HILJAINEN RAPORTOINTI Hoitajien kokemuksia Herttoniemen sairaalassa Laura Karjaluoto Opinnäytetyö, kevät 2014 Diakonia-ammattikorkeakoulu Diak, Helsinki Hoitotyön koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Karjaluoto, Laura. Hiljainen raportointi. Hoitajien kokemuksia Herttoniemen sairaalassa. Diak, Helsinki, kevät 2014, 51 s., 3 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Hoitotyönkoulutusohjelma, terveydenhoitaja (AMK). Hoitotyössä keskeistä on tiedottaa potilaan voinnista, sen muutoksista ja potilaan saamasta hoidosta. Tiedottaminen tapahtuu raportoimalla. Raportin myötä vastuu potilaan hoidosta siirtyy hoitajalta toiselle. Raportointikäytännöt ovat muuttuneet vuosien kuluessa. Lähtökohta raportoinnissa on kuitenkin pysynyt samana. Sen tärkein tehtävä on viestittää potilaan voinnista mahdollisimman tarkasti ja oikein. Viime vuosien aikana hiljainen raportointi on yleistynyt hoitotyössä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää Herttoniemen sairaalan vuodeosastolla 1 työskentelevien hoitajien kokemuksia hiljaisesta raportoinnista ja sen toimivuudesta sekä nostaa esille hiljaisen raportoinnin kehittämistarpeita. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää hiljaisen raportoinnin käytäntöjen kehittämisessä. Tutkimusaineisto kerättiin kyselyllä Herttoniemen sairaalan osaston 1 hoitohenkilökunnalta. Kyselylomakkeen laatimisessa käytin apuna aiempia tutkimuksia hiljaisesta raportoinnista, kirjallisuutta ja kokemustietoa. Kysely suoritettiin 10. 20.2.2014 välisenä aikana. Kyselyyn vastasi 14 osastolla työskentelevää perus- tai sairaanhoitajaa, mikä on yli puolet osaston hoitohenkilökunnasta. Tulokset analysoitiin SPSS for Windows tilastoohjelmalla. Avointen kysymysten analysoinnissa vastaukset jaettiin erilaisten teemojen alle. Hiljaisen raportin vahvuudeksi korostui perehtyminen potilaiden teksteihin omaan tahtiin. Myös aikaa säästyi hiljaisessa raportissa ja sitä pidettiin kattavana. Rauhaton työskentely-ympäristö ja puutteelliset kirjaukset koettiin raportin heikkouksiksi. Kirjausten laadun parantaminen ja hoitosuunnitelmien ajantasaistaminen koettiin kehittämishaasteiksi. Asiasanat: hiljainen raportointi, sähköinen kirjaaminen, potilasturvallisuus
ABSTRACT Karjaluoto, Laura Quiet reporting. Nurses' experiences in Herttoniemi hospital. 51 p., 3 appendices. Language: Finnish. Helsinki, Spring 2014. Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing. Degree: Public Health Nurce (Bachelor). The amending and management of reporting of the patients wellbeing is central to nursing. Reporting practices have changed over the years. The starting point for reporting has, however, remained the same. Its main function is to communicate the patient's condition as accurately as possible and correctly. The responsibility of patient care is transferred to another nurse during reporting. In recent years quiet reporting has become more common in nursing. The purpose of this study was to investigate the experiences of nurses working in the Herttoniemi hospital inpatient ward 1 (Finland) of quiet reporting and its operation, as well as to raise reporting development needs of quiet reporting. The aim was to produce information that can be utilized in the development of tacit reporting practices. The data were collected from Herttoniemi hospital inpatient ward 1 medical staff. Previous studies, literature and experience-based knowledge of quiet reporting were used to draw up a questionnaire. The survey was carried out from 10th to 20th February 2014. The questionnaire was answered by 14 of the nurses working in the department, which is more than half of the nurses of the ward. The results were analyzed using the SPSS for Windows statistical software, the analysis of answers to open-ended questions was divided according to different themes. The strength of quiet reporting came up in a self-paced study of the texts of patients. Also, it was considered time-saving, and the report was regarded as comprehensive. Restless working environment and the lack of entries in the report were considered as weaknesses. Improving the quality of entries and updating of management plans, responses to them were also discussed. Keywords: quiet reporting, electronic recording, patient safety
SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 6 2 HILJAINEN RAPORTOINTI HOITOTYÖSSÄ... 7 2.1 Kirjaaminen... 8 2.1.1 Systemaattinen kirjaaminen... 9 2.1.2 Näyttöön perustuva kirjaaminen... 10 2.1.3 Hoitotyön luokitukset... 10 2.1.4 Kirjaamista säätelevät lait... 11 2.2 Hoitosuunnitelma osana kirjaamista... 13 2.3 Potilasturvallisuus hiljaisessa raportoinnissa... 14 3 TUTKIMUSYMPÄRISTÖ... 18 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET... 19 5 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS... 20 5.1 Kyselytutkimus... 20 5.2 Aineiston keruu... 21 5.3 Aineiston analyysi... 22 6 TUTKIMUSTULOKSET... 24 6.1 Taustatietoja tutkimuksen vastaajista... 24 6.2 Suullisen raportin tarve... 24 6.3 Hiljaisen raportoinnin sujumiseen vaikuttavat tekijät... 26 6.3.1 Myönteiset tekijät... 26 6.3.2 Kielteiset tekijät... 28 6.4 Hiljaisen raportoinnin häiriötekijät... 30 6.5 Hiljaisen raportoinnin vahvuudet... 31 6.6 Hiljaisen raportoinnin heikkoudet... 32 6.7 Hiljaisen raportoinnin kehittämistarpeet... 33 7 POHDINTA... 35 7.1 Tulosten pohdintaa... 35 7.2 Tutkimuksen luotettavuus... 37 7.3 Tutkimuksen eettisyys... 39 7.4 Päätelmät... 40
7.5 Ammatillinen kasvu opinnäytetyöprosessin myötä... 41 LÄHTEET... 43 LIITE 1. Tutkimustiedote... 47 LIITE 2. Saatekirje... 48 LIITE 3. Kyselylomake... 49
1 JOHDANTO Potilaan voinnin, sen muutosten ja hoidon raportointi on keskeistä hoitotyössä. Raportointikäytännöt ovat muuttuneet vuosien kuluessa. Lähtökohta raportoinnissa on kuitenkin pysynyt samana. Sen tärkein tehtävä on viestittää potilaan voinnista mahdollisimman tarkasti ja oikein. (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 2012.) Raportoinnin yhteydessä vastuu potilaan hoidosta siirtyy hoitajalta toiselle (Rautava-Nurmi, Westergård, Henttonen, Ojala & Vuorinen 2012, 53). Hiljaisessa raportoinnissa potilaan voinnista ja hoidosta tiedottaminen tapahtuu päivittäisten kirjaamisten ja hoitosuunnitelmien avulla (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 2012). Hiljaisessa raportissa hoitaja lukee hoidettavien potilaidensa potilasasiakirjat työvuoron alkaessa. Tämän vuoksi on tärkeää, että hoitosuunnitelmat ja päivittäiset hoitotyönkirjaukset ovat ajan tasalla. Hiljaisen raportoinnin myötä kirjaamisen rooli on korostunut. Oikean tiedon välittymiseksi hoitajalta toiselle potilaan hoitosuunnitelmalla ja päivittäisillä kirjauksilla on suuri merkitys. (Turtiainen 2005, 127). Tarvittaessa hoitaja voi kysyä lisätietoja potilaista ja heidän voinnistaan työvuoroaan lopettavalta hoitajalta, joka potilasta on hoitanut (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 2012). Suullisten raporttien pitäminen on vähentynyt hoitotyön kirjaamisen kehittymisen myötä, mikä on lisännyt myös välittömään potilastyöhön jäävää aikaa (Salo 2005, 125). Toisaalta hiljaiseen raportointiin on todettu liittyvän potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä (Tuukkanen 2010). Tein opinnäytetyön Herttoniemen sairaalan vuodeosastolle 1. Herttoniemen sairaala on yksi Helsingin kaupunginsairaalan yksiköistä. Herttoniemen sairaalan osastolla 1 on käytössä sekä suullinen että hiljainen raportointi. Opinnäytetyöni tarkoituksena oli selvittää osastolla työskentelevien hoitajien kokemuksia hiljaisesta raportoinnista. Ajatus tutkimuksen tarpeellisuudesta nousi esille sisätautien vuodeosastolla työskennellessäni, jolloin kiinnitin huomiota osastolla käytössä olevaan hiljaiseen raportointiin ja sen toimivuuteen. Osastonhoitaja ja muu hoitohenkilökunta osoittivat kiinnostuksena ehdottamaani aiheitta kohtaan.
