TAPAUSSELOSTUS Keuhkojen tietokonetomografiasta oiva apu keuhkoembolian diagnostiikkaan Saija Vuolio, Seppo Lähde, Päivi Kostamovaara, Raija Kallio, Hannu Syrjälä ja Kari Haukipuro Keuhkoembolia on tavallinen sairaus, jonka toteamiseksi ei ole olemassa yksiselitteistä noninvasiivista tutkimusta. Hoitamattomana se on potentiaalisesti hengenvaarallinen. Koska liuotus- ja antikoagulaatiohoidolla on omat riskinsä, pitäisi diagnoosin olla varma. Thoraxröntgen, isotooppitutkimukset ja verikaasuanalyysi ovat epäsensitiivisiä ja epäspesifisiä keuhkoembolian diagnostiikassa. Keuhkoangiografia on edelleenkin kultainen standardi.vanhojen tutkimusten rinnalle on tullut varjoainetehosteinen tietokonetomografia. Se on nopeasti ja kohtalaisen helposti toteutettavissa oleva tutkimus, jonka spesifisyys ja sensitiivisyys ovat varsin hyvät verrattuna isotooppi- ja angiografiakuvauksiin. Kuvaamme kaksi potilasta, joilla alkutilanteen verikaasuanalyysin arvot poikkesivat suuresti keuhkoemboliapotilailla yleensä todettavista, mutta tietokonetomografia paljasti laajan embolisaation keuhkovaltimoihin. Keuhkojen tromboembolia on hengenvaarallinen tauti, joka aiheuttaa hoitamattomana jopa 30 %:n kuolleisuuden (van Rossum ym.1996). Sen ilmaantuvuus on läntisessä maailmassa 2 3/1000 (van Rossum ym. 1996). Asianmukainen antikoagulaatiohoito eräiden tutkimusten mukaan vähentää kuolleisuuden 8 %:iin (van Rossum ym. 1996). Koska antikoagulaatiohoitoon liittyy riskejä, eikä sitä voida käyttää esimerkiksi raskauden aikana tai heti leikkauksen jälkeen, tulee diagnostiikan olla luotettava. Keuhkoembolian kliiniset oireet eivät ole spesifisiä. Valtimoveren verikaasuanalyysi ei myöskään anna luotettavaa tulosta (Stein ym. 1996). Niinpä keuhkoembolian diagnostiikka perustuukin etupäässä erilaisten kuvantamistutkimusten käyttöön. Tähänastisen käytännön mukaan keuhkoemboliaa epäiltäessä on esitietojen selvittelyn ja kliinisen tutkimuksen lisäksi tehty yleensä valtimoveren verikaasuanalyysi, EKG-rekisteröinti, keuhkojen röntgenkuvaus sekä keuhkojen isotooppikartoitus (ventilaatio-perfuusiokartta). Emboliadiagnoosin varmistamiseen on käytetty sairaalaan resurssien mukaan myös keuhkovaltimoiden varjoainekuvausta. Sen lisäksi epäsuora viite keuhkoemboliasta voidaan saada etsimällä embolian lähtökohtaa alaraajoista ja lantioista kaikukuvauksella tai laskimoiden varjoainekuvauksella. Esittelemme kaksi omaa potilastamme, joilla thoraxin varjoainetehosteinen tietokonetomografia johti nopeasti yksiselitteiseen keuhkoemboliadiagnoosiin. Molempien potilaiden valtimoveren happiosapaine oli yllättävän korkea, kun keuhkoembolian laajuus otetaan huomioon. 440 Duodecim 114: 440 444, 1998 S. Vuolio ym.
