Koululaisten uniongelmia voidaan ehkäistä ennalta

TIETEESSÄ OUTI SAARENPÄÄ-HEIKKILÄ LT, lastenneurologian erikoislääkäri TAYS, lastentautien klinikka Koululaisten uniongelmia voidaan ehkäistä ennalta Unettomuus on kouluikäisillä tavallinen vaiva, jota potee 7 % murrosikäisistä pojista ja 12 % samanikäisistä tytöistä. Toiminnallinen unettomuus, joka saa alkunsa stressaavasta tilanteesta ja jatkuva nukahtamis - vaikeus, joka johtuu unettomuuden pelosta, on tavallinen syy niin ala- kuin yläkouluikäisillä. Unirytmin viivästymisestä johtuva nukahtamisvaikeus on murrosikäisten toinen yleinen unettomuuden syy. Erotusdiagnostisesti tulee muistaa nukahtamista ja unenlaatua huonontavat unisairaudet (levottomat jalat, unenaikainen obstruktiivinen hengityshäiriö ja narkolepsia), psyykkiset, neuropsykiatriset ja somaattiset sairaudet sekä nautintoaineiden käyttö. Unettomuuden hoito riippuu syystä, mutta unenhuolto-ohjeet sopivat niin toiminnallisen kuin rytmin siirtymisestä johtuvan unettomuuden hoidoksi. Lääkehoito tulee kyseeseen vain väliaikaisena ja muuta hoitoa täydentävänä ratkaisuna koululaisen unettomuuden hoidossa. Unettomuus on aikuisväestön keskeisiä terveysongelmia. Sen yleisyydeksi arvioidaan miehillä 9 % ja naisilla 12,5 % (1). Unettomuus ei kuitenkaan ole vain aikuisten vaiva. Vauvaiän ja varhaislapsuuden unettomuus on tosin taustaltaan siinä määrin erilaista, että tätä termiä ei tässä iässä juuri käytetä. Kouluikäisen unettomuus sen sijaan on monella tapaa verrattavissa aikuisten unettomuuteen. Unettomuus voi esiintyä paitsi nukahtamisvaikeutena, myös yöheräilynä ja liian aikaisena heräämisenä. Muutamissa suomalaistutkimuksissa on selvitelty nuorten nukahtamisvaikeuksien esiintyvyyttä. Päivittäistä nukahtamisvaikeutta oli WHO:n koululaiskyselyn mukaan vuonna 2002 3,2 %:lla 15-vuotiaista pojista ja 6,5 %:lla samanikäisistä tytöistä (2). Samassa tutkimuksessa yöheräilystä kärsi 3 % pojista ja 7 % tytöistä. Viimeksi mainittu oire oli lisääntynyt aiempiin tutkimusvuosiin 1994 ja 1998 verrattuna. Toinen suomalaisnuorten terveyttä seuraava tutkimus on Stakesin organisoima Kouluterveyskysely, jonka viimeisessä otannassa vuonna 2006 kysyttiin päivittäistä nukahtamisvaikeutta tai yöheräilyä (3). Tässä tutkimuksessa 7 8 %:lla 15 18-vuotiaista pojista oiretta esiintyi päivittäin; tyttöjen vastaava luku oli 12 15 %. Myöhemminkin unettomuuden esiintyvyydessä havaittava sukupuoliero on siis nähtävissä jo nuorilla. Tässä katsauksessa käsitellään nukahtamisvaikeuksia ja huonounisuutta kouluiässä sekä tuodaan esiin paitsi vaikeuksien syitä, myös hoitomahdollisuuksia. Unen rakenne ja kehitys Unta säätelee kaksi perustekijää: homeostaattinen ja sirkadiaaninen järjestelmä. Homeo - staattinen paine nukkua kasvaa mitä pidempään valvomme, ja sitä säätelevät aivojen pohjassa sijaitsevat tumakkeet. Sirkadiaaninen järjestelmä saa meidät nukkumaan pimeän tultua. Sen säätelyä taas valvoo hypotalamuksen suprakiasmaattinen tumake, joka välittää viestiä valaistuksen asteesta käpyrauhaseen aiheuttaen pimeähormoni melatoniinin erityshuipun alkuyöhön. Nämä kaksi järjestelmää toimivat siten, että ihmisen luontainen nukkumisaika painottuu yöhön ja kestää aikuisella noin kahdeksan tuntia (4). Aikuisen uni muodostuu kahdesta elektrofysiologisesti määritellystä päävaiheesta: perusuni (NREM-uni) ja vilkeuni (REM-uni). Perusuni jakautuu kevyen unen (S1 ja S2) ja syvän unen eli hidasaaltounen (S3 ja S4) vaiheisiin. Yksi unijakso etenee järjestyksessä Suomen Lääkärilehti 1 2/2009 vsk 64 35

