaksisuuntaista vuorovaikutusta ei voi olla, mikäli potilas ja hoitaja molemmat eivät ole aktiivisia ohjaussuhteessa. Aktiivisuus edellyttää potilaalta vastuullisuutta omasta toiminnastaan. Koska potilailla on erilaiset valmiudet ottaa vastuuta, heitä on rohkaista vastuullisuuteen. Potilaat, jotka kokevat olevansa riippuvaisia hoitajasta ja jotka uskovat itsellään olevan vain vähän vaikutusta terveyteensä liittyviin asioihin, eivät toimi vastuullisesti. Aktiivisuutta voivat estää myös potilaan aikaisemmat kokemuksensa ja uskomuksensa sekä tarpeensa. Tällöin hoitajan on otettava vastuu ja käytävä läpi potilaan kanssa ne perusasiat, jotka hän katsoo välttämättömiksi, jotta potilas voi vastata omasta hoidostaan. Hoitajalla on ammatillinen vastuu ohjauksessa.

5 Mikäli sekä potilas että hoitaja molemmat ovat aktiivisia ohjaussuhteessa, voivat he yhdessä suunnitella ja rakentaa tavoitteellista ohjausprosessia sekä edistää potilaan tietoisuutta omasta toiminnastaan. Tavoitteiden asettamisessa tulee lähteä siitä, mitä potilas tietää ennalta, mitä hänen täytyy ja mitä hän haluaa tietää ja mikä on hänelle paras ohjausmenetelmä omaksua asia. Se, että tavoitteet sisältävät potilaan näkemyksen hoidosta, edistää hänen tyytyväisyyttään ja hoitoon sitoutumistaan. Kuitenkaan ohjauksen tavoitteista ei keskustella potilaan kanssa riittävästi. Tavoitteen saavuttamiseen vaikuttavat hoitajan kyky aistia potilaan tilanne, rakentaa luottamuksellinen ohjaussuhde ja valita yhteistyötä tukevia ohjausmenetelmiä. Onnistumisen kannalta on myös tärkeää, että ohjausta arvioidaan tavoitteiden suuntaisesti koko ohjausprosessin ajan ja eri vaiheet kirjataan. 2.4 Laadukkaan ohjauksen reunaehdot Laadukas ohjaus edellyttää asianmukaisia resursseja. Hoitohenkilöstöllä ja hoitotyön johtajilla on vastuu siitä, kuinka ohjausta arvostetaan hoitotyön toimintona, ja miten erilaiset resurssit, kuten aika, ohjausmateriaali, -välineistö ja organisointi mahdollistavat ohjauksen. Kuitenkin hoitohenkilöstön kiire ja tiedon puute sekä toimintaympäristön paineet ovat olleet esteenä ohjauksen onnistumiselle. Hoito-henkilöstön mitoitus ei aina ole ollut riittävää. Ongelmana on ollut myös tilojen asianmukaisuus ja tarvittavan välineistön saatavuus. Lisäksi ajan tasalla olevasta, kirjallisesta ja audiovisuaalisesta ohjausmateriaalista on ollut puutetta. Välineistöstä varsinkin tietotekniikan ja internetin saatavuudessa on ollut ongelmia. Myös koulutusta ja uusien työntekijöiden perehdytystä ohjauksen sisältöön, menetelmiin ja vuorovaikutukseen liittyvistä asioista on kaivattu. Ohjauksen systemaattisessa organisoinnissa on ollut myös selkeitä puutteita ja ohjaus on ollut sattumanvaraista. Kehittämistarpeiksi on esitetty erityisesti ohjausvastuun jakamista ja ohjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Ohjausvastuun jakaminen esimerkiksi omahoitajalle/-lääkärille tai koko hoitotiimille voisi tehostaa ohjaukseen osallistuvien ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Lisäksi ohjauskäytäntöjen yhtenäistäminen ja kirjaaminen yhteisiksi toimintaohjeiksi poistaisi päällekkäisyyksiä ja epätietoisuutta siitä, mitä ohjausta potilas on saanut. Ohjauksen asianmukainen resursointi on tärkeää, sillä se vaikuttaa potilaslähtöiseen, vuorovaikutteisesti rakennettuun, aktiiviseen ja tavoitteelliseen toimintaan. Sen sijaan asianmukaiset resurssit eivät takaa ohjauksen riittävyyttä ja vaikutuksia. 