Omat potilaat P o t i l a s 1 on 73-vuotias sepelvaltimotautia sairastava nainen, joka oli joutunut sairaalaan rinta- ja vatsakipujen sekä epämääräisen huonon olon vuoksi. Tulovaiheessa potilaalla ei todettu tuoreita EKG-muutoksia. Myös kreatiinikinaasin sydänperäisen isoentsyymin (CK-MB) arvo oli normaali. Vatsan kliinisessä tutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Koska virtsan sedimenttitukimuksessa todettiin muutamia valkosoluja ja CRP-pitoisuus oli 71 mg/l, potilaalle aloitettiin siprofloksasiini-lääkitys ja hänet otettiin sisätautiosastolle seurantaan pyelonefriittiepäilyn vuoksi. Seuraavana päivänä potilaan vatsakipu voimistui ja CRPpitoisuus suureni arvoon 288 mg/l. Kirurgi totesi potilaalla laudankovat vatsanpeitteet, mikä sopi peritoniittiin. Arkuus oli voimakkaimmillaan vasemmalla alavatsalla. Potilaalle tehtiin laparotomia, koska epäiltiin paksusuolen puhkeamaa. Leikkauksessa todettiin mahahaavan puhkeama ja sen seurauksena syntynyt vatsakalvontulehdus. Mahahaava ommeltiin kiinni ja vatsaontelo huuhdeltiin. Vatsaontelosta otetussa viljelyssä kasvoi Candida albicans ja Pediococcus sp. Leikkauksen jälkeen potilas sai antibiootteina kefuroksiimia, metronidatsolia ja flukonatsolia. Leikkauksen jälkeistä toipumista hidasti leikkaushaavan tulehtuminen. Tromboosiprofylaksiana potilaalle annettiin daltepariinia 2 500 ky:n pistoksina ihon alle kerran vuorokaudessa viikon ajan leikkauksen jälkeen. Potilaan vointi romahti 13. leikkauksenjälkeisenä päivänä: hän hyperventiloi, verenpaine oli matala ja periferia oli kylmä ja sinertävä. Potilas siirrettiin teho-osastolle, jossa hänelle aloitettiin heti kasvonaamarin avulla ylipainehengityshoito (CPAP). Positiivinen uloshengityspaine (PEEP) oli 10 cm H 2 O ja sisäänhengitysilman happipitoisuus (FI O2 ) 0.80. Pulssioksimetrin happisaturaatio kasvoi 85 %:sta 99 %:iin. Verenpaine saatiin kohoamaan arvoon 105/55 mmhg aloittamalla dopamiini-infuusio annoksella 5 µg/kg/min. Ensimmäisessä valtimoverinäytteessä happiosapaine (PO 2 ) oli 57.9 kpa (10 13kPa) ja hiilidioksidiosapaine (PCO 2 ) 2.8 kpa (4.5 6.0 kpa), ph 7.39 ja emäsylimäärä 10.2 mmol/l. Thoraxkuva oli normaali. EKG:ssä todettiin sinusrytmi eikä iskeemisiä muutoksia ollut todettavissa. Potilaalle asetettiin keuhkovaltimokatetri. Keuhkoverenkierron paineet olivat selvästi suurentuneet: keuhkovaltimon systolinen paine (PASP) oli 65 75 mmhg (viitealue 15 30mmHg), keuhkovaltimon diastolinen paine (PADP) 30 35 mmhg (4 12 mmhg) ja keskuslaskimon keskipaine (CVP) 23 25 mmhg (<6 mmhg), eikä katetri asettunut kiilapaineasentoon. Sydämen minuuttitilavuusindeksi (CI) oli pieni, 1.78 2.0 l/min/m 2 (2.5 4.2 l/min/m 2 ) huolimatta aloitetusta dopamiini-infuusiosta. Kardiologi teki sydämen kaikukuvauksen, jossa todettiin vasemman kammion koko ja toiminta normaaleiksi. Väridopplerkaikukuvauksella todettiin kohtalaisen runsas trikuspidaaliläpän vuoto; muiden läppien rakenne ja toiminta olivat normaaleja. Oikea kammio oli isohko (32 mm) ja septumin liike oli osittain paradoksista. Perikardiumeffuusiota ei todettu. Kliininen kuva, keuhkoverenkierron korkea paine sekä sydämen pieni minuuttitilavuus herättivät epäilyn keuhkoemboliasta, vaikka valtimoveren happiosapaine olikin korkea. Potilaalle tehtiin muutamia tunteja teho-osastolle saapumisen jälkeen keuhkojen varjoainetehosteinen tietokonetomografia helikaalilaitteella (90 ml varjoainetta ruiskutettiin kyynärvarren laskimoon nopeudella 3.5 ml/s, leikepaksuus 3 mm, liike 6 mm/s, limitys 2 mm:n välein). Löydöksenä oli selkeä keuhkovaltimoiden täyttödefekti alalohkohaaroissa molemmin puolin (kuva 1 A, B). Seuraavana päivänä potilaalle tehtiin vielä alaraajojen kaikukuvaus, jossa löytyi vasemmalta vena fibulariksesta tromboosiin sopiva