Kirjallisuutta 1 Ohayon M. Prevalence and correlates of nonrestorative sleep complaints. Arch Intern Med 2005;165:35 41. 2 Tynjälä J, Kannas L. Koululaisten nukkumistottumukset, unen laatu ja väsyneisyys vuosina 1984 2002. Kirjassa: Koululaisten terveys ja terveyskäyttäytyminen muutoksessa. Kannas L, toim. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto, Terveyden edistämisen tutkimuskeskus, Julkaisuja 2, 2004 3 Stakes. Kouluterveys 2006 -kyselyn valtakunnalliset taulukot. http://info.stakes.fi/kouluterveyskys ely/fi/tulokset/taulukot2006/tervey s06.htm 4 Porkka-Heiskanen T, Stenberg D. Unen kemia. Duodecim 2008;124:246 53. 5 Carskadon M, Wolfson A, Acebo C, Tzischinsky O, Seifer R. Adolescent sleep patterns, circadian timing, and sleepiness at a transition to early school days. Sleep 1998;21:871 81. 6 Carskadon M, Harvey K, Duke P, Anders T, Litt I, Dement W. Pubertal changes in daytime sleepiness. Sleep 1980;2:453 60. 7 Wolfson A, Carskadon M. Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child Dev 1998;69:875 87. 8 Saarenpää-Heikkilä O, Paavonen EJ. Imeväisen uniongelmat. Duodecim 2008;124:1161 7. 9 Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998 2004). Sleep 2006;29:1398 414. 10 Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psykoterapia. Kähkönen S, Karila I, Holmberg N, toim. Helsinki: Duodecim 2001. 11 Lack L, Wright H. Clinical management of delayed sleep phase disorder. Behav Sleep Med 2007;5:57 76. 12 Nieminen P, Liukkonen K. Lasten uniapnea. Duodecim 2008;124:299 304. 13 Pietinalho A, Partinen M, Isoaho R. Valtakunnallinen uniapneaohjelma 2002 2012 perusterveydenhuollon rooli. Suom Lääkäril 2003;58:2875 8. 14 Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:2999 3008. 15 Dauvilliers Y, Arnulf I, Mignot E. Narcolepsy with cataplexy. Lancet 2007;369:499 511. 16 Hublin C ym. The prevalence of narcolepsy: an epidemiologic study of the Finnish Twin Cohort. Ann Neurol 1994;35:709 16. 17 Paavonen EJ, Solantaus T, Almqvist F, Aronen E. Four-year follow-up of sleep and psychiatric symptoms in preadolescents: relationship of persistent and temporary sleep problems to psychiatric symptoms. J Dev Behav Pediatr 2003;24:307 14. 18 Van der Heijden K ym. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:233 41. 19 Weiss M ym. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:512 9. S1-S2-S3-S4-vilke, ja sen kesto on 1,5 tuntia. Yöuni koostuu useista peräkkäisistä unijaksoista, joiden välillä ihminen voi olla jopa hereillä, mistä ei välttämättä ole muistikuvia aamulla. Ilmeisesti on ollut ihmislajin säilymisen kannalta edullista, että välillä tarkistamme, onko ympäristössä kaikki hyvin. Eri univaiheet jakautuvat näin: kevyt uni 60 %, syvä uni 20 % ja vilkeuni 20 %. Vauvaiällä ja varhaislapsuudessa tapahtuu unen kehityksessä suuria muutoksia kohti aikuistyyppistä unen rakennetta. Kouluikään tultaessa unijakson pituus on sama kuin aikuisella, eli 1,5 tuntia. Univaiheista vilkeunen määrä on vakiintunut 20 25 %:iin jo leikki-iässä. Ennen murrosikää syvää unta on 30 % unesta. Nukahtaminen tapahtuu yleensä nopeasti ja keskimäärin kello 21:n tienoissa. Murrosikä tuo suuria muutoksia sekä homeo staattiseen että sirkadiaaniseen säätelyyn. Syvän unen määrä vähenee noin kolmanneksen, 20 %:iin, korvautuen kevyillä unen vaiheilla. Tämän vuoksi homeostaattinen paine nukkua vähenee. Toisaalta sirkadiaaniselle säätelylle tärkeän melatoniinin erityshuippu viivästyy, ja sen kokonaistaso laskee samaan aikaan kuin sukuhormonien eritys lisääntyy. Nämä kaksi ilmiötä yhdessä saavat aikaan murrosiälle tyypillisen helppouden valvoa ja nukahtaa aiempaa myöhemmin (5). Tutkimusten perusteella kuitenkin tiedetään (6), että unen tarve sinänsä ei vähene, vaan unta tarvittaisiin sama tuntimäärä kuin ennen murrosikää. Tämä ei kuitenkaan juuri toteudu: sosiaalisen elämän paineet johtavat unen määrän vähenemiseen, mistä on seurauksena murrosikäisille tyypillinen päiväväsymys (5,7). Uniassosiaatio Vaikeus nukahtaa ja pysyä unessa on jo varhaislapsuudesta saakka yleinen ongelma. Pikkulasten ongelmat keskittyvät kyvyttömyyteen nukahtaa