2.5 Laadukkaan ohjauksen tulokset Hyvin onnistuessaan ohjauksen tulee olla riittävää. Potilaiden täytyisi saada riittävästi ohjausta ennen sairaalaan tuloa ja sairaalassaoloaikana, jotta ohjauksella olisi vaikutuksia heidän terveytensä edistämiseen ja ylläpitämiseen. Erityisesti ohjauksen turvaamiseen ennen hoitoon tuloa olisi kiinnitettävä enemmän huomiota, jotta potilaille jäisi aikaa harkita hoitovaihtoehtoja ja selvittää omaa tilannettaan. Se, että potilas saa ohjausta riittävästi jo ennen sairaalaan tuloa vaikuttaa potilaiden tyytyväisyyteen ja mielialaan. Lisäksi sairaalahoidon aikana sairauden syitä, ennustetta ja hoitovaihtoehtoja koskevaa ohjausta on toivottu lisää. Myös ohjaus hoidonjälkeisiin ongelmiin, joiden tunnistaminen ja ennaltaehkäisy ovat tärkeitä kotiutusvaiheessa, on ollut riittämätöntä. Puutteellisinta ohjaus on kuitenkin ollut sosiaalisen tuen osalta, vaikka potilaat ovat pitäneet

6 merkityksellisenä vertaistuen saamista, kokemusten jakamista ja hyväksytyksi tulemista ohjauksessa. Potilaan riittävään ohjauksen varmistaminen hoitoprosessissa on tärkeää, koska hoidon jatkuminen jää kuitenkin potilaan omalle ja hänen omaistensa vastuulle. Ohjauksen saanti ei silti saisi olla pelkästään potilaan oman aktiivisuuden varassa. Potilaslähtöinen ja riittävä ohjaus mahdollistavat ohjauksen vaikutukset. Hyvin onnistuessaan ohjauksella on vaikutusta potilaiden terveyteen ja sitä edistävään toimintaan sekä kansantaloudellisiin säästöihin. Sairaalakäynnin aikana saadulla ohjauksella on vaikutuksia esimerkiksi potilaiden tiedon määrään, elämänlaatuun, kliinisiin tuloksiin, sairaala-ajan pituuteen ja omahoitoon sekä hoitoon sitoutumiseen. Sen sijaan ohjauksella ei ole ollut vaikutusta omaisten tiedonsaantiin. Potilaat haluavatkin, että omaiset ovat enemmän mukana ohjauksessa. Omaisten läsnäolo vähentää väärinymmärryksiä ja helpottaa lisä-kysymysten esittämistä. Lisäksi heidän antamallaan tuella on todettu olevan vaikutusta potilaan selviytymiseen kotona. 2.6 Lopuksi Laadukkaan ohjauksen kehittäminen asettaa haasteita hoitotyölle ja hoitotyön perus- ja täydennyskoulutukselle. Tutkimustiedon hyödyntäminen hoitotyössä ja hoitotyön koulutuksessa voi selkeyttää kehittämistyötä. Potilasohjauksen hypoteettinen laatumalli (kuvio 1) mahdollistaa ohjauksen laadun systemaattisen tunnistamisen. Ohjauksen laadun osa-alueisiin ja kokonaislaatuun yhteydessä olevien tekijöiden tiedostaminen antaa aineksia hoitohenkilöstön ja hoitotyön johtajien ajattelulle ja perusteita ohjaukseen liittyvälle päätöksenteolle ja toiminnalle. Tutkimustietoa voidaan hyödyntää myös hoitotyön perus- ja täydennyskoulutuksessa opiskelijoiden ohjausvalmiuksien kehittämisessä. Toivottavaa on, että kehitetty malli herättää uusia ideoita ohjauksen laadun kehittämiseen sekä tehostaa ohjaustoimintaa. Tieteellisesti malli on edelleen testattavana.

7 SUOSITELTAVAA KIRJALLISUUTTA Kyngäs H, Kääriäinen M, Poskiparta M, Johansson K, Hirvonen E & Renfors T. Ohjaaminen hoitotyössä. WSOY. 2007. Kääriäinen M. Potilasohjauksen laatu: hypoteettisen mallin kehittäminen. Acta Universitatis Ouluensis D 937. Väitöskirja, Oulun yliopisto 2007.