löydös; muutoin laskimot olivat avoimet. A B K u v a 1. A) Potilaalle 1 tehdyn varjoainetehosteisen tietokonetomografian poikkileikekuvassa näkyvät emboluksen aiheuttamat varjoainepuutokset molemmin puolin keuhkovaltimoissa. B) Tietokonetomografia-angiografian koronaalireformaatti osoittaa selvemmin alalohkovaltimoiden täyttyneisyyden embolusmassalla. Lisäksi näkyy pleuranestettä ja oikealla pieni posteriorinen keuhkovarjostuma. Kuvan pykäläisyys aiheutuu siitä, että potilas ei jaksanut pidättää hengitystä. Keuhkojen tietokonetomografiasta oiva apu keuhkoembolian diagnostiikkaan 441
Liuotushoidosta pidättäydyttiin vastikään tehdyn leikkauksen vuoksi. Potilaalle aloitettiin suonensisäinen hepariinihoito ja varfariinilääkitys suun kautta. Vointi korjaantui hiljalleen ja hemodynamiikka vakiintui. Potilas siirtyi kohtalaisen kuntoisena jatkohoitoon sisätautien vuodeosastolle neljän tehohoitovuorokauden jälkeen ja sieltä edelleen kahdeksan vuorokauden kuluttua kaupunginsairaalan vuodeosastolle jatkokuntoutukseen. P o t i l a s 2 on 34-vuotias epilepsiaa sairastava mies, jolla todettiin syyskuussa 1997 tehdyssä magneettikuvauksessa niska-hartiaseudun vaivojen syyksi intramedullaarinen ydinjatkoksesta CVII/ThI-tasolle ulottuva kasvain. Hänelle suoritettiin 8.9.1997 CI-tason dekompressioleikkaus. Kasvaimesta ei voitu ottaa koepalaa sen sijainnin ja sijaintiin liittyvän vuotovaaran vuoksi. Omatoimisesti liikkuvalle, runsaasti tupakoivalle potilaalle aloitettiin polikliininen sädehoito 2.10. Trombosyyttimäärä todettiin pieneksi (70 100 x 10 9 /l); syyksi osoittautui idiopaattinen trombosytopenia trombosyyttivasta-aineineen. Potilaalle ilmaantui 24.10. mustelmia ja nenäverenvuotoja. Vasen alaraaja turposi. Potilaalle tehtiin 28.10. jalan laskimovarjoainekuvaus, jossa todettiin reisitasolle asti ulottuva laaja laskimotukos. Sen hoidoksi aloitettiin ihonalainen daltepariinihoito. Pistokohtien ja nenäverenvuotojen syyksi todettiin disseminoitunut suonensisäinen koagulopatia. Diagnoosi varmistettiin laboratoriokokein. Plasman fibrinogeenipitoisuus oli 0.9 g/l (viitealue 2.0 4.0 g/l), fibriinin hajoamistuotteen d-dimeerin pitoisuus 8 mg/l (viitearvo <0.5 mg/l) ja fibriinimonomeerilöydös positiivinen (normaalilöydös negatiivinen). Vuoto-oireiden takia potilas sai kaksi kertaa jääplasmaa. Potilaan henkeä alkoi 9.11. ahdistaa. Tällöin tehdyssä valtimoveren verikaasuanalyysissä PO 2 oli 9.6 kpa ja PCO 2 3.6 kpa. Keuhkojen röntgenkuvassa ei todettu poikkeavaa. Kun hengenahdistus edelleen paheni vaikeuttaen puhumista ja selinmakuuta, valtimoveren verikaasuanalyysi uusittiin, ja tällöin PO 2 oli ilman lisähappea 10.3 kpa ja PCO 2 5.1 kpa. Potilaalle tehtiin keuhkojen varjoainetehosteinen tietokonetomografia. Tällöin todettiin embolisaatio molemmin puolin keuhkovaltimoissa (kuvat 2A ja B). Keuhkojen isotooppikuvauksessa todettiin vastaavilla alueilla laajat puutosalueet (kuva 2C). Potilas siirrettiin teho-osastolle. Liuotushoitoa ei voitu antaa kystiseen kasvaimeen liittyvän vuotovaaran vuoksi. Potilaalle aloitettiin 12.11.97 suun kautta antikoagulanttilääkitys, ja röntgenlääkäri asetti alaonttolaskimoon suodattimen munuaistason alapuolelle. Sädehoidon jälkeen potilas pääsi kotiin. A B Pohdinta Viime vuosina on julkaistu tutkimuksia, joiden perusteella keuhkojen varjoainetehosteisella tietokonetomografialla olisi selkeä käyttöalue keuhkoembolian diagnostiikassa. Niiden mukaan on todettu jopa segmenttitason embolioita. C K u v a 2. A) Potilaan 2 tietokonetomografiakuvassa näkyy kaikkia lohkovaltimoita tukkiva embolisaatio. B) Vasemmalla embolus ylälohkovaltimon tyvessä. C) Isotooppiperfuusiokartta oikealta takaviistosta osoittaa tietokonetomografialöydöstä vastaavan laajan perfuusiodefektin. 442 S. Vuolio ym.