itsekseen etenkin niiden, jotka vauvaiästä asti ovat tottuneet siihen, että nukahtaminen tapahtuu autetusti (vanhemman läsnäolo, imetys, maitopullon juominen). Tätä kutsutaan uniassosiaatio-ongelmaksi. Vauvaikäisellä on seurauksena usein yöheräily, koska myöhemmin yöllä lapsen ollessa yksin sängyssään hän kaipaa samaa nukahtamisapua, kun sai nukkumaan mennessään. Isompi lapsi osaa jo ennakoida, että vanhempi poistuu viereltä nukahtamisen jälkeen, jolloin itse nukahtaminen vaikeutuu (8). Toisinaan aikuisen läsnäolon vaatiminen nukahtaessa jatkuu jopa kouluikään asti. Tyypillisesti nämä ovat niitä lapsia, joiden vanhemmat valittavat, että lapsi on aina nukkunut huonosti. Suurella osalla itsekseen nukahtaminen kuitenkin alkaa luontua vihdoin kouluiässä. Ongelma voi kuitenkin uusia, jos satunnaisen stressin yhteydessä kehittyy niin sanottu toiminnallinen unettomuus. Tällöin saattavat vanhat tottumukset nostaa päätään. Hoitokeinot ovat samanlaisia kuin pienilläkin lapsilla: vieroitetaan lapsi asteittain totutusta tavasta, useimmiten vanhemman läsnäolosta. Nukahtamispelot Joskus stressiä saattavat aiheuttaa äkilliset pelot, jotka usein liittyvät menettämisen tai kuoleman pelkoon. Myös ristiriidat perheessä tai koulussa, esimerkiksi koulukiusaaminen, voivat löytyä taustalta. Lapsen tai nuoren saattaa olla vaikea kertoa peloistaan aikuiselle, jonka näkökulmasta ongelma syntyy kuin tyhjästä, etenkin jos mitään konkreettista pelon aiheuttajaa ei ole tiedossa. Tavallista on, että lapsi vaatii jommankumman vanhemman, yleensä äidin, valvovan hänen kanssaan: toisten nukkuminen lapsen itse valvoessa on liian ahdistavaa. Joskus nukahtamisvaikeuden taustalla voivat olla hyvinkin vaikeat perhetilanteet, ja lapsella saattaa olla perusteltu syy pelätä oman TAULUKKO 1. Kouluikäisen unettomuuden aiheuttajia. Uniassosiaatio Nukahtamispelot Toiminnallinen unettomuus Viivästynyt unirytmi Unisairaudet obstruktiivinen hengityshäiriö levottomat jalat narkolepsia Psyykkiset häiriöt ja sairaudet Neuropsykiatriset sairaudet Somaattiset sairaudet Lääkkeet, alkoholi, huumeet 36 Suomen Lääkärilehti 1 2/2009 vsk 64

TIETEESSÄ 20 Lindblom N ym. Neurological impairments and sleep-wake behaviour among the mentally retarded. J Sleep Res 2001;10:309 18. 21 Zucconi M, Ferini-Strambi L. NREM parasomnias: arousal disorders and differentiation from nocturnal frontal lobe epilepsy. Clin Neurophysiol 2000;111:S129 35. 22 Sadeh A, Gruber R, Raviv A. Sleep, neurobehavioral, and behavior problems in school-age children. Child Dev 2002;73:405 17. 23 Gozal D, Pope D. Snoring during early childhood and academic performance at ages thirteen to fourteen years. Pediatrics 2001;107:1394 9. 24 Shibley H, Malcolm R, Veatch L. Adolescents with insomnia and substance abuse: consequences and comorbidities. J Psychiatr Pract 2008;14:146 53. 25 Bruni O ym. The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC). Construction and validation of an instrument to evaluate sleep disturbances in childhood and adolescence. J Sleep Res 1996;5:251 61. 26 Saarenpää-Heikkilä O. Unen ja unirytmin häiriöt / Liite 1-3 / Unta koskevia kysymyksiä. Nettiosoitteessa http://www.pshp.fi. 27 Carskadon M ym. Adolescent sleep patterns, circadian timing, and sleepiness at a transition to early school days. Sleep 1998;21:871 81. Sidonnaisuudet: Kirjoittaja on luennoinut Leiraksen tilaisuudessa ja osallistunut UCB:n kustannuksella kokouksiin Suomessa ja ulkomailla. tai muiden perheenjäsenten turvallisuuden puolesta. Tilanteen hoito edellyttää, että lapsi tai nuori pystyy ilmaisemaan jollekulle mieltään painavat asiat, sillä pelokas ihminen ei pysty nukkumaan. Usein tarvitaan psykologin ammattitaitoa abstraktien pelkojen käsittelyssä. Laiminlyöntiin ja pahoinpitelyn uhkaan liittyvät konkreettiset pelot ovat luonnollisesti