8 3 ESIMIESTYÖ POTILASOHJAUKSEN VERKOSTOKEHITTÄMISESSÄ Outi Kanste, TtT, tutkija, Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos Liisa Ukkola, TtM, ylihoitaja, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 3.1 Potilasohjauksen verkostokehittämistä Tämän organisaatiorajat ylittävän potilasohjauksen kehittämishankkeen idea syntyi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitotyön johtavien viranhaltijoiden aloitteesta hoitotyön asiantuntija-ryhmässä sekä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin hoitotyön johtoryhmässä. Hanke pohjautuu huolelliseen tarvearviointiin ja kohdeorganisaatioiden omiin kehittämistarpeisiin. Näin ollen sillä on hyvät edellytykset onnistua, ja todennäköisesti se tavoittaa kohderyhmänsä erinomaisesti. Tämän osion tarkoituksena on kuvata ja arvioida esimiestyön toteutumista potilasohjauksen verkostokehittämisessä erityisesti tutkijan ja hankkeen vastuuhenkilön näkökulmista. Osallistuminen potilasohjauksen verkostokehittämiseen on perustunut vapaaehtoisuuteen ja organisaatioiden aitoon mielenkiintoon olla mukana mallintamassa potilasohjausta alueellisesti. Hoitotyön esimiehillä on ollut varsin tärkeä portinvartijan rooli siinä mitkä yksiköt sairaanhoitopiirin alueelta ovat päässeet mukaan kehittämään potilasohjausta alueellisessa verkostorakenteessa. Vapaaehtoisuus ja omaehtoinen sitoutuminen kehittämistyöhön on oleellista hankkeen onnistumisen kannalta. Kun kehittämishankkeiden onnistumista tai epäonnistumista on tutkittu, on havaittu, että ongelmat liittyvät usein johtamiseen, vuorovaikutukseen ja viestintään. Lisäksi on todettu, että palveluketjujen rajapinnoilla useimmat kriittiset tekijät liittyvät tiedon kulkuun, asiantuntijoiden väliseen yhteistyöhön ja osaamisen oikeaan kohdentamiseen. Tällöin on kyse osaamisen johtamisesta. Esimiestyö ja johtaminen on nähty merkittävänä osana myös potilasohjauksen verkostokehittämistä. Tästä osoituksena hankkeen käynnistymisvaiheessa luotiin varsin laaja ohjausryhmä osaksi hankeorganisaatiota. Ohjausryhmässä on hoitotyön johtaja jokaisesta hankkeessa mukana olevasta terveyskeskuksesta ja erikoissairaanhoidon yksiköstä sekä perustiimien vetäjät. Siihen osallistuu sekä operatiivisen että strategisen tason hoitotyön johtoa. Ohjausryhmä on kokoontunut säännöllisesti koko kehittämisprosessin ajan, ja sillä on ollut hankkeen käytännön linjauksia ohjaava vaikutus. Potilasohjauksen kehittämishankkeessa on tehty systemaattista verkostoyhteistyötä ja verkostokehittämistä. Tällaisia monimutkaisia ja monitoimijaisia ilmiöitä lähestytään usein verkostokäsittein ja verkostorakenteen kautta. Verkostoyhteistyössä pyritään eriytyneestä tiedosta integroidun potilasohjausta koskevan tiedon tuottamiseen. Käytännössä verkostoajattelu on tarkoittanut vuorovaikutuksen ja yhdessä työskentelyn tietoista ja suunnitelmallista lisäämistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tällaisten verkostomaisten käytäntöjen kehittäminen ei kuitenkaan ole ongelmatonta: porrastetussa ja sektorikeskeisessä palvelujärjestelmässä on monia työkulttuurisia tekijöitä, jotka eivät helposti taivu verkostomaiseen toimintaan. Näissä tilanteissa esimiestyön merkitys korostuu.

9 3.2 Rekrytointi ja sitouttaminen kehittämistyöhön Organisaatiorajat ylittävä ja itseohjautuviin tiimeihin perustuva verkostorakenteinen kehittämisote on varsin vaativa toteutettavaksi terveysalalla. Esimiehen kannalta korostuu taito rekrytoida sellaiset kehittäjät mukaan, joilla on sekä vahvaa potilasohjauksen asiantuntemusta että kykyjä verkostokehittämiseen. Toimijoilta edellytetään kehittämisosaamista ja ennen kaikkea myönteistä asennoitumista kehittämistyötä kohtaan. Ohjausryhmään kuuluvien esimiesten tehtävänä on ollut aktivoida perustiimiläiset ja sitouttaa heidät hankkeeseen. Tiimiläisten aktivoiminen ja sitouttaminen ovat olleet keskeisiä koko kehittämisprosessin ajan, mutta erityisesti hankkeen käynnistymisvaiheessa. Lisäksi tämä tulee korostumaan tulosten jalkauttamisvaiheessa. Sitoutumista kehittämistyöhön edistää tehokas tiedottaminen ja kehittämistyössä mukana olevien informointi. Esimiehellä on erityisen tärkeä rooli tiedonkulun saumakohdissa, kuten yksiköiden ja organisaatioiden rajapinnoilla, tiedon vastaanottajana, välittäjänä ja ongelmatilanteiden ratkaisijana. On tärkeää, että kehittämistyö