7 2 HILJAINEN RAPORTOINTI HOITOTYÖSSÄ Raportoinnin tarkoituksena on turvata potilaan hoidon jatkuvuus, kun hoitohenkilökunnan työvuorot vaihtuvat tai potilaan hoitoyksikkö vaihtuu. Pohjan raportille muodostavat potilasasiakirjat ja hoitosuunnitelma. (Rautava-Nurmi, Westergård, Henttonen, Ojala & Vuorinen 2012, 52.) Potilasasiakirjoja ovat kaikki potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävät asiakirjat. Potilasasiakirjoissa on potilaan terveydentilaa tai henkilökohtaisia tietoja kuvaavia asioita. Potilasasiakirjojen tarkoituksena on potilaiden hyvän hoidon tukeminen. (Valvira i.a.) Hoitosuunnitelman tarkoitus on auttaa ennakoimaan, selittämään, hallitsemaan ja arvioimaan potilaan tilanteen ja hoidon kehitystä (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 95). Toteutunutta hoitotyötä ja sen laatua voidaan arvioida hoitosuunnitelmien avulla (Hallila 2005, 108). Potilaiden voinnista voidaan tiedottaa useilla tavoilla, esimerkiksi suullisesti tai hiljaisesti raportoimalla (Saranto & Ikonen 2007, 158; Rautava-Nurmi ym. 2012, 52). Hoitotyön kirjaamisen kehittymisen myötä suulliset raportoinnit ovat vähentyneet (Salo 2005, 125; Saranto & Ikonen 2007, 162). Suullisten raporttien rinnalle tullutta hiljaista raportointia voidaan käyttää yhtäaikaisesti täydentämään toisiaan (Saranto & Ikonen 2007, 158). Rautava-Nurmen ym. mukaan hiljainen raportointi on säästänyt hoitajien työaikaa ja lisännyt laadukasta kirjaamista (Rautava-Nurmi ym. 2012, 52). Myös Puumalaisen, Långstedtin ja Erikssonin (2003, 6-8) tekemän tutkimuksen mukaan suullisen raportin vähenemisen myötä välittömään potilastyöhön jäävä aika lisääntyi ja kirjaamisen laatu parantui. Tutkimuksen mukaan myös työn kiireisyys vähentyi. Hoitotyön kirjaamiseen, sairauskertomuksiin perehtymiseen ja potilastyöhön käytettävä aika lisääntyi tutkimuksessa mukana olevilla osastoilla. Hiljainen raportointi koettiin hyväksi ja suurin osa (95 %) hoitajista halusikin, että uutta raportointikäytäntöä jatkettiin mukana olleilla osastoilla.
8 Hiljaisessa raportoinnissa potilaan voinnista tiedottaminen tapahtuu kirjallisen tiedonvälityksen avulla. Hoitotyöntekijöiden aloittaessa työvuoronsa he lukevat sen aikana vastuullaan olevien potilaiden tiedot potilaskertomuksesta. Hiljaisessa raportoinnissa tärkeää on hoitotyöntekijöiden huolellinen, tarkka ja vastuullinen kirjaaminen. Kirjallisen raportin lisäksi hoitaja voi tarvittaessa saada suullista raporttia edellisen työvuoron hoitajalta ennen tämän vuoron päättymistä. Potilaan kokonaisvaltaisen hoidon turvaamiseksi hoitajalla on myös eettinen velvollisuus täydentää kirjallisessa eli hiljaisessa raportissa annettuja tietoja esimerkiksi suullisella raportilla. Raportoinnin yhteydessä vastuu potilaan hoidosta siirtyy hoitajalta toiselle, mikä lisää vastuuta sekä raporttia antavalle että raporttia vastaanottavalle hoitajalle. (Rautava-Nurmi ym. 2012, 52 53.) 2.1 Kirjaaminen Hoitotyön kirjaaminen parantaa paitsi potilasturvallisuutta myös hoitotyöntekijöiden oikeusturvaa (Hallila 2005, 32; Synnöve 2007, 33). Hyvä kirjaaminen voidaan rinnastaa kuvastamaan hyvää hoitotyötä (Hallila 2005c, 108). Ensimmäisiä merkintöjä potilaan hoidon kirjaamisesta Suomessa on löytynyt 1920 1930 -luvuilta. Näissä merkinnöissä on mainittu potilaan nimi, ikä, kotipaikka, hoidettava tauti, hoitoon tulopäivä ja sairaalasta kotitutumispäivä sekä maksun määrä potilaan saamasta hoidosta. Asiakirjoissa on myös arvioitu potilaan hoidon tulosta merkinnöin: terve, toipunut, ennallaan, siirretty toiselle osastolle, parempi, hoitamatta tai exitus (kuolema). Myös mahdollinen lääketieteellinen toimenpide on merkittynä. Ensimmäisiä merkkejä hoitotyön systemaattisesta kirjaamisesta on löytynyt 1950-luvun mustista vihkoista, joissa on kerrottu potilaan nimi, ikä ja hoitotyön suunnitelma. Hoitotyön suunnitelmassa on lueteltu potilaan lääkitykseen, toimenpiteisiin ja seurattaviin asioihin, kuten potilaan lämpö, hengitys ja ihon väri, liittyviä asioita. Mustista vihkoista on myös löytynyt mainintoja hoitajien toteuttamasta työstä. 1960-luku muutti potilaan hoidon kirjaamista entisestään, silloin sairaaloissa otettiin käyttöön rengaskirjat, jotka sisälsivät kullekin potilaalle oman hoitosuunnitelmalomakkeen. Lomakkeeseen
9 kirjattiin hoidon suunnittelu ja toteutus. 1960-luvulla otettiin käyttöön myös ensimmäisiä tulohaastattelulomakkeita. Suomessa 1970-luvun lopulla alkanutta jäsenneltyä hoitotyön kirjallista suunnitelmaa voidaan pitää nykymuotoisen hoitotyönsuunnitelman kehittämisen lähtökohtana. Tuolloin Suomen WHO:n (Maailman Terveysjärjestö) keskipitkän aikavälin tutkimus- ja kehittämisohjelma auttoi hoitotyön kirjallisen suunnittelun kehittymisessä. 1970-luvun lopulla myös Kunnallisliitto ja Sairaalaliitto aloittivat hankkeita valtakunnallisen terveys- ja sairauskertomusten kehittämisessä. Hankkeiden tarkoituksena oli lisätä kirjaamiskäytäntöä. (Hallila 1998, 16 17.) Kirjaamisen tarkoituksena on luoda hyvät edellytykset hoidon etenemiselle, turvata potilaan hoitoa koskeva tiedonsaanti, varmistaa hoidon toteutus ja sen seuranta sekä turvata hoidon jatkuvuus. Kirjaamisen eli dokumentoinnin merkitys on lisääntynyt terveydenhuoltojärjestelmän muuttuessa ja hoitoaikojen lyhentyessä. Myös potilaiden ja heidän omaistensa kiinnostuksen ja aktiivisuuden lisääntyminen saamaansa hoitoa kohtaan on korostanut kirjaamisen tärkeyttä. Hoidon eri vaiheiden kirjaaminen kuuluu osana potilaan kokonaishoitoa. (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 94.) Lähtökohtana hoitotyön kirjaamiselle on, että kirjatut asiat on tehty. Mitä ei ole kirjattu, sitä ei ole myöskään tehty. (Hallila & Graeffe 2005, 18.) 2.1.1 Systemaattinen kirjaaminen Kirjaamisen loogisuus ja selkeys, oleellisten asioiden esiintuominen ja hoidon vaikuttavuuden seuranta ovat keskeisiä hyvän kirjaamisen kriteereitä. Lisäksi potilaan hoidon kirjaamisen tulisi olla systemaattista. (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 96; Saranto & Sonninen 2007, 12.) Systemaattinen kirjaaminen tarkoittaa sitä, että potilaan hoito kuvataan hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti potilastietojärjestelmään. Näin ollen potilaskertomukseen kirjattavat tiedot etenevät aikajärjestyksessä. (Rautava-Nurmi ym. 2012, 45.) Kirjaamiseen vaikuttavat monenlaiset asiat, kuten potilaan hoidon kesto ja hoitojen luonne (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 96). Potilasasiakirjoista tulisi kuitenkin aina löytyä, mitä potilaalle on