Van Rossumin ym. (1996) tutkimuksessa oli 249 potilasta, joilla epäiltiin keuhkoemboliaa. Kaikille tehtiin ventilaatio-perfuusiokartta. Löydös tulkittiin normaaliksi 172 potilaalla. Niille 42 potilaalle, joiden ventilaatio-perfuusiokartoitus ei antanut luotettavaa tulosta, tehtiin lisätutkimuksina tietokonetomografia ja keuhkovaltimokuvaus. Näillä lisätutkimuksilla todettiin viisi keuhkoemboliaa. Niillä 35 potilaalla, joilla embolia oli erittäin todennäköinen keuhkokartan perusteella, löydettiin tietokonetomografian perusteella 32 emboliaa. Jäljellä olevista kolmesta potilaasta kahdella ei todettu emboliaa kummallakaan lisätutkimuksella ja yhdellä potilaalla havaittiin embolia pelkästään keuhkovaltimokuvauksessa. Tutkimuksen perusteella tietokonetomografian sensitiivisyys oli 95 % ja spesifisyys 97 %. Vastaavat luvut oli isotooppikartoituksessa 100 ja 80 %. Remy-Jardinin ym. (1996) prospektiivisessa tutkimuksessa potilaat tutkittiin ventilaatioperfuusioisotooppikartoituksella, varjoainetehosteisella tietokonetomografialla ja keuhkovaltimoiden varjoainekuvauksella. Keuhkoembolian löytymisessä ei ollut merkitsevää eroa kahden viimeksi mainitun tutkimuksen välillä, mutta molemmat paljastivat embolioita, jotka jäivät epävarmoiksi isotooppikuvauksessa. Ventilaatio-perfuusiokartoituksessa 60 % tuloksista jää niin sanotulle harmaalle alueelle eli löydös ei kiistatta osoita keuhkoemboliaa eikä sulje sitä pois (van Rossum ym. 1996). Ruotsalainen Christiansen (1997) tuli väitöskirjatyössään siihen tulokseen, että keuhkoemboliaa epäiltäessä primaaritutkimukset olisivat keuhkojen varjoainetehosteinen tietokonetomografia ja alaraajojen kaikukuvaus. Myös Goodmanin ja Lipchikin (1996) mukaan keuhkoemboliaa epäiltäessä nämä olisivat ensisijaiset tutkimukset. Mikäli niissä ei todeta emboliaa ja sitä epäillään edelleen vahvasti, tulisi potilaalle tehdä vielä keuhkovaltimoiden varjoainekuvaus. Matala happiosapaine ja matala hiilidioksidiosapaine ovat tyypillisiä keuhkoemboliapotilaan löydöksiä. Kuvaamillamme potilailla valtimon hiilidioksidiosapaineet olivat matalat, mutta happiosapaineet olivat sen sijaan poikkeuksellisen korkeita. Steinin (1996) tutkimuksessa todettiin, että verikaasuanalyysin normaali tulos sulki keuhkoembolian mahdollisuuden pois ainoastaan 30 %:lla niistä potilaista, joilla ei ollut sydän- tai keuhkosairautta, ja vain 14 %:lla näitä sairauksia potevista. Tietokonetomografia on nopea, vähän invasiivinen ja siis varsin luotettavaksi osoitettu menetelmä keuhkoembolian diagnostiikassa. OYS:ssa tietokonetomografiaa onkin käytetty yhä enemmän runsaan vuoden aikana ensisijaistutkimuksena keuhkoemboliaa epäiltäessä. Yksinkertaisena tutkimuksena se voidaan tehdä myös päivystysaikana, mikä ei ole isotooppitutkimuksen osalta OYS:ssa mahdollista. Löydös oli potilaillamme yksiselitteinen eli keuhkovaltimoiden täyttyminen tromboosimassalla. Ensimmäisen potilaan tapauksessa edes kyvyttömyys pidättää hengitystä ei merkittävästi haitannut diagnoosiin pääsyä. Keuhkoissa ja pleuroissa mahdollisesti olevat sekundaarimuutokset eivät haittaa keuhkoembolian tulkintaa tietokonetomografiassa. Laitevaatimuksena on kuitenkin helikaali- eli spiraalitietokonetomografi, jollaisia ei vielä ole kattavasti sairaaloissa. Potilaalta tutkimus vaatii, ettei varjoaineruiskutukselle ole vasta-aiheita ja kunto kestää kuljetuksen teho-osastolta tutkimusta varten. Ensimmäisen potilaamme tapauksessa itse varjoaineruiskutus ja kuvaus kestivät