lastensuojelullisia toimenpiteitä edellyttäviä tilanteita. Psykofysiologinen eli toiminnallinen unettomuus Toiminnallinen unettomuus kehittyy yleensä murrosikäiselle nuorelle yksittäisestä stressaavasta tilanteesta. Stressiä voivat aiheuttaa kouluun tai harrastuksiin liittyvät esiintymiset, kokeet yms. Tyypillisesti oire jatkuu senkin jälkeen, kun itse stressi on jo hävinnyt. Mekanismi on sama, jolla aikuisten vastaava ongelma syntyy. Stressi tuo mukanaan ylivirittyneen tilan, josta nuori ei stressin loputtuakaan pääse eroon. Seuraa unettomuuden pelko, jolloin nukkumaanmenoon liittyvä ahdistus saattaa alkaa vaivata jo päivällä. Yöllä uni voi olla pätkittäistä, ja saattaa myös esiintyä varhaista heräämistä. Nuorta ahdistaa ajatus tulevasta aamusta, mikä lisää virittyneisyyden tilaa ja pahentaa kierrettä edelleen. Toiminnallisen unettomuuden hoito Unenhuolto-ohjeet ovat toiminnallisen unettomuuden hoidossa keskeisellä sijalla (taulukko 2). Erityisesti on syytä korostaa, että sängyssä oloa pyritään rajoittamaan, mikäli uni ei tule kohtuullisen ajan kuluessa. Kartoitusvaiheessa on tärkeää sulkea pois muita syitä, erityisesti psyykkisperäisiä ongelmia, koska niiden hoito on erilaista. Käyttäytymisterapeuttiset keinot on todettu aikuisten toiminnallisen unettomuuden hoidossa tehokkaimmiksi (9). Todennäköisesti asia on näin murrosikäistenkin kohdalla, vaikka asiaa ei olekaan tutkittu. Koska koulutettua hoitohenkilökuntaa ei juuri ole, hoidon saatavuus on tällä hetkellä ongelma. Aikuisten unettomuuden hoidossa tehokkaiksi ovat osoittautuneet myös ärsykkeenhallintamenetelmä ja vuoteessa olon rajoitus (10), ja on perusteltua olettaa, että ne auttavat myös nuorten univaikeuksissa. TAULUKKO 2. Unenhuolto-ohjeet. 1. Mene vuoteeseen vasta väsyneenä (säännön tarkoituksena on opettaa ihmisiä tunnistamaan oma rytminsä). 2. Noudata säännöllistä rytmiä nukkumaanmeno- ja heräämisajoissa, myös viikonloppuisin. Jos viikonloppuna nukut kuitenkin pitempään, älä poikkea rytmistäsi tuntia enempää ja ota huomioon myöhäisempi heräämisaika menemällä myöhemmin nukkumaan. 3. Rajoita vuoteessaoloaikaa ja vietä siellä vain sen verran, kuin arvelet tarvitsevasi unta. 4. Älä yritä nukahtamista, koska voimakas ponnistus virittää mielen aktiiviseksi ja nukahtaminen estyy. Tee jotain, joka vie ajatukset pois nukahtamisesta ja myös tulevista töistä ja tehtävistä (esim. lukeminen, musiikin kuuntelu). 5. Päiväunet siirtävät nukahtamista, joten ne eivät ole kovin suositeltavia. Jos päiväunista halutaan pitää kiinni, täytyy nukkumisajan olla lyhyt ja säännöllinen. 6. Kahvi, alkoholi, tupakka ja kolajuomat heikentävät useimpien unta ja nukahtamista, joten niiden nauttimista ainakin illalla tulisi välttää. 7. Säännöllinen liikunta on hyvästä, mutta ei liian myöhään illalla, jolloin rehkiminen haittaa nukahtamista. 8. Aseta herätyskello makuuhuoneessa niin, ettet näe sitä. Ajankulun seuraaminen voi alkaa ahdistaa. 9. Huolehdi, että makuuhuoneesi on riittävän rauhallinen. Myös valaistuksen ja lämpötilan tulee olla sopivia. 10. Rauhoitu hetki ennen nukkumaanmenoa puuhaamalla jotain tyynnyttävää. 11. Syö kevyesti ennen nukkumaanmenoa, jottei nälkä pidä sinua hereillä. Älä juo kovin paljon, ettei virtsaamisen tarve herätä kesken yötä. Lääkkeistä on käytetty nykyään yleisimmin ns. nukahtamislääkkeitä, eli bentsodiatsepiinin tavoin vaikuttavia hypnootteja (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni). Lääketutkimukset on tehty aikuisilla, mutta tulokset ovat sovellettavissa nuoriin. Perusperiaate on se, että lääkehoitoa ei tule käyttää pitkäkestoisesti, koska saavutettu hyöty on rajallinen haittoihin nähden. Nukahtamislääkkeet ovat siten vain väliaikaisratkaisu ja ensiapu. Lääkettä määrät - täessä on aina sovittava kontrollikäynti, ja kirjoitettujen määrien tulee olla pieniä. Suomen Lääkärilehti 1 2/2009 vsk 64 37