10 tehty, ketkä olivat läsnä ja mitkä olivat potilaan reaktiot tai vointi tehdyn toimenpiteen aikana (Hallila & Graeffe 2005, 18). Hoidollisen päätöksenteon prosessimalli on tuonut systemaattisuutta hoitotyöhön ja sen kirjaamiseen (Sonninen 2007, 66). 2.1.2 Näyttöön perustuva kirjaaminen Hoitotyön ja sen kirjaamisen tulisi olla myös näyttöön perustuvaa. Näyttöön perustuvalla hoitotyön kirjaamisella tarkoitetaan, että kirjaamisesta näkyy, millaiseen tietoon päätökset perustuvat ja mitä hoitotyön keinoilla on saavutettu potilaan hoidossa. Näyttöön perustuvan kirjaamisen tavoitteina on mahdollistaa potilaiden saavan luotettavaa tietoa hoitoaan ja terveyttään koskevista vaihtoehdoista sekä poistaa hoitotyöstä tehottomat auttamiskeinot. Lisäksi kirjaamisen tavoitteina on kohdistaa olemassa olevat voimavarat oikein ja taloudellisesti huomioiden hyödyt, jotka liittyvät tiedonkulkuun. (Hallila 2005b, 10 13; Pekkala 2007, 48). Näyttöön perustuva hoitotyö edellyttää hoitajalta perehtymistä tutkimustuloksiin ja potilaan omaan näkemykseen hoidostaan sekä saatavilla olevien resurssien tiedustamista ja kokemusperäistä tietoa (Rautava-Nurmi ym. 2012, 50). 2.1.3 Hoitotyön luokitukset Hoitotyön sähköistä kirjaamista helpottamaan käytetään hoitotyön luokituksia. Hoitotyön luokitukset kuvaavat hoidon tarpeen arviointia sekä hoidon toteutusta hoitotyön toimintojen ja hoidon tuloksien kautta. Suomalainen hoitotyön tarveluokitus (SHTaL) ja Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (SHToL) ovat saaneet vaikutteita yhdysvaltalaisesta Home Health Care -luokituksesta (HCC). (Hallila 2005d, 54). Yhdessä hoidon tulosluokituksen (SHTuL) kanssa ne muodostavat Finnish Care Classification -luokituskokonaisuuden (FinCC). Suomalainen hoitotyön tarveluokitus ja Suomalainen hoitotyön toimintoluokitus sisältä-
11 vät kumpikin 17 hoitotyön sisältöaluetta, joissa on lisäksi pää- ja alaluokkia. (Rautava-Nurmi 2012, 45; THL i.a.) TAULUKKO 1. SHTaL ja SHToL -luokitusten komponentit Aktiviteetti Erittäminen Selviytyminen Nestetasapaino Terveyskäyttäytyminen Hoidon ja jatkohoidon koordinointi Lääkehoito Ravitsemus Hengitys Verenkierto Aineenvaihdunta Turvallisuus Päivittäiset toiminnot Psyykkinen tasapaino Aisti- ja neurologiset toiminnot Kudoseheys Elämänkaari (Liljamo, Kinnunen & Ensio 2012.) 2.1.4 Kirjaamista säätelevät lait Hoitotyön kirjaamista säätelevät monet lait. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) sanotaan, että terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa on tarvittaessa laadittava tutkimusta, hoitoa, lääkinnällistä kuntoutusta koskeva suunnitelma. Suunnitelmassa tulee olla aikataulu potilaan hoidon järjestämiseen ja toteuttamiseen. Lain (785/1992) viidennessä pykälässä kerrotaan potilaan tiedonsaantioikeudesta. Tiedonsaantioikeudella tarkoitetaan sitä, että potilaalla on oikeus tarkastaa, että häntä koskevat tiedot ovat ajan tasalla potilasasiakirjassa. Potilaan oikeudesta tietojen saantiin säädetään myös Laissa viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999). Lisäksi Laissa potilaan asemasta ja
12 oikeuksista (785/1992) säädetään potilasasiakirjoista ja hoitoon liittyvästä muusta materiaalista, esimerkiksi potilaan hoidon kannalta tarpeellisten tietojen merkitsemisestä, niiden säilyttämisestä ja hävittämisestä sekä potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen salassa pitämisestä. Henkilötietolaki (523/1999) määrittelee, kenellä on oikeus potilaan henkilötietojen ja -tunnusten käsittelyyn sekä, miten näitä tietoja tulee suojata, jotteivät ne kulkeudu asiattomille osapuolille. Laissa säädetään myös vaitiolovelvollisuudesta, henkilörekisterin hävittämisestä ja henkilötietojen siirtämisestä arkistoon. Laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) määritellään terveydenhuollon ammattihenkilön velvollisuudeksi laatia ja säilyttää potilasasiakirjoja. Myös asiakirjoihin sisältyvät tiedot on pidettävä salassa, kuten potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (785/1992) säädetään. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen tietoturvallista sähköistä käsittelyä, lisäten potilasturvallisuutta ja potilaan tiedonsaantimahdollisuuksia. Laissa esimerkiksi säädetään, että asiakastietojen eheys ja muuttumattomuus tulee varmistaa sähköisellä allekirjoituksella tietojen sähköisessä käsittelyssä, tiedonsiirrossa ja säilytyksessä. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjoista (298/2009) määritellään, mitä potilasasiakirjat ovat ja miten, ne tulee laatia, säilyttää ja hävittää. Asetuksessa kerrotaan potilaskertomuksen laatimisesta, esimerkiksi, mitä siihen tulee merkitä ja milloin potilaskertomus tulee laatia sekä hoidon loppulausunnosta. Myös mahdollisista potilasasiakirjamerkintöjen korjaamisista, esimerkiksi väärän potilaan tietoihin kirjaamisesta, on kerrottu asetuksessa. Potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä on myös Sosiaali- ja terveysministeriön oppaassa 2001:3. Opas on tarkoitettu terveydenhuollon henkilöstölle.