on läpinäkyvää, eli kaikilla osallisilla on kaikki oleellinen tieto saatavilla. Sitoutumista tukevat myös kehittämistyön merkityksen korostaminen, toimijoiden tekemän työn arvostaminen ja tämän esille tuominen. Hankkeen onnistumisen kannalta keskeistä on ollut tiimiläisten tunne siitä, että heillä on kokemukseen perustuvaa pätevyyttä osallistua potilasohjauksen kehittämistyöhön ja kykyjä verkostokehittämiseen. Tämä tunne kanavoituu osittain esimiesten kautta. Tällaisessa kehittämistyössä johtajuus perustuu vahvasti jaettuun johtajuuteen ja vastuun jakamiseen kehittämisestä, jolloin tiimiläisten itseohjautuvuus korostuu. Jaettu johtajuus ei poista esimiehen merkitystä vaan nimenomaan korostaa sitä kokonaisuuden hahmottamisen kannalta. Esimiehellä tulee olla laaja näkemys kehittämistyön merkityksestä ja tärkeydestä suhteessa organisaation kokonaistoimintaan. 3.3 Kehittämistyön onnistumisen mahdollistaminen Esimiehillä on nimenomaan mahdollistajan rooli: ilman esimiesten innostusta ja tukea kehittämistyöllä ei ole kovin hyviä mahdollisuuksia onnistua. Ohjausryhmän jäsenten tehtävänä on ollut ylläpitää tiimiläisten motivaatiota sekä tarjota tukea ja kannustusta. Etenkin hoitotyön strategisen johdon kiinnostus ja jatkuva myönteinen palaute potilasohjauksen verkostokehittämisen etenemisestä ja merkityksestä on ollut tärkeää. Henkilöstön kehittämistyössä ylimmältä johdolta odotetaan innostamista ja sitouttamista, näkemystä tulevaisuudesta ja sen selkeää viestimistä sekä entisen toimintatavan kyseenalaistamista. Operatiivisen tason esimiehiltä puolestaan edellytetään kehittymismahdollisuuksien luomista, voimavarojen vapauttamista kehittämiseen, innostamista ja palautteen antamista sekä rohkaisemista tarkastelemaan kriittisesti sen hetkisiä toimintatapoja. Oleellisen tärkeää koko hankkeen onnistumisen kannalta on johdon aito sitoutuminen kehittämistyöhön. Tämä on näkynyt käytännössä resurssien antamisena konkreettisesti ja kiinnostuksena siitä miten tiimeillä menee ja mitä on saatu aikaiseksi. Esimiesten vaihtuminen on ongelmallista kehittämistyön kannalta: tämä on konkretisoitunut myös tässä kehittämishankkeessa. Lisäksi ohjausryhmä on monijäseninen ja aktiivisuustaso jäsenten välillä on vaihdellut huomattavasti. Hankkeeseen osallistuvilta yksiköiltä edellytettiin, että tiimiläiset voivat osallistua potilasohjauksen verkostokehittämiseen työ-

10 ajallaan. Tämän katsottiin tukevan työskentelymotivaatiota, sitoutumista ja koko hankkeen onnistumista. Lisäksi esimiehen omalla esimerkillä on vaikutusta kehittämistyön onnistumisen kannalta: kehittäminen koetaan yhteistyönä tapahtuvaksi ja koko työyhteisön asiaksi. Tässä korostuu myös kollektiivinen vastuu kehittämistyöstä. Verkostomaisessa kehittämisessä korostuvat vuorovaikutuksen, yhteistyön ja tiedonkulun merkitys. Potilasohjauksen verkostokehittämisessä hankeorganisaatio oli varsin laaja ja monijäseninen: tämä lisää edelleen tarvetta panostaa tiedonkulun sujumiseen. Tiedotus ja jatkuva yhteydenpito on tärkeää. Erityisesti operatiivisen tason esimiehet toimivat merkittävinä linkkeinä. Lisäksi organisaatiorajat ylittävä toimintatapa luo haasteita tiedonkululle ja esimiestyölle, sillä verkostokehittämisessä kohtaavat erilaisista työyhteisökulttuureista tulevat toimijat. Itseohjautuva tiimitoiminta ja kehittäminen yli organisaatiorajojen ovat erityinen haaste kehittämistyössä mukana oleville. Esimiehen on kyettävä tukemaan henkilöstöä siten, että toimijoilla on osaamista ja asiantuntemusta itseohjautuvaan toimintaan. Esimiehen valmentava ja mentoroiva rooli korostuu. 3.4 Jalkauttaminen ja toiminnan jatkuvuus Vaikka terveysalaa kehitetään paljon erilaisilla hankkeilla, niin kehittämistyön tulokset eivät aina juurru käytäntöön. Juurruttamisesta on tärkeää tehdä selkeä suunnitelma jo kehittämistyön alussa. Esimiesten tulisi organisaatioidensa tai yksiköidensä kautta sitoutua luomaan edellytyksiä kehittämistyön tulosten jalkauttamiselle. Jos hankkeen päättyessä ei löydy resursseja tulosten systemaattiselle jalkauttamiselle, niin kehittämisen tulokset voivat valua hukkaan. Työntekijät sitoutuvat tulosten jalkauttamiseen helpommin, jos muutos- ja kehittämistarve tulee heiltä itseltään ja he ovat saaneet olla aktiivisesti mukana kehittämistyössä. Tässä hankkeessa on lähdetty organisaatioiden tarpeista ja