Uniongelmaisen lapsen tai nuoren haastattelussa on tärkeää kuulla niin asianomaista kuin vanhempia. Viivästynyt unirytmi Murrosikäisen keskeisimpiä nukahtamisvaikeuden syitä on unirytmin viivästyminen. Tämä on erityisen voimakasta niillä nuorilla, joiden luontainen unirytmi on jo ennen murrosikää ollut myöhäinen: illanvirkku, aamuntorkku. Kuten jo aiemmin todettiin, tapahtuu murrosiän biologisen kehityksen myötä luontaista nukahtamisajankohdan siirtymistä ja unenpaineen vähenemistä. Joskus se riistäytyy käsistä, etenkin jos sosiaalisten, valvomista edistävien virikkeiden määrää ei mitenkään rajoiteta. Nuori nukkuu yleensä omassa huoneessaan, joten vanhemmat eivät useinkaan tiedä, mitä hän huoneessaan puuhaa ja milloin hän alkaa nukkua. Monilla on huoneessaan oma televisio ja tietokone. Lisäksi kännykkä on aina käden ulottuvilla. Usein nuoren arki-illat ovat täynnä harrastuksia ja oleilua, jolloin läksyjen teko voi jäädä hyvinkin myöhäiseksi. Toisinaan liikuntaharrastukset on sijoitettu alkamaan loppuiltaan, jolloin nuori voi olla kotona vasta ennen puoltayötä, eikä nukahtaminenkaan onnistu reippaan liikunnan jälkeen. Osa nuorista suhtautuu koulunkäyntiin kunnian - himoisesti ja puurtaa yömyöhään, kun aikaa ei muuten liikene. Kun nuori sitten lopulta nukahtaa, herääminen normaalin arkiaikataulun mukaan voi olla mahdotonta tai huomattavan vaikeaa. Koulussa nuori nukahtelee etenkin aamupäivän tunneilla, ja oppiminen kärsii. Iltapäivisin jotkut korjaavat väsymyksen pitkillä päiväunilla, mikä estää nukahtamista illalla. Viikonloput eletään eri rytmissä: nuoret nukkuvat univelkaansa ja valvovat aamuyölle. Alkava viikko tuo tullessaan jälleen liian lyhyet yöunet ja päiväväsymyksen. Tämä voi johtaa pahaan kierteeseen, jolloin nuori alkaa jäädä pois koulusta, mikä taas vahvistaa vääristynyttä rytmiä. Viivästyneen unirytmin korjaaminen Unenhuolto-ohjeet ovat tässäkin hoidon kulmakivi. Nuoren motivoituminen hoitoon on tällöin keskeistä ja sen puute taas suurin onnistumisen este. Toiminnallisesta unettomuudesta kärsivä nuori haluaa yleensä itse apua, kun taas nuori, jonka ongelma on viivästynyt unirytmi, tulee lääkärin vastaanotolle useimmiten vanhempien aloitteesta. Oikean unirytmin saavuttaminen edellyttääkin kurinalaisuutta ja tukea myös vanhemmilta. Uuteen rytmiin pyritään asteittain siten, että heräämisajat pidetään säännöllisinä ja nukkumaanmenoaikaa vähitellen aikaistetaan. On myös käytetty ns. paradoksaalista rytminsiirtoa eteenpäin, mutta tätä siirtokeinoa ei voi pitää kovin suotavana muuta kuin valvotuissa olosuhteissa (11). Kirkasvalohoitoa voi käyttää vahvistamaan rytmin siirtoa siten, että heräämistä voimistetaan valolla ylösnousun jälkeen (11). Joskus voi kokeilla melatoniinia annoksella 1 5 mg tuntia ennen toivottua nukahtamishetkeä. Koska tietoa melatoniinin pitkäaikaisvaikutuksista ei ole, ei sen käyttö pitkiä aikoja yhtäjaksoisesti ole suositeltavaa. Lyhytaikaisessa käytössä ei sen sijaan ole havaittu mainittavia sivuvaikutuksia. Unisairaudet Nukahtamisvaikeuksien ja huonon unenlaadun taustalla voi olla myös unisairauksia. Niinpä univaikeuksia selviteltäessä on ne otettava huomioon erotusdiagnostisina mahdollisuuksina. Obstruktiivinen hengityshäiriö Obstruktiivinen hengityshäiriö on unisairauksista tavallisin. Sen esiintyvyys lapsuusiällä on varovaistenkin arvioiden mukaan 1 2 %. Keskeinen oire on kuorsaus, jonka arvioitu yleisyys on noin 10 %. Kaikilla kuorsaajilla ei ole siis varsinaista hengityshäiriötä. Kun hengitys ei kulje vaivattomasti, esiintyy lievimmässä hengityshäiriömuodossa lisääntynyttä hengitystyötä. Jos se ei riitä, on seurauksena ilmavirtauksen rajoittumista ja hypopnea- ja apneataipumusta. Unen rakenne voi häiriintyä mikrohavahtumisten ja hengityskaasujen vaihdon puutteiden vuoksi. Nuoren havaitsema oire on levoton ja katkonainen uni. Nukahtamisvaikeutta ei yleensä esiinny kuin vaikeimmissa tautimuodoissa. Jos joka yö kuorsaava nuori valittaa unen katkonaisuutta ja päiväväsymystä, on hänet syytä lähettää tutkimuksiin erikoissairaanhoitoon. Jos nuori on ylipainoinen, sen hoito pitää toki aloittaa jo ennen erikoissairaanhoidon tutkimuksia. Diagnoosin tekeminen edellyttää joko laajaa tai suppeaa unipolygrafiaa. Selvät tautimuodot löytyvät suppeallakin rekisteröinnillä. Hoi- 38 Suomen Lääkärilehti 1 2/2009 vsk 64