13 Muita hoitotyönkirjaamista sääteleviä lakeja ovat esimerkiksi Sähköisen viestinnän tietosuojalaki (516/2004), Laki vahvasta sähköisestä tunnistamisesta ja sähköisistä allekirjoituksista (617/2009) sekä Laki sähköisestä lääkemääräyksestä (61/2007). 2.2 Hoitosuunnitelma osana kirjaamista Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) määritellään, että terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa on tarvittaessa laadittava suunnitelma potilaan tutkimuksesta, hoidosta ja kuntoutuksesta. Hoitosuunnitelmat tehdään tavallisimmin pitkäaikaissairaanhoidossa, lyhyillä etukäteen sovituilla sairaalajaksoilla ja sairaalahoidon jälkeisessä hoidossa sekä ennaltaehkäisevässä terveydenhoidossa. Hoitosuunnitelman tarkoitus on auttaa ennakoimaan, selittämään, hallitsemaan ja arvioimaan potilaan sen hetkisen tilanteen ja hoidon kehitystä, muuttumista ja uudelleen muotoutumista. (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 95.) Hoitosuunnitelmien avulla voidaan arvioida toteutunutta hoitotyötä ja sen laatua. Tämä voi tapahtua esimerkiksi arvioimalla potilaan voinnin tai kokemuksien muutosta. Potilaan voinnin päivittäinen arviointi on lakisääteistä. Arvioinnissa tulee pohtia, onko potilaan vointi parempi, samanlainen vai huonompi kuin aiemmin vointia arvioidessa. (Hallila 2005c, 108.) Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) potilasasiakirjoja ovat potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettävät asiakirjat tai tekniset tallenteet, joista käy ilmi potilaan terveydentilaa tai henkilökohtaisia asioita koskevia tietoja. Tällaisia ovat esimerkiksi potilaskertomukset ja niihin liittyvät asiakirjat. (Hallila & Graeffe 2005, 16.) Sosiaali- ja terveysministeriö on määritellyt potilasasiakirjojen sisällön asetuksessa (298/2009) pykälässä 7. Sen mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaavat tarpeelliset tiedot. Myös erilaiset säädökset täsmentävät hoitosuunnitelman käyttöä.
14 Terveydenhuoltolaki (1326/2010) laajentaa potilaan mahdollisuutta valita oma hoitopaikkansa. Lain mukaan henkilö, joka asuu tai oleskelee säännönmukaisesti tai pidempiaikaisesti kotikuntansa ulkopuolella, voi käyttää hoitosuunnitelmansa mukaisen hoidon toteuttamiseen myös muun kuin oman kotikuntansa perusterveydenhuollon palveluja. Tällaisessa tapauksessa henkilön oma terveyskeskus laatii hoitosuunnitelman, jota toteutetaan jonkin toisen kunnan terveyskeskuksessa. (Komulainen, Vuokko & Mäkelä 2011, 12.) 2.3 Potilasturvallisuus hiljaisessa raportoinnissa Potilasturvallisuus voidaan määritellä usealla tavalla riippuen siitä, kenen näkökulmasta turvallisuutta tarkastellaan. Sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee potilasturvallisuuden koskemaan terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on hoidon turvallisuuden varmistaminen ja potilaan vahingoittumisen suojaaminen. Määritelmä sisältää myös potilaan hoidon turvaamisen varmistamisen. Potilaiden näkökulmasta potilasturvallisuus puolestaan tarkoittaa sitä, ettei hoidosta aiheudu heille haittaa. (Helovuo, Kinnunen, Peltomaa & Pennanen 2011, 13.) Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan potilasturvallisuus kattaa potilaan hoidon sekä lääkitys- ja laiteturvallisuuden. Hoidon turvallisuuteen katsotaan kuuluvaksi paitsi potilaan hoitomenetelmien turvallisuus myös niiden toteuttamiseen liittyvän prosessin turvallisuus. Lääkitysturvallisuuteen voi liittyä joko lääkevalmisteesta tai lääkehoidon poikkeamasta johtuvat lääkkeen haitalliset vaikutukset. Tällaisissa tapauksissa potilaan hoito ei toteudu suunnitellusti ja potilaalle aiheutuu haittaa. Laiteturvallisuus pitää sisällään sekä laitteen että sen käytön turvallisuuden. Laitteen vääränlainen käyttö saattaa esimerkiksi vaarantaa potilasturvallisuuden. (Helovuo ym. 2011, 13.) Potilasturvallisuutta on pyritty edistämään lailla, asetuksilla ja säädöksillä. Lisäksi edistäminen vaatii myös konkreettista näyttöön perustuvaa toimintaa ja
15 kehittämistä terveydenhuollon yksiköissä. Terveydenhuoltolain (1326/2010) pykälässä 8 on laadusta ja potilasturvallisuudesta. Sen mukaan terveydenhuollon toiminnan on oltava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin perustuvaa. Lisäksi pykälässä korostetaan toiminnan laadukkuutta, turvallisuutta ja asianmukaista toteutusta. Pykälän täytäntöönpanoa puolestaan ohjaa asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. Muita potilasturvallisuuden kannalta keskeisiä lakeja ovat Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä (559/1994), Potilasvahinkolaki (585/1986), Lääkelaki (395/1987) ja Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010). (Helovuo ym. 2011, 31, 38 40.) Helovuo kollegoineen (2011, 63 91) kuvaavat potilasturvallisuuteen vaikuttaviksi tekijöiksi prosessit ja toimintatavat, fyysisen ympäristön, dokumentoinnin ja tiedonkulun sekä inhimilliset tekijät. Prosesseihin ja toimintatapoihin katsotaan kuuluvuksi kaikki organisaatioissa virallisesti kirjatut käytännöt, jotka liittyvät esimerkiksi työtehtäviin. Puutteita niissä voi olla muun muassa ohjeistuksen epäselvyydessä tai tulkinnanvaraisuudessa, vanhentuneissa tai puuttuvissa toimintaohjeissa tai toimintatapojen epäyhtenäisyydessä. Fyysisen ympäristön tärkeys puolestaan korostuu potilaiden ja hoitohenkilökunnan sekä läheisten kesken. Fyysiseen ympäristöön kuuluvat työtilat ja järjestelyt työpaikalla. Ne joko edistävät tai heikentävät turvallista työskentelyä. Esimerkiksi häiriötekijät, kuten melu ja hälinä sekä ahtaus ja puutteelliset työtilat voivat olla vaaratekijöitä. Hyvää ja perusteellista dokumentointia voidaan pitää tärkeänä potilasturvallisuuden kannalta. Potilaan hoidon selkeä kirjaaminen on tärkeää, sillä sen avulla voidaan varmistaa tiedonkulku potilaan saamasta hoidosta. Tiedonkulun katkeaminen tai väärin ymmärretyksi tuleminen ovat yleisiä potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä. Inhimillisiä potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi erehtyväisyys, huolimattomuus, muistamattomuus, työkuormaan ja stressiin liittyvät tekijät sekä väsymys. Terveydenhuollossa toimiessa on kuiten-
16 kin oltava erityisen huolellinen ja tarkkaavainen, jotta virheiltä voidaan välttyä. (Helovuo ym. 2011, 63 91.) Myös sähköinen kirjaaminen tuo oman lisänsä potilasturvallisuuteen. Mikäli hoitohenkilökunnalla ei ole riittäviä atk-taitoja tai kirjaamiseen tarvittavat laitteistot ja ohjelmat ovat vaikeakäyttöisiä, muodostavat ne uhan potilasturvallisuudelle. Työnantajalla on velvollisuus Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän mukaan varmistaa henkilöstön riittävä osaaminen sähköisen potilastietojärjestelmän käytössä. (Hallila 2005, 51 52.) Oman haasteensa kirjaamiseen saattaa tuoda myös rauhaton työympäristö, jossa ei ole riittävästi työasemia (Hallila 2005, 14). Sähköinen potilastietojärjestelmä ja teknologia tuovat mukanaan myös muita haasteita. Esimerkiksi sähköisen potilastietojärjestelmän kaatuessa on oltava suunnitelma potilaan hoidon kannalta kriittisten tietojen saamisen turvaamiseksi. (Helovuo, Kinnunen, Peltomaa & Pennanen 2011, 72 73.) Tiedonsaannin riittävyys on tärkeää hoitohenkilökunnalle, sillä sen avulla voidaan turvata hyvä ja laadukas hoito ja taata potilasturvallisuuden säilyminen. Etenkin sähköisessä muodossa olevissa potilasasiakirjoissa korostuu tietosuoja ja tietoturvan merkitys, josta on määrätty laissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007). (Synnöve 2007, 33.) Vuonna 2005 Australiassa terveysministeriön alainen terveydenhuollon turvallisuutta ja laatua edistävä neuvosto Council for Safety and Quality in Healthcare määritteli potilasturvallisuutta. Tarkoituksena oli selvittää, millaisia tietoja ja taitoja tarvitaan potilasturvallisuuden ja laadun varmistamiseksi. Neuvoston tavoitteena oli tuottaa potilasturvallisuuden edellytykset sisältävä viitekehys. Viitekehyksessä potilasturvallisuusosaaminen on jaettu seitsemään osa-alueeseen. Council for Safety and Quality in Healthcaren mukaan potilasturvallisuus vaatii tehokasta ja toimivaa moniammatillista yhteistyötä. (Helovuo ym. 2011, 35 36.)