edetty alhaalta ylöspäin: tämä tuottaa todennäköisesti vahvasti käytäntöön soveltamiskelpoista tietoa potilasohjauksesta. Potilasohjauksen verkostokehittämisen tulosten levittäminen tai suunnitelman siitä, miten tämä kussakin organisaatiossa tai yksikössä tapahtuu, on erityisesti esimiesten tehtävä. Kehittämistyön tuloksia ei levitetä pelkästään kehittämisen päätyttyä vaan koko kehittämisprosessin ajan. Tässä potilasohjauksen kehittämishankkeessa käytännön toimijoiden työpanos kehittämistyössä on ollut erittäin merkittävä, joten uusilla ohjauksen toimintamalleilla on hyvä mahdollisuus tulla osaksi normaaleja arkikäytäntöjä. Vaativimpana haasteena on toimintamallien levittäminen muihin kuin hankkeessa mukana oleviin yksiköihin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin erityisvastuualueella. Onnistuakseen tämä edellyttää lisää resursseja. Uusien potilasohjausmallien mukaisen toiminnan jatkuvuuden turvaaminen on esimiesten haasteena, sillä kehitetyillä uusilla käytännöillä on suuri vaara ohentua ja kuivua pois kun kehittämishanke loppuu ja verkostorakenne purkautuu. Erityisen suuressa vaarassa ovat verkostomaiset käytännöt, jotka eivät terveyspalvelujärjestelmässä luonnostaan kuulu millekään tai kuuluvat useammalle toimijalle tai organisaatiolle. On harvinaista katsoa kauas ja nähdä pitkäjänteisesti yli oman työyksikön tai organisaation muihin toimijoihin.

11 3.5 Potilasohjauksen verkostokehittämisen arviointi Kehittämistyöllä nähdään olevan strategista merkitystä terveysalan organisaatioissa. Kehittäminen edellyttää kuitenkin onnistuakseen arviointia: ilman sitä kehittämistyön hyödyllisyys voidaan kyseenalaistaa. Tässä hankkeessa arviointi kulkee potilasohjauksen verkostokehittämisen rinnalla. Arviointi on rakennettu kiinteäksi osaksi hankkeen sisälle, jolloin sillä on mahdollisuus lujittaa ja ohjata kehittämistyötä. Arviointi ei siis tapahdu pelkästään kehittämistyön päätyttyä. Se tarjoaa kehikon moniulotteisen toiminnan jäsentämiseen ja mahdollistaa kehittämisprosessin johtamisen hallitusti. Arviointi toimii kehittämistyötä tukevana palautteena ja sen ohjaamisen välineenä. Arviointi antaa uskottavuutta hoitotyön kehittämistyölle. Uusien potilasohjausmallien toimivuutta arvioidaan käytännössä. Lisäksi esimiestyön tärkeydestä johtuen arvioidaan systemaattisesti esimiestyön ja johtamisen toimivuutta sekä niiden mahdollisia vaikutuksia koko kehittämishankkeen onnistumisen kannalta. Erityisen olennaista arviointi on hankkeissa, joissa luodaan jotain uutta eli esimerkiksi uutta työkäytäntöä. Toteuttamisprosessi on tärkeää tuoda esille, jolloin hankkeen yhteydessä syntynyttä osaamista voidaan hyödyntää laajemmin. Kehittämistyön väljänä arvioinnin viitekehyksenä voidaan käyttää esimerkiksi tasapainotettua mittaristoa, joka on jo varsin tuttu strategiatyökalu terveysalalla. Tätä mittaristoa voidaan soveltaa myös kehittämishankkeiden arvioimiseen. Erilaisten kehittämistoimien vaikutuksia olisi tarkasteltava aikaisempaa enemmän, jotta organisaatiot ja työyksiköt pystyisivät valitsemaan sellaiset kehittämistoimet, jotka soveltuvat omiin tarpeisiin ja joilla on todettu vaikuttavuutta. Tämä edellyttää toimivan ja sallivan arviointikulttuurin luomista, joka on ensisijaisesti hoitotyön esimiesten tehtävä. 3.6 Lopuksi Esimiesten rooli terveysalalla toteutettavien kehittämishankkeiden onnistumisessa on merkittävä. Toisaalta rooli on varsin vaativa muun johtamistyön rinnalla toteutettavaksi. Esimiehen tehtävänä on erityisesti innostaa ja kannustaa kehittämistyötä tekeviä, jakaa tietoa sekä luoda yhteyksiä ja verkostoja eri sidosryhmiin. Lisäksi esimiehiltä edellytetään kykyä viedä läpi muutoksia ja uudistuksia yksikkötasolla. Toimintatavan muutoksen tukeminen on oleellisen tärkeää. Esimiehen vahva usko kehittämisen voimaan luo voimakasta uskoa myös työyksikön muihin jäseniin. Lisäksi esimiesten odotetaan olevan innovatiivisia: heidän on pystyttävä ennakoimaan ne toiminta-alueet, joihin kehittämistyössä on pureuduttava. Esimiesten on tärkeää tuoda esille tulevaisuuden kehittämistyön linjaukset ja muutostarpeet sekä se millaista kehittämistä tarvitaan. Potilasohjauksen kehittämishankkeessa on luotu varsin laaja ohjauksen alueellinen kehittäjäverkosto, jonka tehokas johtaminen ja ohjaaminen ovat haaste eri tasoilla toimiville hoitotyön esimiehille.