TIETEESSÄ tona on ensisijaisesti tonsillektomia. Jos nuori on fyysisesti jo aikuinen, voi hoitotulos olla huono, jolloin tarvitaan hammaslääketieteellisiä toimenpiteitä ja/tai CPAP-hoitoa (continuous positive airway pressure = jatkuva positiivinen ilmatiepaine) (12,13). Levottomat jalat -oireyhtymä Levottomien jalkojen oireyhtymä aiheuttaa nukahtamisvaikeutta jalkojen motorisen levottomuuden kautta. Se taas johtuu epämiellyttävästä tunteesta, jonka vuoksi jalkoja on pakko liikuttaa, kun ihminen menee makuulle. Oire voi jatkua läpi yön aina unen keventyessä. Mukana on joskus myös unenaikaista periodista jalkojen liikettä. Oireisto voidaan diagnosoida unirekisteröinnillä erikoissairaanhoidossa. Taustalla on useimmiten perinnöllinen alttius, mutta aiheuttajana voi olla myös raudanpuuteanemia tai uremia. Hoitona on lääkitys. Bentsodiatsepiinit saattavat auttaa joitakin, mutta useimmiten on käytetty dopamiiniagonisteja (14). Narkolepsia Narkolepsian ensioireet alkavat useimmiten nuoruusiässä, vaikka diagnoosi asetetaankin yleensä myöhemmin (15); tautia ei siis ole helppo tunnistaa. Sen esiintyvyydeksi Suomessa on arvioitu 26/100 000 (16). Narkolepsian keskeiset oireet ovat päiväaikainen väsymys pakonomaisine nukahtamistaipumuksineen ja katapleksia, joka tarkoittaa lihastonuksen menetystä voimakkaan tunnereaktion (esimerkiksi naurun) yhteydessä. Katkonainen yöuni on myös yksi keskeinen piirre. Osalla potilaista esiintyy nukahtamisvaiheen paralyysiä ja hallusinaatioita. Taudin patogeneesiin liittyy välittäjäaine oreksiinin puute hypotalamuksessa. Tauti myös assosioituu voimakkaasti kudosantigeenityyppiin HLADQB*0602. Diagnoosin teossa tärkein neurofysiologinen tutkimus on nukahtamisviivetesti (MSLT). Diagnoosia voidaan varmentaa myös kudosantigeenityypityksellä ja selkäydinnesteen oreksiinipitoisuuden määrityksellä. Narkolepsian hoito on lääkehoitoa, mutta myös päivänokosten järjestäminen ja ympäristön, esimerkiksi koulun, informointi asiasta on erittäin tärkeää. Lääkkeistä käytetyimpiä ovat modafiniili ja metyylifenidaatti väsymyksen ja depressiolääkkeet katapleksian hoidossa. Uutena lääkkeenä on markkinoille tullut tois- taiseksi vain aikuiskäytössä oleva natriumoksibaatti, joka auttaa molempiin oireisiin ja lisäksi vakauttaa yöunta. Psyykkiset häiriöt ja sairaudet Unettomuus ja huonolaatuinen uni ovat keskeisiä piirteitä monissa mielenterveyden häiriöissä ja sairauksissa (17). Ahdistusta, masennusta, kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja psykoosia esiintyy myös lapsilla ja nuorilla, joten niiden mahdollisuus on otettava huomioon unettomuutta arvioitaessa. Jos vakava mielenterveyden häiriö on ilmeinen, hoito kuuluu erikoissairaanhoidolle. Kun lääkehoidon ja terapian avulla saadaan perushäiriö hoidettua, unihäiriöt hoituvat yleensä samalla. Neuropsykiatriset sairaudet Lapsilla ja nuorilla havaitaan nykyään paljon neuropsykiatrisia häiriöitä. Niiden esiintyvyys ei todennäköisesti ole varsinaisesti lisään - tynyt, vaan on opittu nimeämään ja luokittelemaan häiriöitä ja oireita, joita on aina ollut olemassa. Keskeisiä oirekokonaisuuksia ovat ylivilkkaus/keskittymishäiriöt ja autismikirjon häiriöt. Touretten oireisto luetaan usein myös niihin. Oireistot menevät usein limittäin niin, että samalla lapsella tai