17 Council for Safety and Quality in Healthcare: potilasturvallisuusosaaminen 1. tehokas viestintä 2. vaaratilanteiden tunnistaminen, estäminen ja hallinta 3. näyttöön perustuvan tiedon ja informaatioteknologian käyttö 4. turvallinen työskentely 5. eettinen toiminta 6. jatkuva oppiminen 7. erityiset asiat (invasiiviset menetelmät ja lääkehoito) (Helovuo, Kinnunen, Peltomaa & Pennanen 2011, 35.) Suomessa on käytössä HaiPro-järjestelmä, johon terveydenhuollon ammattihenkilö voi ilmoittaa läheltä piti tilanteet ja potilaalle haittaa aiheuttaneet tilanteet. HaiPro on käytössä yli 200 sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä ympäri Suomen. (HaiPro 2013) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuusraportissa 2012 on listattu kaikki kyseisenä vuonna sairaanhoitopiirissä tehdyt HaiPro-ilmoitukset. Ilmoituksia oli tehty vuonna 2012 sairaanhoitopiirissä yhteensä 10121. Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyviä HaiPro-ilmoituksia oli keskimäärin 19,4 % kaikista ilmoituksista. Tapahtuman syntyyn vaikuttavista tekijöistä kommunikointi ja tiedonkulku muodostivat keskimäärin 19,5 %. (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2013.) Edellä mainitut luvut havainnollistavat osaltaan myös siitä, miten tärkeää on, että tieto esimerkiksi potilaan voinnista kulkee paikkansapitävänä hoitajalta toiselle.
18 3 TUTKIMUSYMPÄRISTÖ Tein opinnäytetyön yhteistyössä Herttoniemen sairaalan sisätautien vuodeosaston 1 kanssa. Herttoniemen sairaala on yksi kuudesta Helsingin kaupunginsairaalan yksiköistä. Kaupunginsairaalan tehtävänä on akuutista osastohoidosta ja kotisairaalahoidosta huolehtiminen, kun se ei ole enää tarkoituksenmukaista päivystysyksiköissä tai erikoissairaanhoidossa, kuten HUS:ssa. Kaupunginsairaala on myös tiiviissä yhteistyössä kotihoidon ja -sairaalan kanssa. Kaupunginsairaalan tehtäviin kuuluvat myös potilaan somaattisten sairauksien diagnosointi ja hoito sekä toimintakyvyn tukeminen kuntouttamalla. Hoidon painopisteet kaupunginsairaalassa ovat jakautuneet akuutin, geriatrisen ja palliatiivisen hoidon sekä kuntoutuksen kesken. (Helsingin kaupunki 2013). Osastolla 1 hoidetaan sisätautipotilaita ja kirurgisia jatkohoitopotilaita. 1.12.2013 alkaen osastolla työskenteli osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja, 9 sairaanhoitajaa ja 9 perushoitajaa. Osastolla on käytössä sekä hiljainen että suullinen raportointi. Hiljainen raportointi on otettu käyttöön vuonna 2008, aluksi kokeiluna, joka sittemmin vakiintui yhdeksi raportointimuodoksi. Suullinen raportointi yhdessä hoitotyön päivittäisten kirjausten ja hoitosuunnitelman kanssa muodostavat aamuvuoron raportin, kun taas iltavuorossa raportointi tapahtuu hiljaisen raportin muodossa. Raporttien tueksi osastolla on käytössä myös potilaslistat, joista näkyy jokaisen potilaan hoidon kannalta keskeiset tiedot, kuten diagnoosit, hoitoon tulon syy, päivittäisissä toiminnoissa selviytyminen ja jatkosuunnitelma.
19 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITTEET Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää Herttoniemen sairaalan akuuttivuodeosastolla 1 työskentelevien hoitajien kokemuksia hiljaisesta raportoinnista ja sen toimivuudesta sekä nostaa esille hiljaisen raportoinnin kehittämistarpeita. Opinnäytetyön tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää hiljaisen raportoinnin käytäntöjen kehittämisessä. Tutkimuskysymyksiä ovat: 1. Millaiseksi hoitajat kokevat hiljaisen raportoinnin? 2. Millaisia ovat hiljaisen raportoinnin vahvuudet ja heikkoudet? 3. Mitä kehitettävää hiljaisessa raportoinnissa hoitajien mielestä on?
20 5 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS Helmikuussa 2014 toimitin Herttoniemen sairaalan osastolle 1 tiedotteen tutkimuksesta ja myöhemmin osastonhoitajan kautta kyselylomakkeen saatekirjeineen. Kyselylomakkeet palautuivat minulle 20.2.2014. Suljetut kysymykset analysoin SPSS for Windows tilasto-ohjelmalla ja avoimet kysymykset jaoin teemoihin tutkimuskysymysten mukaan. Esitän tutkimuksen tulokset erikseen sovittavana aikana myös tutkimuksessa mukana olevalle osaston henkilökunnalle osastokokouksessa sekä toimitan tutkimusraportin Helsingin kaupungin Sosiaali- ja terveysvirastolle. 5.1 Kyselytutkimus Kyselytutkimuksessa aineisto kerätään kyselyn avulla. Aineiston kerääminen voi tapahtua joko postitse lähetettävällä tai internetin kautta tehtävällä kyselyllä. Kyselyssä kysymysten muoto on kaikille vastaajille sama. Kyselylomaketta käytetään, kun halutaan saada tietoa henkilökohtaisista asioista, esimerkiksi vastaajien mielipiteistä tai asenteista. (Vilkka 2007, 27 28.) Kyselyn hyvänä puolena on se, ettei tutkija voi vaikuttaa kyselyn vastaajan vastauksiin omalla olemuksellaan tai läsnäolollaan. Tutkimuksen luotettavuutta parantaa myös se, että kyselylomakkeella tehtävän tutkimuksen kysymykset esitetään jokaiselle tutkimukseen osallistuvalle samassa sanamuodossa, eikä täten tutkija tai haastattelija voi vaikuttaa vastaukseen edes äänenpainollaan tai tauoilla sanojensa välillä. Kyselomakkeen etuna on myös se, että kyselyyn osallistuva voi vasta kyselyyn milloin hänelle parhaiten sopii eli valitsemalla vastausajankohdan. Tämä mahdollistaa kyselyn tarkastelemisen jo ennen siihen vastaamista ja siten vastausten pohtimisen. (Valli 2001, 101 102.)