12 SUOSITELTAVAA KIRJALLISUUTTA Armstrong M. Strategic human resource management: a guide to action. London: Kogan Page 2006. Kauhanen J. Henkilöstövoimavarojen johtaminen. Helsinki: WSOY 2006. Seppänen-Järvelä R. Prosessiarviointi kehittämisprojektissa. Opas käytäntöihin. FinSocarviointiraportteja 4/2004. Stakes, Helsinki 2004. Seppänen-Järvelä R, Karjalainen V (toim.) Kehittämistyön risteyksiä. Stakes, Helsinki 2007. Tanttu K. Palveluketjujen hallinta julkisessa terveydenhuollossa: prosessilähtöisen toiminnan hallinta koordinoinnin näkökulmasta. Väitöskirja, Vaasan yliopisto 2007. Viitala R. Henkilöstöjohtaminen: strateginen kilpailutekijä. Helsinki: Edita 2007.

13 4 POTILASOHJAUKSEN KEHITTÄMISHANKKEEN TOTEUTUS Kaija Lipponen, TtM, projektityöntekijä, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 4.1 Hankekuvaus Potilasohjauksen organisaatiomallin kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä kehittämishanke käynnistyi vuonna 2006. Hanke on jatkoa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä aiemmin toteutetulle potilasohjauksen kehittämistyölle. Tämän osion tarkoituksena on kuvata hankkeen toteutusta tiimimäisenä verkostoyhteistyönä. Hankkeen tavoitteena on kehittää potilasohjauksen laatua ja tehostaa yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä alueellisesti yli organisaatiorajojen. Käytännön tavoitteena on ollut ohjauksen mallintaminen kuuden potilasryhmän palveluprosessiin. Potilasryhmät ovat sepelvaltimotautia ja diabeettista jalkahaavaa sairastavat sekä syöpä-, tekonivel-, aivoinfarkti- ja keuhkoahtaumapotilaat. Kehittämishanketta hallinnoi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, joka vastaa hankkeen rahoituksesta yhdessä Oulun lääninhallituksen kanssa. Hankkeessa on mukana myös Oulun yliopiston terveystieteiden laitos. Hankeorganisaation muodostavat ohjausryhmä, johtoryhmä ja perustiimit. Mukana olevat terveydenhuollon yksiköt ovat sitoutuneet hankkeeseen kirjallisilla sopimuksilla. Ohjausryhmässä on tehty hankkeen käytännön linjauksia ja johtoryhmän vastuulla on ollut hankkeen eteenpäin vieminen käytännön asioista huolehtimalla. Perustiimeissä on kehitetty kuuden potilasryhmän ohjausta. (kuvio 1) Ohjausryhmä johtavat hoitajat tai vastaavat, yksiköiden ylihoitajat, tiiminvetäjät (n=26) Erikoissairaanhoito Perusterveydenhuolto Potilasryhmät aivoverenkiertohäiriö diabeettinen jalkahaava keuhkoahtauma sydän syöpä tekonivel Kuvio 1. Hankeorganisaatio. Perustiimit n=6 5-17 jäsentä /tiimi sh, th, lh, ft Itseohjautuvuus, asiantuntijuus Johtoryhmä PPSHP: 2 jäsentä Oulun yliopisto: 2 jäsentä Peruskunta Haapajärvi, Haapavesi, Haukipudas, Kajaani, Kuusamo, Nivala, Oulu, Pudasjärvi, Pulkkila, Raahe, Rantsila, Taivalkoski, Utajärvi, Vaala, Ylivieska

14 Hankkeessa on ollut mukana 14 kuntaa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin alueelta sekä Kajaanin kaupunki. Erikoissairaanhoidon yksiköistä mukana ovat olleet OYS:n ja Oulaskankaan sairaalan lisäksi Kajaanin keskussairaalan kirurgian alue ja Raahen sairaalan erikoissairaanhoitoa tarjoavat yksiköt. (taulukko 1) Taulukko 1. Peruskuntien ja erikoissairaanhoidon yksiköiden osallistuminen tiimeihin. TIIMIT / KUNNAT Aivoverenkiertohäiriö Diabeettinen haava Keuhkoahtauma Haapajärvi x x Sydän Syöpä Tekonivel Haapavesi x Haukipudas x x x Kajaani x Kuusamo x Nivala x x Oulu x x Pudasjärvi x Pulkkila x Raahe x Rantsila x Taivalkoski x Utajärvi x x Vaala x x Ylivieska x x ERIKOISSAI- RAANHOITO OYS, sisätaudit x x OYS, kuntoutus x x OYS, kirurgia x x OYS, syöpätaudit x Oulaskangas, sisätaudit x Oulaskangas, kuntoutus x Oulaskangas, kirurgia x Oulaskangas, keuhkosairaudet x Kaks, kirurgia x Raahen sairaala x 4.2 Tiimityö Tässä kehittämishankkeessa käytettiin asiantuntijatiimejä. Moniammatillisissa perustiimeissä on ollut terveydenhuollon ammattilaisia sekä perusterveydenhuollosta että erikoissairaanhoidosta. Asiantunteva, hyvän käytännön kokemuksen omaava ja potilaan