yhteensä 35 sekuntia. Tietokonetomografiakaan ei ole aukoton menetelmä, koska subsegmenttisuonet eivät näy ohutleiketekniikallakaan (Remy-Jardin ym. 1997a). Tärkein diagnostinen sudenkuoppa on suurentuneen hilusimusolmukkeen sekoittaminen tromboosiin (Remy-Jardin ym. 1997b). Multiplanaariset reformaatit parantavat diagnostiikkaa, kuten potilaan 1 tapauksessa (kuva 1B) (Remy-Jardin ym. 1995). Keuhkoembolian kliiniset oireet ovat epäspesifisiä. Niiden perusteella varman diagnoosin tekeminen on mahdotonta. Meidän potilaidemme oireena oli äkillinen hengitysvajaus. Toinen oli ollut suuressa vatsan alueen leikkauksessa, josta toipuminen oli ollut hidasta, ja toisella tiedettiin olevan alaraajan syvä laskimotukos. Nämä asiat sopivat keuhkoemboliapotilaan anamneesiin ja kliinisiin löydöksiin. Tämän takia erinomaisista veren happiosapainearvoista huolimatta keuhkoembolia oli edelleen vahva vaihtoehto. Potilai- Keuhkojen tietokonetomografiasta oiva apu keuhkoembolian diagnostiikkaan 443
demme tapauksissa päivystystutkimuksina tehdyt tietokonetomografiat antoivat yksiselitteiset vastaukset potilaiden oireiden taustasta ja asianmukaiset hoidot voitiin aloittaa. Valtimoveren happiosapaine voi olla harhaanjohtava, kuten omienkin potilaidemme tapauksissa. Keuhkoembolia on vanhastaan tunnettu salakavalana, vaikeasti diagnosoitavana kuoleman aiheuttajana. Haluamme näillä esimerkkitapauksilla havahduttaa huomaamaan, että tietokonetomografia tarjoaa mahdollisuuden embolian suoraan osoitukseen. Näin voidaan välttää etenkin tehohoitopotilailla usein esiintyvä ventilaatioperfuusiokartan harmaa alue. Kirjallisuutta Christiansen F. Diagnostic imaging of acute pulmonary embolism. Acta Radiol 1997; 38 Suppl 410. Goodman L R, Lipchik R J. Diagnosis of acute pulmonary embolism: time for a new approach. Radiology 1996; 199: 25 7. Remy-Jardin M, Remy J, Cauvain O, ym. Diagnosis of central pulmonary embolism with helical CT: role of two-dimensional multiplanar reformations. Am J Roentgenol 1995; 165: 1131 8. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, ym. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary angiography and scintigraphy. Radiology 1996; 200: 699 706. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, ym. Peripheral pulmonary arteries: Optimization of the spiral CT acquisition protocol. Radiology 1997(a); 204: 157 63. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, ym. Spiral CT of pulmonary embolism: technical considerations and interpretive pitfalls. J Thorac Imag 1997(b); 12: 103 17. van Rossum A B, Treurniet F E E, Kieft G J, ym. Role of spiral volumetric computed tomographic scanning in the assessment of patients with clinical suspicion of pulmonary embolism and an abnormal ventilation/perfusion lung scan. Thorax 1996; 51: 23 8. Stein P D, Goldhaber S Z, Henry J W, Miller A C. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest 1996; 109: 78 81. SAIJA VUOLIO, LL, apulaislääkäri KARI HAUKIPURO, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n kirurgian klinikka Jätetty toimitukselle 17.12.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 5.2.1998 SEPPO LÄHDE, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n radiologian klinikka PÄIVI KOSTAMOVAARA, LL, erikoislääkäri OYS:n anestesiaklinikka RAIJA KALLIO, LL, erikoislääkäri OYS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka HANNU SYRJÄLÄ, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n sairaalahygieniaosasto 444