nuorella voi olla piirteitä useammasta eri oireistosta. Nukahtamisvaikeudet ja yöheräily näyttäisivät esiintyvän tavallista useammin näiden oireistojen yhteydessä. Niiden hoito on varsin haastavaa, joskin tavalliset unenhuolto-ohjeet ja behavioraaliset hoitokeinot toki auttavat monia. Lääkityksistä ehkä eniten käytetty on melatoniini, mutta näyttö tehosta ei ole kovin varmalla pohjalla (18,19). Paljon käytetään myös neuroleptejä, etenkin autismikirjon häiriöissä. Tällöin käyttöindikaatio on pääasiassa päivä - aikainen haastava käytös, joskin apua voidaan saada myös unihäiriöön. Myös niiden kehitysvammaisten unettomuus ja yöheräily on suuri ongelma (20), joiden vammaisuuden syyt ja liitännäissairaudet ovat taustaltaan hyvinkin heterogeenisia. Heidän unihäiriöidensä hoidossa edellä kuvatut keinot ovat käytössä vaihtelevalla menestyksellä. Somaattiset sairaudet On toki selvää, että monien eri elinjärjestelmien perussairaudet voivat häiritä unta tuot- Suomen Lääkärilehti 1 2/2009 vsk 64 39

tamalla kipua tai muuta haittaa. Neurologisista sairauksista epilepsia on tauti, joka sekoittaa aivojen sähköistä toimintaa häiriten unta, kun kohtauksia esiintyy öisin. Päällepäin tarjoutuva oire voi tällöin olla unen katkonaisuus ja levottomuus. Ei ole kovin harvinaista, että yöllistä epilepsiaa on erehdytty pitämään viattomana parasomniana, kuten unissakävelynä tai unihumalana (21). Viime mainitut esiintyvät kuitenkin yleensä vain kerran alkuyöstä, kun taas yölliset epilepsiakohtaukset tyypillisimmillään useita kertoja yössä. Epilepsiaepäilyn selvittely kuuluu erikoissairaanhoitoon. Lääkkeet, alkoholi, huumeet Uniongelmien selvittelyssä on muistettava myös säännöllisten lääkitysten osuus. Esimerkiksi ADHD:n hoidossa käytetty metyylifenidaatti on tunnettu unettomuuden aiheuttaja. Joillakin potilailla aamulla otettu lääke saattaa vaikuttaa vielä illalla haitaten nukahtamista. Useat muutkin keskushermostolääkkeet voivat haitata unta. Etenkin murrosikäisten unettomuuden ja yöheräilyn selvittelyssä on muistettava selvittää alkoholin ja huumeiden osuus nuoren elämäntavoissa. Niiden runsas käyttö vaikuttaa monin tavoin keskushermostoon, ja seurauksena on usein kaoottinen vuorokausirytmi. TAULUKKO 3. Tärkeitä kysymyksiä anamneesissa. Nukkumisympäristö Nukkumaanmeno- ja heräämisajat arkisin ja vapaapäivinä Nukahtamiseen liittyvät tottumukset (assosiaatiot) Nukahtamisvaikeus, yöheräily, liian varhainen herääminen Parasomniat Unisairauksien oireet (kuorsaus, jalkojen oireet nukahtaessa, levoton yöuni) Päiväaikaiset väsymysoireet: väsymys, nukahtelu, keskittymisvaikeudet, levottomuus, aggressiivisuus, päänsärky, ruokailun säännöttömyys Muut sairaudet ja oireet Koulumenestys, kaverisuhteet, harrastukset Perhetilanne Unen puutteen seuraukset Aiheuttajasta riippumatta unen puute on suuresti elämää haittaava vaiva. Kouluikäiselle, jonka pitäisi oppia joka päivä uusia asioita, seuraukset voivat olla varsin kauaskantoisia (22,23). Keskittymiskyky ja tarkkaavaisuus häiriintyvät selvimmin. Myös uuden oppiminen on herkkää unen puutteelle. Huono uni häiritsee tunne-elämänkin kehitystä (17). On esitetty (24), että unen puute voisi myös altistaa alkoholin ja huumeiden käytölle eikä pelkästään olla seurausta niiden käytöstä. Myös onnettomuusalttius kasvaa. Unettomuus ongelmilla on taipumus kroonistua, joten nuorena hoitamatta jäänyt oire voi olla pohja koko elämän jatkuvalle huonounisuudelle. Uniongelmien selvittely Uniongelmaisen lapsen tai nuoren haastattelussa on tärkeää kuulla niin asianomaista kuin vanhempia. Etenkin murrosikäisen kanssa on hyvä keskustella ensin kahden kesken. Vanhempien kutsuminen mukaan yleensä täydentää käsitystä ongelman luonteesta; nuoret jättävät usein kertomatta joitain oireita tai vähättelevät niitä. Haastattelussa on kysyttävä hyvän yleisanamneesin