15 hoitoketjun eri vaiheissa työskentelevistä henkilöistä koottu työryhmä eli perustiimi, on hyvä lähtökohta kehittämistyölle. Perustiimit pystyvät vaikuttamaan prosessin kehittämiseen työssään esille tulleiden käytännön tosiasioiden pohjalta. Tiimien yhteisen tavoitteen selkeys, tiimien sisäinen vuorovaikutus ja yhteishenki ovat työskentelyn kannalta keskeisiä elementtejä. Tiimityö on tässä hankkeessa ollut myös osa henkilöstön kehittämistoimintaa. Henkilöstön kehittämisessä ei ole kysymys ainoastaan henkilöstön kouluttamisesta, vaan myös siitä, että henkilöstölle tarjotaan erilaisia oppimis- ja kehittymismahdollisuuksia. Projektityöskentely ja yhteistyöhankkeet toimivat henkilöstön kehittämisen menetelminä. Tiimityöllä tarkoitetaan työskentelyä pysyvässä ryhmässä tai tiimissä, jolla on yhteinen tehtävä ja jolla on mahdollisuus suunnitella itse työtään. Ryhmä määritellään usein kahden tai useamman ihmisen muodostamaksi jatkuvasti keskenään vuorovaikutuksessa olevaksi yhteisöksi tai joukoksi, jolla on yhteiset tavoitteet. Työelämässä ryhmiä ja tiimejä voidaan perustaa hoitamaan jatkuvaa tehtävää tai tuotantoa tai toisaalta vain jotain rajattua tehtävää varten. Tässä hankkeessa tiimit perustettiin rajattua tehtävää varten. Terveydenhuollon tiimi on moniammatillinen työryhmä, joka tekee tavoitteellista, suunnitelmallista ja säännöllistä yhteistyötä. Tässä hankkeessa yhdessä sovitut tavoitteet koskivat potilasohjaustoimintaa ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä yhteistyötä. Onnistunut tiimityö tuottaa sekä tehokkaita tuloksia että hyvinvointia. Hyvässä tiimissä hyödynnetään ihmisten erilaisuus ja samanlaisuus. Tiimin jäsenillä on erilaista osaamista ja tiimityössä heillä on vastuuta ja tehtäviä. Osaamisen ja yhdessä tekemisen summa on enemmän kuin yksilöiden erillisten työpanosten yhteenlaskettu tulos. Tiimipohjainen rakenne on mielekäs erityisesti silloin, kun laadukas toiminta edellyttää monenlaisten taitojen, kokemuksen ja osaamisen samanaikaista yhdistämistä. Tätä voidaan pitää tiimittämisen peruskriteerinä. Lisäkriteereinä voidaan pitää työtehtävien keskinäistä riippuvuutta toisistaan, tuloksen tekemistä, ajankäyttöä ja synergiaetua. Tässä kehittämishankkeessa työtehtävien keskinäinen riippuvuus on tarkoittanut sitä, että potilasohjaus perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa liittyy niin läheisesti toisiinsa, että työ kannattaa tehdä tiimissä. Tuloksen tekemisen näkökulmasta tilanne on sellainen, että uutta toimintamallia ei saada aikaan erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa yksinään, vaan organisaatiorajat rikkova tiimi ylittää organisaatiokohtaisena tehtävän työn. Ajankäyttökriteeri puolestaan tarkoittaa sitä, että samanaikaisesti toimimalla saadaan esimerkiksi toimintamallin käyttöönottoaikaa lyhennettyä. Synergiaetu tarkoittaa esimerkiksi sitä, että yhdistämällä hyvin erilaista tietopohjaa ja osaamista samaan tiimiin, saadaan synnytettyä uusia luovia ratkaisuja ja tuotteita, kuten potilasohjauksen toimintamalleja. Seuraavaksi on kooste tiimien loppuraporteissa kuvatusta tiimityöskentelystä; tiimien kokoonpanosta, ajankäytöstä, työskentelytavoista ja itseohjautuvina tiimeinä toimimisesta.