21 Kyselyyn liittyy myös joitain heikkouksia, kuten se, että vastausprosentti saattaa jäädä alhaiseksi. Vaarana on myös se, että kyselyyn vastaaja ei ymmärrä kysymystä tai ymmärtää sen väärin. Tästä saattaa seurata se, että vastaaja on vastannut väärin tai epätarkasti, eikä tarkoitettuun kysymykseen siten ole saatu vastausta. Kyselylomakkeen myötä myös tutkimukseen vastaajien havainnointi ei ole mahdollista. (Valli 2001, 101 102.) 5.2 Aineiston keruu Tutkimuksen aineistonkeruuta varten tein kyselylomakkeen, jonka työstämisessä käytin apuna aiempia tutkimuksia hiljaisesta raportoinnista, kirjallisuutta ja kokemustietoa. Lomakkeessa olevat kysymykset pyrin kirjoittamaan mahdollisimman ymmärrettävään ja yksiselitteiseen muotoon. Lomakkeen kysymykset laadin opinnäytetyöni tutkimuskysymysten pohjalta. Opinnäytetyön tutkimusaineisto kerättiin kyselyllä, jossa oli avoimia kysymyksiä ja suljettuja monivalintakysymyksiä hiljaisesta raportoinnista osastolla. Kyselylomake rakentui 11 kysymyksestä. Osassa monivalintakysymyksistä oli valmiiden vastausvaihtoehtojen lisäksi avoin vastausvaihtoehto, johon vastaaja saattoi kirjoittaa omin sanoin, mikäli valmiista vastausvaihtoehdoista ei löytynyt sopivaa. Kyselylomakkeessa käytin myös viisiportaista Likert-asteikkoa, jonka avulla pyrin saamaan selville hoitajien myönteisiä ja kielteisiä asenteita kysyttyihin asioihin. Lomakkeen monivalintakysymyksiin oli mahdollista vastata valitsemalla vain yksi vastausvaihtoehdoista. Avoimiin kysymyksiin vastaaja saattoi puolestaan vastata omin sanoin kysyttävästä asiasta. Lomakkeen neljässä ensimmäisessä kysymyksessä selvitettiin vastaajien taustatietoja. Lopuissa kysymyksistä puolestaan selvitettiin hiljaiseen raportointiin, hoitotyön kirjaamiseen ja potilastietojärjestelmään liittyviä asioita (Taulukko 2, liite 3).
22 TAULUKKO 2. Kyselylomakkeen rakenne suhteessa tutkimuskysymyksiin Tutkimuskysymys: Millaiseksi hoitajat kokevat hiljaisen raportoinnin? Millaisia ovat hiljaisen raportoinnin vahvuudet ja heikkoudet? Mitä kehitettävää hiljaisessa raportoinnissa hoitajien mielestä on? Kyselylomakkeen kysymys: Kysymykset 5.-11. 9. Hiljaisen raportin vahvuudet mielestäni ovat: 10. Hiljaisen raportin heikkoudet mielestäni ovat: 11. Miten hiljaista raportointia tulisi mielestäsi kehittää? 5.3 Aineiston analyysi Tutkimusaineiston analysointi alkoi siitä, kun sain osastolla tehtävään kyselytutkimukseen vastaukset. Numeroin kyselylomakkeet juoksevalla numeroinnilla, minkä jälkeen käsittelin aineistoa SPSS for Windows tilasto-ohjelmalla. Kyselylomakkeen avoimet kysymykset litteroin Word-tekstinkäsittelyohjelmalla. Litteroinnin jälkeen ryhmittelin samaa tarkoittavat asiat erilaisiin teemoihin. Teemoittelun avulla avointen kysymysten vastauksia oli helpompi käsitellä. Lomakkeiden juoksevien numeroiden avulla tarkistin myöhemmin, olenko syöttänyt taulukkoon kunkin vastaajan oikeat tiedot eli onko tietojen tallennusvaiheessa tapahtunut näppäilyvirheitä. Havaintomatriisista laskin keskiarvoja esimerkiksi vastaajien työkokemuksesta. Tutkimuksen tulokset esitin frekvensseinä ja prosentteina tekstissä. Lisäksi havainnollistin tuloksia taulukoiden, kuvioiden ja vastaajien suorien lainausten avulla. Vilkan mukaan aineiston käsittelyllä tarkoitetaan sitä, että saatu aineisto tarkistetaan ja sieltä poimitut tiedot syötetään tietokoneelle sellaisessa muodossa, että saatua aineistoa voi tutkia numeraalisesti. Aineistoa tarkistettaessa sekä muuttujat että muuttujien arvot tarkistetaan. Aineiston tarkistamisen yhteydessä kuuluu myös arvioida tutkimuksen kato eli tutkimuksesta puuttuvien tietojen määrä. Huolellisesti tehdyllä aineiston tarkistuksella voidaan vähentää aineis-
23 tossa ilmeneviä virheitä. Tämä parantaa paitsi aineiston laatua myös tutkimustulosten tarkkuutta. (Vilkka 2007, 106, 113 117.) Aineiston käsittelyn jälkeen sitä voidaan lähteä analysoimaan. Olennaista analyysimenetelmän valinnassa on, että se antaa tietoa tutkittavasta asiasta. Analyysitavan valintaan vaikuttaa myös vastaajien määrä. Sijaintiluvun käyttö on oleellista, mikäli tutkija haluaa saada tietoa yhden muuttujan jakaumasta. Sijaintilukujen avulla saadaan selville muuttujan tyypillisin ja suurin arvo. Keskiarvo on sijaintiluvuista käytetyimpiä. (Vilkka 2007, 119 121.)
24 6 TUTKIMUSTULOKSET Kyselyyn vastasi 14 Herttoniemen sairaalan osastolla 1 työskentelevää perusja sairaanhoitajaa. Kyselyn vastausprosentti oli 74 %. Kyselyn tuloksia voidaan pitää luotettavina kuvaamaan osaston hoitohenkilökunnan mielipiteitä, sillä yli puolet osastolla työskentelevistä hoitajista vastasi kyselyyn. 6.1 Taustatietoja tutkimuksen vastaajista Taustakysymyksillä selvitin vastaajien ammattinimikettä, työsuhteen laatua, hoitoalan työkokemusta sekä osastolla työskentelyn aikaa. Sekä perus- että sairaanhoitajia oli 7 (50 %) vastaajista. Ammattikorkeakoulututkinnon sairaanhoitajista oli suorittanut neljä. Hoitajien työkokemus hoitoalalla vaihteli 2 vuodesta 25 vuoteen. Keskimääräinen työkokemus hoitoalalta oli 10 vuotta. Vastaajat työskentelivät joko vakituisessa tai määräaikaisessa työsuhteessa. Vastaajien työskentelyaika osastolla 1 vaihteli alle kolmesta kuukaudesta 20 vuoteen, keskiarvo oli 6 vuotta. Kaksi vastaajista oli työskennellyt osastolla alle vuoden. 6.2 Suullisen raportin tarve Kaikkien kyselyyn vastanneiden mukaan (n=14) hiljaista raporttia oli täydentänyt suullinen raportti, mikäli hiljainen raportti ei ollut riittävää. Viisi vastaajaa (36 %) oli saanut suullista raporttia aina tarvittaessa, muut melkein aina tarpeen vaatiessa (Kuvio 1).
25 KUVIO 1. Hiljaisen raportin täydentämiseksi saanut tarvittaessa suullista raporttia Hiljaisen raportin täydentämiseksi tarvittiin toisinaan myös suullista raporttia. Valtaosa vastaajista (n= 10) tarvitsi suullista raporttia vähintään kerran viikossa hiljaisen raportin lisäksi (Kuvio 2). KUVIO 2. Suullisen raportin tarve hiljaisen raportin lisänä
26 6.3 Hiljaisen raportoinnin sujumiseen vaikuttavat tekijät Hiljaiseen raportoinnin sujumiseen vaikuttaa monenlaiset tekijät, kuten ympäristö ja sen puitteet, aika, kirjaaminen ja hoitosuunnitelmat sekä hoitajien valmiudet potilastietojärjestelmän käyttöön. 6.3.1 Myönteiset tekijät Päivittäisiin hoitotyön kirjauksiin oli riittävästi aikaa vastaajista yli puolen (n=9, 64 %) mielestä (Kuvio 3). KUVIO 3. Hoitotyön kirjauksiin riittävästi aikaa Päivittäisten hoitotyön kirjausten lisäksi riittävästi aikaa koettiin olevan myös hiljaisen raportin lukuun. Viisi (36 %) vastaajista oli täysin samaa mieltä ja kuusi (43 %) osittain samaa mieltä asiasta. Osittain tai täysin eri mieltä oli kolme (21 %) vastaajaa.