lisäksi erityisesti nukkumistottumuksista, parasomnioista, unettomuudesta, unisairauksiin viittaavista oireista ja päiväaikaisesta vireydestä sekä mielialasta. Uni - ongelmakyselylomakkeet ovat hyvä tuki tässä (25,26) Toisinaan voi olla niin, että vastaanotolle tulon syy on jokin muu vaiva, esimerkiksi päänsärky, ja unettomuus tulee esiin vasta, kun sitä osataan kysyä. Yksi käynti ei ole riittävä, koska oireen seuraaminen unenseurantalomaketta hyödyntäen selkiyttää käsitystä vuorokausirytmistä ja elämäntavoista sekä unihäiriöiden esiintymistiheydestä (taulukko 3). Näiden selvitysten myötä valtaosa unihäiriöistä on diagnosoitavissa ja hoidettavissa perusterveydenhuollossa, mutta edellä kuvatut unisairaudet on syytä lähettää erikoissairaanhoitoon. Näin on syytä menetellä myös silloin, kun epäillään vakavaa mielenterveyden häiriötä tai somaattista sairautta, kuten epilepsiaa. Neuropsykiatristen ja muiden kehityksellisten ongelmien selvittely voidaan hyvin aloittaa perusterveydenhuollossa, mutta jos niihin liittyy vaikeita uniongelmia, jotka 40 Suomen Lääkärilehti 1 2/2009 vsk 64

TIETEESSÄ eivät hoidu lääkkeettömillä keinoilla, on paras konsultoida erikoissairaanhoitoa. Ennaltaehkäisy ja suositukset Uniongelmista iso osa olisi ennaltaehkäistävissä. Tärkeää on hyvien unitottumusten luominen jo pienenä. Kouluikäisen ja etenkin murrosikäisen kohdalla on jo paljon vaikeampaa korjata huonoja tapoja. Kouluikäinen tarvitsee aikuisen valvontaa nukkumaanmenoajoissaan, ja viihde-elektroniikan kulutusta on syytä rajoittaa nukkumaanmenoajan lähestyessä. Televisio ei kuulu lastenhuoneeseen, ja tietokoneenkin käyttöä on hyvä valvoa. On syytä myös vaatia, että kännykästä on virta katkaistu yöksi. Nämä kaikki kuulostavat itsestäänselvyyksiltä, mutta yllättävän usein vanhemmat ovat täysin tietämättömiä lastensa puuhista oman huoneen rauhassa. Harrastusten määrää ja aikatauluja on niin ikään syytä miettiä: jos lapsi stressaantuu ja alkaa oireilla unettomuudella, pitää päiväjärjestystä harkita. Paljon voitaisiin vaikuttaa myös eri harrastuspiireissä: harrastukset, etenkään liikunnalliset, eivät saisi alkaa kello 20:n jälkeen. Nuorilla pitäisi olla myös säännölliset iltarutiinit ja kotiintuloajat. Toisaalta koulumaailman täytyisi joustaa siirtämällä koulujen alkamisajankohtaa yläkoulussa kello yhdeksään. Näin otettaisiin huomioon murrosiän biologiset muutokset vuorokausirytmissä (27). Lasten ja nuorten omaa motivaatiota unenhuollossa voidaan lisätä tuomalla kouluopetuksessa unen merkitys monipuolisesti esiin. Tämä on jo alkanutkin toteutua, koska terveystieto on palannut takaisin oppiaineeksi. Me aikuiset voisimme näyttää mallia kohentamalla omia unitottumuksiamme, jotka monella ovat valitettavasti usein aika kehnoja. OUTI SAARENPÄÄ-HEIKKILÄ M.D. Tampere University Hospital, Department of Pediatrics E-mail: outi.saarenpaaheikkila@pshp.fi ENGLISH SUMMARY Insomnia among schoolchildren Insomnia is a common problem among schoolchildren. In a large Finnish survey among pubertal boys and girls in the year 2006 the prevalence was 7% and 12%, respectively. Psycho-physiological insomnia is a common type of poor sleep, but in adolescents delayed sleep phase also causes difficulties. Dyssomnias (restless legs syndrome, sleep related breathing disorders, narcolepsy), psychiatric, neuro-psychiatric and somatic diseases, and the use of narcotics may cause differential diagnostic problems. Sleep hygiene is a good basis for treatment in both types of insomnia. In the psychophysiological type, behavioural methods are the treatment of choice; hypnotics are only an occasional solution in addition to the other treatments. Delayed sleep phase is most successfully treated with gradual phase shifting and light therapy. Melatonin can be helpful, too. Suomen Lääkärilehti 1 2/2009 vsk 64 41