4.2.1 Tiimien kokoonpano 16 Perustiimien koko vaihteli 5-15 henkilön välillä. Pienin oli keuhkoahtaumatiimi, jossa oli 5 jäsentä. Kaikissa muissa tiimeissä oli yli kymmenen jäsentä. Tiimit olivat pääosin moniammatillisia. Tiimien jäsenten työyksikköjen kirjo oli laaja. Organisaatiotason suhteen 27 henkilöä edusti erikoissairaanhoitoa ja 43 perusterveydenhuoltoa. Tiimiläiset työskentelevät erikoissairaanhoidon vuodeosastolla tai poliklinikalla, terveyskeskuksen vuodeosastolla, kotihoidossa tai avohoitoyksiköissä. Kaikkiin tiimeihin valittiin tiimin jäsenistä tiiminvetäjä. Lisäksi useimmissa tiimeissä nimettiin koolle kutsuja, sihteeri ja päiväkirjan pitäjä. 4.2.2 Tiimien kokoontuminen, ajankäyttö ja työskentelytavat Syyskuussa 2006 järjestettiin kehittämishankkeen aloitustilaisuus. Sen jälkeen tiimeillä on ollut kokopäiväisiä kokoontumisia noin kerran kuukaudessa tammikuuhun 2008 saakka. Tiimit kokoontuivat jokaisen tiimiläisen työpaikalla kerran tai useammin. Kokoontumispaikkaa vaihtamalla ryhmäläiset saivat tilaisuuden tutustua toistensa työyksiköihin, työtiloihin ja toimintatapoihin. Samalla ryhmäläiset saivat mahdollisuuden esitellä työstämäänsä toimintamallia näiden kuntien johtaville hoitajille ja - lääkäreille. Yhteisiin kokoontumiskertoihin liitettiin myös erityistyöntekijöiden tai lääkärin luentoja sekä potilasjärjestöjen esittäytymisiä. Pääsääntöisesti kaikki tiimiläiset ovat osallistuneet kokoontumisiin, jotka toteutuivat työajalla. Kokoontumisten lisäksi tiimien jäsenet ovat työskennelleet itsenäisesti tai pienryhmissä. Tapaamisten välillä tiimiläiset pitivät yhteyttä sähköpostin välityksellä. Itsenäiseen työskentelyyn tiimiläiset ovat käyttäneet sekä työaikaa että omaa vapaa-aikaansa. Esimerkiksi yhdessä tiimissä jokainen tiimiläinen käytti tapaamisiin 12 työpäivää ja itsenäiseen työskentelyyn reilut kolme päivää. Hankkeessa mukana olo on siten verrattavissa vuosittaisen täydennyskoulutuksen määrään. Tapaamiskertojen lisäksi esimerkkitiimin sihteeri käytti kehittämistyöhön viisi työpäivää ja loppuraportin työstäjä reilut neljä työpäivää. Lisäksi esimerkkitiimin jäsenet osallistuivat hankkeen järjestämiin koulutuksiin viitenä työpäivänä. Yleisesti kaikki tiimiläiset osallistuivat aktiivisesti kehittämistyöhön, kuitenkin tiimikohtainen ajankäyttö vaihteli suuresti. Itsenäisen työskentelyn määrä vaihteli sovittujen tehtävien mukaan tiimeittäin ja henkilöittäin. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri on laaja. Pisimmillään perustiimin kokoontuminen vaati 364 kilometrin ja lyhimmillään 24 kilometrin matkan omalta työpaikalta kokoontumispaikkaan. Kokoontumispäivän kokonaispituus matkoineen vaihteli siten melkoisesti ja useimmiten ylitti työpäivän pituuden. Matkat suoritettiin joko yleisillä kulkuneuvoilla tai henkilöautoilla. Hankeorganisaatio vastasi tiimiläisten matkakuluista kokoontumisiin ja koulutuksiin. Tiimit työskentelivät tarvelähtöisesti. Alkuvaiheessa tiimit kartoittivat potilasryhmäkohtaisesti ohjauksen nykytilaa erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. Kartoituksessa esille tulleiden kehittämistarpeiden pohjalta tiimit lähtivät kehittämään toimintamalleja ohjauksen organisoinnista ja sisällöstä.