27 Hoitotyön kirjaukset koettiin hyviksi ja kattaviksi. Hyvinä ja kattavina hoitotyön kirjauksia piti kolme (21 %) vastaajaa. Osittain samaa mieltä hyvistä hoitotyönkirjauksista oli 6 vastaajaa (43 %). Loput vastaajista olivat osittain eri mieltä hyvistä ja kattavista hoitotyönkirjauksista. (Kuvio 4) KUVIO 4. Hoitotyönkirjaukset hyviä ja kattavia Valtaosan vastaajista (n=10, 71 %) mielestä potilaiden hoitosuunnitelmat olivat ajan tasalla. Reilu neljäsosa vastaajista (n=4) puolestaan koki, että hoitosuunnitelmat kaipaavat päivittämistä. Hiljaista raportointia ei koettu potilasturvallisuutta vaarantavaksi tekijäksi. Valta osa vastaajista (n=12, 86 %) ei kokenut hiljaista raportointia vaaratekijänä potilasturvallisuudelle. Potilastuvallisuutta vaarantavan tilanteen hiljaiseen raportointiin liittyen tiesi tapahtuneen yksi vastaajista. Neljä (29 %) ei osannut sanoa tilannetta, jossa potilasturvallisuus olisi vaarantunut hiljaisen raportoinnin seurauksena. Eri mieltä hiljaiseen raportoinnin seurauksena potilasturvallisuutta vaarantavasta tilanteesta oli 9 (64 %). (Kuvio 5)
28 KUVIO 5. Hiljainen raportointi ja potilasturvallisuus Valtaosa (n=13, 93 %) perehtyi hiljaisen raportoinnin aikana päivittäisten hoitotyönkirjausten lisäksi myös muiden potilaan hoitoon osallistuvien teksteihin. Myös atk-taitoja pidettiin riittävinä potilastietojärjestelmän käyttöön (n=14, 100 %). Vastaajista täysin samaa mieltä riittävistä atk-taidoista oli kahdeksan (57 %). Loput vastanneista (n=6, 43 %) olivat osittain samaa mieltä. Tietokoneen käytössä ohjausta tai koulutusta tarvittaessa oli saanut lähes kaikki vastaajista (n=13, 93 %). 6.3.2 Kielteiset tekijät Työssä olevan kiireen koettiin vaikuttavan kirjaamiseen ja sitä kautta myös hiljaiseen raportointiin. Kiireen vuoksi tärkeitä asioita oli jäänyt kirjaamatta 36 % (n=5) mielestä, osittain samaa mieltä oli 29 % (n=4) vastaajista. Kaksi (14 %) ei osannut sanoa kantaansa väitteeseen ja kolme (21 %) oli väitteen kanssa osittain eri mieltä. (Kuvio 6)
29 KUVIO 6. Kiireen vuoksi asioita jäänyt kirjaamatta Lähes kaikki vastaajat (n=13, 93 %) olivat sitä mieltä, että hiljaiseen raportointiin liittyy häiriötekijöitä. Ja ainoastaan noin kolmasosa (29 %) arvioi, että hiljaisen raportoinnin aikana on työrauha. (Kuvio 7) KUVIO 7. Hiljaiseen raportointiin liittyvät häiriötekijät ja raportoinnin aikainen työrauha
30 6.4 Hiljaisen raportoinnin häiriötekijät Hiljaiseen raportointiin liittyi häiriötekijöitä 13 (93 %) vastaajan mielestä (Kuvio 7). Häiriötekijät liittyivät lähinnä joko työskentely-ympäristöön ja sen puitteisiin tai kirjaamiseen. Hiljaiseen raportointiin liittyviä häiriötekijöitä kuvataan seuraavassa kuviossa (Kuvio 8). Ympäristöön ja puitteisiin liittyviä häiriötekijöitä ovat esimerkiksi raportointiin käytettävän tilan levottomuus (n=12) ja keskeytykset (n=7). Myös pitkän poissaolon kerrottiin vaikuttavan hiljaiseen raportointiin. Kirjauksista johtuvia häiriötekijöitä ovat puutteelliset kirjaukset (n=3) ja se, ettei kaikkea ole ehditty kirjata ennen iltavuoron hiljaisen raportin lukua. (n=3) Tilaa ei voi rauhoittaa täysin hiljaisen raportin lukijoille. Samassa huoneessa ovat lääkekaapit ym.. Aamuvuorossa liikaa tekemistä, jotta ehdittäisi kirjata + rauhoittaa ainoa kanslia iltavuoroa varten. Kellot soi, omaiset haluaa tietää potilaan voinnista.. Joskus joku ei ole ehtinyt kirjata mitään, kun tulee iltavuoroon. KUVIO 8. Hiljaisen raportoinnin häiriötekijät
31 6.5 Hiljaisen raportoinnin vahvuudet Hiljaisen raportoinnin vahvuuksiksi koettiin joustavuus, jolloin hoitajalla on mahdollisuus perehtyä potilaiden tietoihin omaan tahtiin (n=10). Raportointi mahdollistaa myös aamuvuorossa olevien hoitajien työskentelyn potilaiden parissa, kun iltavuossa olevat hoitajat lukevat raporttia (n=2). Hiljaisen raportoinnin kerrottiin myös parantaneen kirjausten laatua (n=2). Myös suullisen raportoinnin seurauksena tulevat virheet (n=1) ja potilaiden hoidon kannalta epäoleelliset keskustelut hoitajien välillä vähenivät (n=4). Myös raportoinnin potilasturvallisuus tuli esille vastauksissa (n=2). Hiljaisen raportoinnin vahvuuksiksi mainittiin myös muun muassa työskentely-ympäristön rauhoittuminen (n=2), kun suullisen raportoinnin tuomalta hälinältä vältytään. Se koettiin myös aikaa säästäväksi (n=4) ja kattavaksi raportointimuodoksi (n=4), jossa usean vuoron tekemät hoitotyön kirjaukset näkee helposti (n=1). Hiljaisen raportoinnin vahvuuksia kuvataan seuraavassa kuviossa (Kuvio 9). Yleinen älämölö vähäisempää, kun kaikki ei puhu yhtä aikaa. Raportointitilanteet (entiset) olivat meluisia, eivätkä aina liittyneet asiaan. Puhuttiin muutakin kuin asiaa. Saa lukea haluamansa tiedot. Jos esim. ollut pitkään pois tai vaan yhden päivän. Ei vaadi aamuvuoron läsnäoloa, jolloin hoitajia vapautuu kentälle.
32 KUVIO 9. Hiljaisen raportoinnin vahvuudet 6.6 Hiljaisen raportoinnin heikkoudet Hiljaisen raportoinnin heikkouksiksi koettiin esimerkiksi puutteelliset kirjaukset (n=4) ja asioiden kirjaamatta jääminen (n=3), joiden seurauksena potilasturvallisuuden vaarantuminen (n=2). Kyselyssä kävi ilmi, ettei kaikkea tietoa voi kirjata potilastietojärjestelmään, esimerkiksi hiljaista tietoa. Myös hoitajien heikon suomenkielen kerrottiin vaikuttavan kirjaamiseen ja kirjausten ymmärtämiseen (n=3). Rauhattoman ja ahtaan ympäristön koettiin vaikuttavan raportointiin negatiivisella tavalla (n=4). Toisaalta hiljaisen raportoinnin kerrottiin olevan myös paljon aikaa vievää (n=3) ja siihen koettiin olevan liian vähän aikaa (n=3). Hiljaisen raportoinnin heikkoudet on jaoteltu teemoittain seuraavaan kuvioon (Kuvio 10).
33 Osaston tilat ahtaat ja lukemiseen ei ole rauhaisaa tilaa saatavilla. Jos kirjaukset ovat huonot, asiat eivät tule esiin. Henkilökunnalla täytyy olla riittävät taidot tuoda oleelliset asiat ilmi kirjauksissa....täytyy hallita suomenkieli (sekä kirjoittajan että lukijan) melko hyvin. Kaikkea ei voi aina tuoda ilmi kirjoittamalla, vain henkilökunnan kesken jaettavaa tietoa ei voi aina kirjoittaa teksteihin. Jos jäänyt kirjaamatta, tieto ei kulje mihinkään. Potilasturvallisuus vaarantuu. KUVIO 10. Hiljaisen raportoinnin heikkoudet 6.7 Hiljaisen raportoinnin kehittämistarpeet Hiljaisen raportoinnin kehittämisehdotukset liittyivät muun muassa kirjaamisen laadun parantamiseen (n=3) ja hoitajien kirjaamiseen liittyvien taitojen kehittämiseen, kuten ajantasaisiin hoitosuunnitelmiin (n=3) sekä hoitajien kouluttami-
34 seen kirjaamisessa ja tietojärjestelmän käytössä (n=2). Myös työskentelyympäristön puitteiden parantamiseksi tuli kehittämisehdotuksia, esimerkiksi tilan rauhoittamista raportin ajaksi (n=8) sekä omaa tilaa raportin kirjoittamiseen ja lukemiseen kaivattiin (n=5). Suullista raporttia toivottiin myös saavan vain pyydettäessä (n=1). Myös potilastietojärjestelmää toivottiin kehitettävän selkeämmäksi (n=2). Hiljaisen raportin kehittämiseen liittyviä tekijöitä on kuvattu seuraavassa kuviossa (Kuvio 11). Hyvä kirjaus ja tiedot (hosut + väliarviot) ajan tasalla on kaikkien tärkeintä. Varmistamalla, että raportti pysyy hiljaisena: rauhoitetaan tila. Lukurauha! Suullista raporttia vain, jos itse sitä pyytää. Lääkkeenjakohuone erikseen. Oma erillinen huone raportin lukijoille, joka ei tule onnistumaan ainakaan täällä, koska ei ole tiloja. KUVIO 11. Hiljaisen raportoinnin kehittäminen
35 7 POHDINTA 7.1 Tulosten pohdintaa Hiljainen raportointi muodostuu useista tekijöistä. Onnistunut tiedonkulku vaatii paljon sekä työskentely-ympäristöltä ja sen puitteilta että hoitohenkilökunnalta. Kyselyssä hiljaisen raportoinnin vahvuudeksi nousi raportoinnin joustavuus, esimerkiksi hoitajan mahdollisuus perehtyä potilaiden teksteihin omaan tahtiin. Raportointi säästi myös aikaa sekä sitä pidettiin hyvänä ja kattavana. Rauhaton kanslia ja hiljaisen raportin lukemisen aikana tapahtuvat keskeytykset, kuten puhelimen tai potilaskellojen soiminen, koettiin raportin heikkouksiksi. Toisinaan myös puutteelliset kirjaukset nimettiin heikkouksiksi. Hiljaiseen raportointiin liittyen toivottiin kirjausten laadun parantamista, esimerkiksi kouluttamalla hoitajia kirjaamisessa ja tietojärjestelmien käytössä. Toisena keskeisenä kehittämiskohteena toivottiin kanslian rauhoittamista hiljaisen raportin lukemisen ajaksi tai kokonaan omaa tilaa raportin lukemiseen. Hoitajien työajan säästyminen ja laadukkaan kirjaamisen lisääntyminen hiljaisen raportoinnin myötä tulivat esille myös käyttämässäni teoriatiedossa (Rautava- Nurmi ym. 2012, 52). Tutkimuksen tuloksilla on samankaltaisuutta myös Puumalaisen kollegoineen tekemään tutkimukseen, jonka mukaan välittömään potilastyöhön jäävä aika lisääntyi ja työn kiireellisyys vähentyi hiljaisessa raportoinnissa. Puumalainen ym. toivat tutkimustuloksissaan esille myös kirjaamiseen, sairauskertomuksiin perehtymiseen ja potilastyöhön käytettävän ajan lisääntymisen tutkimuksessa mukana olleilla osastoilla. (Puumalainen ym. 2003, 4-8). Myös suullisen ja kirjallisen raportin yhtäaikainen käyttö nousi tekemässäni tutkimuksessa esille. Kyselystä selvisi, että hoitajat tarvitsivat suullista raporttia hiljaisen raportin lisäksi jopa useita kertoja viikossa. Suullista raporttia voidaankin käyttää täydentämään hiljaista raporttia (Saranto & Ikonen 2007, 158).
36 Tutkimuksessa hoitajien mielestä hiljaiseen raportointiin ei liittynyt potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä. Vain kaksi vastaajaa toi potilasturvallisuuden vaarantumisen esille. Toisaalta tutkimuksessa sen hiljaisen raportin koettiin myös lisäävän potilasturvallisuutta suulliseen tiedonvälitykseen nähden. Tältä osin tutkimus eroaa käyttämästäni kirjallisuudesta ja tilastosta, joissa esimerkiksi rauhattoman ympäristön häiriötekijät, kuten melu ja keskeytykset vaikuttavat potilasturvallisuuteen. Myös inhimillisten tekijöiden, kuten huolimattomuus ja muistamattomuuden on todettu vaikuttavan potilasturvallisuuteen. (Helovuo ym. 2011, 63 91.) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin vuoden 2012 potilasturvallisuusraportin mukaan keskimäärin 19,5 % tehdyistä HaiPro-ilmoituksista kommunikointi ja tiedonkulku vaikuttivat haittatapahtuman syntyyn (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2013). Edellä mainittujen seikkojen vuoksi katkeamattomaan tiedonkulkuun on kiinnitettävä hiljaisessa raportoinnissa erityistä huomiota. Kriittisten tietojen turvaaminen potilastietojärjestelmän ollessa epäkunnossa on huomioitu osastolla hyvin, sillä potilaskohtaiset lääkelistat ja potilaslistat ovat tulostetussa muodossa. Tutkimuksessa selvisi, että toisinaan jotain tärkeää on jäänyt kiireen vuoksi kirjaamatta. Myös hoitosuunnitelmien päivittämistä kaivattiin. Kirjaamatta jääneet asiat vaikuttavat hoitajien väliseen tiedonkulkuun, sillä työvuoroon tuleva hoitaja ei voi tietää, mitä edellisessä vuorossa on tapahtunut, jos kaikkea ei ole kirjattu. Kirjatut asiat on tehty. Mitä ei ole kirjattu, ei ole myöskään tehty. (Hallila & Graeffe 2005, 18.) Kirjaamisen on oltava huolellista, tarkkaa ja vastuullista (Rautava-Nurmi ym. 2012, 52 53). Hyvä kirjaaminen luo edellytykset hoidon etenemiselle, turvaa potilaan hoitoa koskevan tiedonsaannin, varmistaa hoidon toteutuksen ja sen seurannan sekä turvaa hoidon jatkuvuuden (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 94). Tiedonkulun osittainenkin katkeaminen voi vaikuttaa potilaan hoidon jatkuvuuteen ja potilasturvallisuuteen, sillä pohjan hiljaiselle raportoinnille muodostavat päivittäiset kirjaukset potilasasiakirjassa ja hoitosuunnitelma (Rautava-Nurmi ym. 2012, 52). Hoitosuunnitelmien avulla voidaan arvioida hoitotyötä ja sen laa-